Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4111_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
1
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
М.Ш. Кашаев, М.А. Нартайлаков, А.А. Хамитов
ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ В ХИРУРГИИ
Монография
Уфа
«МедиаПринт»
2014
2
УДК 616.14-005.6-089
ББК 54.578.62
К31
Р е ц е н з е н т ы :
Заведующий кафедрой хирургических болезней и новых технологий
с курсом ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
главный врач Клиники БГМУ, Заслуженный деятель науки РБ,
д.м.н., профессор О. В. Галимов
Заведующий кафедрой хирургических болезней № 2
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, Заслуженный
врач РФ, д.м.н., профессор В. И. Белоконев
Кашаев М. Ш.
К 31 Венозные тромбозы в хирургии / М.Ш. Кашаев, М.А.
Нартайлаков, А.А. Хамитов. – Уфа: МедиаПринт, 2014. – 131 с.
ISBN 978-5-9903354-3-1
В монографии представлены современные представления об
этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечению венозного
тромбоэмболизма, тромбоза воротной вены и синдрома Бадда-Киари.
Рассмотрены вопросы современной антикоагулянтной терапии,
представлены показания и методы хирургического лечения данных
заболеваний.
Монография предназначена для студентов старших курсов
медицинских ВУЗов, интернов, клинических ординаторов и врачей-
хирургов.
Рекомендовано Координационным научно-методическим советом
и утверждено решением Редакционно-издательского совета ГБОУ ВПО
БГМУ Минздрава России.
УДК 616.14-005.6-089
ББК 54.578.62
© Кашаев М.Ш., Нартайлаков М.А., Хамитов А.А., 2014
© ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2014
© ООО ИЦ «МедиаПринт», 2014
3
Оглавление
Список сокращений……………………………………………………….6
Введение……………………………………………………………………..8
Глава 1. Венозный тромбоэмболизм……………………………………….9
1. Этиология……………………………………………………………...9
2. Эпидемиология……………………………………………………….13
3. Типы тромбозов глубоких вен………………………………………13
4. Тромбоэмболия легочных артерий…………………………………16
5. Венозный тромбоэмболизм как хроническое рецидивирующее
заболевание……………………………………………………………….18
6. Диагностика…………………………………………………………..19
6.1. Анамнез, жалобы и симптомы………………………..…………20
6.2. Оценка клинической вероятности………………………………21
6.3. D-димеры…………………………………………………………23
6.4. Ультразвуковое исследование…………………………………..24
6.5. Венография……………………………………………………….26
6.6. Перфузионная сцинтиграфия легких…………………………...27
6.7. Спиральная компьютерная томография………………………..28
6.8. Ангиопульмонография…………………………………………..30
6.9. Магниторезонансная томография………………………………31
6.10. Эхокардиография………………………………………………32
6.11. Диагностический алгоритм при венозном тромбоэмболизме..33
7. Лечение……………………………………………………………….35
7.1. Лечение в острой фазе…………………………………………...35
7.1.1. Антикоагулянтная терапия……………………………………36
7.1.2. Системный тромболизис………………………………………38
7.1.3. Рентгенохирургические методы лечения…………………….45
7.1.4. Хирургическое лечение……………………………………….49
7.2. Режим лечения ТГВ в острой фазе……………………………..50
4
7.3. Поддерживающая терапия………………………………………51
7.3.1. Ранняя поддерживающая терапия…………………………….52
7.3.2. Риск кровотечений при терапии АВК………………………..54
7.3.3. Длительность поддерживающей антикоагулянтной терапии...55
7.3.4. Альтернативы АВК при длительной поддерживающей
терапии…………………………………………………………………56
8. Хронические осложнения венозного тромбоэмболизма…………..63
8.1. Посттромбофлебитический синдром…………………………...64
8.2. Хроническая постэмболическая легочная гипертензия……….64
9. Другие проявления венозного тромбоэмболизма………………….65
9.1. Поверхностный тромбофлебит………………………………….65
9.2. Тромбоз глубоких вен верхних конечностей…………………..66
10. Лечение ВТЭ в клинике…………………………………………...67
Глава 2. Профилактика венозного тромбоэмболизма у хирургических и
нехирургических пациентов……………………………………………….74
1. Профилактика ВТЭ в хирургии……………………………………..74
2. Профилактика ВТЭ у нехирургических пациентов…………….…82
3. Профилактика ВТЭ в клинике………………………………………86
Глава 3. Тромбоз воротной вены………………………………………….89
1. Эпидемиология……………………………………………………….89
2. Этиология и патогенез……………………………………………….89
3. Диагностика…………………………………………………………..91
4. Острый и хронический ТВВ………………………………………...92
5. Лечение ТВВ…………………………………………………………94
6. Исходы ТВВ………………………………………………………….96
Глава 4………………………………………………………………………99
Синдром Бадда-Киари……………………………………………………..99
1. Этиология…………………………………………………………….99
2. Патогенез……………………………………………………………101
3. Клиника………………………………………………………...……101
5
4. Диагностика…………………………………………………………102
5. Лечение……………………………………………………………...103
5.1. Консервативное лечение…………………………………………104
5.2. Хирургическое лечение…………………………………………..105
6. Прогноз……………………………………………………………...108
Заключение………………………………………………………………..109
Список литературы……………………………………………………….110
https://t.me/med1917
6
Список сокращений
АВК
Антагонисты витамина К
АЧТВ
Активированное частичное тромбопластиновое время
БПВ
Большая подкожная вена
иАЧТВ
Индекс АЧТВ
ВТЭ
Венозный тромбоэмболизм
КТ
Компьютерная томография
НМГ
Низкомолекулярные гепарины
НФГ
Нефракционированный гепарин
МНО
Международное нормализованное отношение
МПВ
Малая подкожная вена
МРТ
Магнитно-резонансная томография
ПТИ
Протромбиновый индекс
ПТФС
Посттромбофлебитический синдром
СБК
Синдром Бадда-Киари
ТВВ
Тромбоз воротной вены
ТГВ
Тромбоз глубоких вен
ТЭЛА
Тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ
Ультразвуковое исследование
УДС
Ультразвуковое дуплексное сканирование
ХВН
Хроническая венозная недостаточность
ХПЭЛГ
Хроническая постэмболическая легочная гипертензия
ЭХОКГ
Эхокардиография
ACCP
American College of Chest Physicians (Американское
общество грудных врачей)
EMEA
European Medicines Agency (Европейское агентство
лекарственных средств)
FDA
Food and Drug Administration (Управление по санитарному
надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов,
https://t.me/med1917
7
США)
NYHA
New York Heart Association (Нью-Йоркская Ассоциация
сердца)
rt-PA
Рекомбинантный активатор плазминогена
SK
Стрептокиназа
TIPS
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt, трансяремное
внутрипеченочное портосистемное шунтирование
UK
Урокиназа
https://t.me/med1917
8
Памяти дорогого учителя,
профессора, доктора медицинских наук,
заслуженного деятеля науки БАССР,
заслуженного деятеля науки Российской Федерации,
Галеева Махмута Ахмет-Валеевича
посвящается
Введение
Проблемы образования тромбов в просвете сосудов активно
изучаются с XIX века. R. Virchow в 1856 году сформулировал триаду
патогенетических причин, впоследствии названную его именем:
повреждение сосудистой стенки, снижение скорости кровотока,
повышение свертываемости крови (R. Virchow. Gesammelte
Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medicin. Frankfurt am Main, 1856).
Однако, венозные тромбозы в практике врача-хирурга и в
настоящее занимают достаточно большое место. Венозные тромбозы в
бассейне нижней полоый вены и тромбоэмболические осложнения -
одна из наиболее частых причин смерти у больных после хирургических
вмешательств. Тромбоз ветвей воротной вены, печеночных вен – одни
из наиболее сложно диагностируемых клинически и трудно
поддающихся терапии состояний в абдоминальной хирургии.
Успех лечения данных заболеваний напрямую связан со
своеверменностью и качеством диагностики, а также адекватным
применением антикоагулянтных препаратов.
В данной монографии, мы постарались обощить современные
представления об этиологии, патогенезе, клинической картине,
лабораторной и инструментальной диагностике, консервативном и
хирургическом лечении таких заболеваний, как тромбоз глубоких вен и
тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз в бассейне воротной вене и
синдром Бадда-Киари.
Коллектив аторов
https://t.me/med1917
9
Глава 1. Венозный тромбоэмболизм
Венозный тромбоэмболизм – это результат наличия тромба в
венозной системе. Клинические проявления и симптомы заболевания
обусловлены обструкцией вен и/или эмболизацией частью тромба
бассейна легочной артерии. Это определение применимо только для вен
верхних и нижних конечностей. Тромбоз церебральных и висцеральных
вен не входит в понятие венозного тромбоэмболизма.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это частое
осложнение тромбоза глубоких вен (ТГВ), по этой причине ТГВ и ТЭЛА
в настоящее время объединяют в 2 проявления одного заболевания –
венозную тромбоэмболическую болезнь или венозный тромбоэмболизм
(ВТЭ).
1. Этиология
Причиной тромбообразования в венозной системе является
дисбаланс между локальной системной прокоагулянтной-
антикоагулянтной и про- и антифибринолитической активностью.
Согласно Р. Вирхову все патологические процессы могут быть
разделены на 3 категории: нарушение потока крови, нарушение
сосудистой стенки и нарушения состава крови. В таблице 1 приведено
разделение патогенетических факторов согласно триаде Вирхова.
Существуют различные сочетания вышеперечисленных факторов
риска у пациентов с ВТЭ, большинство из которых имеют 2 и более
патогенетических факторов. Факторы риска могут быть постоянными
или временными, влияние каждого фактора риска на развитие ВТЭ
имеет существенные различия [1]. Наибольший вклад в увеличение
риска имеют возраст, онкология и хирургия. Влияние возраста на
частоту развития ВТЭ представлено на рис. 1. [2]
https://t.me/med1917
10
Таблица 1
Патофизиологические механизмы лежащие в основе ВТЭ согласно
триаде Вирхова
Нарушение тока крови
(венозный стаз)
Повреждение сосудистой
стенки
Нарушение состава крови
Экстравазальная
компрессия
проксимальных вен
o опухоль
o артериальная
аневризма
o жгут
o лимфоцеле
o киста Бейкера
o беременность
Внутренняя
обструкция вены
o резидуальный
тромбоз вены после
перенесенного ТГВ
o чужеродное тело
(катетер, кава-
фильтр, кабель
искусственного
кардиостимулятор
а)
Иммобилизация
Ожирение
Застойная сердечная
недостаточность
Варикозное
расширение вен
Нарушение
дыхательных
движений
Злокачественная
инфильтрация
Воспалительная
инфильтрация
Хирургия
Пункция вены
Другая травма
Гипергомоцистеинэмия
Антифосфолипидные
антитела/волчаночно-
подобный
антикоагулянт
Гепарин-
индуцированная
тромбоцитопения
Резидуальный тромбоз
после перенесенного
ТГВ
Дегидратация
Гиперглобулинемия
Полицитоз
Гиперфибриногенемия
Наследственная
тромбофилия
Антифосфолипидные
антитела/волчаночно-
подобный
антикоагулянт
Гепарин-
индуцированная
тромбоцитопения
Опухолевые
прокоагулянты
Беременность,
послеродовый период
Медикаменты
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана