Ситуационная задача № 1

Больной Н., 52 лет, водитель, обратился к хирургу поликлиники.

Жалобы:на ноющие боли в эпигастрии, не связанные с приёмом пищи, исчезновение аппетита, слабость, похудание на 10 кг.

Анамнез: больным себя считает 3 месяца, в течение которых исчез аппетит ипоявились боли после употребления грубой пищи, в дальнейшем они стали беспокоить ближе к ночи. 20 лет назад перенес резекцию желудка (Бильрот-II) по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, после операции к врачам не обращался, не обследовался.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые умеренно бледные, тургор кожи снижен. Рост = 172 см. Масса тела = 60 кг. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 68 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот округлой формы, в эпигастрии — послеоперационный рубец. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень — по краю реберной дуги.

Результаты обследования:

ОАК:Эр = 3,5 х 10¹²/л,Hb= 105 г/л, Лейк. = 4,2 х10⁹/л: эоз.= 2%, п/я = 10%, с/я = 63%, лимф. = 14%, мон.= 11%, СОЭ =22 мм/ч.

ОАМ:уд. пл. = 1002, цвет — сол.-желтый, реакция — нейтр., белок — отр., сахар — отр., плоский эпителий – ед. п/зр, лейк. = 3-5 п/зр, эр. = ед. в п/зр., цилиндры — нет, бактерий нет.

ЭКГ:ритм синусовый, 68 в 1 мин. Признаки диффузных изменений миокарда.

Биохимические показатели сыворотки:глюкоза= 4,0 ммоль/л, билирубин общ.= 16 мкмоль/л, холестерин = 5,1 ммоль/л, общий белок = 72 г/л, мочевина = 4 ммоль/л, остаточный азот = 20 ммоль/л, креатинин = 50 мкмоль/л, амилаза = 20 г/ч-л.

Рентгенография органов грудной клетки– без патологических изменений.

Рентгеноскопия культи желудка: размеры культи составляют около 1/3 органа. На передней ее стенке дефект наполнения 4 х 6 см бугристый с относительно четкими границами. Смещаемость культи ограничена.

Гастрофиброскопия:на передней стенке с переходом на малую кривизну культи — экзофитное образование размером 4х5 см, состоящее из мелких и средник бугорков, напоминающих цветную капусту.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.

3. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие виды и меры профилактики следует считать приоритетными при данной патологии?

3. Какие действия врача подлежат проверке в ходе внутреннего контроля качества медицинской помощи?

Диагноз заболевания и его обоснование

Предварительный диагноз: рак культи желудка (Т3NхМхР4Gх). Вторичная анемия.

Обоснование диагноза: типичная эндоскопическая картина экзофитного рака желудка, размеры опухоли и объём поражения соответстует Т3. Информации, достаточной для установки стадии метастазирования, в условиях задачи нет (NхМх); ограничение подвижности культи желудка по данным рентгенографии свидетельствует о вероятном прорастании всех слоев стенки желудка (Р4). Анемия легкой степени подтверждается уровнем Hb = 105 г/л.

Исходя из условия задачи и диагноза, необходимость в неотложных лечебных мероприятиях отсутствует. У больного имеются показания к комбинированному лечению (химиотерапия и плановое оперативное вмешательство) в условиях специализированного стационара онкологического профиля.