Ситуационная задача № 2

Ребенок М.., 7 лет, обследован по поводу семейного туберкулезного контакта с отцом, больным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада, МБТ (+).

Из анамнеза:вакцинация БЦЖ в роддоме, рубчик 4 мм. Реакция Манту в 1 год – папула = 7 мм, в 2 года – 5 мм, в 3 года – 3 мм, в 4 года — 0 3 мм, в 5 лет – 0 мм, в 6 лет – 0 мм, в 7 лет – папула = 14 мм.

Аппетит плохой.

Объективно:больной бледный, веки пастозны; пальпируются периферические узлы: заднешейные, переднешейные, подмышечные, паховые, мягко-эластической консистенции диаметром до 0,7 см, подвижные, безболезненные. Зев — миндалины разрыхлены, увеличены до 1 степени. Дыхание везикулярное. ЧД = 20 в 1 мин. Левая граница сердца смещена кнаружи на 1 см. Тоны сердца ослаблены, на верхушке — систолический шум. ЧСС = 116 в мин. АД = 95/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает ниже края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Поколачивание в проекции почек безболезненное.

Стул оформленный. Диурез = 530/500 мл, моча бурого цвета.

Результаты обследования:

ОАК:Эр.= 3,9 х 10¹²/л, Hb = 108 г/л; Лейкоциты = 15,0 х 10⁹/л: э — 6%, п/я — 1 %; с/я — 54%; Лимф. — 33%; Мон. — 6%; СОЭ = 50 мм/час.

ОАМ:реакция кислая, удельная плотность = 1010, белок = 0,92 г/л., микроскопия осадка: эритроциты – сплошь в п/зр.

ЭКГ:ритм синусовый, 116 — 120 в 1 минуту, умеренная гипертрофия левых отделов.

Биохимический анализ крови:глюкоза = 5,1 ммоль/л, билирубин общий = 8,2 мкмоль/л, креатинин = 90 мкмоль/л.

Рентгенологическое исследование легких:слева в проекции 2 сегмента участок затемнения размером 1,5 х 2 см., средней интенсивности, гомогенной структуры, связанный воспалительной «дорожкой» с корнем. Левый корень легкого увеличен в размерах, малоструктурен.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3.Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации ребенка.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз: Сочетанная патология. Острый гломерулонефрит, нефритический синдром, период начальных проявлений. Функция почек сохранена. Первичный туберкулезный комплекс верхней доли левого легкого.

Острый гломерулонефрит, нефритический синдром поставлен на основании данных осмотра, клинического и лабораторного исследования. Смешанная форма гломерулонефрита, характеризующаяся нефротическим синдромом в сочетании с гематурией, гипертензией, анемией, что подтверждено выявлением отеков, олигурией, протеинурией, макрогематурией, артериальной гипертензией, тахикардией, умеренной гипертрофией левых отделов сердца, при аускультации сердца выявлением систолического шума. Ребенок часто болеющий, гипертрофия миндалин свидетельствует о возможности стрептокковой инфекции. При ОАК – гипохромная анемия, лейкоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево, при биохимич. анализе крови – значение креатинина — на верхней границе нормы, гипопротеинемия.

Первичный туберкулезный комплекс верхней доли левого легкого диагностирован на основании комплекса данных – верхнедолевая локализация процесса в легком, вираж туберкулиновых проб, сведения о контакте с больным туберкулезом с бактериовыделением, наличие симптомов хронической интоксикации, характерная рентгенологическая картина.