Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4111_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
показаниями являются – профилактика ВТЭ при эндопротезировании
крупных суставов и фибрилляция предсердий.
Другие антагониста фактора Ха, уже зарегистрированные за
рубежом (апиксабан, эдоксабан) в России не имеют разрешения для
лечения ВТЭ.
Дабигатрана этексилат (Прадакса®, Boehringer Ingelheim) – прямой
ингибитор тромбина, изучали в нескольких исследованих по лечению
ВТЭ.
RE-COVER [96] – рандомизированное, двойное слепое
исследование пациентов с ВТЭ, получавших на начальном этапе
парентеральные антикоагулянты (в среднем 9 дней), а далее –
дабигатран 150 мг 2 раза в день или стандартную терапию варфарином
(МНО 2,0-3,0). В исследовании приняло участие 2539 пациентов. В
общем, частота рецидива ВТЭ в течение 6 месяцев при приеме
дабигатрана составила 2,4%, варфарина - 2,1% . Частота больших
кровотечения была сопоставима в группах дабигатрана и варфарина
(1,6% против 1,9%), однако общая частота клинически значимых
кровотечений была статистически реже (p=0,002) в группе дабигатрана,
чем варфарина (5,6% против 8,8%) .
Аналогичные результаты были получены и в исследовании RE-
COVER II [97] в которое было включено 2568 пациентов. В общем,
частота рецидива ВТЭ в течение 6 месяцев при приеме дабигатрана
составила 2,4%, варфарина - 2,2%. Частота больших кровотечения была
сопоставима в группах дабигатрана и варфарина (1,2% против 1,7%),
однако общая частота кровотечений была также статистически реже
(p<0,0001) в группе дабигатрана, чем варфарина (15,6% против 22,1%).
В двойное слепое рандомизированное исследовании RE-MEDY
[98] были включены 2856 пациентов с ВТЭ уже получивших 3-12
месячную стандартную терапию. Пациенты в исследовании получали
дабигатран 150 мг 2 раза в день или стандартную терапию на
https://t.me/med1917
62
проятжении в среднем 16 месяцев. В результате получено, что
дабигатран имеет не меньшую эффективность в профилактике ВТЭ, чем
варфарин (1,8% против 1,3%, р=0,03). Было выявлено меньше
клинически значимых кровотечений в группе дабигатрана, чем в группе
варфарина (5,6% против 10,2%), однако в группе дабигатрана выявлено
больше острых коронарных синдромов в группе дабигатрана (0,9%
против 0,2%, р=0,02). Летальность была схожей в обеих группах.
В двойном слепом рандомизированном исследовании RE-SONATE
[98] сравнивалась эффективность и безопасность антикоагулянтной
терапии дабигатраном в дозе 150 мг 2 рд по сравнению с плацебо у 1343
пациентов уже получивших стандартную антикоагулянтную терапию на
протяжении 6-18 мес. Дабигатран показал свою эффективность по
сравнению с плацебо в профилактике ВТЭ (0,4% против 5,6%), но в
группе дабигатрана было больше клинически значимых кровотечений
(5,3% против 1,8%). Частота острого коронаного синдрома и смертей
была схожей в обеих группах. Таким образом, возможно сделать вывод,
что частота острого коронарного синдрома в исследовании RE-MEDY
выше в группе дабигатрана в связи с большим кардиопротективным
эффектом варфарина.
Дабигатрана этексилат (Прадакса®) в настоящее время
зарегистрован в России для профилактики ВТЭ при эндопротезировании
крупных суставов, профилактики тромбоэмболических осложнений при
фибрилляции предсердий, и с февраля 2014 г – для лечения ВТЭ.
Таким образом, в настоящее время имеется эффективная и
безопасная альтернатива приему варфарина как в раннем периоде
лечения ВТЭ, так и при длительной поддерживающей терапии, и что
особенно важно – препаратами не требующими постоянного
лабораторного мониторинга коагулограммы.
https://t.me/med1917
63
8. Хронические осложнения венозного тромбоэмболизма
При впервые возникшем ВТЭ активируются эндогенные
репарационные механизмы: фибринолиз уничтожает свежие
тромботические массы, окклюзирующие периферические тромбы
организовываются и реканализируются в течение нескольких недель и
месяцев. И хотя проходимость вен восстанавливается, венозный отток
полностью не восстанавливается, вследствие разрушения венозных
клапанов. Венозный рефлюкс приводит к венозной гипертензии в
нижних конечностях, вторичному варикозному расширению вен,
появлению боли и отеков. Вследствие венозной гипертензии страдает
микроциркуляция, что приводит к трофическим изменениям кожи,
появлению венозных язв. Около 50% пациентов после перенесенного
ТГВ страдают от различной степени выраженности
постромбофлебитическго синдрома (ПТФС), 20% имеют выраженные
симптомы венозной недостаточности. Венозные язвы появляются у 10%
пациентов. С каждым рецидивом ТГВ на данной конечности риск
тяжелого ПТФС возрастает [9].
Тромбоз глубоких вен верхних конечностей реканализируется в
течение нескольких дней-недель. Как правило, у пациентов остаются
симптомы, связанные с напряжением конечности, такие как боль, отек,
изменение окраски кожи.
Благодаря более выраженной фибринолитической активности в
легочных сосудах, хроническая постэмболическая легочная гипертензия
(ХПЭЛГ) после единичной тромбоэмболии развивается достаточно
редко, не более 4% случаев [10], гораздо чаще развивается при
длительной рецидивирующей зачастую бессимптомной ТЭЛА мелких
ветвей.
https://t.me/med1917
64
8.1. Посттромбофлебитический синдром
Поскольку хроническая венозная гипертензия является ведущим
фактором патофизиологии ПТФС, компрессионная терапия является
основным методом лечения данного заболевания. Рандомизированные
клинические исследования показали эффективность градуированной
компрессионной терапии. При своевременном назначении в начале
лечения ТГВ, компрессионная терапия сокращает вероятность развития
ПТФС в 2 раза и снижает тяжесть заболевания [99]. Компрессионные
гольфы (ниже колена) являются трикотажем выбора для большинства
пациентов, степень компрессии около лодыжки должна составлять 30-40
мм рт. ст.
Примерно у половины пациентов с ТГВ развивается ПТФС,
однако заболевание развивается в течение 2 лет после перенесенного
ТГВ, поэтому компрессионная терапия должна быть назначена всем
пациентам с ТГВ уже на начальной стадии лечения. Через 2 года должно
быть проведено повторное обследование пациента, и если он/она имеет
симптомы ПТФС (отеки, чувство тяжести в ноге) без компрессионного
трикотажа, то ношение компрессионного трикотажа должно быть
неопределенно долгим во избежание прогрессирования заболевания.
Если пациент без компрессионного трикотажа не предъявляет жалоб, то
возможно приостановить компрессионную терапию.
При развитии трофических нарушений кожи, венозных язв
компрессионная терапия также является основой патогенетического
лечения в сочетании с местными и хирургическими методами лечения.
8.2. Хроническая постэмболическая легочная гипертензия
Хроническая постэмболическая легочная гипертензия развивается
как осложнение однократной массивной ТЭЛА или, наиболее часто, как
осложнение многократно рецидивирующей ТЭЛА мелких ветвей (часто
https://t.me/med1917
65
бессимптомной) из невыявленного источника. После перенесенной
ТЭЛА с правожелудочковой дисфункцией пациенты должны в течение
года после эпизода проходить ЭХОКГ, и если имеются признаки
нарастания легочной гипертензии, то следует думать о бессимптомных
ТЭЛА мелких ветвей и следует решить вопрос о назначении
антикоагулянтной терапии пожизненно.
Если ХПЭЛГ прогрессирует до развития сердечной
недостаточности III-IV класса по NYHA (Функциональная
классификация хронической СН Нью-Йоркской кардиологической
ассоциации, 1964), или же после первого эпизода ТЭЛА пациент достиг
этого уровня, то необходимо рассмотреть вопрос о легочной
тромбэндартерэктомии. Сама по себе операция сопряжена с высоким
риском (периоперационная летальность 5-25%) и может быть выполнена
только в специализированных учреждениях. После легочной
тромбэндартерэктомии также требуется антикоагулянтная терапия, в
некоторых центрах данную процедуру обязательно дополняют
установкой постоянного кава-фильтра.
9. Другие проявления венозного тромбоэмболизма
9.1. Поверхностный тромбофлебит
В настоящее время нет четкого разделения двух патогенетически
различных заболеваний – острого тромбофлебита варикозно неизменной
большой или малой подкожной вены и варикозной болезни нижних
конечностей, осложненной тромбофлебитом [100]. Если в патогенезе
первого основную роль играют те же факторы, что и при развитии ТГВ,
то на развитие второго в первую очередь влияют изменения сосудистой
стенки и замедление тока крови в вариксах.
В связи с этим до сих пор нет четких алгоритмов лечения данных
заболеваний. Ряд авторов [101] придерживаются следующей тактики:
https://t.me/med1917
66
при уровне тромбоза БПВ до нижней трети бедра – консервативная
терапия, включающая антикоагулянты прямого действия (с переводом
или без на непрямые), НПВС, венотоники и компрессионную терапию.
При уровне тромбоза выше нижней трети бедра – консервативная
терапии дополняется операцией Троянова (перевязка БПВ у устья) с
целью профилактики миграции тромба в бедренную вену и ТЭЛА. В
дальнейшем, после стихания воспалительных явлений, через несколько
месяцев – выполнение венэктомии комбинированным способом.
Однако, мы не согласны с подобной тактикой ведения пациентов.
Учитывая, что в 10-20% случаев тромбофлебит подкожных вен может
через систему перфорантных вен перейти на глубокую венозную
систему [102] и быть источником ТЭЛА или в дальнейшем привести к
развитию ПТФС, мы рекомендуем выполнение венэктомии с перевязкой
несостоятельных перфорантных вен в как можно более раннем периоде,
а при уровне тромбофлебита выше нижней трети бедра (восходящий) – в
экстренном порядке. Кроме профилактики ТЭЛА подобная тактика
позволяет также сократить сроки реабилитации и временной
нетрудоспособности, поскольку сама операция не намного более
травматична, чем операция венэктомии при неосложненной варикозной
болезни.
9.2. Тромбоз глубоких вен верхних конечностей
Поскольку тромбоз глубоких вен верхних конечностей также
может нести в себе опасность ТЭЛА, то тактика лечения должна быть
сходной с тактикой при ТГВ нижних конечностей. В настоящее время
нет рандомизированных клинических исследований по лечению ТГВ
верхних конечностей [4]. По аналогии, на первоначальном этапе следует
назначать НМГ с переводом на поддерживающую терапию оральными
антикоагулянтами. Большинство авторов отмечают достаточную
https://t.me/med1917
67
длительность терапии как 3 месяца. Также возможно выполнение
местного тромболизиса, задокументировано множество случаев
успешных эндоваскулярных вмешательств.
Также показана градуированная компрессия по аналогии с ТГВ
нижних конечностей, существуют компрессионные рукава, которые
нужно подбирать индивидуально.
10. Лечение ВТЭ в клинике
За период 2009-2013 гг в отделении сосудистой хирургии
Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (г.Уфа)
пролечено 253 пациента с тромбозами глубоких вен н/к (с ТЭЛА и без) и
213 пациентов с острым восходящим тромбофлебитом подкожных вен
нижних конечностей.
Половозрастная структура пациентов отражена в таблице 13.
Как видно из представленной таблицы, возрастная структура
тромбозов глубоких вен у мужчин и женщин не имеет значимых
различий. Кроме того, пациенты старшей возрастной группы (более 60
лет) составили практически половину всех пролеченных тромбозов.
Таблица 13
Половозрастная структура пациентов с тромозом глубоких вен и
тромбофлебитом подкожных вен
Возраст, лет
Тромбоз глубоких вен
Тромбофлебит подкожных вен
м
ж
м
ж
18-30
3 (2,4%)
3 (2,3%)
1 (3,6%)
4 (2,2%)
30-40
14 (11,4%)
16 (12,3%)
2 (7,1%)
18 (9,7%)
40-50
20 (16,3%)
21 (16,2%)
3 (10,7%)
27 (14,6%)
50-60
22 (17,9%)
24 (18,5%)
5 (17,9%)
34 (18,4%)
60-70
29 (23,6%)
29 (22,3%)
9 (32,1%)
54(29,2%)
70 и старше
35 (28,5%)
37 (28,5%)
8 (28,6%)
48 (25,9%)
итого
123 (100%)
130 (100%)
28 (100%)
185 (100%)
У пациентов с тромбофлебитом подкожных вен соотношение
мужчин и женщин практически во всех возрастных групах составила
https://t.me/med1917
68
1/7-1/8, что связано с тем, что практически все тромбофлебиты были
ассоциированы с наличием варикозно-расширенных вен, а соотношение
мужчин и женщин, страдающих варикозной болезнью, в общей
популяции примерно такое же.
Следует отметить, что госпитализация в отделение сосудистой
хирургии проводилась при остром нелеченном тромбозе глубоких вен и
при неадекватно проведенном лечении в районных ЛПУ или других
отделениях РКБ им. Г.Г Куватова с прогрессированием тромбоза до
подвздошного уровня или наличием эмболоопасного тромба любого
уровня. При дистальных тромбозах и отсутствии флотации головки
тромба пациенты направлялись на амбулаторное или стационарное
лечение по месту жительства. В целом, 245 из 253 пациентов были
выполнены инвазивные вмешательства по поводу ВТЭ (каваграфия,
ангиопульмонография, имплантация кава-фильтра, венозная
тромбэктомия и/или пликация магистральных вен).
Среди пациентов с ТГВ только 61(24,1%) имели жалобы,
подозрительные на ТЭЛА, из них 14 (5,5% среди общего числа
пациентов с ТГВ) имели картину массивной ТЭЛА с нарушением
системной гемодинамики, падением АД, острой правожелудочковой
недостаточностью.
Диагноз тромбоза глубоких вен выставлялся на основании УДС
вен нижних конечностей, а при тромбозах илиокавального сегмента и
затрудненной визуализации выполнялась каваграфия, илиакография.
Диагноз симптомного ТЭЛА подтверждали данными
ангиопульмонографии, КТ-ангиопульмонографии, сцинтиграфии
легких.
С целью выявления бессимптомной тромбоэмболии легочной
артерии всем пациентам с ТГВ мы проводили или сцинтиграфию легких,
или КТ-ангиопульмонографию. Среди 192 пациентов с тромбозом
глубоких вен без клинического подозрения на ТЭЛА выявлено 105
https://t.me/med1917
69
(54,7%) случаев бессимптомной ТЭЛА (субсегментарные, сегментарные
ветви). Таким образом, общая частота ТЭЛА (симптомной и
бессимптомной) составила 65,6% (166 пациентов).
По данным УДС вен и каваграфии эмболоопасные флотирующие
тромбы (более 3-4 см) выявлены у 111 пациентов (43,8%), из них у 36
(32,4%) – в илеокавальном и 75 (67,6%) в бедренно-подколенном
сегментах. 32 (88,9%) пациентам с флотирующим тромбом
илиокавального сегмента установлен кава-фильтр, у 4 (11,1%) пациентов
флотация тромба распространялась на супраренальный отдел, и
установить кава-фильтр было невозможно, в связи с чем данным
пациентам была выполнена открытая тромбэктомия из нижней полой
вены и ее пликация. Пациентам с флотирующим тромбом бедренно-
подколенного сегмента выполнена пликация бедренной вены (с
тромбэктомией и без нее).
В 9 случаях кава-фильтр устанавливали пациентам при наличии не
эмболоопасного тромба по другим показаниям: массивная ТЭЛА при
невозможности проводить достаточную антикоагулянтную терапию
(активное кровотечение, геморрагический инсульт).
Среди 213 пациентов с тромбофлебитом подкожных вен у 26
(12,2%) тромб через сафено-феморальное соустье флотировал в
бедренную вену. Массивную ТЭЛА наблюдали в 2-х случаях, и данным
пациентам установили кава-фильтр, поскольку даже операция Троянова
представляла для них риск. В остальных 24 случаях пациентам
выполняли тромбэктомию из бедренной вены и венэктомию
комбинированным способом тромбированной большой подкожной
вены.
Из 43 установленных кава-фильтров только 12 являлись
временными (OptEase), из них удалить удалось лишь 2 (16,7%).
Причинами, по которым удалить кава-фильтр было невозможно,
являлись: в 3-х случаях – эмболия кава фильтра тромботическими
https://t.me/med1917
70
массами (25%), в 5 (41,7%) – отсутствие фиксации головки тромба и ее
продолжающаяся флотация, в 2 (16,7%) – отсутствие возможности
назначить адекватную антикоагулянтную терапию.
Системный тромболизис при массивной ТЭЛА выполнили в 8 из
16 случаев, из них 1 случай осложнился небольшим субарахноидальным
кровоизлиянием, после которого пациентка получала лечение в
отделении неврологии и выписалась с незначительным неврологическим
дефицитом. В 3-х случаях тромболизис был неэффективен, и пациенты
умерли при клинике острой сердечно-сосудистой недостаточности. В 2-х
случаях пациентам с массивной ТЭЛА во время проведения
ангиопульмонографии пациентам выполнили селективный тромболизис
с механической фрагментацией тромба с положительным эффектом,
регрессом острой легочной гипертензии.
Консервативная терапия ВТЭ включала в себя назначение прямых
антикоагулянтов: нефракционированного гепарина (НФГ) или
низкомолекулярных гепаринов (НМГ). НФГ назначался по 400-800
ЕД/кг в сутки под контролем АЧТВ (в 1,5-2 раза выше нормы) в первые
сутки каждые 4-6 часов, далее ежедневно, а также под контролем
количества тромбоцитов еженедельно. НМГ назначались согласно
рекомендациям по весу пациента (эноксапарин (клексан) – 1мг/кг (100
МЕ/кг) 2 р\сут, надропарин (фраксипарин) – 86 МЕ/кг 2 р/сут,
дальтепарин (фрагмин) – 120 МЕ/кг 2 р/сут).
Оральные (непрямые) антикоагулянты - антагонисты витамина К
(варфарин) назначались по возможности с первого дня лечения
совместно с прямыми антикоагулянтами. Подбор дозы проводился
индивидуально под контролем МНО (2,0-3,0). Отмена прямых
антикоагулянтов проводилась по достижении МНО≥2.0. Длительность
терапии непрямыми антикоагулянтами была не менее 6 мес., а при
рецидивном ВТЭ – пожизненно.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана