Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз пациента П.: казеозная пневмония верхней доли слева, фаза распада, обсеменения, МБТ (+), осложненная легочным кровотечением. ВИЧ инфекция. Основной синдром, требующий оказания немедленной помощи — геморрагический.

Диагноз ребенка: Коклюш, среднетяжелая форма. Основной синдром требующий неотложных мероприятий – гипоксический (дыхательной недостаточности).

Объем дополнительного обследования пациента П.: посев мокроты на МБТ с определением чувствительности, фибробронхоскопия с целью уточнения причины и источника кровотечения, с забором материала на бактериологическое исследование, КТ органов грудной клетки, определение CD4, вирусной нагрузки, консультация инфекционистом, ЛОР-врачом.

Объем дополнительного обследования ребенка: экспересс-методы диагностики коклюша: ИФА, РИФ, ПЦР (материал – слизь с задней стенки глотки), серологические реакции РА, РПГА, бактериологическое исследование.

Верификация диагноза, диф. Диагностика

Неотложное лечение пациента П.: гемостатическая терапия — аминокапроновая кислота 5% — 100,0 внутривенно капельно, медленно; дицинон 2,0 (250 мг.) внутримышечно 2-3 раза в сутки, викасол 1,0 (10 мг.) внутримышечно 1-2 раза в сутки; при неэффективности – в/в капельное введение плазмы крови. Далее показано стационарное лечение в специализированном учреждении согласно стандатрным схемам лечения противотуберкулезными препаратами. При получении результатов об устойчивости возбудителя к ПТП необходима коррекция терапии.

Лечение ребенка: этиотропная терапия — амоксициллин в/м 100 мг/кг-сут в 3 приема (амоксиклав в/в, кларитромицин в/в, в возрастных дозировках); патогенетическая и симптоматическая терапия: спазмолитики (эуфиллин), антигистаминные препараты (Лоратадин, Зиртек – 5 мг/сут.), противосудорожные средства (фенобарбитал, седуксен), дегидратация (диакарб, фуросемид), отхаркивающие средства в возрастной дозировке, для разжижения густой мокроты — ингаляции через небулайзер раствора Флуимуцила по 300 мг 1-2 раза в сутки на протяжении 5-10 суток.

Ответ на вопрос оззо

Контактные с пациентом П. должны наблюдаться у фтизиатра, ребенок — у фтизиопедиатра по месту жительства по IV-А группе ДУ до перевода больной в III-Б группу. Взрослые, должны быть обследованы флюорографически, дети – рентгенологически, д.б. проведены общеклинические анализы крови и мочи, проба Манту, всем проводится химиопрофилактика в профилактических дозах (расчет по весу), детям и подросткам проводятся кожные пробы (р. Манту, Диаскин-тест). После госпитализации батериовыделителя в очаге инфекции должна быть проведена заключительная дезинфекция.

Ситуационная задача № 5

Больная К., 15 лет. Жалобы на небольшую слабость, периодические (преимущественно по вечерам) подъемы температуры тела до 37,4-37,7°С, кашель со скудной мокротой, боли в коленных суставах. Данные жалобы беспокоят в течение двух месяцев.

Из анамнеза:год назад после перенесенной ангины появились отеки коленных суставов, обследована у ревматолога, получала гормональную терапию, в настоящее время состоит на учете у ревматолога. В детстве болела часто, ангины, ОРВИ. Аллергия на цитрусовые.

Прививалась по возрасту, р. Манту два года назад – папула 7 мм, в прошлом году – мед. отвод. Контакт с больными туберкулезом не установлен.

Объективно:удовлетворительное, кожа бледная. Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии – справа над остью лопатки укорочение перкуторного звука, при аускультации в области укорочения звука – дыхание жесткое, после покашливания – единичные сухие хрипы. ЧД — 18 в мин. Тонны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 80 в мин. АД — 120/80 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Физиологические отправления в норме.

Результаты обследования:

ОАК: Hb — 124 г/л, Эр.- 4,0 х 10¹²/л, Лейкоциты — 8,4х10⁹/л: баз.- 0%, эоз.- 1%, пал.- 2%, сегм.- 69%, лимф.- 21%, мон.- 7%, СОЭ — 18 мм/ч.

ОАМ:цвет – соломенно-желтый, уд. плотность — 1015, реакция – слабо кислая, белок – не обнаружен, глюкоза – не обнаружен, эпителий плоский 1-3 в п/зр, лейкоциты 2-3 в п/зр.

Биохимический анализ крови: глюкоза — 4,2 ммоль/л, билирубин общий — 10,0 мкмоль/л, общий белок — 72 г/л, альбумины — 43,9%, глобулины — 56,1%, α1 – 3,9%, α2 – 14,4%, β – 12,3%, γ-25,5%. АСЛО — 250 ед, СРП = (++).

Бактериоскопия мокроты по Цилю-Нильсену: трехкратно КУМ не обнаружены, ПЦР мокроты – обнаружена ДНК микобактерии туберкулеза, мутаций, определяющих устойчивость к противотуберкулезным препаратам не выявлено.

Рентгенография органов грудной клетки: в проекции верхней доли справа определяется фокусное тенеобразование диаметром около 4 см., гомогенное. В окружающей легочной ткани — единичные полиморфные очаги.

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3.Дайте рекомендации по тактике ведения больного после купирования ведущего синдрома.