Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
доверяете, а не те, кто просто оказался свободен в данный момент.
Мои полные энтузиазма интернациональные ассистенты с желанием
брались за любую операцию, потому что стремились учиться. Меня
окружали лучшие ребята из США, Австралии, Японии и Южной
Африки, хотя страна, откуда они приехали, не имела никакого
значения, если они были умными. Я определенно не нуждался в
ассистентах, которые по принуждению оказались в моей
операционной и с гораздо большим удовольствием ушли бы из
больницы. Они все «отключались», когда их европейское рабочее
время подходило к концу. Желание больше отдыхать не
способствует становлению прекрасного хирурга.
Вскрывать перикард младенца – это то же самое, что
открывать подарок-сюрприз на день рождения.
Отделив зажимом перфузионную канюлю от крошечного корня
узкой аорты, я сделал поперечный разрез, осторожно избегая
отверстий двух главных коронарных артерий, которые
располагались над самим клапаном. Если повредить главную
коронарную артерию в теле младенца, то не будет ни коронарного
кровотока, ни мышечных сокращений, ни циркуляции. У нас не было
ни малейшего права на ошибку. Нормальный аортальный клапан
ребенка состоит из трех практически прозрачных створок. У детей с
конгенитальным аортальным стенозом клапан обычно имеет две
утолщенные сросшиеся створки. У Лаимы я увидел одну жесткую
створку: унее был редко встречающийся клапан в виде вулкана с
настолько маленьким отверстием посередине, что я удивился, как
девочка вообще пережила рождение. Толстая мышца левого
желудочка легко могла зафибриллировать во время нарушения
метаболизма при родах.
Теперь мне предстояло разрезать клапан так, чтобы он открывался
как можно шире. Это требовало точной оценки. Стоило ли мне
пытаться сформировать три створки, как в нормальном аортальном
клапане, или всего две, которые открывались бы, как клюв птицы?
Толстый комок коллагена был настолько деформирован, что я решил
остановиться на втором варианте. Я сделал два точно отмеренных
разреза от дырочки в центре к периметру кольца клапана. Все было
готово. Теперь створки открывались, как клюв тупика, но они все
равно оставались толстыми и жесткими. Хоть я и понимал, что через
некоторое время мне придется делать повторную операцию, первый
шаг должен был обеспечить нормальный приток крови ко всему телу
и позволить левому желудочку расти.
Когда я снял аортальный зажим, сердце начало извиваться из-за
фибрилляции желудочков. Затем оно внезапно остановилось и
замерло в своем фиброзном коконе. В этом не было ничего
страшного: аппарат искусственного кровообращения продолжал
качать теплую кровь по маленькому телу Лаимы, и я знал, что сердце
вскоре снова забьется. Как только я ткнул в пустой правый
желудочек кончиками щипцов, он сразу же начал сокращаться, будто
пытаясь сказать: «Отстань, я наслаждаюсь отдыхом». Желая поскорее
перейти к следующей запланированной операции, я снова ткнул
желудочек и попросил кардиостимулятор. Сердце меня поняло: оно
не хотело электрических разрядов и предпочло начать биться
самостоятельно. По всплескам активности на волнах артериального
давления, отображаемых на мониторе, было видно, что сердце
слегка выбрасывает кровь, хотя на тот момент оно еще оставалось
не наполненным. Я велел перфузионисту оставить немного крови
внутри, и волны стали более выраженными. Сердце выглядело
гораздо счастливее после устранения блокады, поэтому мы
отключили Лаиму от аппарата искусственного кровообращения.
Аортальная вальвулотомия Лаимы оказалась самой простой
операцией в тот день. Второму младенцу было всего два дня от роду,
и его аорта в буквальном смысле заканчивалась после ответвлений,
идущих в голову и правую руку. Такая патология носит название
«прерванная дуга аорты». Кроме того, у него был большой дефект
межжелудочковой перегородки, расположенный между двумя
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
качающими кровь камерами. После рождения дети с такой
патологией живут ровно до тех пор, пока артериальный проток,
временная связь между главной легочной артерией и нисходящей
аортой, остается открытым. Верхняя часть тела таких младенцев
может быть розовой из-за насыщенной кислородом крови, а нижняя
– синей, из-за дезоксигенированной
[41]
крови из легочной артерии.
Разноцветные дети.
Новорожденные с прерванной дугой аорты живут лишь до
тех пор, пока временный артериальный проток остается
открытым. Продлить это состояние можно с помощью гормона,
заставляющего организм думать, что ребенок еще в матке.
Если артериальный проток закрывается вскоре после рождения
(как и должно произойти), то вся нижняя часть тела лишается
притока крови, и младенец умирает. Помочь может только введение
гормонов, которые заставляют артериальный проток думать, что
ребенок все еще находится в матке. Моя задача заключалась в том,
чтобы рассечь и соединить крошечные восходящие и нисходящие
части аорты, а также удалить всю самозакрывающуюся ткань
артериального протока. Эти сосуды были такого же диаметра, что и
детская соломинка для напитков, поэтому работа была не из легких.
Чтобы справиться с поставленной задачей, нам пришлось охладить
ребенка до 18 °C и полностью остановить кровообращение.
Охлаждение тела с помощью аппарата искусственного
кровообращения заняло около тридцати минут, после чего я
приступил к закрытию отверстия в сердце с помощью заплаты из
дакрона. Это напоминало процесс пришивания пуговицы к рубашке,
но внутри наперстка. Между двумя концами прерванной аорты
всегда большое расстояние. Отдаленный конец находится с задней
стороны грудной клетки, и от него в грудную стенку отходят
многочисленные ответвления. Следовательно, его необходимо
осторожно мобилизовать и вытянуть вперед. В то же время важно не
перерезать слишком много ответвлений, поскольку это может
поставить под угрозу кровоснабжение позвоночника.
Множество технических деталей значительно усложняют эту
процедуру, во время которой отсутствует приток крови к мозгу и
сердечной мышце. Это гонка на время. Как только я сформировал
новую аорту, мы снова запустили аппарат искусственного
кровообращения и стали разогревать младенца до 37 °C. Кровь
хлынула из темных глубин грудной клетки. Поток был не
стремительным, но постоянным.
Обычно разогревание занимало около получаса, в течение
которого я ходил опорожнить свой стареющий мочевой пузырь,
предварительно попросив своего ассистента заменить меня. Но не в
этот раз. Мне требовалось как можно скорее обнаружить место
кровотечения, что оказалось нелегким делом, поскольку оно
находилось где-то рядом с позвоночником. Наконец я нашел
кровоточащую артерию на грудной стенке, с которой соскользнул
титановый зажим. К тому моменту мы несколько раз останавливали
и снова запускали аппарат искусственного кровообращения, потому
что у нас не получалось заставить сердце работать. Теперь оно
противилось нам: билось, но кровь не качало. После того как три
попытки отключить ребенка от аппарата не увенчались успехом, я
подумал, что младенец не выживет.
В те годы один из пяти младенцев умирал во время подобной
операции. Может, мне стоило опустить руки и пойти домой? Было
уже шесть вечера, и все остальные заканчивали работу. Конец
рабочего дня для меня означал бы конец жизни этого ребенка и
конец света для его несчастных родителей. Поэтому мы продолжили
борьбу. Поддерживающие препараты и дополнительное время на
аппарате искусственного кровообращения не сделали сердце
сильнее, и пятая часть окружности левого желудочка теперь состояла
из дакроновой заплаты, которая, естественно, не сокращалась. Все
это в сочетании с повторяющимся «оглушением» миокарда в
периоды отсутствия притока крови означало, что счет не в нашу
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пользу. Без механической циркуляторной поддержки смерть была
неизбежна.
Во времена, когда смертность во время операции высока,
трудно мотивировать себя продолжать борьбу.
Существовал только один аппарат циркуляторной поддержки,
подходящий для маленьких детей,– Berlin Heart, наружная насосная
система, которая однажды уже помогла моему пациенту, мальчику с
заболеванием сердечной мышцы, дожить до пересадки сердца в
Оксфорде. Тогда я оплатил этот аппарат и его доставку из Германии
средствами, выделенными мне на исследовательскую деятельность.
Но Национальная служба здравоохранения не планировала
приобретать эти аппараты, поэтому у меня не было устройства для
умиравшего на моем операционном столе младенца.
Однако у меня была система циркуляторной поддержки для
взрослых, которую прислали из США на тестирование. Этот
центробежный насос Levitronix был последним из пяти
предоставленных бесплатно, и остальные четыре спасли по одному
пациенту, каждый из которых находился в шоке и умер бы без
аппарата. Мог ли я адаптировать эту систему, рассчитанную на
взрослого, под ребенка? Подобное не практиковалось ранее. У нас
не было разрешения использовать систему на детях, поэтому
требовалось преодолеть несколько технических трудностей.
Как и в аппарате искусственного кровообращения, в приборе
Levitronix содержалось больше жидкости, чем во всей системе
кровообращения ребенка, поэтому нам предстояло заполнить
трубки кровью, чтобы избежать чрезмерного разбавления. Помимо
этого насос обычно качал от пяти до семи литров крови в минуту, что
вполне достаточно для 70-килограммового мужчины, но слишком
много для младенца, который весил чуть больше полутора
килограммов. Нам требовалось значительно снизить скорость тока
жидкости и поднять уровень антикоагуляции, чтобы предотвратить
образование сгустков. Опасность такого шага заключалась в
повышении риска кровотечения внутри грудной клетки или мозга.
Наконец, медсестры из педиатрического отделения интенсивной
терапии не имели никакого опыта обращения с этим устройством,
поэтому пришлось звать на помощь специалистов из взрослого
отделения интенсивной терапии.
Каждый раз, когда я делал что-то необычное, кто-то жаловался
руководству, и мне угрожали увольнением. Влияло ли это на мой
мыслительный процесс? Нисколько. Национальная система
здравоохранения открыто предоставляет статистику смертности
пациентов каждого хирурга, но не может обеспечить больницы
оборудованием, необходимым для спасения жизней. В чем здесь
смысл? Моя бригада перфузионистов спокойно воспринимала
трудности, потому что никто не хотел видеть, как умершего
воскового новорожденного, дочиста вымытого, накрывают
простыней в конце долгой операции. Меньше всего этого хотели
медсестры, которым приходилось иметь дело с телом еще долгое
время после того, как бухгалтеры уйдут в паб праздновать экономию
больничного бюджета.
Чтобы подключить Levitronix, я просто оставил маленькую
аортальную канюлю на месте, но переместил венозную дренажную
трубку из правого предсердия в левое. В последний раз безуспешно
попытавшись отключить ребенка от аппарата искусственного
кровообращения, мы выключили аппарат, и я быстро сделал
необходимые корректировки. На этом этапе младенец находился
между жизнью и смертью одну, две, а затем и три минуты. Большее
время без циркуляции крови при нормальной температуре тела
привело бы к необратимым повреждениям мозга.
Систему циркуляторной поддержки подключили менее чем за
четыре минуты, и вращающийся ротор обеспечивал ток крови со
скоростью один литр в минуту. Младенец до сих пор оставался жив,
но у него было низкое кровяное давление и отсутствовал пульс. В
отличие от пульсирующего Berlin Heart, насос Levitronix качал кровь
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
непрерывным потоком. Уход за пациентами без пульса в отделении
интенсивной терапии всегда сопровождался множеством
трудностей, но медсестры, которые умели работать со взрослыми на
циркуляторной поддержке, уже возвращались в больницу. Когда мы
зашили крошечную грудную клетку с трубками внутри, у меня почти
не осталось надежды, что мы спасем этого ребенка. Многое могло
пойти не так, но я считал, что любой шанс на выздоровление стоит
усилий. В противном случае мне пришлось бы провести бесконечно
тяжелую беседу с убитыми горем родителями, в ходе которой я
пытался бы донести до них то, что сам целиком не понимал. Раньше
мне часто приходилось это делать, причем обычно от лица своих
менее храбрых начальников, которые не могли справиться с такой
задачей самостоятельно.
Каждый раз, когда я делал что-то необычное, кто-то
жаловался руководству, и мне угрожали увольнением.
Подобные угрозы нисколько не влияли на мою работу.
Я сидел вместе с медсестрами возле койки, наблюдая, как садится
солнце и наступает ночь. Никто из тех, кто находился рядом со мной,
не был на дежурстве. Мы просто старались сделать для семьи
ребенка все, что в наших силах, и нам приходилось расплачиваться
за это. «Вам действительно было необходимо использовать этот
насос на младенце?»– спросили меня. «А вы бы предпочли, чтобы
младенец оказался в морге? Тогда вы выбрали не ту профессию»,–
ответил я. «Пошел на хрен!» – продолжил я в уме, но не стал
озвучивать. Лаима лежала на соседней койке, и ее крошечные ручки
держали в своих руках взволнованные родители. Она все еще спала,
находясь в медикаментозном Ла-Ла Ленде, но с ней все было в
порядке.
Младенец может находиться без циркуляции крови, между
жизнью и смертью, не более трех минут.
Понадобилось три дня циркуляторной поддержки с помощью
системы Levitronix, чтобы сердечко маленького мальчика
восстановилось. Как только мы удостоверились, что сердце
достаточно сильно, то забрали ребенка в операционную и убрали
это пугающее устройство. Через две недели мальчик отправился
домой вместе со своими счастливыми родителями. Не окажись у нас
такого подарка из Соединенных Штатов, вместо радостного
возвращения домой были бы похороны. Основу нашего
здравоохранения составляла благотворительность.
Я запомнил день выписки Лаимы из больницы по одной
интересной причине: втот день я сделал операцию по устранению
дефекта межпредсердной перегородки сразу трем родным братьям.
Почему? Потому что их мать была так взволнована предстоящей ее
детям операцией, что не могла определиться, кто будет первым, а
кто последним. Чтобы облегчить ее мучения, педиатрическое
отделение интенсивной терапии согласилось принять всех троих в
один день и пригласило дополнительных медсестер.
Прошло четыре года, прежде чем я снова увидел Лаиму. В течение
этого времени доктор Вилсон держал ее под пристальным
наблюдением и каждые шесть месяцев направлял на
эхокардиографию. Первое время прогресс был огромен. Сердечная
недостаточность исчезла, а кормление стало проходить гораздо
лучше. Лаима расцвела и стала активной малышкой. Затем прогресс
постепенно замедлился. Шум прямо за грудиной снова стал громче,
и обследование показало, что аортальный клапан стал жестким и
узким, а сердечная мышца – толстой. В больнице все огорчились,
понимая, что пришло время повторной операции. Вилсон решил не
использовать менее инвазивный метод баллонной дилатации
[42]
, и я
забрал девочку в операционную, намереваясь помочь ей, прежде
чем она пойдет в школу.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Однажды я сделал операцию по устранению дефекта
межпредсердной перегородки сразу трем родным братьям. Их
мать так сильно переживала, что не могла определиться, кого
оперировать первым.
Обнажив клапан, я заметил, что он немного вырос, но отверстие
снова было узким. Как и в прошлый раз, я сделал скальпелем два
надреза от отверстия наружу, чтобы мобилизовать две утолщенных
створки. Мышца под клапаном тоже оказалась толстой и
разросшейся, поэтому я прорезал канал, чтобы увеличить отток
крови из желудочка. Все стало выглядеть лучше, но я не испытывал
оптимизма, понимая, что результата может хватить только на пару
лет. Лаима оправилась после операции и выписалась из больницы,
хотя ее родители понимали, что придется вернуться. Она родилась с
механизмом самоуничтожения внутри сердца, и в следующий раз
нам пришлось бы заменить клапан.
Не существовало искусственных клапанов сердца, подходящих
для маленьких детей, однако была одна операция по замене
клапана, настолько сложная, что лишь немногие хирурги брались за
нее. Я научился этой процедуре у ее создателя, моего бывшего босса
Дональда Росса из Национальной кардиологической больницы.
Россу пришла в голову гениальная идея удалить пульмональный
клапан пациента и поместить его на место аортального клапана, а
затем заменить пульмональный клапан трансплантатом от мертвого
донора. Эта процедура была эффективна для взрослых, но даже
Росс ни разу не пытался проводить ее на маленьких детях.
Узнав у Росса об этапах операции и возможных подводных
камнях, я в 1995 году стал первым хирургом, кто выполнил эту
процедуру на младенце. У того мальчика прослушали шумы в сердце
сразу после экстренного кесарева сечения. Всего через несколько
часов левый желудочек отказал, и младенец посинел из-за
недостаточного притока крови. Я срочно забрал его в операционную
и сделал то же, что в случае с Лаимой: подключил его к аппарату
искусственного кровообращения, а затем разрезал клапан, чтобы
устранить обструкцию. Как и Лаиме, ему был всего день от роду. На
утро эхокардиография показала значительное улучшение тока
крови, и после нескольких дней в отделении интенсивной терапии
мальчик отправился домой со своей семьей.
Через шесть недель клапан стал еще уже, и левый желудочек
сокращался с большим трудом. Без срочного вмешательства мальчик
бы умер. Понимая это, я решил взять быка за рога и попробовать
провести операцию мистера Росса. Он, наверное, подумал бы, что я
сошел с ума, раз решил сделать такую процедуру на крошечном
сердце. У нас возникла проблема: требовалось найти
пульмональный клапан умершего младенца.
Мы не знали, станет ли переставленный клапан расти в своем
новом месте, но были уверены, что донорский пульмональный
клапан развиваться не будет. Мне требовался клапан побольше, но у
нас не было ряда мертвых младенцев, из которых можно выбирать.
Нам повезло заполучить клапан от трехлетнего ребенка, погибшего
в результате несчастного случая. Его убитые горем родители дали
согласие на операцию; их немного утешало, что их умерший
ребенок спасет жизнь другому малышу. Рано или поздно клапан бы
износился, но его должно было хватить до начала переходного
возраста.
Есть сложнейшая операция, когда клапан сердца пациента
заменяется трансплантатом умершего донора. В1995-м я был
первым, кто провел такую операцию на младенце.
Процедура оказалась сложной с самого начала. Левый желудочек
был так плох, что жесткие маленькие легкие плавали в жидкости
соломенного цвета. Еще больше жидкости находилось в полости
перикарда: она хлынула, как только я сделал надрез. Аорта была
настолько узкой, что даже самая маленькая перфузионная канюля
практически перегородила ее. Моя первая попытка установить
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана