Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4111_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
С августа 2013 г (после регистрации препарата) пациентам с ВТЭ
начали назначать новый антикоагулянт – ксарелто. Всего данный
препарат с августа по декабрь 2013 г принимали 18 пациентов, ни у
одного из пациентов не выявлено рецидивов ВТЭ и кровотечений.
Таблица 14
Результаты генетического анализа на тромбофилию
Мутация
Гомозигота,
количество
случаев
Гетерозигота,
количество
случаев
Фактор II (F2 G20210A )
A/A - 4
G/A - 6
Мутация Лейден (F5 1691)
A/A - 3
G/A - 7
Фактор VII (F7. G10976A, Arg353Gln)
G/G - 1
G/A 1
Фактор XIII (F13A1 (G>T, Val35Leu)
G/G - 0
G/Т - 2
Полиморфизм -455 G->А гена бета-цепи
фибриногена
A/A -3
G/A - 4
Интегрин альфа-2 (ITGA2, C807T)
С/С - 1
С/Т - 4
Интегрин бета-3 (ITGB3, T1565C)
(Leu59Pro)
C/C - 1
C/Т - 3
Мутация ингибитора активатора
плазминогена (PAI-1, 675 5G/4G)
4G/4G -3
5G/4G - 5
Итого
48
В послеоперационном периоде проведен генетический анализ на
тромбофилию 30 пациентам с ТГВ в возрасте 18-40 лет по 8 локусам в
ГБУЗ "Республиканский перинатальный центр" г.Уфы (табл. 14).
Как видно из таблицы, у 30 пациентов выявлено 48 маркеров
генетических тромбофилий, при этом ни одной генетической
тромбофилии не выявлено у 2 пациентов, по 1 маркеру выявлено у 18
пациентов, по 2 маркера – у 6 пациентов, по 3 маркера – у 3 пациентов и
по 4 маркера выявлено у 2 пациентов. Таким образом, подавляющее
большинство пациентов до 40 лет имели генетические маркеры
тромбофилии. Всем пациентам с генетическими маркерами
тромбофилии назначена антикоагулянтная поддерживающая терапия на
неопределенно долгий срок (пожизненно).
https://t.me/med1917
72
Среди 130 пациентов с ТГВ в возрасте старше 60 лет у18 (13,8%)
выявлены злокачественные заболевания (2 случая – рак поджелудочной
железы, 6 случаев – рак предстательной железы, 2 случая – рак мочевого
пузыря, 3 случая – рак шейки матки, 1 случай – рак яичка, 1 случай – рак
яичника, 2 случая – саркома мягких тканей нижней конечностей, 1
случай – рак молочной железы). Данным пациентам антикоагулянты
также назначены пожизненно.
Кроме того, показаниями к пожизненному назначению
антикоагулянтов являлся имплантированный кава-фильтр.
В раннем периоде ВТЭ умерло, как указано ранее, 3 пациента с
массивной ТЭЛА.
Отдаленные результаты от 6 мес до 5 лет прослежены у 124
пациентов (49%), остальные пациенты не являлись на прием в
Консультативную поликлинику РКБ им. Г.Г.Куватова.
Из указанных 124 пациентов рецидив ТГВ наблюдался у 6 (4,8%)
пациентов, рецидив ТЭЛА – у 3 (2,4%) – во всех случаях – при
самовольном прекращении пациентами терапии непрямыми
антикоагулянтами. Нефатальные массивные кровотечения наблюдались
у 2 (1,6%) пациентов с передозировкой АВК, нарушивших режим
контроля за МНО.
Посттромбофлебитический синдром с явлениями хронической
венозной недостаточности II степени (по В. С. Савельеву) развился у 38
(30,6%) пациентов, а III степени с трофическими язвами – у 21 (16,9%)
пациентов. При этом установлено, что ни один из пациентов с ХВН III
степени не носил компрессионный трикотаж с дозированной
компрессией. В дальнейшем данным пациентам была выполнена
дерматомная кожная пластика и венэктомия комбинированным
способом для заживления трофической язвы.
Хроническая постэмболическая легочная гипертензия I-II степени
по ЭХОКГ выявлена у 10 (76,9%) из 13 выживших после массивной
https://t.me/med1917
73
ТЭЛА пациентов, у 3 (23,1%) пациентов данных за легочную
гипертензию не выявлено.
Таким образом, эффективность лечения ВТЭ зависит от
своевременной постановки диагноза, обоснованного применения
консервативных и хирургических методов лечения, а также от
приверженности пациентов лечению. Только постоянное соблюдение
лечения ВТЭ позволит снизить летальность от ТЭЛА.
https://t.me/med1917
74
Глава 2. Профилактика венозного
тромбоэмболизма у хирургических и
нехирургических пациентов
Согласно факторам риска развития ВТЭ, наиболее часто данное
заболевание возникает у стационарных больных. Частота развития ВТЭ
у стационарных больных при отсутствии профилактики согласно
литературным данным [103] приведена в таблице 15.
Таблица 15
Частота развития ВТЭ у стационарных больных
при отсутствии профилактики
Группа больных
Частота ВТЭ, %
Терапевтические заболевания
10-20%
Хирургические заболевания
15-40%
Большие гинекологические операции
15-40%
Большие урологические операции
15-40%
Нейрохирургия
15-40%
Инсульт
20-50%
Протезирование крупных суставов
40-60%
Обширная травма
40-80%
1. Профилактика ВТЭ в хирургии
Частота развития ВТЭ в общехирургической практике зависит от
наличия факторов риска со стороны пациента (возраст, прием
эстрогенов, длительная иммобилизация, ожирение, ВТЭ в анамнезе), а
также от вида и продолжительности анестезии, продолжительности и
вида операции, ведения послеоперационного периода.
В метаанализе, проведенном И.Н. Бокаревым и соавт. (2009) [104],
приведена эффективность профилактики ВТЭ в общей хирургии,
гинекологии, нейрохирургии, травматологии и ортопедии (табл. 16, 17,
18, 19, 20).
https://t.me/med1917
75
Таблица 16
Эффективность профилактики ВТЭ в общей хирургии
(И.Н. Бокарев и соавт., 2009)
Профилактика
Кол-во
пациентов
Частота
ВТЭ, %
Степень
снижения
риска
Аспирин
372
20,5
20
Эластические чулки
196
15
44
Низкие дозы НФГ
10339
7,5
68
НМГ
9364
6,5
76
Перемежающаяся пневматическая
компрессия
132
4,5
88
Таким образом, наиболее эффективным методом профилактики
ВТЭ является назначение гепаринов, а при противопоказании к ним –
прерывистая пневмокомпрессия.
Наиболее высокий риск ВТЭ у гинекологических пациенток
наблюдается при больших оперативных вмешательствах по поводу
опухолей малого таза, особенно злокачественных.
Таблица 17
Эффективность профилактики ВТЭ в гинекологии
(И.Н. Бокарев и соавт., 2009)
Профилактика
Кол-во
пациентов
Частота
ВТЭ, %
Степень
снижения
риска
Нелеченный контроль
945
15,5
-
Эластические чулки
104
1,5
99
Гепарины
1092
7,5
56
Перемежающаяся пневматическая
компрессия
253
9,5
44
В нейрохирургической практике, в отсутствие профилактических
мероприятий, частота ВТЭ может достигать 90%, особенно у пациентов
с повреждением спинного мозга.
Из-за опасности кровотечений гепаринотерапию начинают через
12 часов после операции (при отсутствии признаков внутричерепного
https://t.me/med1917
76
кровотечения). При высоком риске кровотечений показано применение
перемежающейся пневмокопрессии, которая может быть начата даже до
операции. Продолжительность профилактических мероприятий зависит
от состояния пациента и при сохраняющемся глубоком неврологическом
дефиците – неопределенно долго.
Таблица 18
Эффективность профилактики ВТЭ в нейрохирургии
(И.Н. Бокарев и соавт., 2009)
Профилактика
Кол-во
пациентов
Частота
ВТЭ, %
Степень
снижения
риска
Нелеченный контроль
415
22
-
Эластические чулки
80
10,5
60
Гепарины
50
9
73
Перемежающаяся пневматическая
компрессия
434
7,5
66
Факторами риска ВТЭ в ортопедии и травматологии являются
повреждения длинных трубчатых костей нижних конечностей, травма
спины, черепа, таза, непосредственная травма вен, а также длительная
иммобилизация пациента.
Наиболее часто послеоперационный период осложняется ВТЭ при
эндопротезировании крупных (коленных и тазобедренных суставов).
Таблица 19
Эффективность профилактики ВТЭ при эндопротезировании
тазобедренного сустава (И.Н. Бокарев и соавт., 2009)
Профилактика
Кол-во
пациентов
Частота
ВТЭ, %
Степень
снижения
риска
Нелеченный контроль
626
54
-
Аспирин
473
40
26
Эластические чулки
290
42
23
Низкие дозы НФГ
1016
30
45
Варфарин
1828
22
59
Перемежающаяся пневматическая
компрессия
423
20,5
63
https://t.me/med1917
77
Продолжительность антикоагулянтной терапии после
эндопротезирования крупных суставов должна составлять не менее 1
месяца, поскольку от 45 до 80% ВТЭ случается уже после выписки из
стационара.
Таблица 20
Эффективность профилактики ВТЭ при эндопротезировании
коленного сустава (И.Н. Бокарев и соавт., 2009)
Профилактика
Кол-во
пациентов
Частота
ВТЭ, %
Степень
снижения
риска
Нелеченный контроль
199
64
-
Аспирин
443
56
13
Эластические чулки
145
60,5
6
Низкие дозы НФГ
236
43,5
33
Варфарин
1249
46,5
27
Перемежающаяся пневматическая
компрессия
110
29
56
В настоящее время в Российской Федерации действует приказ
Министерства Здравоохранения от 9 июня 2003 г. №233 «ОБ
УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА «ПРОТОКОЛ
ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ
ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ» (ОСТ 91500.11.0007-2003)».
Согласно этому приказу все пациенты разделены на 2 группы риска
(табл. 21).
Профилактика ВТЭ включает следующие мероприятия:
максимальную и возможно более раннюю активизацию больных,
перенесших хирургические вмешательства;
обеспечение максимально возможной активности мышц нижних
конечностей пациентов, находящихся на длительном постельном
режиме;
https://t.me/med1917
78
местные процедуры, увеличивающие объемный поток крови через
глубокие вены нижних конечностей (эластическая компрессия
нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия).
Для пациентов высокого риска вышеперечисленные методы
дополняются введением препаратов, снижающих риск тромботических
осложнений.
Используются прямые антикоагулянты (гепарин,
низкомолекулярные гепарины), непрямые антикоагулянты (в первую
очередь - варфарин). Использование антикоагулянтов достоверно
снижает частоту послеоперационного венозного тромбоза и
тромбоэмболии (убедительность доказательств - А).
Таблица 21
Группы риска ВТЭ хирургических пациентов
Низкий риск
Высокий риск (наличие хотя бы одного)
Факторы риска,
обусловленные
операцией
Факторы риска,
обусловленные
состоянием
больного
Факторы риска,
обусловленные
операцией
Факторы риска,
обусловленные
состоянием больного
неосложненные
вмешательства
продолжительно
стью до 45
минут
(аппендэктомия,
грыжесечение,
роды, аборт,
трансуретральна
я
аденомэктомия)
отсутствуют
расширенные операции
на органах грудной,
брюшной полостей и
забрюшинного
пространства
(экстирпация пищевода,
гастрэктомия,
панкреатэктомия,
колэктомия и др.),
ортопедические и
травматологические
операции на крупных
суставах и костях,
ампутация бедра,
эндоваскулярные
вмешательства
(баллонная дилатация
артерий, имплантация
стентов в сосуд,
эндоваскулярная
тромбэктомия и др.);
планируемая
продолжительность
операции более 2 часов.
висцеральные
злокачественные
новообразования,
химиотерапия; тромбоз
глубоких вен или
тромбоэмболия в
анамнезе, варикозное
расширение вен; паралич
нижних конечностей,
длительная
иммобилизация
больного; гнойная
инфекция; тромбофилии;
сахарный диабет;
ожирение; прием
эстрогенов;
послеродовой период
менее 6 недель;
иммобилизация больного
более 4 дней до
операции; возраст
старше 45 лет; сердечная
или легочная
недостаточность II и
выше стадии.
https://t.me/med1917
79
Алгоритм профилактики прямыми антикоагулянтами
(уровень убедительности доказательства – А)
Гепарин натрия - назначают в суточной дозе 15000 МЕ, при
массе тела ниже 50 кг суточную дозу гепарина снижают до 10000 МЕ.
Гепарин вводят под кожу живота, интервал между инъекциями 8 часов.
В плановой хирургии первая инъекция осуществляется за 2 часа до
операции.
Низкомолекулярные гепарины. Существует два подхода к
назначению препаратов: основанный на расчетах и на результатах
клинических исследований. Расчет дозы: от 4000 до 6000 ЕД анти-Ха в
сутки. Поскольку имеются исследования, выполненные с уровнем
убедительности доказательств А по дозировкам без учета анти-Ха
активности, врачу при выборе дозы препарата необходимо
ориентироваться либо на расчетные величины, либо на результаты
исследований.
Первую инъекцию выполняют за 2 или за 12 часов до операции
(последний режим предпочтительнее при спинальной анестезии -
убедительность доказательств С). Инъекции делают под кожу живота 1
или 2 раза в сутки (достоверных различий в режимах введения нет).
В экстренной хирургии возможно начало гепаринопрофилактики
после хирургической операции, но не позже 12 часов после ее
окончания.
Дальтепарин (фрагмин) - суточная доза 5000 МЕ, при массе тела
выше 120 кг суточная доза 7500 МЕ. В клинических исследованиях
изучена суточная доза 5000 МЕ.
Надропарин кальция (фраксипарин) - суточная доза 5750 МЕ (0,6
мл), при массе тела выше 120 кг суточная доза 7550 МЕ (0,8 мл). В
клинических исследованиях показана более высокая эффективность
дозировки 0,3 (2875 ЕД), чем нефракционированного гепарина в дозе
15000 ЕД в сутки, в одном исследовании при весе пациентов свыше 70
кг использовалось 0,6 мл надропарина кальция (5750 ЕД).
https://t.me/med1917
80
Эноксапарин (клексан) – суточная доза 4000 МЕ (40 мг), при
массе тела выше 120 кг суточная доза 6000 МЕ (60 мг). В исследованиях,
в основном, показана эффективность 30-40 мг эноксапарина, имеются
сообщения о том, что доза 20 мг статистически не отличается по
эффективности от 15000 ЕД нефракционированного гепарина в сутки.
Профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов в
2-3 раза эффективнее обычного гепарина, клинико-экономический
анализ, выполненный в нашей стране, показывает, как минимум,
одинаковый размер общих затрат на проведение профилактики
тромбоэмболии (убедительность доказательств - В).
Продолжительность профилактической гепаринизации – не менее
10 дней. При сохранении факторов риска:
иммобилизация;
гнойная инфекция;
длительная катетеризация центральных сосудов;
химиотерапия;
сахарный диабет;
неудаленная злокачественная опухоль;
тромбофилии, исключая дефицит антитромбина III;
ортопедические вмешательства;
целесообразно продлить антикоагулянтную профилактику. В этом
случае дополнительным аргументом может служить сохранение
тромбинемии (высокий уровень растворимых фибрин-мономерных
комплексов и др.). Завершение профилактического курса производится
индивидуально с учетом динамики факторов риска и тромбинемии.
Пролонгация проводится низкомолекулярными гепаринами в указанных
выше дозах либо другими антикоагулянтами (непрямые -
предпочтительно варфарин, под контролем МНО в пределах от 2,0 до
3,0, у лиц старше 65 лет - от 1,5 до 1,8).
В настоящее время появились новые антикоагулянты, в том числе
и пероральные, одобренные в РФ, применение которых возможно у
хирургических больных (табл. 22).
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана