Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4111_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
6.2. Оценка клинической вероятности
Наиболее простым методом выделения пациентов с
предполагаемым диагнозом ТГВ и ТЭЛА является применение
балльных шкал оценки вероятности данных заболеваний.
Данные шкалы могут быть альтернативой опытному клиницисту,
который оценивает вероятность ВТЭ интуитивно. В любом случае,
результатом оценки клинической вероятности является разделения
пациентов на 2 или 3 группы (высокая и низкая или высокая, средняя и
низкая вероятности). В таблицах 3-5 представлены примеры подобных
шкал [14-16].
Проверка данных шкал показала, что они надежно разделяют
пациентов по группам с низкой (2-5%), умеренной (10-20%) и высокой
(более 40%) распространенностью заболевания.
Таблица 3
Оценка клинической вероятности ТГВ по Wells
Критерий
Баллы
Активное онкозаболевание (пациенты получавшие лечение последние 6
месяцев)
1
Паралич, парез или предшествующая гипсовая иммобилизация нижних
конечностей
1
Предшествующий постельный режим в течение 3 дней или более, большое
хирургическое вмешательство с общей или региональной анестезией в
предшествующие 12 недель
1
Локальная болезненность по ходу глубоких вен
1
Отек всей ноги
1
Отек голени, окружность как минимум на 3 см больше бессимптомной
конечности (измерение на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости)
1
Отек, оставляющий ямку при надавливании на симптомной конечности
1
Расширение коллатеральных подкожных вен (не варикозное расширение)
1
Предшествующий документированный отек глубоких вен
1
Альтернативный предполагаемый диагноз
-2
Сумма баллов 2 и более указывает на высокую вероятность тромбоза глубоких вен, менее 2
баллов – вероятность низкая. При наличии симптомов на обеих конечностях, для балльной
оценки учитывается более симптомная конечность.
https://t.me/med1917
22
Таблица 4
Оценка клинической вероятности ТЭЛА по Wicki
Критерий
Баллы
Анамнез
Предшествующий ТГВ или ТЭЛА
2
Предшествующее хирургическое вмешательство
3
Клинические данные
Возраст 60-79 лет
1
Возраст 80 лет и старше
2
ЧСС более 100 уд/мин
1
Газовый состав артериальной крови
P
a
CO
2
< 4,8 кПа
2
P
a
CO
2
4,8-5,2 кПа
1
P
a
O
2
< 6,5 кПа
4
P
a
O
2
6,5-7,99 кПа
3
P
a
O
2
8,0-9,49 кПа
2
P
a
O
2
9,5-11 кПа
1
Рентгенография грудной клетки
Пластинчатые/дисковидные ателектазы
1
Поднятие одного купола диафрагмы
1
≤4 баллов указывает на низкую вероятность ТЭЛА, 5-8 баллов – умеренная вероятность, ≥9
баллов – высокая вероятность
Таблица 5
Оценка клинической вероятности ТЭЛА по Wells
Критерий
Баллы
Жалобы и клинические признаки ТГВ (отечность нижней конечности и боль
при пальпации)
3,0
Альтернативный диагноз менее вероятен чем ТЭЛА
3,0
ЧСС более 100 уд/мин
1,5
Иммобилизация или хирургические вмешательство в предшествующие 4
недели
1,5
Предшествующий ТГВ/ТЭЛА
1,5
Кровохарканье
1,0
Онкозаболевание (в настоящее время или в предшествующие 6 месяцев)
1,0
≤2,0 баллов – низкая вероятность ТЭЛА, 2,0-5,5 баллов – умеренная вероятность, ≥6,0
баллов – высокая вероятность
https://t.me/med1917
23
6.3. D-димеры
D-димеры — это продукт распада фибрина, они образуются в
результате действия фибринолитического фермента плазмина.
Поскольку любой процесс тромбообразования связан с процессами
эндогенного фибринолиза, увеличение в плазме D -димеров указывает
на наличие в организме какого-либо процесса тромбообразования. Чем
более выражен процесс тромбообразования, тем более высокий уровень
D –димеров в плазме. В настоящее время имеются качественные,
полуколичественные и количественные методы определения уровня D –
димеров. Пороговое значение выбирается в зависимости от
чувствительности и специфичности теста и его цели. Однако
специфичность определения D –димеров для диагностики ВТЭ очень
низкая, поскольку очень много процессов (в т.ч. инфекционные,
воспалительные заболевания, травма, хирургические вмешательства,
беременность) сопровождается процессами дегенерации фибрина.
Поэтому пороговое значение уровня D-димеров должно выбираться
таким образом, чтобы исключать ВТЭ в случае уровня ниже порога (т.н.
негативный результат).
Полуколичественные и качественные тест системы имеют очень
низкую чувствительность, в то время как иммуноферментый анализ
позволяет оценивать абсолютное содержание D-димеров с очень
высокой чувствительностью. Однако, учитывая необходимость в
клинической практике получать быстрый результат (в течение 1 часа),
для получения отрицательного результата возможно использование
полуколичественных и качественных тест систем.
Отрицательный тест на D-димеры позволяет с достаточно высокой
надежностью исключить наличие ТГВ и ТЭЛА, однако, у пациентов с
высокой вероятностью ВТЭ метод следует дополнять другими методами
диагностики. И, безусловно, необходимо использовать тест системы,
https://t.me/med1917
24
доказавшие свою клиническую эффективность в исследованиях с
достаточным количеством клинических образцов [17].
6.4. Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование венозной системы позволяет
диагностировать тромбоз глубоких вен, используя различные
диагностические критерии: прямая визуализация тромба в просвете вены
используя В-режим, изменение или отсутствие сигнала потока крови в
режиме допплеровского исследования. Наиболее простым и
недвусмысленным методом исследования является компрессионное УЗИ
в В-режиме. С 1980-х гг. ультразвуковое исследование сравнивалось с
венографией во множестве исследований с различными протоколами. в
1998 г проведен метаанализ, показавший достаточно высокую
чувствительность метода в исключении заболевания у УЗИ-негативных
пациентов при проксимальном ТГВ. Однако, чувствительность гораздо
ниже при симптоматическом дистальном ТГВ и не всегда позволяет
исключить заболевание. Поэтому компрессионное УЗИ должно
выполняться только на проксимальных венах. Но, поскольку
симптоматический проксимальный ТГВ диагностируется или в паховой
или в подколенной области, компрессионное УЗИ этих двух областей
бывает вполне достаточным [18].
https://t.me/med1917
25
а) б)
в) г)
Рис. 3. УЗИ. а) Тромбоз бедренной вены без признаков флотации,
б) Эмболоопасный флотирующий тромб бедренной вены, в)
реканализированный тромб бедренной вены, г) то же в режиме ЦДК
В настоящее время компрессионное УЗИ, особенно в сочетании с
допплерографией, возможно выполнять и для более дистальных вен
голени и, таким образом, ультразвуковое исследование может быть
использовано как единственный диагностический метод для всех
https://t.me/med1917
26
пациентов [19, 20]. Однако, это требует высокого профессионализма
специалистов УЗИ-диагностики.
Кроме того, при УЗИ возможна визаулизация эмболоопасных
флотирующих тромбов (рис.3).
УЗИ венозной системы также является необходимым методом
исследования пациентов с предполагаемой ТЭЛА. В случае
обнаружения тромбоза глубоких вен при УЗИ у пациентов с
симптомами ТЭЛА, диагностический поиск может быть остановлен и
начато лечение, поскольку лечение доказанного тромбоза глубоких вен
зачастую аналогично терапии недоказанной ТЭЛА.
6.5. Венография
Исторически сложилось, что венография является золотым
стандартом для диагностики ТГВ. Действительно, негативный результат
адекватно выполненной венографии достоверно исключает ТГВ [21].
Рис. 4. Каваграфия. Тромбоз левой общей подвздошной вены с
флотацией тромба в нижнюю полую вену
https://t.me/med1917
27
Возможна визуализация распространенности тромба, а также
выявление подвижной флотирующей эмболоопасной головки тромба
(рис. 4).
Однако, у метода имеются отрицательные стороны:
ионизирующее воздействие, нежелательные реакции на введение
контрастных веществ, дискомфорт пациента. Кроме того, имеется
проблема, аналогичная проблеме в УЗИ, различные протоколы
проведения венографии дают результаты различного качества [22].
Кроме того, с уменьшением количества проводимых венографий,
снижается квалификация радиологов. Таким образом, с появлением
УЗИ, венография из золотого стандарта становится дополнительным
методом исследования.
6.6. Перфузионная сцинтиграфия легких
С патогенетической точки зрения перфузионная сцинтиграфия
легких дает наиболее точную информацию о пациенте с
предполагаемым ТЭЛА, т.е. позволяет увидеть дефект перфузии в
участке легкого (рис. 5).
Рис. 5. Перфузионная сцинтиграфия.
https://t.me/med1917
28
Дефект перфузии верхней доли правого легкого
Преимуществами метода является низкая лучевая нагрузка и
большое количество клинических исследований, доказывающих его
эффективность. Положительный результат исследования имеет высокую
специфичность и назначение дальнейшего лечения может быть основано
на данном методе. Более того, отрицательный результат надежно
исключает ТЭЛА. Не требуется никаких дальнейших методов
диагностики для назначения антикоагулянтной терапии [23]. Метод
также может применяться для динамического контроля заболевания, при
эффективной терапии наблюдается улучшение перфузиии пораженных
участков, при рецидиве ТЭЛА – новые очаги. Однако, метод имеет
определенный недостаток – большое количество (50-60%)
промежуточных результатов, т.е. результатов, по которым нельзя
однозначно установить диагноз [24]. Ценность метода снижается при
бронхиальной астме, ХОБЛ, опухолях легких, деструктивных процессах
в легких, т.е. при заболеваниях с локальным поражением легочной
перфузии. Повысить специфичность метода возможно при применении
перфузионно-вентиляционной сцинтиграфии, для ТЭЛА типично
снижение перфузии в одном или нескольких легочных сегментах (рис.5)
при нормальной вентиляции.
6.7. Спиральная компьютерная томография
Спиральная КТ предлагает очень эффективный и элегантный
метод визуализации тромба в просвете легочных артерий. При
спиральной КТ с внутривенным усилением возможно наблюдать
дефекты наполнения в просвете отдельных легочных артерий на
поперечном сечении (рис. 6) или при 3D-реконструкции осмотреть все
дерево легочных артерий (КТ-ангиопульмонография).
https://t.me/med1917
29
Специфичность метода достигает 100%, однако чувствительность
метода очень зависит от класса компьютерного томографа, как правило,
современные томографы позволяют визуализировать тромбы вплоть до
сегментарных-субсегментарных артерий. Кроме того, низкая
продолжительность исследования позволяет использовать данный метод
даже у пациентов в критическом состонии с сердечно-сосудистой
недостаточностью. Единственным ограничением метода является
аллергические реакции у пациента на йод-содержащие
рентгенконтрастные препараты.
а) б)
Рис. 6. КТ-ангиопульмонография.
а) Двухсторонняя массивная ТЭЛА, б) Массивная ТЭЛА,
«тромб-наездник» на бифуркации легочного ствола
Применение компьютерной томографии с внутривенным
усилением возможно также для диагностики состояния периферической
венозной системы. Особенно актуальным этот метод является для
диагностики состояния илиокавального сегмента, который зачастую из-
за плохой подготовки, пневматизации кишечника бывает недоступен для
ультразвукового исследования. Кроме того, данный метод позволяет
визуализировать состояние окружающих органов и тканей, выявить
https://t.me/med1917
30
причину тромбоза (опухоли, метастазы в подвздошные лимфоузлы,
сдавливающие вены).
6.8. Ангиопульмонография
Проведение данного исследования сопряжено с определенными
ограничениями. Прежде всего, это инвазивное вмешательство, при
котором производится катетеризации ветвей легочного ствола, при этом
катетер вводится через яремную или подключичную вену, верхнюю
полую вену, правые отделы сердца в легочной ствол или его ветви (рис.
7).
Рис. 7. Ангиопульмонография. Тромбоэмболия верхней и
среднедолевой артерии справа
Прохождение катетера через правый желудочек, зачастую
сопряжен с риском нарушения ритма сердца, фибрилляции. Кроме того,
результат ангиопульмонографии во многом зависит от квалификации
специалиста. Также как и в других рентгенконтрастных исследованиях
имеются ограничения, связанные с применением рентгенконтрастных
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана