Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4111_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
Таблица 8
Сравнительные исследования тромболитиков
Исследование
(год)
Кол-во
пациентов
Режим дозирования
Умерло
(%)
Рецидив
ТЭЛА (%)
Массивные
кровотечения(%)
USET Phase
2(1974) [42]
59
UK, 2000 Ед/фунт
болюсно, 2000
Ед/фунт/ч в
течение 12 ч
4 (7)
1 (1)
8 (14)
54
UK, 2000 Ед/фунт
болюсно, 2000
Ед/фунт/ч в
течение 24 ч
5 (9)
4 (7)
10 (19)
54
SK, 250тысЕД
болюс,
100тысЕд\ч в
течение 24ч
5 (9)
2 (4)
6 (11)
Goldhaber et
al (1988)
[43]
23
UK, 2000 Ед/фунт
болюсно, 2000
Ед/фунт/ч в
течение 24 ч
2 (8.7)
1 (4)
11 (48)
22
rt-PA, 100 мг в
течение 2 ч
2 (8.7)
0
4 (18)
Meyer et al
(1992) [44]
29
UK, 4400 Ед/кг
болюс, 4400
Ед/кг/ч в течение
12 ч
1 (3.4)
2 (6.9)
8 (28)
34
rt-PA, 80-100 мг в
течение 2 ч
3 (8.8)
2 (5.9)
7 (21)
Goldhaber et
al
(1992) [45]
46
UK, 1млн ЕД в
течение 10 мин,
2млнЕд в течение
110 мин
1 (2)
3 (6.5)
6 (13)
44
rt-PA, 100 мг в
течение 2 ч
2 (4.5)
0
9 (20)
Meneveau et
al(1997) [46]
25
SK, 250тысЕД
болюс, 100
тысЕД/ч в
течение 12 ч
1 (4)
2 (8)
3 (12)
25
rt-PA, 100 мг в
течение 2 ч
1 (4)
0
4 (16)
Meneveau et
al
(1998) [47]
43
SK, 1,5 млн ЕД в
течение 2 ч
0
1 (2.3)
3 (7.0)
23
rt-PA, 100 мг в
течение 2 ч
0
2 (8.7)
5 (21.7)
При анализе режимов дозирования rt-PA, проведенные
исследования [48, 49, 50] показали, что нет существенных различий в
изменениях системной гемодинамики, ангиографической и
https://t.me/med1917
42
сцинтиграфической картины при 2-х часовом введении rt-PA или
болюсном, частота кровотечений одинаковая.
Проведенное исследование Daniels LB, et al, 1997 [51], у 308
пациентов – показало прогрессирующее снижение эффективности
тромболитической терапии с увеличением длительности от начала
заболевания. Выявлено улучшение легочной перфузии у 86% пациентов
на 16% при давности ТЭЛА <24 ч, у 69% пациентов на 8% при давности
ТЭЛА >6 суток. Наиболее эффективным тромболизис считается при
проведении сразу после ТЭЛА, но может быть получена польза при
введении до 14 сут от момента ТЭЛА (уровень II).
На основании проведенных исследований в настоящее время
считается тромболизис показанным при ТЭЛА пациентам с
артериальной гипотонией, шоком или другими признаками системной
гипоперфузии. По данным American College of Chest Physicians
Antithrombotic Guidelines, 9th Ed, 2012 [52] абсолютных
противопоказаний к тромболизису при массивной ТЭЛА и шоке не
существует, однако каждый пациент должен оцениваться
индивидуально по соотношению польза-риск.
Обсуждается применение тромболизиса гемодинамически
стабильным пациентам с признаками правожелудочковой перегрузки,
легочной гипертензии, выявленной при ЭХОКГ. В одном
рандомизированном контролируемом исследовании [53] показано
лучшее течение заболевания у данной категории пациентов при
проведении тромболизиса, однако не выявлено снижения летальности
пациентов. Поэтому проведение тромболизиса данным пациентам
возможно только после оценки польза-риск, для снижения риска
геморрагических осложнений.
Относительными противопоказаниями для тромболизиса
являются:
https://t.me/med1917
43
Недавние (2 мес) цереброваскулярные заболевания или травмы
или операции;
Активное внутричерепное заболевание (аневризма,
артериовенозная мальформация, опухоль);
Массивные внутренние кровотечения в течение последних 6 мес;
Неконтролируемая гипертензия (сист АД>200 или диаст АД>100
мм рт ст);
Геморрагический диатез (в том числе связанный с тяжелой
почечной или печеночной недостаточностью);
Недавняя операция (<10 дней), пункция некомпрессируемого
сосуда, биопсия или роды;
Недавняя травма, включая кардиопульмональную реанимацию;
Активный эндокардит;
Беременность;
Геморрагическая ретинопатия;
Перикардит;
Аневризма аорты.
Таким образом, на основании вышеизложенного предложена
концепция ведения пациентов с ТЭЛА (табл. 9).
Режимы дозирования тромболитиков представлены в таблице 10.
Параллельно вводится гепарин в/в в дозе, достаточной для удлинения
АЧТВ в 1,5-2,5 раза (контроль каждые 4 ч), или низкомолекулярные
гепарины по весу пациента.
https://t.me/med1917
44
Таблица 9
Ведение пациентов с ТЭЛА
Гемодинамическая
ситуация
Лечение
Остановка
сердечной
деятельности
Реанимация, интубация, ИВЛ
Немедленный (болюсный) системный тромболизис вне
зависимости от наличия факторов риска кровотечения
Терапевтическая антикоагуляция (нефракционированный
гепарин)
Нестабильная
системная
гемодинамика
Поддержка гемодинамики (катехоламины)
Интубация, ИВЛ (при необходимости)
Ранний системный тромболизис (в течение 2 часов) при
отсутствии жизнеугрожающего кровотечения
Терапевтическая антикоагуляция (нефракционированный
гепарин)
Системная
гемодинамика
стабильная,
правожелудочковая
дисфункция по
ЭХОКГ
Терапевтическая антикоагуляция (низкомолекулярные
гепарины)
Возможно проведение системного тромболизиса (в
течение 2 часов) при отсутствии факторов риска
кровотечения
Системная
гемодинамика
стабильная, нет
правожелудочковой
дисфункциипо
ЭХОКГ
Терапевтическая антикоагуляция (низкомолекулярные
гепарины)
Таблица 10
Режимы дозирования тромболитиков
Препарат
Способ введения
Одобрен
стрептокиназа
250,000 ЕД в течение 30 мин,
далее по 100,000 Ед/ч до 24 часов
1977
урокиназа
4,400 Ед/кг в течение 10 мин,
далее по 4,400 ЕД/кг/ч 12-24 ч
1978
rt-PA
100 мг в течение 2 ч или болюсно
1990
При тромбозе глубоких вен применение тромболизиса позволяет
улучшить венозный отток, сохранить венозные клапаны и тем самым
уменьшить частоту и тяжесть посттромбофлебитического синдрома.
Однако, учитывая, что посттромбофлебитический синдром при
адекватной антикоагулянтной и компрессионной терапии развивается
https://t.me/med1917
45
лишь у 10% пациентов с ТГВ, и высокую частоту геморрагических
осложнений при тромболизисе, риск проведения данной процедуры
превосходит все возможные преимущества. Ни одно клиническое
исследование не показало преимуществ тромболитической терапии по
сравнению со стандартной антикоагулянтной+компрессионной терапией
[54]. Единственным возможным показанием к проведению
тромболизиса при ТГВ является развитие синей флегмазии.
7.1.3. Рентгенохирургические методы лечения
Некоторые авторы [53] описывают возможность проведения во
время ангиопульмонографии механической фрагментации тромбов с
одновременным введением местно тромболитиков (или без них), что
приводит к быстрому уменьшению правожелудочковой дисфункции. В
исследовании Verstraete et al, 1988 [55] – 50 мг rt-PA в течение 2-часов
вводился системно в/в или локально. Через 5 часов ангиография
повторялась и при необходимости вводилось еще 50 мг. При анализе
результатов не выявлено значимых различий между двумя группами в
летальности, а риск кровотечений не зависит от пути введения
препарата. В исследованиях V уровня [56, 57] проводился
фармакомеханический тромболизис с низкими дозами тромболитиков.
Исследователи не отмечают развития геморрагических осложнений у
пациентов.
Таким образом, возможно проведение механической
фрагментации тромбов с одновременным введением местно малых доз
тромболитиков гемодинамически нестабильным пациентам с высоким
риском кровотечений, например, в раннем послеоперационном
(особенно нейрохирургическим пациентам) или послеродовом периоде.
В последние годы возрастает интерес к инвазивному лечению
ТГВ. Наиболее часто применяется дистальная канюлизация вены с
https://t.me/med1917
46
введением тромболизиса непосредственно в тромб. При сохраняющемся
стенозе после проведения тромболизиса, особенно в подвздошном
сегменте, выполняется реканализация, баллонная ангиопластика в
сочетании или без стентирования [58]. Однако, сообщения об этом носят
единичный характер. Большинство пролеченых пациентов имели
нисходящий тип ТГВ[59]. Как правило отдаленные результаты
подобного лечения, т.е. частота и тяжесть развития
посттромбофлебитического синдрома, в данных сообщениях не
приводятся.
Таким образом, необходимо проведения масштабных
рандомизированных клинических исследований с анализом отдаленных
результатов до широкого введения данного метода лечения ТГВ в
клиническую практику.
Имплантация кава-фильтра
Кава-фильтры – устройства, имплантируемые в нижнюю полую
вену, для профилактики массивной ТЭЛА (первичной или рецидива).
Разработано несколько различных типов кава-фильтров (рис. 10), в том
числе постоянные и временные. Временные кава-фильтры как правило
имеют крючок для удаления и не столь плотно фиксируются к стенке
вены.
Имеются различия в технике и месте установки фильтров, а также
в частоте осложнений, таких как фрагментация фильтра, перфорация,
миграция, эмболизация или тромбоз фильтра [60]. Многочисленные
наблюдения и рандомизированные контролируемые исследования
показали, что имплантация кава-фильтра в дополнение к стандартной
антикоагулянтной терапии снижает частоту первичной и
рецидивирующей ТЭЛА при проксимальных ТГВ.
https://t.me/med1917
47
а б в
г д е
ж з и
к л м
Рис. 10. Некоторые модели кава-фильтров.
а) OptEase (Cordis), б) ALN (ALN Implants), в) Celect (Cook), г) SafeFlo (Rafael Medical Tecnologies), д)
Guenter Tulip (Cook), е) G2 (Bard), ж) Crux (Crux Biomedical), з) Option (Rex Medical), и) Recovery
(Bard), к) Greenfield (Boston Scientific), л) SimonNitinol (Bard), м) VenaTechLP (B.Braun)
https://t.me/med1917
48
Рис. 11. Имплантированный кава-фильтр (OptEase)
Однако, в отдаленном периоде у пациентов с имплантированным
кава-фильтром отмечено значительно больше эпизодов рецидива ТГВ
[60]. В настоящее время единственным показанием к имплантации
постоянного кава-фильтра является ранний рецидив ТЭЛА, несмотря на
адекватную антикоагуляцию или абсолютные противопоказания к
антикоагулянтной терапии. Во всех остальных случаях (при наличии
эмболоопасного флотирующего тромба) рекомендуется установка
временного кава-фильтра в сочетании с антиокагулянтной терапией и
удаление его после фиксации флотирующей головки тромба.
Сроки удаления временного кава-фильтра сильно разнятся и
зависят от модели фильтра. Так, фильтры OptEase производитель
рекомендует удалять в течение 12 дней. Имеющиеся экспериментальные
исследования на животных подтверждают высокий риск перфорации
вены при удалении фильтров в более позднем периоде [61]. Имеются
отдельные сообщения об успешном удалении временных кава-фильтров
в более отдаленные сроки (даже более года для фильтров ALN) [62].
https://t.me/med1917
49
Однако, необходимо учитывать конкретную модель имплантированного
кава-фильтра и основным принципом должно быть как и всегда
«Primium non nocere» (лат. «прежде всего, не навреди») [63]. Частота
удаления временного кава-фильтра составляет, по различным данным,
от 8% до 50% и более.
Безусловным показанием к удалению кава-фильтра, в том числе и
к открытому, является его фрагментация, пенетрация.
Показано, что риск осложнений со стороны имплантированного
кава-фильтра (пенетрация, фрагментация, эмболизация) существенно
увеличивается через год после его имплантации [64].
Пожалуй, единственной клинической ситуацией, при которой
возможно установка постоянного кава-фильра, является
распространенный онкологический процесс, осложненный ВТЭ.
7.1.4. Хирургическое лечение
История открытой тромбэктомии из легочной артерии
насчитывает более 150 лет, однако, в настоящее время не имеет
существенного значения в современной медицине. Примечательно, что в
проспективном исследовании [65] не было выявлено увеличения
выживаемости пациентов в группе экстренной открытой тромбэктомии
из легочной артерии при использовании аппарата искусственного
кровообращения (ИК) по сравнению с группой пациентов с системным
тромболизисом. Кроме того, проведение открытой тромбэктомии при
ИК требует гораздо большего технического оснащения, чем, к примеру,
механическая фрагментация тромба в рентгеноперационной.
Теоретически, показанием к открытой тромбэктомии из легочной
артерии может быть продолжающаяся гемодинамическая
нестабильность у пациентов уже подвергнутых системному
https://t.me/med1917
50
тромболизису, однако в литературе отмечено лишь несколько успешных
случаев лечения подобных пациентов [66].
При тромбозах глубоких вен, научное обоснование к
тромбэктомии еще меньше, чем к тромболизису при ТГВ. Только в
одном рандомизированном контролируемом исследовании [67],
включающем 30 пациентов с незаконченным периодом отдаленного
наблюдения и нестандартизованным лечением, показано что у
пациентов с тромбэктомией реже развивается
посттромбофлебитический синдром (ПТФС). В других, больших
когортных исследованиях показано, что данная процедура связана с
большой послеоперационной летальностью – около 3% [68]. Кроме того,
после данных процедур часто развиваются ранние и поздние
реокклюзии (ретромбозы) вен. Пожалуй, единственным вариантом
выполнения тромбэктомии из магистральных вен является частичная
тромбэктомия флотируюшей нестабильной части тромба и в дополнение
к этому – пликация (клиппирование) вены выше уровня тромбоза.
Что касается рентгенохирургических методов лечения ТГВ
(реканализация, тромбэктомия), единственным показанием можно
считать изолированный нисходящий тромбоз подвздошной вены у
молодых пациентов [69].
Безусловно, применение хирургических методов лечения ВТЭ
должно быть обязательно дополнено стандартной антикоагулянтной
терапией.
7.2. Режим лечения ТГВ в острой фазе
Традиционно, во многих европейских странах считается строгий
постельный режим одним из элементов лечения ТГВ. В двух
рандомизированных контролируемых исследованиях [70, 71], но с
ограниченной выборкой пациентов, показано, что при адекватной
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана