Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4108_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

1 / 211 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 > Следующая >>>

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

С.П. Чмаова, О.И. Уразова,

В.М. Шиплин, В.В. Новиций

ПАТОЛОГИЯ ЭРИТРОЦИТА:

ПРЕДИКТОРЫ ГЕМОЛИЗА

В КАРДИОХИРУРГИИ

Томс – 2015

УДК 616.1-089-06:616.155.1-091.818

ББК 54.10:54.57:54.11

Ч 90

Авторы:

С.П. Чмаова – дотор медицинсих на, доцент

афедры патофизиолоии СибГМУ;

О.И. Уразова – дотор медицинсих на, профессор,

профессор афедры патофизиолоии СибГМУ;

В.М. Шиплин – дотор медицинсих на, профессор, роводитель отделения

сердечно-сосдистой хиррии ФГБНУ «НИИ ардиолоии»;

В.В. Новиций – заслженный деятель наи РФ, дотор медицинсих на,

профессор, аадеми РАН, зав. афедрой патофизиолоии СибГМУ

Рецензенты:

А.М. Дыай – заслженный деятель наи РФ, дотор медицинсих на, профессор,

аадеми РАН, диретор НИИФ и РМ им. Е.Д. Гольдбера;

Г.Ц. Дамбаев – заслженный деятель наи РФ, дотор медицинсих на, профессор,

член-орреспондент РАН, зав. афедрой оспитальной хиррии СибГМУ

Чмаова, С.П.

Патолоия эритроцита: предиторы емолиза в ардиохи-

ррии / С.П. Чмаова, О.И. Уразова, В.М. Шиплин,

В.В. Новиций. – Томс: Изд-во «Печатная манфатра»,

2015. – 208 с.

ISBN 978-5-94476-320-4

В монорафии представлены обобщенные данные современной литератры

и резльтаты собственных исследований относительно фаторов физиолоиче-

сой и патолоичесой ибели эритроцитов  ардиохирричесих больных до

операции с иссственным ровообращением и во время ее проведения. Приведены

новые сведения о механизмах реализации меренноо и выраженноо постперфзи-

онноо емолиза  больных ишемичесой болезнью сердца, не страдающих заболе-

ваниями ематолоичесоо профиля, а таже становлена роль предсществющей

патолоии эритроцита в этом процессе, предложены ориинальные способы ео

пронозирования и орреции. Работа выполнена при финансовой поддерже

Российсоо фонда фндаментальных исследований в рамах проета «Механиз-

мы наршений емолитичесой стойости эритроцитов  фаторам эстраорпо-

ральной перфзии» (солашение №12-04-31655/12 от 16 отября 2012 .).

Для перфзиолоов, ардиохирров, ардиолоов, реаниматолоов, емато-

лоов, патофизиолоов и дрих специалистов.

УДК 616.1-089-06:616.155.1-091.818

ББК 54.10:54.57:54.11

В.В. Новиций, 2015

ISBN 978-5-94476-320-4 © ООО «Печатная манфатра», мает, 2015

Ч 90

ОГЛАВЛЕНИЕ

Списо соращений .................................................................................... 5

Введение...................................................................................................... 7

Глава 1. Общие сведения о физиолоии эритроцитов и механизмах их

ибели ........................................................................................... 12

1.1. Стртрно-фнциональные особенности эритроцитов ... 12

1.2. Механизмы ибели эритроцитов в норме и при патолоии . 16

Глава 2. Интенсивность емолиза и стртрно-фнциональные свойст-

ва эритроцитов  ардиохирричесих больных ........................ 24

2.1. Состояние периферичесоо звена эритрона при атеросле-

розе оронарных артерий, предшествющее ревасляриза-

ции миоарда ........................................................................... 24

2.2. Феномен вариабельности внтрисосдистоо емолиза при

операциях с иссственным ровообращением ................... 29

Глава 3. Влияние мирореолоичесих свойств эритроцитов на выражен-

ность емолиза после иссственноо ровообращения.............. 36

3.1. Современные представления о механичесой травме эрит-

роцитов и наршении их мирореолоичесих свойств в

ходе эстраорпоральной перфзии ...................................... 36

3.2. Фаторы ареации эритроцитов при меренном и выра-

женном постперфзионном емолизе.................................... 41

3.3. Деформиремость и механичесая резистентность эритро-

цитов при постперфзионном емолизе различной степени

выраженности .......................................................................... 52

Глава 4. Роль свободнорадиальноо оисления в модляции емолиза

при иссственном ровообращении ........................................... 60

4.1. Феномен ативации свободнорадиальноо оисления при

иссственном ровообращении ........................................... 60

4.2. Оислительно-антиоислительный баланс плазмы рови

при меренном и выраженном постперфзионном емолизе 63

4.3. Переисное оисление липидов мембраны эритроцита а

причина выраженноо емолиза в ардиохиррии ............. 65

4.4. Изменение состава липидной фазы мембраны эритроцитов

при постперфзионном емолизе различной степени выра-

женности................................................................................... 74

Глава 5. Система омплемента и механизмы реляции объема эритроци-

та при операциях на остановленном сердце ................................ 83

5.1. Ативация системы омплемента при операциях с иссст-

венным ровообращением и ее роль в патоенезе емолиза 83

5.2. Состояние птей ативации системы омплемента и эс-

прессия ее инибиторных молел на эритроцитах  боль-

ных с меренным и выраженным постперфзионным емо-

лизом ......................................................................................... 85

5.3. Участие механизмов реляции объема эритроцита в пато-

енезе меренноо и выраженноо емолиза  ардиохирр-

ичесих больных после операции с иссственным рово-

обращением .............................................................................. 96

Глава 6. Влияние дисфнции эритропоэза, АВ0- и резс-фенотипа эрит-

роцитов на выраженность постперфзионноо емолиза ............ 112

6.1. Дисреляция процессов эритропоэза и эритродиереза а

причина вариабельности внтрисосдистоо емолиза при

иссственном ровообращении ........................................... 112

6.2. Связь АВ0- и резс-фенотипа эритроцитов с интенсивно-

стью емолиза при иссственном ровообращении ........... 125

Глава 7. Патоенез постперфзионноо емолиза различной степени вы-

раженности и линичесая значимость выраженной емолоби-

немии............................................................................................. 129

7.1. Механизмы меренноо и выраженноо емолиза при опе-

рациях в словиях иссственноо ровообращения ........... 129

7.2. Дисфнция систем оранов  ардиохирричесих боль-

ных при массивном интраоперационном емолизе ............. 134

7.3. Особенности течения послеоперационноо периода  ар-

диохирричесих больных с меренным и выраженным

емолизом после иссственноо ровообращения ............. 137

Глава 8. Современные подходы  пронозированию и орреции интра-

операционноо емолиза в ардиохиррии ................................. 142

8.1. Унифицированный подход в дооперационной профилати-

е внтрисосдистоо емолиза птем подбора перфзиоло-

ичесоо обордования .......................................................... 142

8.2. Индивидальный подход  терапии и вторичной профила-

тие емолитичесих осложнений после операций с исс-

ственным ровообращением .................................................. 145

8.3. Современные проблемы орреции постперфзионной е-

молобинемии .......................................................................... 147

8.4. Способы пронозирования выраженноо емолиза после

иссственноо ровообращения........................................... 149

Залючение ................................................................................................. 155

Литератра .................................................................................................. 159

Приложение ................................................................................................ 189

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

EPO – (erhytropoetein) эритропоэтин

HIF – (hypoxia inducible factor) ипосия-индциремый фа-

тор

IL – (interleukin) интерлейин

NF-kB – (nuclear factor) нлеарный фатор kB

NO – моноосид азота

TNF – (tumor necrosis factor) фатор нероза опхолей

TNF-R – (tumor necrosis factor receptor) рецептор для фатора не-

роза опхолей

АДФ – аденозиндифосфат

АМФ – аденозинмонофосфат

АОА – антиоислительная ативность

АТФ – аденозинтрифосфат

АФК – ативные формы ислорода

Г-6-ФДГ – люозо-6-фосфатдеидро еназа

ГПО – иперполяризационный ответ

ГРП – емолитичесий рис перфзии

ДК – диеновые онъюаты

2,3-ДФГ – 2,3-дифосфолицерат

ИБС – ишемичесая болезнь сердца

ИК – иссственное ровообращение

лФХ – лизофосфатидилхолин

МАК – мембраноатающий омплес

НАДН – восстановленный ниотинамидадениндинлеотид

НАДФН – восстановленный ниотинамидадениндинтлеотид-

фосфат

НИГ – нормализованный индес емолиза

ПОЛ – переисное оисление липидов

https://t.me/med1917

Списо соращений

РЭС – ретилоэндотелиальная система

СН – сердечная недостаточность

СОД – сперосиддисмтаза

СРБ – С-реативный бело

СФМ – сфиномиелин

ТБК – тиобарбитровая ислота

ТКК – терминальный омплес омплемента

ФИ – фосфатидилинозитол

ФК – фосфатидная ислота

ФЛ – фосфолипиды

ФС – фосфатидилсерин

ФХ – фосфатидилхолин

ФЭА – фосфатидилэтаноламин

ХС – холестерол

https://t.me/med1917

ВВЕДЕНИЕ

Соласно пятилетним отчетам ардиолоов, в Российсой Фе-

дерации в течение 2010 . от болезней системы ровообращения по-

ибли 1 152 197 челове, что составляет 56,8% от общей смертности

населения. Доля мерших от сердечно-сосдистой патолоии в тр-

доспособном возрасте составила 31,7% (176 739 челове) всех слча-

ев смерти в этот период. Общая заболеваемость болезнями системы

ровообращения за период 2006–2010 . выросла среди взрослоо

населения страны в среднем на 8,4%,  детей – на 17,0%. Данный

фат налядно демонстрирет необходимость совершенствования

методов терапии сердечно-сосдистых заболеваний, из оторых ос-

новное значение имеют хирричесие и интервенционные методы

лечения, в том числе операции с использованием иссственноо

ровообращения (ИК) [8].

На сеодняшний день ИК является неотъемлемой частью сер-

дечно-сосдистой хиррии, позволяя выполнять разнообразные

вмешательства на сердце и аорте, среди оторых оперативное лече-

ние ишемичесой болезни сердца (ИБС) с мноососдистым пора-

жением оронарноо рсла, орреция врожденных и приобретен-

ных пороов сердца, резеция аневризмы аорты или сердца и транс-

плантация этоо орана [1, 8, 123].

Межд тем, внедрение эстраорпоральных технолоий в меди-

цин неизбежно сопряжено с омплесом патофизиолоичесих

реаций оранизма на эстремальное воздействие и серьезными на-

ршениями омеостаза. Одной из первых и до сих пор нерешенных

проблем ардиохиррии является травматизация форменных эле-

ментов рови в эстраорпоральном онтре с развитием внтрисо-

сдистоо емолиза [25]. О емолитичесих эффетах перфзиоло-

ичесих стройств впервые стало известно в 1958 ., ода

https://t.me/med1917

Введение

V.O. Bjork сделал долад о емолизе, вызываемом механичесими

насосами различных онстрций [407]. В связи с этим выражен-

ность емолобинемии традиционно слжит индиатором перфзи-

онной травмы лето рови [25]. Концентрация свободноо емо-

лобина в рови прорессивно нарастает с первых сенд перфзии

и по одним данным достиает масимма спстя 120 мин после на-

чала ИК [407], по дрим – через 90 мин [25], по третьим – через 2 ч

после оончания ИК и даже через 2 ст после нео не возвращается

 дооперационным значениям [395]. Последнее объясняется фор-

мированием сблетальных повреждений в эритроцитах во время ИК

в виде наршений их стртрно-метаболичесих и мирореолои-

чесих харатеристи, что определяет разршение до 15% таих

ле-

то через 24 ч после операции [394].

Известно, что повреждение эритроцитов в аппарате ИК об-

словлено трблентностью потоа рови и выраженными напряже-

ниями сдвиа, действием положительноо и отрицательноо давле-

ния, сил идродинамичесоо дара и поверхностноо натяжения

[25, 310]. В словиях постоянной деформации изменяется прони-

цаемость мембраны эритроцита для одновалентных атионов и

альция – лета испытывает «деформационный стресс» [69, 158].

Кроме тоо, важное значение имеет артериальная иперосия, он-

тат рови с воздшной фазой и синтетичесими поверхностями

эстраорпоральноо онтра, что ативирет свободнорадиальное

оисление, систем омплемента и емостаз [25, 51, 138, 194, 245]. В

омплесе это инициирет внтрисосдистый емолиз, оторый, по

данным G. Wright (2001), отмечается в ходе аждой из 1000 изчен-

ных им ардиохирричесих операций в словиях ИК [407].

Массивная дестрция эритроцитов в пределах сосдистоо

рсла сопровождается появлением в рови разршенных стром

эритроцитов и аденозиндифосфата (АДФ), стимлирющих ареа-

цию тромбоцитов и оаляционный емостаз, а таже свободноо

емолобина, ативирющео процессы свободнорадиальноо

оисления и связывающео моноосид азота, что опосредет нар-

шения мироцирляции во мноих оранах и ипосию таней

вследствие емодилюции и централизации ровообращения [29, 54,

97, 255, 359, 395]. Интраоперационные наршения реионарноо

ровотоа в жизненно важных оранах определяют их дисфнцию

https://t.me/med1917

Введение

в постперфзионном периоде и сбляют тяжесть таих ранних

послеоперационных осложнений, а инфарт миоарда и инсльт.

Поазано, что после операций с ИК почечная недостаточность ма-

нифестирет примерно  4% пациентов [103],  40–100% больных

имеют место сблиничесие наршения лбочовой фильтрации

и дисфнция просимальных анальцев поче вследствие фильт-

рации свободноо емолобина [68, 89, 268], дыхательная недоста-

точность отмечается  2% пациентов [89, 103], респираторные ос-

ложнения –  8% [268], острая ишемия ишечниа –  6% [260], ин-

сльты –  2–7,5% [89, 371], поражение центральной нервной

системы в виде онитивноо дефицита –  12,5–73% пациентов [5,

9, 148]. Полиоранная недостаточность встречается редо, но сл-

жит основной причиной смерти среди пациентов палат интенсив-

ной терапии и реанимации хирричесих стационаров, а при опе-

рациях с ИК составляет треть от общей смертности больных, варьи-

рет от 6 до 15% [78, 260, 349].

Учитывая высою значимость интраоперационноо емолиза в

ранней реабилитации пациентов, лавным принципом ео профи-

латии на сеодняшний день слжит разработа наименее травма-

тичных модлей аппарата ИК, в связи с чем изчение емолиза в

ардиохиррии в основном проводится с целью сравнительной

оцени перфзионных стройств и методи [24, 25, 276, 322, 372,

394]. При этом совершенно не читываются внтренние фаторы

оранизма больноо, предрасполаающие  интенсивной дестр-

ции эритроцитов. Выявлению этих фаторов посвящено настоящее

исследование.

В резльтате линичесих наблюдений сотрдниами ФГБНУ

«НИИ ардиолоии» (. Томс) было отмечено, что  пациентов,

оперированных с применением идентичных перфзионных сис-

тем примерно в равных словиях, выраженность постперфзион-

ной емолобинемии значительно варьирет. Это позволяет пред-

положить детерминирющю роль в патоенезе емолиза исходно-

о линичесоо статса пациентов и (или) стртрно-

метаболичесих свойств эритроцитов на момент хирричесоо

вмешательства. Следет отметить, что немноочисленные работы

относительно этой проблемы онстатирют лишь фат развития

выраженной емолобинемии после операций в словиях ИК 

https://t.me/med1917

Введение

больных с серповидно-леточной анемией, талассемией, енетиче-

си детерминированным дефицитом люозо-6-фосфатдеидро-

еназы в эритроцитах и паросизмальной ночной емолобинрией

[180, 182, 212]. Для ардиохирричесих пациентов, не страдающих

ематолоичесими заболеваниями, влияние дооперационноо ста-

тса эритроцитов на степень выраженности емолиза остается не

изченным. Поазано, что дисфнция эритрона формирется при

мноих соматичесих заболеваниях и нервно-психичесих рас-

стройствах [45, 73, 74], поэтом заболевания сердечно-сосдистой

системы в омплесе с соптствющей патолоией мот оазывать

сщественное влияние на выраженность постперфзионной емо-

лобинемии.

Посоль модифиация стртрно-метаболичесих свойств

эритроцитов на фоне ишемичесой болезни сердца не вызывает со-

мнений [10, 45, 49, 64, 74, 125, 129, 136, 188, 275, 385, 386], и пациен-

ты этой атеории составляют половин всех ардиохирричесих

больных, оперированных в словиях ИК [1, 8, 123], то изчение

причин вариабельности постперфзионноо емолиза при операциях

оронарноо шнтирования является чрезвычайно важной задачей.

На сеодняшний день альтернативные оронарном шнтированию

способы ревасляризации миоарда (чресожная транслюминаль-

ная оронарная аниопластиа со стентированием и без нео, транс-

миоардиальная лазерная ревасляризация, ротационная атерэто-

мия) и применение технии «Off-pump», имеющей мноочисленные

ораничения, не позволяют полностью отазаться от использования

аппаратов ИК. В мире ежеодно выполняется 800 тыс. операций о-

ронарноо шнтирования, из оторых более 80% – с применением

ИК [123]. В России число операций с ИК в 3 раза меньше их необхо-

димоо оличества (300 операций на 1 млн населения), в связи с чем

численность подобных вмешательств и лини, осществляющих

их, в настоящее время прорессивно величивается (за последние

5 лет на 29,3%) [8, 112]. Данное обстоятельство определяет необхо-

димость поиса подходов, снижающих тяжесть постперфзионных

емолитичесих реаций. Однао современные способы медиа-

ментозной и аппаратной орреции же сформировавшейся емо-

лобинемии не позволяют решить задач ее первичной профила-

тии, а омплетация аппаратов ИК современными модлями

https://t.me/med1917

1 / 211 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_4103_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4104_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4106_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4107_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4108_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4110_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4111_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4112_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4115_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_4117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf