Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4108_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Патоенез постперфзионноо емолиза различной степени выраженности…
141
раженной емолобинемией (см. табл. П.4). Следовательно, атив-
ная элиминация свободноо емолобина из рови способствет ео
наоплению в эпителиоцитах анальцев, де Fe
2+
ема индцирет
енерацию АФК и альтерацию анальцевоо эпителия, за счет отеа
отороо, видимо, объем сточноо диреза после операции снижа-
ется (см. табл. П.4, П.19).
Индцированное емолобинемией свободнорадиальное по-
вреждение таней при образовании серозно-еморраичесоо
эссдата в области операционной раны на фоне амляции
жидости в оранизме, по всей видимости, таже лежит в основе
избыточноо наопления плевральноо эссдата, оличество ото-
роо после операции больных с выраженным емолизом почти
в 2 раза превышало таовое лиц с меренной емолобинемией
(см. табл. П.18). Убедительным доазательством причастности
постперфзионноо емолиза этим процессам слжит высоодос-
товерная положительная орреляция объема плевральноо эссда-
та с онцентрацией свободноо емолобина в плазме рови после
операции (r = 0,45; р < 0,01). Образование эссдата в плевральной
полости, а известно, ораничивает эсрсию леих и при чрез-
мерном наоплении (более 500 мл) может привести острой дыха-
тельной недостаточности, что особенно важно для больных с выра-
женным емолизом, 33% из оторых еще в дооперационном перио-
де страдали заболеваниями леих (см. табл. П.1).
Учитывая данные литератры о широом спетре оранных рас-
стройств при массивном емолизе после операций с ИК и собствен-
ные данные о сщественных изменениях в послеоперационном пе-
риоде больных с выраженной емолобинемией, не превыщающей
100 м/дл, а таже принимая во внимание важню роль внтрисос-
дистоо емолиза в механизмах реализации осложнений и высою
их значимость в реабилитации пациентов, атальной проблемой
современной перфзиолоии и ардиохиррии является поис воз-
можностей пронозирования и орреции постперфзионных емо-
литичесих реаций.
https://t.me/med1917
142
Глава 8
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ
И КОРРЕКЦИИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО
ГЕМОЛИЗА В КАРДИОХИРУРГИИ
8.1. Унифицированный подход в дооперационной
профила/ти/е внтрисосдистоо емолиза птем подбора
перфзиолоичес/оо обордования
В ходе развития индстрии эстраорпоральных технолоий
было разработано и апробировано множество модифиаций аппа-
ратов ИК и их отдельных омпонентов – насосов, осиенаторов,
перфзионных маистралей, оронарных отсосов, фильтров и т.д.
Поэтом, принимая во внимание недостати и преимщества от-
дельных элементов системы эстраорпоральноо ровообращения,
можно предвидеть степень интраоперационной емолобинемии и,
таим образом, влиять на выраженность емолиза [394]. Подобный
подход может быть применен в отношении аждоо пациента, с че-
том стремления ардиохирричесих лини использовать наибо-
лее биосовместимое обордование.
На сеодняшний день в ардиохиррии применяются в основ-
ном насосы ролиовоо и центрифжноо типов. Поазано, что ро-
лиовые насосы полноо сдавления вызывают больший емолиз,
чем насосы с неполной олюзией [231, 394]. Харатер потоа ро-
ви (пльсирющий или не пльсирющий) не влияет на степень вы-
раженности емолиза [254]. По мнению G. Nasso и соавт. наиболее
предпочтительным является использование центрифжных насосов,
обладающих минимальным травмирющим влиянием на лети
рови [322]. Однао в неоторых исследованиях продемонстриро-
вано отстствие явных преимществ последних перед ролиовыми
онстрциями [231, 394]. Сравнительная харатеристиа центри-
фжных насосов различных фирм-производителей обнаржила
меньший емолитичесий эффет Rota-flow (Jostra, Германия) и
https://t.me/med1917
Современные подходы пронозированию и орреции интраоперационноо емолиза…
143
Cobe Revolution (Cobe Cardiovascular, Inc., США) в сравнении с
Medtronic Biomedicus (Medtronic, Inc., США) [276]. Кроме тоо, не-
давно был разработан насос трбинноо типа с низим емолитиче-
сим и тромботичесим эффетами [159].
Ка известно, пзырьовые осиенаторы, в отличие от мем-
бранных, вызывают массивный емолиз. Cреди современных мем-
бранных осиенаторов D-703, -705, -902 и -905 (Dideco, Италия),
Gish Vision (GISH Biomedical, Inc., США), Baxter (Baxter, США),
Quаdrox (Jostra, Германия), Hility (Medos, Германия) и Spiral Gold
(Bentley, США) масимальным дестртивным влиянием на эрит-
роциты обладают D-902, D-703 и Baxter, а минимальным – Quаdrox
и Hility [24, 25]. Эсплатация осиенаторов с относительно низ-
им (Quadrox ВЕ-HMO 2000, Jostra, Германия) и высоим (Capiox
SX18, Terumo Cardiovascular Systems Corporation, США) идравличе-
сим сопротивлением демонстрирет равный ровень емолобине-
мии [372]. При этом ровень сдвиовой деформации в современных
осиенаторах обычно не достиает емолитичесоо пороа и поро-
а сблетальных повреждений лето расной рови, что обеспечи-
вает почти нлевое влияние данноо омпонента ИК на степень
постперфзионноо емолиза. Считается, что ровень емолобине-
мии можно снизить, применяя осиенаторы с епариновым по-
рытием. В непорытых системах этоо можно добиться птем
предварительной обработи стройств альбмином [394].
Свойства поверхности маистралей эстраорпоральноо он-
тра таже определяют выраженность емолиза. Изчение биосо-
вместимости полимерных материалов поазывает, что сильным е-
молитичесим эффетом обладают идрированный и винилпиридин-
бтадиеновый ачи, тефлон и полиэтилен, незначительным –
силион и стело [85]. В ардиохиррии использование перфзи-
онных маистралей из латеса ассоциировано с высоой степенью
емолиза, а из силастиа, поливинилхлорида и силиона – с низ-
ой. При этом епариновое порытие поливинилхлоридных трбо
силивает емолобинемию в сравнении с таовыми без порытия
[233]. Имеются противоречивые данные о влиянии биосовместимых
порытий аппарата ИК на емолитичесю стойость эритроцитов:
по одним данным, протетивный эффет отмечается [205, 394], по
дрим – нет [233].
https://t.me/med1917
Глава 8
144
Гладие и идрофобные перфзионные маистрали, выполнен-
ные из биосовместимых материалов и обеспечивающие линейню
сорость ровотоа не более 100 см/с, вызывают минимальню
травм лето рови [394]. Для снижения выраженности интраопе-
рационноо емолиза в аортальных анюлях (самых зих сементах
эстраорпоральноо онтра) давление апли не должно превы-
шать 100 мм рт. ст., а в венозных дренажах присасывающее давление
должно быть ниже атмосферноо не менее чем на 40 мм рт. ст. [183].
При этом альтерация эритроцитов несольо выше при использо-
вании вамноо типа дренажной системы в сравнении с лассиче-
сой равитационной [157].
Известно, что самой травматичной частью аппарата ИК являет-
ся оронарный отсос, а степень емолиза зависит от сорости ео
работы и оличества аспирированноо воздха [407]. В связи с этим
минимизировать повреждение лето рови в оронарном отсосе
можно, применяя широие трби, предотвращая постпление воз-
дха в атетер и ео олюзию танями операционной раны. В по-
следние оды разработаны автоматизированные дренажные систе-
мы с датчиом, реистрирющим оличество излившейся в опера-
ционню ран рови и темп ее постпления (та называемые
«интеллетальные» отсосы). Применение подобных систем позво-
ляет снизить онцентрацию свободноо емолобина в ровотое на
20% по сравнению с традиционным оронарным отсосом [394, 407].
Считается, что выраженность емолиза может значительно ве-
личиться при интраоперационной трансфзии больших объемов
донорсой эритромассы, в словиях лбоой ипотермии, а таже
несольо возрасти вследствие аппаратной отмыви дренажной
рови. Увеличение длительности ИК а фатора, влючающео в
себя омплес емолиз-индцирющих воздействий различных
омпонентов аппарата, сопровождается линейным ростом онцен-
трации свободноо емолобина в плазме рови со средней соро-
стью 15–20 м/(дл · ч) [25, 395, 407].
Таим образом, информация о техничесих харатеристиах
модлей аппарата ИК и вычисление динамичесих поазателей по-
тоа рови слжат основанием для омплетации наименее травма-
тичной перфзионной системы. Однао подобный подход не дает
желаемоо решения проблемы. Сществют дополнительные фа-
https://t.me/med1917
Современные подходы пронозированию и орреции интраоперационноо емолиза…
145
торы, потенцирющие емолиз, оторые не зависят от вида обор-
дования и методии ИК: тяжелая соптствющая патолоия, про-
должительная операция или выраженная ровопотеря, обсловли-
вающая проведение мноочисленных емотрансфзий и сепарации
излившейся в ран рови [25, 215, 412]. В этих словиях возниает
необходимость даления из ровотоа большоо оличества сво-
бодноо емолобина и предотвращение развития емолитичесих
осложнений ряда пациентов.
8.2. Индивидальный подход / терапии
и вторичной профила/ти/е емолитичес/их осложнений
после операций с ис/сственным /ровообращением
С целью редции емолобинемии в настоящее время разрабо-
таны способы эстраорпоральной и эндоенной очисти рови от
свободноо емолобина. К таовым относятся традиционные для
ардиохиррии методы емофильтрации и форсирования диреза
во время ИК [25, 234]. Последний представляет собой обязательный
элемент общепринятой прораммы лечения посттрансфзионных
емолитичесих осложнений, основные принципы оторой мот
быть применимы и для ардиохирричесих больных с массивным
емолизом. Если онсервативные меры оазываются недостаточ-
ными, то реомендется проводить обменный плазмаферез а наи-
более эффетивный способ элиминации свободноо емолобина из
ровотоа [29]. Вместе с тем, переливание больших оличеств до-
норсой плазмы создает высоий рис заражения емотрансмис-
сивными инфециями. Поэтом более предпочтительным в словиях
ИК является проведение селетивной эстраорпоральной очисти
рови птем быстропоточной емофильтрации с использованием
рпнопористых фильтров (до 100 Да), та а обычные емо-
фильтры имеют диаметр пор 20–50 Да, что позволяет далять лишь
димеры емолобина (ооло 32 Да), а не собственно емолобин
(ооло 68 Да) [217, 329].
Значимая реверсия емолобинемии таже достиается птем
центрифжной
или аппаратной (с помощью Cell Saver) отмыви рови
[329]. При этом последняя не влияет на свойства цирлирющих
эритроцитов
после переливания отмытых лето, хотя перед инфзией
https://t.me/med1917
Глава 8
146
осмотичесая стойость и деформиремость отмытых эритроцитов
несольо снижается, особенно при выполнении мнооратной
центрифжной отмыви [25, 225]. По мнению неоторых авторов,
реинфзия сильно поврежденных лето рови или необработанной
аторови с массивным емолизом нежелательна [320, 394].
Современный фармаолоичесий подход в лечении емолити-
чесих осложнений после ИК влючает в себя несольо направле-
ний медиаментозноо воздействия. Достаточно давно изчается
метод стимляции эндоенных механизмов очищения оранизма от
свободноо емолобина птем введения реомбинантноо апто-
лобина, оторый связывает свободный емолобин, препятствя
фильтрации в моч и обеспечивая ео тилизацию в летах РЭС
[351, 395]. При этом терапевтичесое введение аптолобина должно
читывать оличество этоо бела в рови, а таже свободноо емо-
лобина и лиренс реатинина во время ИК [217, 394].
На роль лечебных препаратов при емолитичесих осложнениях
таже претендют доноры NO, предназначенные, с одной стороны,
для восполнения дефицита эндоенноо NO, с оторым связывается
свободный емолобин, а с дрой – для онверсии последнео в
метемолобин, не взаимодействющий с NO [394, 395]. Поазано,
что применение иналяционноо NО снижает емолобинемию и
леочню ипертензию больных с емолитичесими анемиями, а
таже пациентов, оперированных с использованием ИК [333, 334,
355, 405]. Межд тем, оротое время полжизни NO in vivo (0,05–
1,80 мс) ораничивает эффетивность иналяционноо NO преде-
лами леочной тани [395]. Этот недостато страняется с помощью
применения «длительно живщих» нитритов (нитрита натрия), вы-
стпающих в роли источниа нитрит-аниона (NO
2
⎯), оторый рас-
сматривался ранее а инертный продт оисления NO, но, а
оазалось, способен превращаться обратно в NO [290, 370]. Блао-
даря этом нитриты опосредют эстрапльмональные эффеты
иналяционноо NO, оторый обладает меньшими побочными эф-
фетами, чем препараты NO, вводимые внтривенно [333, 334, 395].
Управление биодостпностью NO таже возможно птем примене-
ния аринина (предшественни NO) и цитрлина (предшественни
аринина), однао эффетивность подобной терапии еще изчается
[289, 309].
https://t.me/med1917
Современные подходы пронозированию и орреции интраоперационноо емолиза…
147
Недавно опблиованы эспериментальные данные о позитив-
ном влиянии очень низих онцентраций иналяционноо СО, спо-
собноо имитировать неоторые эффеты NO (реляцию сосди-
стоо тонса, нетение ативации и ареации тромбоцитов, воспа-
лительноо ответа) и неспособноо, в отличие от NO, реаировать с
ативными формами ислорода и образовывать высоо реативный
перосинитрит (ONOO) [395]. Драя попыта влиять на ипертен-
зивный эффет дефицита NO при емолобинемии была предпри-
нята N. Sabaa и соавт. (2008), вводившими мышам растворимые ре-
цепторы для эндотелина-1 [360], сереция отороо в норме подав-
ляется NO. Однао в линичесих исследованиях эффетивность
а первоо, та и второо эспериментальноо способа орреции
последствий емолиза еще не доазана [395].
Помимо доноров NO, терапия осложнений внтрисосдистоо
емолиза может осществляться с помощью хелаторов железа (ре-
омбинантноо человечесоо трансферрина и латоферрина но-
ворожденных, деферосамина взрослых), оторые позволяют из-
бежать перерзи оранизма железом, частвющим в патоенезе
дисфнции поче при ИК [191]. Для предотвращения внтриа-
нальцевой оаляции свободноо емолобина в словиях ислой
реации мочи и профилатии острой почечной недостаточности
реомендется проводить инфзии биарбоната натрия, опосре-
дющео защелачивание мочи [227, 228]. Замечено, что применение
неоторых препаратов (статинов, пентосифилина, полиэтиленли-
оля с молелярным весом 20 Да, мелатонина) способно повы-
шать емолитичесю стойость эритроцитов [394].
Таим образом, спетр терапевтичесих подходов для орре-
ции последствий постперфзионноо емолиза достаточно широ,
однао аждый из методов имеет ряд ораничений и ео выбор зави-
сит от особенностей физичесоо статса пациента, что создает оп-
ределенные трдности в терапии емолитичесих расстройств после
операций с ИК.
8.3. Современные проблемы /орре/ции постперфзионной
емолобинемии
Несмотря на проресс современной перфзиолоии и ардио-
хиррии, проблема интраоперационноо разршения эритроцитов
https://t.me/med1917
Глава 8
148
во время ИК до сих пор остается отрытой, что обсловлено не-
достатами сществющих методи орреции емолобинемии.
Та, проведение емофильтрации снижает ровень емолобине-
мии, но сопровождается далением из ровотоа биолоичеси
ативных сбстанций, необходимых для поддержания омеостаза
оранизма (ионов, люозы, аминоислот, альбмина, мораль-
ных фаторов иммнитета и др.), и создает дополнительню трав-
м лето рови [185]. Форсированный дирез ативно выводит
свободный емолобин из плазмы рови, но соряет ео постп-
ление в почи, де при высоой онцентрации этоо бела воз-
можна ео преципитация и Fe-зависимое повреждение эпителия
почечных анальцев, способствющее развитию острой почечной
недостаточности [228]. К том же противопоазанием проведе-
нию форсированноо диреза является снижение фильтрацион-
ной способности поче и почечная недостаточность пациента до
хирричесоо вмешательства [65, 108].
Использование реомбинантноо аптолобина, связывающео
свободный емолобин, представляет собой достаточно дороо-
стоящее лечение и, роме тоо, не повышает биодостпность NO
(омплес «емолобин – аптолобин» связывает NO та же, а и
свободный емолобин) [145, 395]. Дрой способ лечения емолиза
nitroxyl-донорами или подобными соединениями переводит сво-
бодный осиемолобин в свободный метемолобин, оторый хотя
и не взаимодействет с NO, но обладает высоим сродством и-
слород. Кроме тоо, процесс оисления емолобина сопровожда-
ется енерацией АФК, что способствет свободнорадиальном по-
вреждению оранов пациента [179, 370]. По данным K. Kaya и соавт.
(2007), применение нитропрссида натрия в ачестве донора NO
для лечения последствий емолиза вызывает образование цианида,
тосичесие эффеты отороо сочетают энцефалопатию, ипотен-
зию и метаболичесий ацидоз [257].
Следет заметить, что неативное влияние внтрисосдистоо
емолиза на оранизм человеа не ораничивается тольо эффе-
тами свободноо емолобина. Цирлиря в рови, фраменты
леточных мембран и внтриэритроцитарный аденозиндифосфат
ативирют систем емостаза [54, 97]; избыто алия и латата,
высвобожденных при емолизе, сщественным образом наршает
https://t.me/med1917
Современные подходы пронозированию и орреции интраоперационноо емолиза…
149
элетролитный и ислотно-основной баланс рови [338]. Прихо-
дится онстатировать, что большинство способов орреции
внтрисосдистоо емолиза направлены лишь на странение сво-
бодноо емолобина или ео эффетов и не способны элимини-
ровать фраменты эритроцитарной плазмолеммы и внтрилеточ-
ные омпоненты эритроцитов из рови (за ислючением плазма-
фереза или отмывания лето рови).
Таим образом, современная система орреции емолиза по-
сле операций с ИК влючает в себя единые принципы ео профи-
латии и индивидализированню терапию, но лишена персони-
фицированноо подхода дооперационном пронозированию и
модляции емолитичесих реаций. Методы терапии же сформи-
ровавшейся емолобинемии не позволяют полностью нивелиро-
вать последствия внтрисосдистоо емолиза. Возниает необхо-
димость омбинации несольих терапевтичесих подходов, на-
правленных на различные звенья патоенетичесой цепи развития
емолитичесих осложнений и защит отдельных оранов. В целом
это повышает фармаолоичесю нарз на оранизм пациента,
блаодаря чем орреция интраоперационноо емолиза становят-
ся омплесной и достаточно сложной. Поэтом наиболее предпоч-
тительна первичная профилатиа массивной емолобинемии, о-
торая может достиаться птем заблаовременноо (не менее чем за
1 мес до операции) назначения антиосидантов, мироэлементов,
метаболичесих, емореолоичесих и дрих средств. Однао в
этом слчае возниает проблема идентифиации рппы риса ар-
диохирричесих пациентов, что в дооперационном периоде воз-
можно тольо при наличии эффетивной системы пронозирования
выраженноо емолиза.
8.4. Способы пронозирования выраженноо емолиза
после ис/сственноо /ровообращения
Резльтаты проведенноо в нашей лаборатории исследования по-
азали, что степень выраженности постперфзионноо емолиза
больных ИБС во мноом определяется исходным стртрно-
метаболичесим статсом эритроцитов до операции. Данное обстоя-
тельство позволило разработать несольо формл множественной
https://t.me/med1917
Глава 8
150
ререссии для оличественноо проноза величины онцентрации
свободноо емолобина в плазме рови ардиохирричесих
больных после ИК на основе харатеристи лето расной рови в
дооперационном периоде. Соласно данным ререссионноо анали-
за, статистичеси значимыми оазались тольо две заономерности
(при р = 0,04 и р = 0,02 соответственно):
Y = –7,57 + 0,20 · X
ИК
+ 0,13 · X
рО
2
, (1)
де Y – онцентрация свободноо емолобина в плазме рови после
ИК; X
ИК
– длительность иссственноо ровообращения; X
рО2
–
масимальное значение парциальноо давления ислорода в рови
во время операции.
Y = 139,60 – 1,43 · X
EPO
– 0,44 · X
TNF
–
– 29,20 · X
∆
Е
– 38,64 · X
V
2
– 0,90 · X
∆
Т
, (2)
де X
EPO
– онцентрация эритропоэтина в рови; X
TNF
– онцентра-
ция фатора нероза опхолей α в рови; X
∆
Е
– амплитда иперпо-
ляризационноо ответа эритроцитов; X
V2
– сорость восстановления
мембранноо потенциала при иперполяризационном ответе эрит-
роцитов; X
∆
Т
– время развития масимальной величины мембран-
ноо потенциала при иперполяризационном ответе эритроцитов
(все поазатели дооперационооо периода).
При этом формла (1) использет тольо поазатели перфзио-
лоичесоо обеспечения операции: продолжительность ИК и ма-
симальное значение рО
2
в рови во время операции (равнение (1)).
Подобный подход не очень точно описывает зависимость емоло-
бинемии от данных переменных (низий оэффициент множест-
венной ререссии R = 0,44) и позволяет пронозировать лишь 20%
фатичесой вариабельности этоо признаа (оэффициент детер-
минации R
2
= 0,20). Более тоо, использование формлы (1) в до-
операционном периоде пратичеси невозможно, та а до опера-
ции трдно определить длительность ИК, а тем более величин ма-
симальноо значения рО
2
в рови, оторое достаточно лабильно и
определяется азовым составом артериальной рови пациента в а-
ждый момент времени.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана