Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4111_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
веществ. В настоящее время метод не является основной
диагностической процедурой, и должен выполняться, в основном, при
необходимости одновременной эндоваскулярной лечебной процедуры
(катетерной дезобструкции, местного тромболизиса).
6.9. Магниторезонансная томография
Различные режимы МРТ позволяют визуализировать тромбы в
венозном русле и в легочных артериях. Использование контраста
позволяет увеличить качество изображения и уменьшить время
сканирования [25]. Также как и КТ-ангиография, МРТ позволяет
получить информацию с высокой чувствительностью и специфичностью
(рис. 8).
Рис. 8. МР-ангиопульмонография. Двухсторонняя ТЭЛА
В настоящее время МРТ-исследование применяется в тех случаях,
когда пациент имеет противопоказания к рентгенконтрастным методам
исследования, например при аллергии на контраст или при
беременности [26].
https://t.me/med1917
32
6.10. Эхокардиография
Эхокардиография позволяет визуализировать эмболы,
находящиеся в легочном стволе или застрявшие в трикуспидальном
клапане. Истинная ценность ЭХОКГ как правило заключается в
определении выраженности правожелудочковой недостаточности как
осложнения обструкции легочной артерии [27]. Признаками
правожелудочковой недостаточности являются:
конечно-диастолический размер правого желудочка более 30
мм,
парадоксальное движение межжелудочковой перегородки,
дис- или акинезия боковой стенки правого желудочка.
Также в допплеровском режиме может быть измерено давление в
легочном стволе.
Имеется сильная корреляционная связь между правожелудочковой
недостаточностью и летальностью от ТЭЛА. Таким образом, ЭХОКГ
является уникальным инструментом, позволяющим стратифицировать
риск летальности при ТЭЛА и выбрать тактику лечения.
Дополнительным фактором риска летальности при ТЭЛА является
открытое овальное окно и флотирующие тромбы в правом предсердии
и/или желудочке.
Помимо оценки риска, ЭХОКГ может быть инструментом
постановки диагноза ТЭЛА. Пациенту с внезапно возникшими
гемодинамической нестабильностью (тахикардия и гипотензия,
синкопальное состояние) и ЭХО-признаками правожелудочковой
недостаточности с большой долей уверенности можно выставить
диагноз ТЭЛА.
https://t.me/med1917
33
6.11. Диагностический алгоритм при венозном тромбоэмболизме
Для увеличения диагностической эффективности и уменьшения
затрат учреждения диагностические методы должны быть
комбинированы в определенный алгоритм, применяемый для всех
пациентов с предполагаемым ВТЭ. Нами для внутренного пользования
был разработан подобный алгоритм (рис. 9). Целью является
максимально безопасная постановка диагноза наибольшему количеству
пациентов при использовании неинвазивных методов диагностики.
В общем, при подозрении на ВТЭ, применение алгоритма
диагностики должно быть незамедлительным и должно быть начато
любым врачом. Если какой-либо метод обследования или его результат
недоступен, необходимо начать введение низкомолекулярных гепаринов
(НМГ) подкожно в терапевтических дозировках для снижения риска
массивной ТЭЛА. Однако, подобная «слепая» терапия не должна
продолжаться более 24-36 часов (т.е. не более 2-3 инъекций НМГ),
чтобы неоправданно не увеличивать риск геморрагических осложнений.
И для ТГВ и для ТЭЛА, диагностический поиск должен
начинаться с оценки клинической вероятности (по одной из шкал) и
теста на Д-димеры (рис. 9). Сочетание низкой вероятности ВТЭ с
отрицательным тестом на Д-димеры позволяет исключить диагноз ВТЭ
и не проводить антикоагулянтную терапию [28]. Отрицательный тест на
Д-димеры позволяет исключить из дальнейшего диагностического
поиска примерно треть пациентов с невысокой вероятностью ВТЭ.
Положительный результат Д-димеров у пациентов с невысокой
вероятностью ВТЭ предполагает дальнейший диагностический поиск.
https://t.me/med1917
34
Рис. 9. Диагностический алгоритм ВТЭ
Следующим шагом диагностики является проведение УДС вен вне
зависимости от того, какой диагноз выставлен пациенту – ТГВ или
ТЭЛА. Целью исследования является не только установление диагноза
ТГВ, но и выявление эмболоопасных флотирующих тромбов, поэтому
обязательным является визуализация проксимальной границы тромба.
При отсутствии тромбов в глубоких венах нижних конечностей,
необходимо проведение ультразвукового исследования подвздошных и
нижней полой вены. При отрицательном результате УДС вен, при
наличии ТЭЛА необходимо повторить исследование через 1 неделю
или, при необходимости поставить диагноз немедленно, провести
венографию.
Пациентам с предполагаемой ТЭЛА необходимо проведение КТ-
ангиопульмонографии или сцинтиграфии легких, в зависимости от
возможностей клиники. Положительный или отрицательный результат
этих исследований позволяет или подтвердить или снять диагноз.
Предполагаемый ВТЭ
Оценка
вероятности
гемодинамика
Д-димеры
УДС вен
ЭХОКГ
КТ-ангиопульмонография
Ангиопульмонография
невысокая
высокая
+
нестабильная
стабильная
нет ВТЭ
лечение ВТЭ
-
https://t.me/med1917
35
Окончательным методом, позволяющим разрешить все сомнения,
исторически считается ангиопульмонография, однако, компьютерные
томографы последнего поколения по информативности не уступают
ангиопульмонографии.
Пациентам с гемодинамической нестабильностью с
предполагаемой ТЭЛА необходимо начинать терапию до окончательной
постановки диагноза. ЭХОКГ проводится непосредственно в отделении
реанимации/интенсивной терапии. Только если ЭХОКГ в сочетании с
клиническими данными не дают возможность установить диагноз
ТЭЛА, пациент направляется на дополнительные обследования, и КТ-
ангиопульмонография при этом является методом выбора.
7. Лечение
Лечение ВТЭ можно подразделить на 3 периода: острая фаза (дни),
промежуточный (недели-месяцы) и отдаленный (месяцы-годы). В
соответствии с этими периодами, лечение преследует 3 цели: контроль
прогрессии тромбообразования с целью уменьшения риска фатальной
ТЭЛА, лечение острой и хронической легочной и венозной гипертензии,
предупреждение рецидива заболевания в промежуточном и отдаленном
периодах. Основным способом достижения первой и третьей цели
является антикоагулянтная терапия. Антикоагулянтную терапию в
отдаленном периоде обычно называют вторичной профилактикой ВТЭ.
7.1. Лечение в острой фазе
Для более 90% пациентов с ВТЭ основной терапией в острой фазе
является антикоагулянтная терапия в сочетании с компрессионной
терапией. Дополнительная терапия назначается только части пациентов,
например, при противопоказаниях к антикоагулянтам,
гемодинамической нестабильности, декомпенсации кровотока в
конечности.
https://t.me/med1917
36
7.1.1. Антикоагулянтная терапия
В настоящее время терапевтические дозы гепаринов
(нефракционированного гепарина - НФГ и низкомолекулярных
гепаринов - НМГ) являются стандартом лечения в острой фазе венозного
тромбоза. Исследования почти всех доступных НМГ проводились в
сравнении с НФГ. Несколько проведенных метаанализов показали
превосходство фиксированной дозы низкомолекулярных гепаринов по
сравнению с нефракционированным гепарином, применяемым под
контролем АЧТВ, как с точки зрения эффективности и безопасности, так
и экономической эффективности [29]. При анализе частоты больших
кровотечений (кровотечения в жизненно-важные органы или снижение
гемоглобина более чем на 10 г/л) несколько метанализов показали, что
применение НМГ более безопасно, чем НФГ. При нарушении функции
почек, доза НМГ должна быть откорректирована в соответствии с
клиренсом креатинина, или возможна терапия НФГ внутривенно.
Таким образом, применение НМГ в настоящее время может быть
также рекомендовано для применения при терапии ВТЭ, как для ТГВ,
так и для ТЭЛА. Препараты и дозы приведены в таблице 6.
При терапии гепаринами необходим обязательный контроль
количества тромбоцитов в крови через 1 день от начала лечения и далее
еженедельно для предупреждения развития гепарин-индуцированной
тромбоцитопении.
Синтетический пентасахарид фондапаринукс натрия (Арикстра,
ГлаксоСмитКляйн, Франция) изучался в двух больших исследованиях
[30, 31] для лечения при ТГВ и ТЭЛА. Препарат показал эффективность
и безопасность, сравнимую с применением НМГ у пациентов с ТГВ и с
внутривенной инфузией НФГ у пациентов с ТЭЛА. Препарат
назначается однократно подкожно в дозе 7,5 мг (5,0 мг при весе
пациента менее 50 кг и 10 мг при весе более 100 кг). Также как и НМГ,
препарат выводится через почки и не может быть назначен при тяжелой
https://t.me/med1917
37
почечной недостаточности. Преимуществом препарата перед НМГ
является то, что он не вызывает гепарин-индуцированной
тромбоцитопении.
Начальная терапия гепаринами или фондрапаринуксом должна
продолжаться минимум 5 суток до достижения полной активности
оральных антикоагулянтов. В настоящее время стандартом дальнейшей
поддерживающей антикоагулянтной терапии является назначение
антагонистов витамина К (АВК). Обычно требуется от 5 до 10 дней до
достижения терапевтической антикоагуляции на фоне АВК. Начальная
антикоагулянтная терапия может быть прекращена одномоментно по
достижению МНО ≥ 2.0 на фоне АВК.
Таблица 6
Прямые антикоагулянты (зарегистрированные в РФ)
и дозы для лечения ВТЭ
Международное
непатентованное
наименование
Доза
Кратность
введения
Коммерческое название
(производитель)
гепарин натрия
Индивидуальный
подбор под
контролем АЧТВ
(удлинение АЧТВ в
1,5-2 раза)
Минимум –
3-хкратно
п/к или в/в
гепарин (множество)
далтепарин
натрия
100 антиXa ЕД/кг
2 раза в день
п/к
Фрагмин (Пфайзер,
Германия)
200 антиXa ЕД/кг
1 раз в день
п/к (не более
18000 aXa
ЕД/сут)
эноксапарин
натрия
1,0 мг/кг
2 раза в день
п/к
Клексан (Санофи-Авентис,
Франция), Гемапаксан
(Италфармако, Италия),
Анфибра (Верофарм,
Россия)
1,5 мг/кг
1 раз в день
п/к
надропарин
кальция
86 антиXa ЕД/кг
2 раза в день
п/к
Фраксипарин
(ГлаксоСмитКляйн,
Франция)
171 антиXa ЕД/кг
1 раз в день
п/к
Фраксипарин Форте
(ГлаксоСмитКляйн,
Франция)
парнапарин
натрия
0,6 мл (6400
антиХа)
2 раза в день
п/к
Флюксум (Альфа
Вассерманн С.п.А., Италия)
https://t.me/med1917
38
7.1.2. Системный тромболизис
Гепаринотерапия – эффективный метод лечения ТЭЛА, лизис
тромба наступает не ранее чем через 7 дней, однако часть эмболов
сохраняется и через месяцы, приводя к хронической обструкции
легочного русла и легочной гипертензии. Тромболизис приводит к более
быстрому и более полному растворению тромбов, в результате чего
быстрее улучшается гемодинамика и газообмен, и снижается риск
хронической легочной гипертензии. С другой стороны, геморрагические
осложнения при тромболитической терапии случаются значительно
чаще, чем при антикоагулянтной терапии. В среднем частота больших
кровотечений, внутричерепных и фатальных кровотечений составляет
15%, 1,5% и 1% соотвественно [32].
В настоящее время применяются следующие виды тромболитиков:
Стрептокиназа (SK) – очищеннный бактериальный белок,
выделенный из β-гемолитического стрептококка. Нековалентно
связывается с плазминогеном с образованием активированного
комплекса, который преобразует другие молекулы плазминогена в
плазмин. Аллергенен, не может быть назначен повторно в течение
6 мес из-за циркулирующих антител.
Урокиназа (UK) – выделяется из мочи человека или
культивируемых эмбриональных почечных клеток, имеет высоко-
и низкомолекулярную формы. Не антигенен, напрямую
преобразовывает плазминоген в плазмин.
Рекомбинантный активатор плазминогена (rt-PA, алтеплаза,
актилизе) – производится по технологии рекомбинантной ДНК на
клеточных культурах. Не антигенен, напрямую переводит
плазминоген в плазмин. Но действие более тромбоспецифично
(меньше производит системной активации плазминогена).
Проурокиназа (Пуролаза) – рекомбинантный фибрин-
специфичный активатор плазминогена урокиназного типа. В РФ
https://t.me/med1917
39
единственное зарегистрированное показание – лечение инфаркта
миокарда.
Таблица 7
Клинические исследования тромболитиков по сравнению с гепарином
Исследование
(год)
Кол-во
пациентов
Режим
дозирования
Умерло
(%)
Рецидив
ТЭЛА
(%)
Массивные
кровотечения
(%)
UPET (1970)
[33]
78
гепарин
7 (8.9)
15 (19)
21 (27)
82
UK, 2000 Ед/фунт
болюсно, далее
2000 Ед/фунт/кг в
течение 12ч
6 (7.3)
12 (15)
37 (45)
Tibbutt et
al (1974) [34]
17
Гепарин
интрапульмонарно
1 (5.8)
1 (5.8)
1 (6)
13
Интрапульмонарно
SK, 600 тысЕД
болюс, далее 100
тысЕД/ч 72 часа
0
0
1 (8)
Ly et al (1978)
[35]
11
Гепарин
2 (18.2)
NA
2 (18)
14
SK, 250 тысЕД
болюс, 100
тысЕД/ч 72 ч
1 (7.1)
4 (29)
Marini et
al (1988) [36]
10
Гепарин
0
0
0
10
UK, 800 тысЕД/сут
3 сут
0
0
0
10
UK, 3,300тысЕД в
течение 12ч
0
0
0
PIOPED (1990)
[37]
4
Гепарин
0
NA
0
9
rt-PA, 40-80 mg в
течение 40-90 мин
в сочетании с
гепарином
1 (11.1)
1 (11.1)
Levine et
al (1990) [38]
25
гепарин
0
0
0
33
rt-PA, 0.6 мг/кг в
течение 2 мин
1 (3)
0
0
PAIMS 2:
Dalla-Volta et
al (1992) [39]
16
гепарин
1 (6.3)
3 (18.8)
2 (12.5)
20
rt-PA, 100 мг в
течение 2 ч
2 (10)
1 (5)
3 (15)
Goldhaber et
al(1993) [40]
55
гепарин
2 (3.6)
5 (9.1)
1 (1.8)
46
rt-PA, 100 мг в
течение 2 ч
0
0
2 (4.3)
Jerjes-Sanchez
et al (1995)
[41]
4
гепарин
4 (100)
NA
0
4
SK, 1,500 тыс ЕД в
течение 1 ч
0
0
https://t.me/med1917
40
Проведенные клинические исследования (см. табл. 7)
тромболизиса по сравнению с гепарином показали, что только у
пациентов с гемодинамической нестабильностью имеются
преимущества тромболизиса в отношении рецидива и летального
исхода. У остальных пациентов преимуществ тромболизиса не выявлено
[49].
На основании проведенных исследований также выявлены
следующие преимущества тромболитической терапии:
Тромболитическая терапия приводит к более быстрому
разрушению сгустка, чем лечение гепарином. Однако в через 5-7
дней по данным перфузионного сканирования оба лечения
показывают одинаковые результаты;
Тромболитическая терапия уменьшает летальность у больных с
шоком вследствие массивной ТЭЛА, вероятно вследствие
быстрого восстановления легочного кровотока и улучшению
функции правого желудочка;
Серди гемодинамически стабильных пациентов тромболизис не
показал снижения смертности и риска повторных ТЭЛА;
У пациентов с нормальным АД и дисфункцией правого желудочка
тромболизис может уменьшать смертность и рецидив ТЭЛА.
Проведенные исследования эффективности и безопасности
различных тромболитиков (табл. 8) позволили сделать следующие
выводы:
Все три препарата одинаково эффективны и безопасны при
эквивалентных дозах;
2-часовая инфузия rt-PA приводит к более быстрому лизису
сгустка по сравнению с 12- или 24-часовым введением урокиназы
или стрептокиназы.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана