Диагноз заболевания и его обоснование

1.Диагноз заболевания и его обоснование: «Повреждение внутреннего мениска правого коленного сустава».

Обоснование диагноза основного заболевания:механизм травмы- при фиксированной правой стопе больной резко развернул корпус влево, хруст в коленном суставе, невозможность самостоятельного передвижения, отек коленного сустава, наличие синовиита – положительный симптом баллотирующего надколенника, отсутствие активных и ограничение пассивных движений.

Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

Рентгенография правого коленного сустава в прямой и боковой проекции – для исключения внутрисуставного перелома бедренной или большеберцовой кости.

Компьютерная (КТ)или магниторезонансная томография (МРТ) правого коленного сустава – для определения вида повреждения мениска (полное или частичное) и его локализации (передний или задний рог).

Верификация диагноза, диф. Диагностика

Госпитализация больного в стационар (в травматологическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и лечения, при отказе от госпитализации возможно наблюдение в травмпункте по месту жительства.

Неотложные лечебные мероприятиядолжны включать:

а) На догоспитальном этапе – шинирование конечности.

б) На госпитальном этапе:

Пункция правого коленного сустава – для его декомпрессии, промывания физ. раствором, раствором Новокаина 0,25%;

Фиксация коленного сустава гипсовой повязкой или брейсом – в положении сгибания в коленном суставе под углом 160 градусов, в голеностопном – под углом 90 градусов, с захватом бедрадо средней трети, стопы до кончиков пальцев;

Холод местно – пузырь со льдом на область коленного сустава по внутренней поверхности;

Первые сутки постельный режим –для застывания гипсовой повязки и с целью полного отсутствия нагрузки на конечность, затем ходьба на 2 костылях без нагрузки до 3 недель;

Обезболивание – нестериодные противовоспалительные препараты, кетанов, трамал по 1,0 внутримышечно 2-3 раза в день до 3 суток.

При наличии полного разрыва мениска по результатам КТ или МРТ, блокаде коленного сустава показано оперативное лечение – миниартротомия или артроскопия с резекцией поврежденного мениска.

Ответ на вопрос оззо

Ответ по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.

Ситуационная задача № 2

Больной Ф., 64 лет, врач, поступил вприемное отделение травматологической больницы с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника, усиливающиеся при попытках сесть и произвести наклоны вперед и назад.

Из анамнеза:Травма получена 2 дня тому назад при падении с крыши дома. Пациент красил крышу, поскользнулся, упал с высоты 5 метров на выпрямленные нижние конечности, резко наклонился вперед, затем упал на спину. Испытал интенсивную боль в спине, самостоятельно встал и добрался домой. В течение двух дней пытался купировать болевой синдром анальгином, теплом местно – без эффекта. Машиной СМП доставлен в травматологическое отделение.

Объективно:состояние удовлетворительное, слегка возбуждён. ЧД = 18 в 1 мин. Температура тела = 36,4^оС. Рост = 170 см. Вес= 82 кг. Легкие — дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см медиальнее срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичны, ЧСС =78 в 1 мин., пульс = 78 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10(0) х 9 х 8 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Положение вынужденное, не сидит. Сглажен переходный отдел позвоночника, напряжены длиннейшие мышцы спины. При пальпации – боль в проекции остистого отростка L3 и в паравертебральных точках. Осевая нагрузка усиливает боли. Ограничена подвижность в поясничном отделе позвоночника. Неврологических симптомов нет.

Результаты амбулаторного обследования:

ОАК:Эритр.= 4,8*10¹²/л;Hb= 155 г/л;цв.пок. = 0,9; Лейкоциты = 5,0*10⁹/л: баз. – 1%; эоз. – 2%; палочк. – 3%; сегм. – 71%; лимф. – 17%; моноц. – 6%; СОЭ = 10 мм/ч.

ОАМ:цвет — сол.-желтый, уд.плотность =1015, реакция – слабо кислая, белок — отрицат., сахар — отрицат., эпит. плоск. = 1-2 в п/зр. Ураты – отриц.

ЭКГ:ритм синусовый, 80 ударов в 1 мин.R1<R11>R111.

Флюорография органов грудной клетки: Корни легких не расширены, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Биохимическое исследование крови:сахар = 5,5 ммоль/л.Амилаза =22 ед. (по Вольмегуту). Креатинин = 0,112 ммоль/л. Билирубин = 14,5 мкмоль/л. АсАТ/АлАТ = 0,8/1,2 ммоль/л. Холестерин = 5,5 ммоль/л. Калий = 4,2 ммоль/л.

Общий белок = 83 г/л, альбумины = 55,0 %, глобулины = 45 %. СРП – отриц. АСЛО = 250 ед.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

2. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.

3. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены? Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие действия врача подлежат проверке в ходе внутреннего контроля качества медицинской помощи? Охарактеризуйте медико-социальную значимость проблемы травматизма в России, Свердловской области.