Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4108_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Патоенез постперфзионноо емолиза различной степени выраженности…
131
Рис. 11. Схема патоенеза внтрисосдистоо емолиза до и после операции больных ишемичесой болезнью
сердца с выраженной постперфзионной емолобинемией: АПК – альтернативный пть ативации омплемента;
– слабо выраженные фаторы защиты; – фаторы риса (статистичеси подтвержденные орреляци-
онным или дисперсионным анализом), в прямоольнии залючены резльтаты собственных исследований
https://t.me/med1917
Глава 7
132
детерминирет поддержание числа эритроцитов в пределах не-
сольо повышенных значений (превышают таовые больных с
выраженным емолизом) (рис. 10).
Проведение ИК, а известно, сопровождается артериальной
иперосией и онтатом рови с чжеродными поверхностями, что
больных с меренным емолизом не приводит интраоперацион-
ной интенсифиации ПОЛ в эритроцитах ввид исходно нормаль-
ной ативности Г-6-ФДГ и аталазы в летах, но вызывает мощ-
ню ативацию системы омплемента, очевидно, вследствие избы-
точноо предсществющео содержания в рови фаторов
лассичесоо пти (ативирется при нейтрализации епарина
протамином сльфата) (рис. 10). Комплемент-зависимый лизис
эритроцитов является основным патоенетичесим фатором ме-
ренноо емолиза и опосредет повышение неспецифичесой про-
ницаемости мембраны эритроцитов для низомолелярных ве-
ществ, оторая способствет постплению Nа
+
и Са
2+
в лет. Низ-
ая ативность Nа
+
/K
+
-ATФазы предрасполаает осмотичесом
лизис эритроцитов, однао это омпенсирется меньшением объ-
ема лето в резльтате фнционирования K
+
(Са
2+
)-аналов, ото-
рые длительное время остаются отрытыми по причине низой а-
тивности Са
2+
-ATФазы. Последнее осществляется блаодаря под-
держанию невысоой онцентрации Са
2+
в лете из-за резо
повышенноо ровня EPO в плазме рови, блоирющео неселе-
тивные атионные аналы эритроцитов. К том же протетивное
действие на величин объема лети оазывает С-антиен системы
Резс. При этом мирореолоичесие свойства расных лето ро-
ви не наршены, но нефизиолоичесие сдвиовые нарзи в пре-
делах аппарата ИК индцирют механичесю травм эритроцитов
с низой механичесой резистентностью (рис. 10).
Формированию выраженноо постперфзионноо емолиза
больных ИБС предшествет соптствющая патолоия леих, на-
значение фозиноприла (обладает противовоспалительным и EPO-
инибирющим эффетом) и, возможно, избыто IL-6, что на фоне
атерослероза и СН сочетается с нормальным содержанием TNF-α
и EPO в рови до операции (рис. 11). В таом слчае силение емо-
литичесих процессов при патолоии омпенсирется интенсивной
пролиферацией эритроариоцитов под влиянием продтов распада
https://t.me/med1917
Патоенез постперфзионноо емолиза различной степени выраженности…
133
лето, однао это не сопровождается должным силением синтеза
эритроцитарных белов и пролонированной сборой цитоселета,
в резльтате чео вновь образованные эритроциты оазываются не-
полноценными и харатеризются низой деформиремостью, де-
фицитом АТФ, Г-6-ФДГ, аталазы и CD55-молл. Последнее ста-
новится причиной иперативации системы омплемента преим-
щественно по альтернативном пти же в дооперационном
периоде, что при не слишом высоом соотношении ХС/ФЛ в мем-
бране приводит величению ее проницаемости на данном этапе.
Дефетные по мноим параметрам эритроциты быстро разршаются
в рови еще до проведения ИК, поддерживая напряженное состоя-
ние эритропоэза, оторое, тем не менее, слабо омпенсирет быль
эритроцитов и проявляется на фоне ативации эритропоэза нор-
мальным содержанием таовых в рови (но менее аналоичной ве-
личины больных с меренным емолизом) (см. рис. 11).
Во время операции ардиохирричесих больных с выражен-
ным постперфзионным емолизом по причине исходно низой
эспрессии CD55 на эритроцитах ативация системы омплемента
при ИК нарастает (см. рис. 11), но ввид предсществющео дефи-
цита фаторов альтернативноо пти ативации омплемента оа-
зывается на ровне таовой пациентов с меренной емолобине-
мией (рис. 10, 11). При этом на первый план в патоенезе выражен-
ноо емолиза выстпает интраоперационная ативация ПОЛ в
эритроцитах, в оторых при ятроенной иперосемии сбляется
недостаточность Г-6-ФДГ и аталазы. Данное обстоятельство спо-
собствет постплению Ca
2+
в лет, блаодаря а непосредствен-
ной ативации неспецифичесих атионных аналов в мембране
эритроцитов, та и просталандин-Е
2
-опосредованной их индции
под действием фосфолипазы А
2
, осществляющей дерадацию ФХ с
образованием лФХ. Последнее обстоятельство, а и чрезмерный
избыто внтрилеточноо Са
2+
, стремительно силивает исходно
нормальню (из-за ретилоцитоза) ативность Са
2+
-ATФазы, о-
торая элиминирет Са
2+
из лети, способствя преждевременном
зарыванию K
+
(Са
2+
)-аналов. При этом инибирющее влияние
EPO на ровень внтрилеточноо Са
2+
пратичеси отстствет
вследствие слабовыраженноо величения содержания цитоина
в рови после операции. В резльтате объем лети меньшается
https://t.me/med1917
Глава 7
134
незначительно, что сбляется редос-опосредованным иниби-
рованием Nа
+
/K
+
-ATФазы в пристствие исходно низоо оличе-
ства АТФ в лете. Неблаоприятное действие на реляцию ле-
точноо объема на данном этапе оазывает сс-фенотип системы Ре-
зс. При этом мирореолоичесие свойства эритроцитов
изначально наршены и наряд с потенцированием ПОЛ обслов-
ливают основной влад в лизис лето на ровне мироцирля-
торноо рсла пациента и в пределах аппарата ИК, де емолиз с-
бляется механичесой травмой эритроцитов с интраоперационно
пониженной механичесой резистентностью (см. рис. 11).
Вполне очевидно, что развитие массивноо внтрисосдистоо
емолиза во время ИК может неативно повлиять на реабилитацию
пациента в послеоперационном периоде, индциря формирование
разнообразных емолиз-опосредованных осложнений, рожающих
жизни больноо, и пролониря ео пребывание в стационаре.
7.2. Дисфн/ция систем оранов /ардиохирричес/их
больных при массивном интраоперационном емолизе
Поазано, что в ряде слчаев (при интраоперационном перели-
вании больших объемов аллоенной эритромассы, при операциях в
словиях лбоой ипотермии и больных с емолитичесими
анемиями) выраженность постперфзионноо емолиза может воз-
растать до 1000 м/дл и более [25, 395, 407]. Нарастая в первые ми-
нты ИК, онцентрация свободноо емолобина в плазме рови
же через 30 мин повышается в 5 раз от исходноо [25, 395]. При
этом повышение ровня емолобинемии более 20–30 м/дл (при
разршении ооло 5 мл эритроцитов) сопровождается видимым из-
менением цвета плазмы, более 40–60 м/дл (при емолизе 5–10 мл
эритроцитов) – возниновением желтхи через 6–12 ч после начала
емолиза, а свыше 200 м/дл – постплением свободноо емоло-
бина в моч и орашиванием ее в расно-брый цвет (емолобин-
рия) [29]. Однао, по данным И.И. Дементьевой и соавт. (2008), по-
чечный поро для свободноо емолобина во время ИК может с-
щественно снижаться (до 50 м/дл) на фоне ипосии поче [25],
обсловливая сочетанное повреждение этих оранов даже при ин-
траоперационном емолизе невысоой интенсивности [191, 228].
https://t.me/med1917
Патоенез постперфзионноо емолиза различной степени выраженности…
135
Наиболее язвимым ораном при развитии постперфзионноо
емолиза являются почи [191, 228]. В словиях ИК избыточное по-
стпление в почечные анальцы свободноо емолобина, не свя-
занноо с аптолобином, первоначально равновешивается ео ин-
тенсивной реабсорбцией. В перерженных емолобином эпите-
лиоцитах это вещество метаболизирется, в резльтате чео
образется свободное железо, оторое наряд с железом ема инд-
цирет енерацию АФК в почечном эпителии (взаимодействет с
эндоенным перосидом водорода) и вызывает ео свободноради-
альное повреждение, преимщественно в просимальных аналь-
цах [265, 395]. Если оличество постпившео в анальцевый аппа-
рат емолобина превышает реабсорбционные возможности эпите-
лиоцитов, то в словиях ислой среды мочи данный бело
преципитирет в просвете анальцев, вызывая их обстрцию [228].
При этом точным предитором почечной дисфнции в послеопе-
рационном периоде слжат пиовые онцентрации свободноо е-
молобина в плазме рови в процессе ИК, в то время а емоло-
бин в моче еще даже не определяется [306, 395].
Универсальным механизмом развития оранной дисфнции
любой лоализации, в том числе и почечной, является наршение
мироцирляции, в чем свободный емолобин принимает непо-
средственное частие. Освобождаясь из эритроцитов, емолобин
взаимодействет с эндоенным вазодилатирющим фатором – мо-
ноосидом азота (NO). Дезосиемолобин связывается с NO обра-
тимо, образя нитрозилемолобин, а осиемолобин – необрати-
мо с образованием нитрата и метемолобина [355, 359, 395]. По-
следний обладает высоим сродством ислород, что наряд с
вазоонстрицией сбляет интраоперационню ипосию в та-
нях, вызванню емодилюцией, ровопотерей, емолизом и централи-
зацией ровообращения [395]. Кроме тоо, внтрисосдистый емолиз
сопровождается высвобождением из эритроцитов ариназы-1, пре-
вращающей L-аринин (предшественни NO) в L-орнитин, что,
теоретичеси, должно редцировать образование NO. Однао на
пратие данный механизм не оазывает сщественноо влияния на
интраоперационню вариабельность ровня NO [255, 391].
Снижая биодостпность NO, свободный емолобин индцирет
ишемичесое повреждение оранов. Установлено, что онцентрация
https://t.me/med1917
Глава 7
136
свободноо емолобина в плазме рови более 10 м/дл может ини-
бировать вазодилатацию in vivo [246]. Поэтом линичесие по-
следствия высоой емолобинемии, помимо наршений емооа-
ляции, влючают в себя и дистонии, вовлеающие в патоенез
емолитичесих расстройств сердечно-сосдистю, дыхательню,
пищеварительню, мочевыделительню и половю системы [359].
Эспериментально было поазано, что свободный емолобин
вызывает дозозависимое величение систоличесоо и диастоличе-
соо ровяноо давления (пирется введением нитропрсида на-
трия), а таже приводит сжению леочных сосдов вплоть до разви-
тия леочной артериальной ипертензии [192, 201]. Таже имеются
сведения о способности свободноо емолобина непосредственно
нетать соратительню фнцию левоо желдоча ролиов
[394], индцировать абдоминальные боли, дисфаии, сдорои пи-
щевода, интенсивность оторых зависит от ровня емолобинемии
и NO в рови [359]. Внтривенное введение раствора свободноо
емолобина рысам вызывает наршение мироцирляции а в
тоном, та и в толстом ишечние, что проявлялось величением
содержания интенстинальноо липид-связывающео протеина
(марер повреждения энтероцитов подвздошной иши) в рови и
было подтверждено истолоичеси [232]. Кроме тоо, имеются све-
дения о развитии эретильной дисфнции мжчин на фоне внт-
рисосдистоо емолиза вследствие паросизмальной ночной емо-
лобинрии [359].
Несмотря на плейотропное влияние емолобинемии на ора-
низм ардиохирричесих пациентов, самым розным осложнени-
ем постперфзионноо емолиза может стать развитие синдрома
диссеминированноо внтрисосдистоо свертывания рови и по-
лиоранной недостаточности [97]. В пристствии высоих онцен-
траций свободноо емолобина тромбоциты силивают свои аре-
ационные свойства и адезивность протромботичесим поверх-
ностям, оими являются поврежденная сосдистая стена и
неэндотелизированная поверхность аппарата ИК. Этот эффет таже
обсловлен емолобин-зависимой редцией пла эндоенноо NO,
оторый в норме опосредет дезареацию ареированных тромбоци-
тов и нетает их адезию посредством величения онцентрации
циличесоо анозинмонофосфата в летах [54, 255, 359]. Кроме
https://t.me/med1917
Патоенез постперфзионноо емолиза различной степени выраженности…
137
тоо, сообщается о способности свободноо емолобина взаимо-
действовать с серотониновыми рецепторами тромбоцитов и ладо-
мышечных лето мирососдов, что приводит ареации ровя-
ных пластино и спазм сосдов мироцирляторноо рсла [41].
Наряд с этим, слонность тромбообразованию сбляется
ативацией оаляционноо звена емостаза. По данным Z. Zhou и
соавт. (2009), свободный емолобин способен инибировать спе-
цифичесие протеазы, разршающие фатор Виллебранда, оазы-
вая прооалянтное и проареантное действие [421]. В то же время
стромы разршенных эритроцитов ативирют оаляционный
емостаз по внешнем пти и выстпают в роли фосфолипидных
матриц для взаимодействия фаторов свертывания рови [29]. Ус-
тановлено, что формирование дефицита NO вследствие ео связы-
вания со свободным емолобином обсловливает недостаточное
инибирование фибринстабилизирющео фатора, что повышает
прооалянтный потенциал рови, но оазывает противополож-
ный эффет, величивая содержание в рови продтов дерадации
фибрина и антитромбин-тромбиновоо омплеса [359, 369]. Меж-
д тем, именно дисбаланс в системе емостаза лежит в основе дис-
семинированноо внтрисосдистоо свертывания рови. Клиниче-
сим подтверждением важной роли емолобинемии в ативации
емостаза слжат частые тромботичесие осложнения больных
миросфероцитозом, серповидно-леточной анемией, талассемией,
паросизмальной ночной емолобинрией [97, 255].
Следет подчернть, что подобные тяжелые расстройства раз-
личных систем оранов ардиохирричесих больных после опе-
раций с ИК встречаются редо и тольо в слчае массивноо емо-
лиза. Тем не менее, не ислючено, что формирование выраженной
емолобинемии таже оазывает неблаоприятное влияние на ли-
ничесий статс пациентов, величивая срои их оспитализации.
7.3. Особенности течения послеоперационноо периода
/ардиохирричес/их больных с меренным и выраженным
емолизом после ис/сственноо /ровообращения
С целью определения линичесой значимости вариабельности
емолобинемии после операций с ИК в нашем исследовании была
https://t.me/med1917
Глава 7
138
проведена сравнительная оцена послеоперационноо линичесо-
о статса больных ИБС с меренным и выраженным емолизом,
читывающая особенности терапевтичесой татии во время эст-
раорпоральной перфзии и после нее. Длительность нахождения
пациентов в палате интенсивной терапии не отличалась межд
рппами оперированных лиц, при этом период оспитализации
оазался несольо более продолжительным больных с выражен-
ной емолобинемией (см. табл. П.18), демонстриря ее неативное
влияние.
Среди применяемых препаратов в интра- и послеоперационном
периодах пентамин в большей дозе использовался лиц с мерен-
ным емолизом, а нитролицерин несольо чаще больных с вы-
раженной емолобинемией (см. табл. П.18, П.19). Выявленное раз-
личие в способах орреции периферичесоо ровотоа, по-
видимом, связано с исходной неоднородностью больных ИБС и
особенностями препаратов. Пентамин, а анлиоблоатор, обла-
дает долосрочным ипотензивным эффетом, нитролицерин –
ратовременным, и поэтом, очевидно, более предпочтителен
пациентов с выраженным емолизом, имеющих до операции не-
сольо меньшю фрацию выброса левоо желдоча, чем боль-
ных с меренной емолобинемией (см. табл. П.1).
Важно отметить, что различия в медиаментозной поддерже
пациентов двх рпп исследования во время операции были заре-
истрированы тольо в отношении пентамина, этамзилата и сса-
метония (см. табл. П.19). Однао, соласно резльтатам дисперси-
онноо анализа, препараты не оазывали достоверноо влияния на
степень выраженности постперфзионной емолобинемии (доля
межрпповой дисперсии емолобинемии в общей дисперсии вы-
бори составила соответственно: 7,49% (р = 0,56); 5,14% (р = 0,36);
6,65% (р = 0,27). В связи с этим более частое применение миорела-
сантов ссаметония во время операции и пиперония после ИК
больных с выраженным емолизом (в отличие от пациентов с ме-
ренной емолобинемией) можно рассматривать а следствие вы-
соой емолобинемии, а не ее причин. Известно, что свободный
емолобин способен связывать молелы NO, опосредющие мио-
реласацию, что при массивной дестрции эритроцитов может
приводить ипертензии по большом и малом р ровообра-
https://t.me/med1917
Патоенез постперфзионноо емолиза различной степени выраженности…
139
щения [246, 355, 395], а таже вовлеать дрие системы оранов в
патоенез емолитичесих расстройств [359]. Последнее, возможно,
обсловливало более частое использование наротичесих аналье-
тиов после операции больных с выраженным емолизом
(см. табл. П.19). Не ислючено, что сложные механизмы формиро-
вания боли потенцировались спастичесим омпонентом и требо-
вали эффетивной обезболивающей терапии.
Интерпретация вышеизложенных отличий медиаментозной
поддержи пациентов в интра- и послеоперационном периодах но-
сит преимщественно ипотетичесий харатер, в то время а осо-
бенности течения послеоперационноо периода имеют бедитель-
ные доазательства влияния емолиза на этот процесс.
Степень тяжести анемии больных с меренным емолизом по-
сле операции лассифицировалась а леая, а при выраженной
емолобинемии – а средняя (онцентрация емолобина 66–
100 /л) (см. табл. П.15). Препараты донорсой эритроцитарной
массы в послеоперационном периоде использовались чаще боль-
ных с выраженной емолобинемией (см. табл. П.18). Это может
быть связано с интраоперационным емолизом, та а величение
онцентрации свободноо емолобина в рови до 25 м/дл соответ-
ствет разршению 5 мл эритроцитов [29]. Следовательно, зафиси-
рованный нами средний ровень емолобинемии больных с вы-
раженным емолизом (ооло 56 м/дл, см. табл. П.3) соответствет
лизис примерно 10 мл эритроцитов, что адеватно потере 30 мл
рови (принимая во внимание степень емодилюции, см. табл. П.3).
Однао трата эритроцитов, очевидно, была больше, та а в ис-
следовании реистрировали величин постперфзионной емоло-
бинемии, а емолиз продолжался в течение всео периода ИК при
параллельном частии механизмов тилизации свободноо емоло-
бина. Значимость процессов дестрции эритроцитов в развитии
послеоперационной анемии подтверждается отрицательной орре-
ляцией их оличества в рови после операции с ровнем свободноо
емолобина в этот период (r = –0,47; р < 0,05). Поазано, что 15%
эритроцитов, полчивших во время ИК сблетальные повреждения,
разршаются в течение первых сто после операции [394].
Тем не менее, маловероятно, что емолиз мо оазать самостоя-
тельное влияние на тати трансфзионной терапии, оторая, со-
https://t.me/med1917
Глава 7
140
рее всео, была обсловлена большей интраоперационной ровопо-
терей из-за длительноо ИК (см. табл. П.4) и меньшим содержанием
эритроцитов в рови до операции (см. табл. П.15) больных с вы-
раженным емолизом по сравнению с дрой рппой больных.
Следовательно, не стольо емолиз, сольо совопность трех фа-
торов (емолиз, ровопотеря и предсществющее невысоое со-
держание эритроцитов в рови) обсловливают высою потреб-
ность в донорсой рови пациентов с выраженной емолобине-
мией, при этом два из трех фаторов определяются исходной
дисфнцией периферичесоо звена эритрона до операции.
В ходе оцени поазателей фнциональноо состояния поче
было отмечено, что больных с выраженным емолизом сточный
дирез на 2-е ст после операции (ода отменялись диретии) оа-
зался несольо меньше, чем в рппе сравнения (см. табл. П.18), а в
общей рппе больных он отрицательно оррелировал с онцентра-
цией свободноо емолобина в рови после ИК (r = –0,34;
р < 0,05). Кроме тоо, протеинрия больных с выраженным емо-
лизом встречалась достоверно чаще по сравнению с пациентами
дрой рппы (и в несольо большей степени) при сопостави-
мом содержании лейоцитов в моче (см. табл. П.18), что ислюча-
ет фатор воспаления мочевыводящих птей и свидетельствет в
польз повреждения стртр нефронов, очевидно, продтами
распада свободноо емолобина. Фильтрация последнео в поч-
ах предотвращается взаимодействием ео с аптолобином, он-
центрация отороо в плазме рови после ИК больных с выра-
женным емолизом соответствовала таовой при меренной емо-
лобинемии на фоне более чем двратноо превышения ровня
емолобинемии (см. табл. П.3), а значит, свободный емолобин
фильтровался беспрепятственно. Фат равноо содержания фра-
ций прямоо и непрямоо билирбина в плазме рови после опе-
рации больных обеих рпп исследования (см. табл. П.18) таже
азывает на элиминацию свободноо емолобина из оранизма
пациентов с выраженным емолизом (т.е. через почи), миня ео
естественный метаболизм в РЭС. Этом способствовала татиа
форсированноо диреза, традиционно применяемая для вторич-
ной профилатии емолобинемии [29, 191], что подтверждалось
несольо большим дирезом во время операции больных с вы-
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана