Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4111_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
Таблица 22
Новые антикоагулянты для профилактики ВТЭ в хирургии
Препарат
Показание
Режим применения
Прадакса
(дабигатрана
этексилат)
Профилактика ВТЭ после
ортопедических операций
Через 1-4 часа после операции капс.
110 мг, далее 220 мг 1 раз в день в
течение 10 дней (эндопротезирование
коленного сустава) или 28-35 дней
(эндопротезирование тазобедренного
сустава)
Ксарелто
(ривароксабан)
Профилактика ВТЭ после
ортопедических операций
Через 6-10 часов после операции по 1
таб 10 мг 1 раз в сутки в течение 2 нед
(эндопротезирование коленного
сустава) или 5 нед
(эндопротезирование тазобедренного
сустава)
Эликвис
(Апиксабан)
Профилактика ВТЭ после
ортопедических операций
Через 12-24 часов после операции по 1
табл. 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 10-
14 дней (эндопротезирование
коленного сустава) или 32-38 дней
(эндопротезирование тазобедренного
сустава)
Арикстра
(фондапаринук
с натрия)
Профилактика ВТЭ после
ортопедических операций;
Профилактика венозных
тромбоэмболических
осложнений у пациентов,
подвергающихся операциям на
брюшной полости, при наличии
факторов риска
тромбоэмболических
осложнений;
Профилактика венозных
тромбоэмболических
осложнений у пациентов
нехирургического профиля при
наличии факторов риска таких
осложнений в связи с
ограничением подвижности в
остром периоде заболевания
Ортопедическая и полостная хирургия:
2,5 мг 1 раз в сутки после п/к (не ранее
чем через 6 ч после завершения
операции), далее 2,5 мг/сут. Курс
лечения не менее 5–9 дней. в
ортопедии – до 24 дней.
Пациенты нехирургического профиля с
наличием факторов риска
тромбоэмболических осложнений: 2,5
мг 1 раз в сутки п/к.
Продолжительность лечения от 6 до 14
дней.
Цибор
(бемипарин
натрия)
Профилактика ВТЭ при
общехирургических и
ортопедических вмешательствах
Профилактика ВТЭ у
нехирургических пациентов с
умеренным и высоким риском
тромбообразования
Общехирургические вмешательства с
умеренным риском ВТЭ: по 2500 МЕ за
2 часа до или через 6 часов после
операции, далее 2500 МЕ/сут
Флюксум
(парнапарин
натрия)
Профилактика ТГВ в общей и
ортопедической хирургии
Обща хирургия – 0,3 мл (3200 антиХа
МЕ) за 2 часа до операции, затем 1
раз/сут не менее 7 дней
Ортопедия – 0,4 мл (4250 антиХа МЕ)
за 12 часов до и после операции, далее
1 раз/сут не менее 10 дней
https://t.me/med1917
82
2. Профилактика ВТЭ у нехирургических пациентов.
Несмотря на то, что риск развития ВТЭ выше у хирургических
пациентов, 70-80% фатальных госпитальных ТЭЛА приходится на
нехирургических пациентов (И.Н. Бокарев и соавт, 2009). Так, при
тяжелой сердечной недостаточности частота ТГВ составляет 45-70%,
при хронических обструктивных болезнях легких – у 26% пациентов.
Проведено 3 крупных рандомизированных исследования по
профилактике ВТЭ у терапевтических больных: PREVENT, MEDENOX
и ARTEMIS.
В рандомизированом исследовании PREVENT [105] дальтепарин
(5000 МЕ/сут) сравнивался с плацебо у пациентов с острой
терапевтической патологией для профилактики ВТЭ. Количество
эпизодов ВТЭ при применении дальтепарина снизилось почти в 2 раза
(2,77% против 4,96%).
В рандомизированном исследовании MEDENOX [106] сравнивали
эноксапарин в дозах 20 мг/сут и 40 мг/сут на протяжении 14 дней с
плацебо у терапевтических пациентов. В результате получено, что
эноксапарин в дозе 40 мг/сут снижает риск ВТЭ в 3 раза (5,5% по
сравнению с 14,9% в группе плацебо), а в дозе 20 мг/сут не влияет на
частоту ВТЭ (15,0%).
В рандомизированном исследовании ARTEMIS сравнивали
эффективность фондапаринукса (Арикстра) 2,5 мг/сут с плацебо в
профилактике ВТЭ у терапевтических больных [107]. Выявлено, что
применение фондапаринукса у терапевтических больных снижает риск
развития ВТЭ почти в 2 раза (5,6% против 10,5%).
В рандомизированном исследовании PRINCE [108] включен 471
пациент с терапевтической патологией (сердечная недостаточность III-
IV класса по NYHA, пневмония, интерстициальные болезни легких,
хронические интерстициальные болезни легких и др.) и
https://t.me/med1917
83
проанализирована эффективность профилактики ВТЭ с использованием
НФГ (5000 Ед 3 раза в сут) по сравнению с НМГ (эноксапарин 40
мг/сут). Применение НМГ у данных пациентов показало большую
эффективность в профилактике ВТЭ (8,4% против 10,4%).
Риск развития ВТЭ при инсультах составляет до 50%, и 5%
смертей в раннем периоде инсульта обусловлена ТЭЛА. В
многоцентровом рандомизированном исследовании IST(Iternational
stroke trial) (19435 пациентов), выявлено, что применение низких доз
гепарина (10 тыс Ед/сут) снижает риск ТЭЛА до 0,8%, а аспирин не
эффективен для профилактики ВТЭ у данных пациентов [109].
В метаанализе И.Н. Бокарева и соавт, 2009 [104] проведено
сравнение эффективности НФГ и НМГ в профилактике ТЭЛА при
инсультах (табл. 23).
Таблица 23
Эффективность профилактики ВТЭ при инсультах
(И.Н. Бокарев и соавт., 2009)
Профилактика
Кол-во
пациентов
Частота ВТЭ,
%
Степень
снижения риска
Нелеченный
контроль
346
54,5
-
Низкие дозы НФГ
364
24
56
НМГ
158
23
58
Применение гепаринов при ОНМК по ишемическому типу всегда
сопряжено с риском диапедезного кровоизлияния в ишемический очаг и
геморрагической трансформации инсульта, поэтому следует соблюдать
следующее условия:
1. Гепарины не следует применять, если ишемический очаг
поражает более ½ полушария;
2. Не допускать высокого подъема АД пациента.
При геморрагическом инсульте традиционно считается, что
применение гепаринов противопоказано. Однако в настоящее время
https://t.me/med1917
84
появляются данные, что раннее назначение гепаринов является
безопасным и снижает частоту ВТЭ. Так, в исследовании А.И. Хрипун и
соавт. (2012) [110] показано, что раннее (2-4 сутки от начала
заболевания) назначение профилактических доз гепарина у больных с
внутримозговыми и внутричерепными гематомами является более
безопасной и эффективной схемой, так как снижает частоту венозных
тромбозов в системе нижней полой вены и фатальных
тромбоэмболических осложнений, по сравнению с более поздним (5 и
более сутки) назначением гепаринопрофилактики.
Таким образом, не вызывает никаких сомнений, что у тяжелых
терапевтических пациентов необходима профилактика ВТЭ. Однако, в
настоящее время в России нет приказов, отраслевых стандартов,
регламентирующих проведение подобной профилактики, нет
стратификации пациентов по группам риска. Имеются лишь
клинические рекомендации по профилактике ВТЭ, включенные в
«Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и
профилактике венозных тромбоэмболических осложнений», 2010 г.
[187]. В результате, ответственность за принятие решения и проведение
профилактики ВТЭ лежит на лечащем враче.
Необходима разработка стандарта подобного отраслевому
стандарту у хирургических больных. За основу могут быть взяты
рекомендации упомянутые Российские клинические рекомендации по
диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических
осложнений (2010), а также рекомендации ACCP 9th Ed. (2012) [52].
По рекомендациям ACCP 9th Ed. (2012) пациенты с
нехирургической патологией стратифицируются по риску развития ВТЭ
(табл. 24) согласно The Padua Prediction Score [111].
https://t.me/med1917
85
Рекомендациии для нехирургических пациентов (по ACCP 9th Ed.):
1. Для пациентов с высоким риском ВТЭ показана антикоагулянтная
профилактика с использованием НМГ, НФГ 2 или 3 раза в день
или фондапаринукса.
2. Для пациентов с низким риском ВТЭ рекомендована
профилактика ВТЭ с использованием механических методов
профилактики (градуированная компрессионная терапия).
3. Для пациентов с высоким риском кровотечений не рекомендуется
профилактика ВТЭ антикоагулянтами.
4. Для пациентов с высоким риском ВТЭ и высоким риском
кровотечений или активным кровотечением рекомендовано
применение механических методов профилактики
(градуированная компрессионная терапия или прерывистая
вневмокомпрессия), после снижения риска кровотечений и
сохраняющемся риска ВТЭ рекомендовано назначение
антикоагулянтнов.
5. Профилактика ВТЭ должна проводиться все время нахождения
пациента в стационаре.
6. Для пациентов в крайне тяжелом состоянии (в отделении
реанимации и интенсивной терапии) необходимо проведение
скрининга ТГВ при помощи УЗИ.
7. Для пациентов в крайне тяжелом состоянии (в отделении
реанимации и интенсивной терапии) необходимо проведение
профилактики ВТЭ с использованием НФГ или НМГ.
К пациентам с высоким риском кровотечений относятся: пациенты
с желудочно-кишечной язвой, любыми спонтанными кровотечениями в
ближайшие 3 месяца, тромбоцитопенией (<50x10
9
/л), печеночной
(МНО>1,5) и почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30
мл/мин/м
2
) и др.
https://t.me/med1917
86
Таблица 24
Факторы риска ВТЭ у нехирургических пациентов
(The Padua Prediction Score)
Фактор
Баллы
Активное онкологическое заболевание
3
ВТЭ в анамнезе (за исключением тромбофлебита подкожных вен)
3
Иммобилизация
3
Диагностированная тромбофилия
3
Предшествующая операция или травма (менее 1 мес.)
2
Возраст ≥ 70 лет
1
Сердечная и/или дыхательная недостаточность
1
Острый инфаркт миокарда или ишемический инсульт
1
Острая инфекция и/или ревматологическое заболевание
1
Ожирение (индекс массы тела ≥30)
1
Гормональная терапия
1
Высокий риск считается при сумме баллов ≥4
В исследование включено 1180 нехирургических пациентов не
получавших профилактику ВТЭ, среди которых 60,3% по этой
стратификации были отнесены к низкому риску, 39,7% - к высокому.
Среди пациентов низкого риска частота ВТЭ составила 0,3%, у пациентов
высокого риска – 11,0% (ТГВ – 6,7%, нефатальное ТЭЛА – 3,9%,
фатальное ТЭЛА – 0,4%).
3. Профилактика ВТЭ в клинике
При анализе структуры пациентов в РКБ им Г.Г.Куватова (табл.
25), с ТГВ и/или ТЭЛА, которым выполнялись инвазивные
вмешательства (каваграфия, ангиопульмонография, имплантация кава-
фильтра, венозная тромбэктомия и/или пликация магистральных вен)
выявлено, что 132 (53,9%) из 245 пациентов – это пациенты уже
находившиеся на стационарном лечении в отделениях РКБ им. Г.Г.
Куватова с другой патологией (табл. 25). Количество вмешательств по
отделениям представлено на графике 1.
https://t.me/med1917
87
Таблица 25
Структура вмешательств при эмболоопасных ТГВ
Вмешательство
Поступивших
первично в
отделение
сосудистой
хирургии
Из других
отделений
РКБ им. Г.Г.
Куватова
Итого
Пликация бедренной вены
51
24
75
Пликация нижней полой вены
3
1
4
Имплантация кава-фильтра
17
26
43
Каваграфия, ангиопульмонография
50
73
123
Всего
121
124
245
При анализе историй болезни данных пациентов выявлено, что у
всех отсутствовала или была неадекватной профилактика ВТЭ
(отсутствие или недостаточная дозировка, позднее назначение или
ранняя отмена антикоагулянтов).
Таким образом, наиболее часто ВТЭ наблюдался у пациентов в
отделениях реанимации, а также гастрохирургии и урологии, что можно
связать с тяжестью состояния пациентов и обширностью вмешательств.
У пациентов в отделениях неврологии, нейрохирургии,
нейрореабилитации и нейрореанимации также наблюдалась высокая
частота ВТЭ, что по-видимому связано с боязнью лечащих врачей
назначать антикоагулянты в раннем периоде инсульта или после
операции на головном или спинном мозге. Данной категории пациентов
следует рекомендовать использование прерывистой пневмкомпрессии
как эффективной альтернативы антикоагулянтной профилактике.
https://t.me/med1917
88
График 1
Количество инвазивных вмешательств при ВТЭ
по отделениям
https://t.me/med1917
89
Глава 3. Тромбоз воротной вены
Тромбоз воротной (портальной) вены (ТВВ) впервые был описан в
1868 году Balfur и Stewart у больного со спленомегалией, асцитом и
варикозным расширением вен.
1. Эпидемиология
По данным аутопсий в США и Японии частота ТВВ колеблется от
0,05% до 0,5%. В развитых странах ТВВ обусловливает 5-10% всех
случаев портальной гипертензии, а в развивающихся странах – около
40%. Частота ТВВ у больных циррозом печени у разных авторов [112-
116] колеблется от 0,6% до 64. ТВВ довольно часто сопутствует
пересадке печени: частота развития варьирует от 2,1% до 26%. По
данным Ogren и соавт. [117] риск развития ТВВ у индивида в общей
популяции в течение всей жизни составляет около 1%.
В целом, столь различные оценки выявляемости и частоты
развития ТВВ зависят в основном от методов выборки пациентов и
применяемых методов диагностики.
2. Этиология и патогенез
Факторы риска развития тромбоза воротной вены можно
разделить на местные и системные (табл. 26).
Установить факторы риска развития ТВВ возможно в 85-90%
случаев, и ими наиболее часто являются рак, цирроз печени,
перенесенная операция и тромбофилия.
https://t.me/med1917
90
Таблица 26
Факторы риска тромбоза воротной вены
Категория
Примеры
Местные
Абдоминальная
инфекция
Сепсис
Аппендицит
Дивертикулит
Острый и хронический панкреатаит
Абсцесс печени
Холангит
Онкология
Гепатоцеллюлярная карцинома
Рак желудка
Холангиокарцинома
Рак поджелудочной железы
Нейроэндокринные опухоли
Метастатические опухоли
Ятрогенные
Спленэктомия
Холецистэктомия
Катетеризации пупочной вены
Любые абдоминальные операции
Системные
Тромбофилические
состояния
Дефицит антитромбина III
Дефицит протеина С и S
Антифосфолипидный синдром
Мутации фактора Лейдена
Мутация протромбина 20210
Гипергомоцистеинемия
Истинная полицитемия
ДВС-синдром
Прием гормональных контрацептивов
Гормональная заместительная терапия
Миелопролиферативные заболевания
Другие случаи
Цирроз печени
Портальная гипертензия
Травма органов брюшной полости
Дегидратация
Идиопатический
В исследовании Sogaard и соавт. [118] 87% пациентов имели один
или более факторов риска, около 40% пациентов имели 2 фактора и
около 20% имели как минимум 3 фактора риска. ТВВ является частым
осложнением спленэктомии, особенно часто у пациентов с
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана