Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4108_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Современные подходы пронозированию и орреции интраоперационноо емолиза…
151
В связи с этим для пронозирования ровня емолобинемии
предпочтительнее использовать вторю статистичеси значимю
формл ререссии (равнение (2)), влючающю в себя ислючи-
тельно дооперационные поазатели рови больных ИБС: онцен-
трацию EPO и TNF-α в рови, а таже амплитд, время развития
масимальной иперполяризации и сорость восстановления мем-
бранноо потенциала при Са
2+
-индцированном ГПО эритроцитов.
Данная заономерность достаточно точно описывает зависимость
емолобинемии от вышеназванных переменных (оэффициент
множественной ререссии достаточно высо R = 0,98) и позволяет
пронозировать 96% фатичесой вариабельности этоо признаа
(оэффициент детерминации R
2
= 0,96). При сравнении реальных
значений емолобинемии ардиохирричесих больных после
операции с расчетными ее значениями по формле (2) видно, что
они очень близи по величине:
Концентрация свободноо емолобина в плазме рови после операции, м/дл
Код пациента
Значение
124 125 126 129 130 131 132 135 136
Фатичесое 13,5 28,0 26,5 45,9 56,1 51,0 49,8 63,2 33,0
Расчетное 12,5 33,0 28,4 41,1 55,2 52,7 46,1 65,0 32,9
Межд тем, важно отметить, что ввид сильно выраженной ва-
риативности онцентраций EPO и TNF-α в рови даже здоровых
доноров и требований нормальности распределения для примени-
мости ререссионноо анализа, разработанная формла справедлива
тольо в том слчае, если значения ее переменных принадлежат
строо определенным соответствющим доверительным интерва-
лам. При ровне статистичесой значимости р < 0,05 доверительные
интервалы составляют: (2,94; 20,14) мМЕ/мл для онцентрации
EPO в рови; (0,21; 6,80) п/мл – для содержания TNF-α в рови;
(0,11; 1,01) мВ для амплитды Ca
2+
-индцированноо ГПО эритро-
цитов; (0,49; 0,91) мэвН+/(мин · л лето) – для сорости восста-
новления мембранноо потенциала при Ca
2+
-индцированном ГПО
эритроцитов; (26,16; 60,12) с – для времени развития масимальной
величины мембранноо потенциала при Ca
2+
-индцированном ГПО
эритроцитов. В слчае использования величин фаторных перемен-
ных, выходящих за пределы доверительноо интервала, проности-
чесая значимость формлы может снижаться.
https://t.me/med1917
Глава 8
152
При всех достоинствах оличественноо проноза ровня пост-
перфзионной емолобинемии ардиохирричесих больных на
основе дооперационных лабораторных поазателей рови прихо-
дится онстатировать, что методиа оцени Са
2+
-индцированноо
ГПО эритроцитов поа недостпна для линичесоо использова-
ния, а определение содержания EPO и TNF-α в рови требет мноо
времени для проведения анализа (читывая праматичный подход
лабораторий наоплению образцов). В связи с этим вознила не-
обходимость создания методии пронозирования выраженности
постперфзионноо емолиза, основанной на использовании поа-
зателей линичесоо статса пациента, входящих в стандартню
процедр верифиации дианоза. Среди таовых в дооперацион-
ном периоде, а поазано выше, развитию выраженноо емолиза
способствют наличие заболеваний леих (см. табл. П.1, оэффи-
циент ассоциации r
а
= 0,49; р < 0,01), содержание эритроцитов в
рови менее 4,81 · 10
12
/л (см. табл. П.15, r
а
= 0,38; р < 0,05), ипер-
фибриноенемия более 4 /л (см. табл. П.5, r
а
= 0,62; р < 0,001), а
препятствют – наличие патолоии поче (см. табл. П.1, r
а
= 0,39;
р < 0,05) и эспрессия на эритроцитах С-антиена системы Резс
(см. табл. П.17, r
а
= 0,44; р < 0,05). Определение последнео поаза-
теля, хотя и не проводится в повседневной линичесой пратие,
но харатеризется простотой выполнения и низой стоимостью,
поэтом может быть внедрено в пратичесое здравоохранение.
Большая часть вышеназванных параметров являются ачест-
венными и не мот быть подвернты ререссионном анализ, в
связи с чем возможно пронозирование тольо на ачественном
ровне (выраженная/меренная емолобинемия после ИК), т.е.
определение принадлежности онретноо пациента рппе рис-
а. В этом слчае может быть разработана лишь эмпиричесая фор-
мла, основанная на линичесих наблюдениях, для создания ото-
рой мы использовали величин отношения шансов развития выра-
женноо емолиза по азанным фаторным признаам, оторая
была дополнена данными о степени влияния ачественноо при-
знаа на выраженность постперфзионной емолобинемии. По-
следовательность математичесих операций позволила разработать
формл расчета величины балла, по значению отороо определя-
ется рис выраженноо емолиза после ИК, полчившю название
https://t.me/med1917
Современные подходы пронозированию и орреции интраоперационноо емолиза…
153
«шала емолитичесоо риса перфзии (ГРП) для линичесоо
использования»:
ГРП = (6,38Х
ле
+ 8,93Х
ГФб
+ 3,32Х
Эр
) – (4,10Х
поч
+ 2,95Х
С
), (3)
де ГРП – величина балла емолитичесоо риса перфзии; Х
ле
–
наличие (1)/отстствие(0) болезней леих; Х
ГФб
– наличие (1)/отст-
ствие(0) иперфибриноенемии до операции (более 4 /л); Х
Эр
– на-
личие (1)/отстствие(0) содержания эритроцитов в рови до опера-
ции менее 4,81 · 10
12
/л; Х
поч
– наличие (1)/отстствие(0) болезней
поче; Х
С
– наличие (1)/отстствие(0) на эритроцитах С-антиена
системы Резс.
В основ создания шалы ГРП были положены резльтаты об-
следования всех 150 больных ИБС, вошедших в исследование,
и применимость ее затем была апробирована на 46 пациентах
(25 больных с меренным и 21 пациент с выраженным емолизом),
оторых реистрировали одновременно все поазатели, исполь-
земые в равнении (3). Полченные резльтаты расчета балла ГРП
при рафичесом представлении демонстрирют достаточно четое
распределение больных ИБС на две рппы с различным рисом
емолиза (рис. 12). При этом расчет параметров дианостичесой
чвствительности (85,7%), специфичности (84,0%) и эффетивно-
сти (84,8%), а таже предсазательной значимости положительноо
и отрицательноо резльтатов (81,8 и 87,5% соответственно) проно-
за выраженной емолобинемии по шале ГРП позволяет полчить
значения этих параметров, превышающие ровень 80%, что счита-
ется достаточным для подтверждения дианостичесой надежности
использованной системы [40].
В поддерж разработанной методии свидетельствет тот фат,
что при анализе харатеристи четырех пациентов, вошедших в
рпп «ложно положительные резльтаты», выяснилось, что двое
из них имели самю оротю продолжительность ИК (70 и 72 мин),
и если бы время перфзии них было близим среднем боль-
ных ИБС (100–120 мин, см. табл. П.4), то эти пациенты вошли бы
в атеорию «истинно положительные резльтаты». В связи с этим
бедительные данные исследования, подтвержденные математиче-
си, позволяют реомендовать разработанню шал ГРП приме-
нению в линичесой пратие.
https://t.me/med1917
Глава 8
154
Свободный емолобин, м/дл
Истинно положительные резльтаты Истинно отрицательные резльтаты
Ложно отрицательные резльтаты Ложно положительные резльтаты
Рис. 12. Распределение балла емолитичесоо риса перфзии ардиохирри-
чесих пациентов в зависимости от выраженности постперфзионноо емолиза
В целом разработанные способы пронозирования постперф-
зионной емолобинемии ардиохирричесих больных впервые
позволяют предвидеть степень ее выраженности, читывая индиви-
дальные особенности пациента, не страдающео соптствющей
патолоией ематолоичесоо профиля, что сщественно расширяет
возможности современных методов орреции емолитичесих ос-
ложнений, идентифициря рпп риса пациентов, требющих
проведения первичной профилатии емолиза в дооперационном
периоде.
По итоам разработи вышеописанных способов пронозиро-
вания постперфзионноо емолиза после ардиохирричесих
операций оформлено два патента: «Способ пронозирования степе-
ни риса емолитичесих осложнений после операции оронарноо
шнтирования в словиях иссственноо ровообращения»
(№ 2542434 приоритет от 13.12.2013) и «Способ пронозирования
меренноо и выраженноо емолиза после операции оронарноо
шнтирования в словиях иссственноо ровообращения»
(№ 2552925 приоритет от 13.12.2013).
ГРП, баллы
https://t.me/med1917
155
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на проресс эстраорпоральных технолоий, ини-
циация внтрисосдистоо емолиза ардиохирричесих боль-
ных во время операций с иссственным ровообращением являет-
ся неизбежным омпонентом постперфзионных реаций ораниз-
ма при хирричесих вмешательствах на остановленном сердце.
Межд тем, степень выраженности емолобинемии после операции
сильно варьирет, что до сих пор связывали с особенностями эст-
раорпоральноо онтра и словиями перфзии или с наличием
соптствющих заболеваний ематолоичесоо профиля ардио-
хирричесих больных. В резльтате проведенных исследований
мы поазали, что вариабельность постперфзионной емолобине-
мии таже харатерна и для пациентов, не страдающих заболева-
ниями системы рови, оперированных с применением идентичных
перфзионных систем примерно в равных словиях. Та, при опе-
рации оронарноо шнтирования в словиях ИК выраженный е-
молиз (онцентрация свободноо емолобина в рови 40 м/дл и
более) встречается в 35% слчаев.
До настоящео времени предположение о зависимости емоло-
бинемии от стртрно-фнциональноо статса эритроцитов
больных ишемичесой болезнью сердца на момент хирричесоо
вмешательства не имело четоо начноо обоснования. Ввид мно-
ообразия харатеристи эритроцитов, определяющих поведение
лето в ровотое, идентифиация приоритетных механизмов е-
молиза оставалась затрднительной. Нами было поазано, что в ос-
нове патоенеза выраженной емолобинемии лежит интраопераци-
онное силение процессов липоперосидации в эритроцитах в ре-
зльтате дооперационноо дефицита внтрилеточных ферментов
(преимщественно люозо-6-фосфатдеидроеназы), что опосред-
ет наршение фосфолипидноо спетра эритроцитарной мембраны
https://t.me/med1917
Залючение
156
во время ИК при нарастании холестерол-фосфолипидноо соотно-
шения. Исходно повышенная проницаемость мембраны сбляет-
ся незначительным меньшением объема эритроцита вследствие
интраоперационноо снижения проводимости К
+
(Са
2+
)-аналов из-
за недостаточной продции эритропоэтина во время ИК и потен-
цирется нетением ативности Nа
+
/K
+
-АТФазы мембраны на фо-
не предсществющео дефицита АТФ. Для меренной емолоби-
немии, напротив, ведщим патоенетичесим фатором слжит
омплемент-зависимый лизис эритроцитов, сочетающийся с по-
вышенным содержанием фаторов лассичесоо пти омплемен-
та в рови до операции и величением проницаемости мембраны
лето во время перфзии. При этом лизис эритроцитов сдержива-
ется значительным меньшением их объема блаодаря нарастающей
онцентрации эритропоэтина в рови после ИК и исходно повы-
шенной проводимости К
+
(Са
2+
)-аналов мембраны эритроцитов.
Следет отметить, что неоторые параметры (оислительно-
антиоислительный баланс плазмы, эспрессия CD35-молел,
лиофоринов А и В на эритроцитах, состояние летиновоо пти
ативации омплемента) не являются значимыми в патоенезе вы-
раженноо емолиза. Наряд с этим, дефицит CD55
+
эритроцитов в
рови больных ИБС с выраженным емолизом хотя и сочетается с
иперативацией альтернативноо пти омплемента до операции,
но не способствет инициации таовоо во время перфзии, та а
определяет дооперационное истощение ео фаторов.
Известно, что в ходе эстраорпоральной перфзии эритроциты
испытывают воздействие эстремальной сдвиовой деформации и
ипотермии, иперосии и цитодестртивной атаи системы ом-
племента. При этом подверженность эритроцитов интенсивном
разршению во время ИК зависит, вероятно, от их исходных хара-
теристи. На основании дисперсионноо анализа было обосновано,
что наиболее значимыми предрасполаающими фаторами выра-
женной постперфзионной емолобинемии больных ИБС явля-
ются низая деформиремость эритроцитов и иперфибриноене-
мия, сопряженная до операции с иперареиремостью эритроци-
тов, а таже предсществющее повышение проницаемости
мембраны эритроцитов и отстствие харатерноо для атероенеза
величения онцентрации TNF-α в рови, оторые ирают не-
https://t.me/med1917
Залючение
157
сольо меньшю роль. При этом снижение механичесой рези-
стентности эритроцитов до операции предопределяет лишь интен-
сивность меренноо емолиза (онцентрация свободноо емоло-
бина в рови менее 40 м/дл).
Не вызывает сомнения, что предрасположенность эритроцитов
массивной дестрции больных с патолоией расной рови де-
терминирована патоенезом соответствющео заболевания. Среди
пациентов, не страдающих болезнями системы рови, подобная
связь не очевидна. Тем не менее, в настоящем исследовании мы по-
азали, что первопричина различной емолитичесой стойости
эритроцитов фаторам ИК роется в наршении реляции про-
цессов эритропоэза и эритродиереза до операции. Формирование
выраженной емолобинемии обсловлено лбоим дооперацион-
ным дисбалансом омеостаза эритроцитов, образющихся в слови-
ях иперативации эритропоэза при нормальном ровне эритропо-
этина и TNF-α в рови. Данное обстоятельство опосредет непол-
ноценность молодой попляции эритроцитов до операции, оторая
харатеризется низой деформиремостью лето, дефицитом
внтрилеточных ферментов (люозо-6-фосфатдеидроеназы и
аталазы), АТФ и поверхностных CD55-молел при повышенной
проницаемости мембраны. При этом больных ИБС с меренным
емолизом данные параметры в дооперационном периоде не изме-
няются в связи с иперпродцией эритропоэтина и TNF-α при не-
значительной интенсифиации эритропоэза, что в словиях атеро-
енеза сочетается с рестртризацией липидноо бислоя мембраны
эритроцитов, нетением трансмембранноо ативноо транспорта
ионов и снижением механичесой резистентности лето.
Определение механизмов, лежащих в основе выраженноо е-
молиза, позволяет сщественно расширить возможности первичной
профилатии емолитичесих осложнений. Итои настоящео ис-
следования теоретичеси обосновывают эффетивность применения
с этой целью ровезаменителей на основе низомолелярных идро-
сиэтиленрахмалов и растворов альбмина (но не полилюина),
α-тооферола, лтатиона и дрих антиосидантов, а таже реом-
бинантноо эритропоэтина в виде одноратной дооперационной
инфзии с целью нормализации механизмов реляции объема
эритроцитов во время ИК или в форме рсовоо применения
https://t.me/med1917
Залючение
158
эритропоэтина до операции в сочетании с обязательным назначени-
ем мироэлементов. Последний подход целесообразно применять
больных ИБС с дисреляцией эритропоэза: ретилоцитоз на фоне
нормальноо содержания эритропоэтина в рови при формирова-
нии неполноценных эритроцитов с низой деформиремостью и
недостаточностью люозо-6-фосфатдеидроеназы.
Несмотря на то что арсенал средств, способных потенциально
меньшить выраженность интраоперационноо емолиза, вседа
находился в распоряжении перфзиолоов и ардиохирров, вы-
брать патоенетичеси обоснованный подход и определить рпп
больных ИБС с высоим рисом емолитичесих осложнений до
настоящео времени не представлялось возможным. Блаодаря ис-
пользованию методов статистичесоо анализа нами разработаны
два способа пронозирования выраженной емолобинемии, читы-
вающие стртрно-метаболичесие свойства эритроцитов и ли-
ничесий статс пациента до операции. В частности поазано, что
сс-фенотип эритроцитов по системе Резс, наличие заболеваний
леих, иперфибриноенемия и содержание эритроцитов в рови
менее 4,81 · 10
12
/л больных ИБС до операции предрасполаают
развитию выраженной емолобинемии, а предсществющая пато-
лоия поче и наличие С-антиена системы Резс на эритроцитах –
меренном емолиз. При этом величина емолобинемии после
ИК может быть предсазана на основании онцентрации эритропо-
этина и TNF-α в рови до операции и параметров Са
2+
-индциро-
ванноо иперполяризационноо ответа эритроцитов в этот период.
Таим образом, резльтаты настоящео исследования позво-
лили ответить на мноие вопросы и задали направление для даль-
нейшео изчения механизмов ибели эритроцитов при ардиохи-
рричесих вмешательствах на остановленном сердце. Полчен-
ные данные обосновывают необходимость проведения лбленных
исследований а для выяснения причин дисреляции процессов
эритропоэза/эритродиереза, детерминирющих патолоию эритро-
цита больных ИБС до операции, та и с целью линичесой апро-
бации методов первичной профилатии выраженноо емолиза.
https://t.me/med1917
159
Литератра
1. Аверина Т.Б., Самилова Д.Ш. Что необходимо знать ардиоло об исс-
ственном ровообращении // Креативная ардиолоия. – 2007. – № 1–2. –
С. 102–117.
2. Антонов В.Ф. Липидные поры: Стабильность и проницаемость мембран //
Сорос. образов. жрн. – 1998. – № 10. – С. 10–16.
3. Аталлаханов Ф.И., Корнова Н.О., Спиридонова И.С. и др. Ка релирется
объем эритроцита, или что мот и чео не мот математичесие модели в
биолоии // Биол. мембраны. – 2009. – Т. 26, № 3. – С. 163–179.
4. Барбараш Л.С., Барбараш Н.А., Тимощ Г.И. Ативность емолиза боль-
ных с нормально фнционирющими иссственными шаровыми и се-
нобиолоичесими протезами митральноо лапана сердца: метод. рео-
мендации. – Кемерово, 1991. – 15 с.
5. Барбараш Л.С., Барбараш О.Л., Малышено Е.С. и др. Послеоперационные
невролоичесие наршения I типа пациентов после оронарноо шнти-
рования // Кардиолоия и сердечно-сосдистая хиррия. – 2011. – Т. 4,
№ 5. – С. 14–17.
6. Березин М.В., Кодин А.В., Довалю Ю.В. и др. Стртрно-фнциональная
харатеристиа эритроцитов больных стеноардией на фоне различных
схем медиаментозной терапии стеноардии // Кардиоваслярная тера-
пия и профилатиа. – 2006. – Т. 5, № 6. – Прил. – С. 45.
7. Биоэнеретиа лети. Химия патолоичесих процессов: чебное пособие
/ Д.И. Кзьмено, Т.В. Жавароно, И.П. Мамонтова и др. / под ред.
В.Ю. Сереброва, Г.А. Схановой. – Томс, 2008. – 180 с.
8. Боерия Л.А. Кардиолоия и ардиохиррия – инновационное развитие //
Вестн. РАМН. – 2012. – № 5. – С. 4–5.
9. Боерия Л.А., Малиов В.Е., Юсифов А.С. и др. Механизмы восстановления
пла адениловых нлеотидов и силородтранспортной фнции эритро-
цитов при ревасляризации миоарда под воздействием энеростима //
Клинич. физиолоия ровообращения. – 2004. – № 1. – С. 55–60.
10. Васильева Е.М. Биохимичесие особенности эритроцита. Влияние патоло-
ии (обзор литератры) // Биомед. химия. – 2005. – Т. 51, № 2. – С. 118–
126.
11. Вельов В.В. С-реативный бело в лабораторной дианостие острых вос-
палений и в оцене рисов сосдистых патолоий // Клинио-лаб. онси-
лим. – 2008. – Т. 2, № 21. – С. 37–48.
https://t.me/med1917
Литератра
160
12. Веснина Н.В. Rh-антиены эритроцитов: аллоиммнизация и влияние на
состояние периферичесоо звена эритрона при емотрансфзии: автореф.
дис. … анд. мед. на. – Томс, 2008. – 23 с.
13. Ветчинниова О.Н., Василено И.А., Юновидова Л.И. и др. Состояние эри-
трона больных хроничесой почечной недостаточностью // Нефролоия
и диализ. – 2005. – Т. 7, № 4. – С. 448–453.
14. Визир В.А., Березин А.Е. Иммновоспалительная ативация а онцепт-
альная модель формирования и прорессирования сердечной недостаточ-
ности // Терапевт. архив. – 2004. – Т. 72, № 4. – С. 77–80.
15. Винниций Л.И., Витвицая И.М., Попов О.Ю. Иммнная терапия сепсиса –
миф или реальность // Анестезиолоия и реаниматолоия. – 1997. – № 3. –
С. 89–97.
16. Владимиров Ю.А. Свободные радиалы в биолоичесих системах // Сорос.
образоват. жрн. – 2000. – № 6. – С. 13–19.
17. Вопросы биофизии, биохимии и патолоии эритроцитов / под ред.
Е. Гильдебрант. – Красноярс: Красноярсий рабочий, 1961. – 314 с.
18. Ганитевич Я.В., Чернено Л.И. Методиа определения механичесой рези-
стентности эритроцитов // Лаб. дело. – 1978. – № 2. – С. 116–117.
19. Глшов В.С., Сторожо С.А. Запрораммированная ибель эритроцитов
(эриптоз) // Вестн. Ур. мед. аад. наи. – 2009. – № 2. – С. 99.
20. Гольдбер Е.Д., Дыай А.М., Шерстобоев Е.Ю. Механизмы лоальной ре-
ляции роветворения. – Томс: STT, 2000. – 148 с.
21. Давыдин И.Л., Фатенов В.Н., Хохлнов С.М. и др. Особенности формиро-
вания оислительноо стресса в рови больных постинфартным ар-
диослерозом при операциях аортооронарноо шнтирования // Вестн.
хиррии. – 2002. – Т. 161, № 1. – С. 16–18.
22. Давыдин И.Л., Фатенов В.Н. Корреция триметазидином оислительноо
стресса в рови больных постинфартным ардиослерозом // Казан. мед.
жрн. – 2001. – Т. 82, № 5. – С. 344–347.
23. Дементьева И.И. Патофизиолоичесие аспеты развития цирляторной
ипосии при иссственном ровообращении // Анестезиолоия и реани-
матолоия. – 1995. – №2. – С. 19–23.
24. Дементьева И.И., Морозов Ю.А., Чарная М.А. и др. Стандартизация оцени
интраоперационноо емолиза при ардиохирричесих вмешательствах в
словиях иссственноо ровообращения // Кардиолоия и сердечно-
сосдистая хиррия. – 2010. – № 4. – С. 75–78.
25. Дементьева И.И., Морозов Ю.А., Чарная М.А. Интраоперационное повыше-
ние онцентрации свободноо емолобина в плазме рови (емолиз) в
ардиохиррии // Кардиолоия и сердечно-сосдистая хиррия. – 2008. –
№ 6. – С. 60–63.
26. Донсов C.И., Липатова И.С. Аллоиммнизация антиенами эритроцитов –
лобальный попляционный процесс // Вестн. слжбы рови России. –
2001. – № 3. – С. 18–24.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана