Ситуационная задача № 4

Больной К., 1 г. 9 мес., переведен из ЦРБ, где находился на лечении в течение 4-х недель в связи с отсутствием положительной клинической и рентгенологической динамики; стул со склонностью к запорам, мочеиспускания редкие, моча бурого цвета.

Из анамнеза:заболевание началось остро с подъема температуры тела, кашля. Амбулаторное лечение было неэффективно, состояние не улучшалось, сохранились приступообразный кашель и фебрильная температура. В детском отделении ЦРБ проведено рентгеновское обследование и выявлена «левосторонняя в/долевая пневмония». Проведено лечение антибиотиками (ампицилин, гентамицин). При рентгенологическом контроле положительной динамики не выявлено.

При уточнении анамнеза установлено, что ребенок имел кратковременный контакт с больным туберкулезом (МБТ +). БЦЖ в роддоме: рубчик = 4 мм.

Объективно:состояние средней тяжести за счет интоксикации и дыхательной недостаточности. Кожа бледная, сухая, волосы тусклые, периорбитальный и периоральный цианоз, снижен тургор мягких тканей, мышечная гипотонии. Масса тела = 9800 г., рост = 77 см. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно — укороченный легочный звук в верхних отделах слева; дыхание жесткое. ЧД = 42 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2см.

Результаты обследования:

ОАК:Эр. = 2,8 х 1012/л; Hb = 82 г/л; Лейкоциты = 16,3 х 109/л; СОЭ = 28 мм/час.

ОАМ:реакция кислая, относит. плотность = 1001, белок = 1,3 г/л; Эр. = 20-30 в п/зр., Лейк = 6-8 в п/зр.

Биохимический анализ крови:Амилаза = 8,9 мг/л, глюкоза = 4,5 ммоль/л, билирубин общий = 20,5 мкмоль/л, АЛТ/АСТ = 0,4/0,2 ммоль/л. Общий белок = 60 г/л, альбумины = 43,9%, глобулины = 56,1%; ά 1 — 3,9%, ά 2 — 14,4%, β – 12,3%, γ – 25,5%, АСЛО = 250 ед., СРП = (+ +).

Рентгенологическое исследование легких:слева в верхнем легочном поле во 2-м сегменте затемнение с нечеткими контурами, негомогенное, связанное с корнем, левый корень расширен за счет увеличенных лимфоузлов паратрахеальной и бронхопульмональной групп.

Реакция Манту:с 2ТЕ папула = 10 мм.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3.Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз: Сочетанная патология: Острый гломерулонефрит, нефритический синдром, период начальных проявлений. Первичный туберкулезный комплекс верхней доли левого легкого. Сопутствующая патология: Гипотрофия 2 ст. Задержка физического развития. Анемия 2 ст., смешанного генеза.

Диагноз острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом, период начальных проявлений поставлен на основании: об остром начале заболевания с выраженной интоксикацией, данных осмотра, клинического и лабораторного исследования, наличия гематурии, которая может сочетаться с небольшой протеинурией. Функции почек сохранены. Отеки отсутствуют, артериальное давление нормальное, что подтверждено отсутствием отеков, протеинурией, макрогематурией. Гипотрофия, развитие гармоничное. При ОАК – гипохромная анемия II, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево, при биохимич. анализе крови – снижение А/Г индекса, наличие С-реактивного белка – интоксикационно-воспалительный синдром, характерен и для гломерулонефрита и для туберкулеза, общий билирубин – верхняя граница нормы – свидетельствует об отсутствии нарушения функции печени.

Диагноз первичного туберкулезного комплекса верхней доли левого легкого поставлен на основании комплекса данных – верхнедолевая локализация процесса в легком, у ребенка раннего возраста возможно течение туберкулеза с явлениями дыхательной недостаточности, в данном случае – I-II степени, отсутствие клинической и рентгенологической положительной динамики от 2 курсов антибиотиков широкого спектра действия, сведения о контакте с больным туберкулезом, наличие симптомов интоксикации — кожа бледная, сухая, волосы тусклые, периорбитальный и периоральный цианоз, снижен тургор мягких тканей, мышечная гипотонии, гипотрофия, характерная рентгенологическая картина.