Ситуационная задача № 2

Больная К., 30 лет, бухгалтер, беременность 35 нед., доставлена вродильный дом машиной «Скорой медицинской помощи»из дома. Жалуется на приступы удушья с затруднением выдоха, чувство стеснения в груди, надсадный кашель с трудно отделяемой слизистой мокротой в небольшом количестве.

Из анамнеза: Страдает бронхиальной астмой в течение 5 лет. Последний год приступы удушья отмечала 2-3 раза в неделю, ночные эпизоды удушья — 2 раза в месяц. Находилась на постоянной терапии (ингакорт 400 мкг/сут, беротек). Прошлую ночь практически не спала из-за удушья, использовала беротек 12 раз. Вызвала бригаду СМП.

Данная беременность первая.

Объективно: Состояниетяжелое. Занимает вынужденное сидячее положение. Лицо цианотичное, с выражением страха. В акте дыхания принимают участие мышцы грудной клетки, шеи, плечевого пояса. При разговоре говорит отдельными фразами. Дыхание шумное, свистящее, хриплое, слышимое на расстоянии. Грудная клетка расширена, почти не смещается при дыхании. Вдох в 3 раза длиннее выдоха. ЧД = 32 в 1 мин. Перкуторный звук коробочный, сердечная тупость не определяется. Дыхание ослабленное, диффузные высокотональные хрипы на выдохе. Тоны сердца глухие, 120 уд/мин. АД = 100/60 мм рт.ст.

Живот увеличен за счет беременной матки. ВДМ — 30 см. Матка при пальпации в нормотонусе, сердцебиение плода, приглушено, до 170 уд в 1 мин. Двигательная активность плода повышена.

Результаты лабораторно-инструментального обследования

ОАК: Эритр. = 4,85 х 10¹²/л, Нb= 135 г/л, Цв. пок. = 0,8. Лейкоциты = 9,8 х 10⁹/л:пал.= 1%, сегмент.= 64%, эозин.= 12 %, лимф.= 18%, моноциты = 5%. СОЭ = 15 мм/чac.

ЭКГ: ритм синусовый, 100 в 1 мин.,R_III>R_II>R_I. Угол α > 90°.P_{II,III, AVF}- высокий,S_I>R_I,R_V5=S_V5; инверсия зубца Т_{III, V1-2}.

Анализ мокроты:слизистая, БК-отриц.; спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена — единичные в поле зрения.

Газовый состав крови: рО₂ = 60 мм рт.ст., рСО₂ = 60 мм рт.ст.

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требую-щий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабили-тации, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз заболевания и его обоснование: Бронхиальная астма, не контролируемая 2 ступенью терапии. Беременность 35 нед. Хроническая плацентарная недрстаточность. Хроническая гипоксия плода. Задержка развития плода.

Обоснование диагноза основного заболевания:Данные анамнеза: страдает бронхиальной астмой 5 лет, последний год — неконтролируемая БА (более 2 дневных приступов удушья в неделю, ночные симптомы, постоянная потребность в беротеке) на фоне базисной терапии ингакортом. В настоящий момент клиника обострения средней степени тяжести в результате передозировки беротека (использовала его 12 раз за сутки). Клинические критерии: затянувшийся приступ удушья, кашель с отделением скудного вязкого секрета, участие в дыхании вспомогательных мышц, речь отдельными фразами из-за одышки. Физикальные данные: положение ортопноэ, цианоз кожи лица, громкое дыхание, «дистанционные» хрипы, ограничение экскурсии грудной клетки, экспираторная одышка, тахипное ЧД = 32 в 1 мин., отсутствие сердечной тупости,ослабленное дыхание, диффузные высокотональные хрипы на выдохе.Тоны сердца глухие, тахикардия (120 уд/мин) и гипотония (АД = 100/60 мм рт.ст.). Лабораторно-инструментальные признаки обострения бронхиальной астмы: эозинофилия крови (12%), обнаружение в мокроте: спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена., признаки гиперкапнии: рО₂ = 60 мм рт.ст., рСО₂ = 60 мм рт.ст. ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца, диффузных изменений миокарда (инверсия зубца Т_{III, V1-2}.)

Фетоплацентарная недостаточность подтверждается задержкой развития плода, что подтверждается разницей в календарном сроке беременности -35 недель и ВДМ — 30 см.

О хронической гипоксии плода свидетельствует повышенная двигательная его активность, тахикардия до 170 уд/мин.