Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4108_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Интенсивность емолиза и стртрно-фнциональные свойства эритроцитов…
31
Ретроспетивно больные с ИБС были распределены на две рппы,
сформированные в зависимости от онцентрации свободноо емо-
лобина в плазме рови через 1 ч после завершения перфзии: с ме-
ренным емолизом (емолобинемия менее 40 м/дл, 98 челове) и с
выраженным емолизом (емолобинемия 40 м/дл и более, 52 чело-
веа), исходя из тоо, что при емолобинемии свыше 40 м/дл наблю-
даются линичесие проявления внтрисосдистоо емолиза (прежде
всео, желтха) [29]. При этом обращает на себя внимание тот фат,
что линичесий статс пациентов и харатер медиаментозной тера-
пии больных ИБС рпп сравнения в дооперационном периоде не-
сольо отличались: среди лиц с меренной емолобинемией чаще
реистрировались
2
заболевания поче и применение эналаприла, в то
время а пациентов с выраженным емолизом – патолоия ле-
их, назначение фозиноприла и метопролола (табл. П.1, П.2).
Резльтаты исследования поазали, что онцентрация свобод-
ноо емолобина
3
в плазме рови больных ИБС обеих рпп срав-
нения превышала онтрольные значения
4
не тольо после опера-
ции, но и до ее проведения (табл. П.3). Последнее, видимо, отражает
2
Рассчитывали частот встречаемости ачественных признаов в
попляции: w – выборочню долю и Sw – среднюю ошиб выборочной доли
(%). Провер ипотезы о равенстве долей в двх исследемых выборах
проводили методом ловой трансформации, основанным на φ-преобразовании
Фишера, с введением поправи Йейтса на непрерывность. Различия считали
достоверными при ровне статистичесой значимости р < 0,05.
3
Концентрацию свободноо емолобина в плазме рови измеряли
бензидиновым методом [48].
4
Статистичесю обработ полченных резльтатов проводили с
помощью паета прорамм Statistica for Windows (2000, версия 8.0). Резльтаты
представляли а
X
± m, де
X
– среднее арифметичесое, m – ошиба
среднео. Провер нормальности распределения оличественных поазателей
выполняли с использованием теста Шапиро–Уила. Для оцени достоверности
различия выборо, подчиняющихся нормальном распределению, применяли
t-ритерий Стьюдента. Для оцени выборо с распределением вариант,
отличающихся от нормальноо заона распределения, использовали
непараметричесий ритерий Манна–Уитни (для независимых выборо) и тест
Вилосона (для зависимых выборо). Различия считали достоверными при
ровне статистичесой значимости р < 0,05.
https://t.me/med1917
Глава 2
32
дисфнцию эритроцитов на фоне атерослероза, ведщю со-
ренной их ибели и омпенсаторной ативации эритропоэза.
Известно, что избыточное содержание холестерола в мембране
эритроцитов при атерослерозе сопровождается повышением ее
мировязости, что затрдняет фнционирование систем транс-
мембранноо ионноо транспорта, подверающихся частичной де-
радации при действии большоо оличества свободных радиалов,
енериремых в эритроцитах в словиях дефицита эндоенных ан-
тиосидантов [73, 74, 107, 210, 266]. В целом это определяет сниже-
ние деформиремости эритроцитов и еще до операции обсловлива-
ет их ибель птем внтрилеточноо емолиза при прохождении
лето через селезеночный фильтр [97, 195]. Однао развитие внт-
рилеточноо емолиза не сопровождается постплением свободно-
о емолобина в плазм рови [97, 106, 120], поэтом емолобине-
мию больных ИБС обеих рпп исследования до операции можно
расценивать а призна внтрисосдистоо емолиза, оторый в
большей степени проявляется лиц с выраженной постперфзион-
ной емолобинемией. Причиной этоо может быть а травма
эритроцитов с пониженной механичесой резистентностью в сло-
виях аномальноо тоа рови в непосредственной близости от ате-
рослеротичесой бляши, та и омплемент-зависимый лизис ле-
то на фоне чрезмерной ативации системы омплемента. Тем не
менее, основным птем эритродиереза в дооперационном периоде
является внтрилеточный емолиз, та а до операции дефицит
аптолобина
5
в рови, оторый харатерен для интенсивноо внт-
рисосдистоо лизиса эритроцитов [97, 106, 120, 195], не реистри-
ровался (табл. П.3).
После операции степень выраженности емолобинемии
больных ИБС обеих рпп исследования еще более нарастала по
сравнению с исходными значениями на фоне снижения онцентра-
ции аптолобина в рови (табл. П.3), что свидетельствет об интен-
сифиации внтрисосдистоо емолиза во время ИК. Последнее
5
Содержание аптолобина в плазме рови оценивали иммнотрбидимет-
ричесим методом с помощью оммерчесоо набора Haptoglobin (Sentinel Di-
agnostics, Италия) соласно инстрции производителя.
https://t.me/med1917
Интенсивность емолиза и стртрно-фнциональные свойства эритроцитов…
33
традиционно связывают с механичесой травмой эритроцитов, об-
словленной формированием трблентноо потоа рови с рити-
чесой величиной деформации сдвиа, действием стрйных сил, сил
идродинамичесоо дара и поверхностноо натяжения, влиянием
повышенноо давления в насосах аппарата ИК и отрицательноо
давления в оронарном отсосе [25, 310, 394, 407]. Кроме тоо, неа-
тивное влияние на емолитичесю стойость эритроцитов во время
ИК оазывают иперосемия и ативация системы омплемента
[51, 194, 208, 392].
При этом важным фатором, определяющим степень интраопе-
рационноо емолиза, является длительность ИК [24, 25, 394, 407].
Следет отметить, что время ИК больных с выраженным емоли-
зом было лишь на 23% больше, чем пациентов с меренной емо-
лобинемией (табл. П.4), в то время а ровень постперфзионной
емолобинемии оазался выше таовоо в 2,6 раза (см. табл. П.3).
Более тоо, вычисление нормализованноо индеса емолиза
6
(НИГ), читывающео емодилюцию и длительность ИК и, соответ-
ственно, нивелирющео их влияние на выраженность постперф-
зионноо емолиза [24, 256], обнаржило почти трехратное превы-
шение данноо поазателя ардиохирричесих больных с выра-
женным постперфзионным емолизом по сравнению с пациентами
с меренной емолобинемией (см. табл. П.3). Следовательно, мас-
сивный лизис эритроцитов нельзя объяснить тольо большей про-
должительностью эстраорпоральной перфзии.
К подобном вывод пришли И.И. Дементьева и соавт. (2010),
оторые становили, что при нормотермичесом ИК время пер-
фзии оазывает неравнозначное влияние на выраженность емоли-
за: при непродолжительном (менее 60 мин) эстраорпоральном
ровообращении НИГ не превышает допстимых значений (до
0,050 м/дл), в то время а при длительном (более 60 мин) ИК зна-
6
Нормализованный индес емолиза (м/дл) вычисляли по формле [24,
256]: НИГ =∆Hb
св
⋅ V ⋅ (1 – Hct/100) ⋅ 100 / (Q ⋅ t), де ∆Hb
св
– прирост
свободноо емолобина в плазме рови за время ИК, м/дл; V – объем
заполнения аппарата ИК, л; Hct – средний ематорит во время ИК, %; Q –
объемная сорость перфзии, л/мин; t – время ИК, мин.
https://t.me/med1917
Глава 2
34
чения этоо индеса возрастают пратичеси в 2 раза. Тем не менее,
в пределах временноо диапазона от 60 до 240 мин величение дли-
тельности ИК не сопровождается достоверным повышением НИГ,
и отмечается тольо после 240-й мин перфзии [24].
Исходя из вышеизложенноо и читывая, что одним из рите-
риев ислючения больных из настоящео исследования являлось
время ИК более 240 мин, а средняя ео продолжительность в рп-
пах ардиохирричесих больных составляла 100–120 мин, можно
с веренностью залючить, что длительность эстраорпоральной
перфзии не может являться причиной столь значимых различий в
интенсивности емолитичесих реаций обследованных рпп па-
циентов. Это же подтверждается и резльтатами статистичесоо
анализа, оторые демонстрирют слабю положительню орреля-
ционню связь
7
межд временем ИК и онцентрацией свободноо
емолобина в плазме рови после операции (r = 0,39; р < 0,05), при
этом двхфаторный дисперсионный анализ поазывает, что лишь
10,8% (р < 0,05) вариабельности постперфзионной емолобине-
мии обсловлено вариацией времени ИК.
Ка известно, дрими фаторами эстраорпоральной перф-
зии, индцирющими интраоперационное разршение эритроци-
тов, являются фнционирование оронарноо отсоса и степень
осиенации рови во время хирричесоо вмешательства [51,
310, 394]. Межд тем, сорость работы оронарноо отсоса и сред-
ние (за операцию) значения парциальноо давления ислорода в
артериальной рови (рО
2
) были сопоставимыми в рппах ардио-
хирричесих пациентов (см. табл. П.4), а значит, не моли повли-
ять на интенсивность внтрисосдистоо емолиза. Отмечено, что
больных с выраженной емолобинемией масимальное значение
рО
2
в рови во время операции превышало на 11% аналоичный
7
Для оцени взаимосвязей межд оличественными поазателями вы-
числяли оэффициент орреляции Спирмена, для ачественных признаов
рассчитывали оэффициент ассоциации. С целью определения влада
изчаемых фаторов в вариабельность резльтативно!о признаа использовали
однофаторный и двхфаторный дисперсионный анализ. Коэффициенты
орреляции, ассоциации и резльтаты дисперсионно!о анализа считали
достоверными при ровне статистичесой значимости р < 0,05.
https://t.me/med1917
Интенсивность емолиза и стртрно-фнциональные свойства эритроцитов…
35
поазатель пациентов с меренным емолизом (см. табл. П.4). Од-
нао различие по этой величине межд рппами пациентов было
небольшим, чтобы вызвать столь значимое изменение (в 2,6 раза,
см. табл. П.3) ровня постперфзионной емолобинемии. К том
же масимальное значение рО
2
в рови, а и длительность ИК,
слабо оррелировало с онцентрацией свободноо емолобина в
плазме рови после операции (r = 0,41; р < 0,05), а дисперсионный
анализ подтвердил низий влад этой величины в вариабельность
постперфзионноо емолиза – всео 13,4% (р < 0,05). Кроме тоо,
сочетанное влияние обоих фаторов (времени ИК и масимальноо
значения рО
2
в рови) на интенсивность разршения эритроцитов
во время операции не было статистичеси значимым (8,92%;
р > 0,05), т.е. они не потенцирют др дра.
Резюмиря вышеизложенное, можно онстатировать, что да-
же при использовании одинаовоо обордования особенности
перфзиолоичесоо этапа операции не мот объяснить форми-
рование выраженной емолобинемии 35% оперированных лиц
(см. табл. П.1). Следовательно, части больных ИБС до операции,
вероятно, имеет место ачественный дефет эритроцитов, снижаю-
щий их емолитичесю стойость во время ИК, что может быть
связано с наршением мирореолоичесих свойств эритроцитов,
их антиосидантноо статса или стртрной оранизации мем-
браны лето расной рови.
https://t.me/med1917
36
Глава 3
ВЛИЯНИЕ МИКРОРЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ
ЭРИТРОЦИТОВ НА ВЫРАЖЕННОСТЬ ГЕМОЛИЗА
ПОСЛЕ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
3.1. Современные представления о механичес0ой травме
эритроцитов и нар6шении их ми0рореоло8ичес0их свойств
в ходе э0стра0орпоральной перф6зии
Причины постперфзионноо емолиза, обсловленные техни-
чесими особенностями аппаратов ИК, были определены E. Peirce
еще в 1969 . Это механичесое воздействие насоса, силы поверхно-
стноо натяжения в пзырьовых осиенаторах, силы сдвиа вслед-
ствие резих изменений площади поперечноо сечения анюль и
трбо, а таже стрйные силы, возниающие при высоой соро-
сти движения лето рови [25]. Позже J. Mulholiand и ео оллеи
(2000) перечислили основные динамичесие силы, приводящие
травме лето рови: положительное и отрицательное давление, на-
пряжение сдвиа, силы идродинамичесоо дара. Кроме тоо, не-
эндотелизированная поверхность эстраорпоральноо онтра и
интерфаза «ровь – аз» таже слжат дополнительными фаторами
травмы лето рови [310].
Форменные элементы рови особенно восприимчивы воздейст-
вию напряжения сдвиа, оторое является таненциальной силой
[231]. Способность эритроцитов сохранять свою целостность в сло-
виях эстремальной сдвиовой деформации зависит от стабильности
их мембраны, оторая определяется состоянием беловоо цитоселе-
та и стртрой липидноо матриса цитолеммы. Насыщенные жир-
ные ислоты оазывают большее сопротивление сжатию, чем нена-
сыщенные, но обеспечивают меньшее растяжение бислоя; холестерол
величивает не тольо сопротивление сжатию, но и препятствет раз-
рыв мембраны. Межд тем, при температрах выше фазовоо перехо-
да фосфолипидный бислой не обладает жестостью, поэтом поведе-
https://t.me/med1917
Влияние мирореолоичесих свойств эритроцитов на выраженность емолиза…
37
ние эритроцитов а про твердоо тела, в основном, обсловлено
состоянием цитоселета. При этом величение сродства ео омпо-
нентов др др повышает стабильность мембраны и тем силь-
нее, чем больше оличество Са
2+
, постпившео в лет во время
сдвиовой деформации [109]. Однао избыто этоо атиона инд-
цирет ряд дестртивных процессов в лете – ативацию срэмб-
лазы и фосфолипаз, потерю алия и эриптоз [19].
Традиционно считается, что ардиотомный отсос является са-
мой травматичной для лето рови частью эстраорпоральноо
онтра, и при попадании воздха в линию отсоса интенсивность
емолиза возрастает примерно в три раза [407]. J. Mulholiand с ол-
леами (2000) поазали, что механичесое повреждение лето ро-
ви за счет постпательноо продвижения аспирата по трбе ар-
диотомноо отсоса не имеет основноо значения. Масимальный
прирост свободноо емолобина они обнаржили при сочетанном
воздействии на ровь интерфазы «воздх – ровь» и отрицательноо
давления, чем при действии этих фаторов в отдельности. При этом
сорость движения лето рови не является ведщим фатором
в развитии травмы форменных элементов. Решающее значение
имеет высоая сорость постпления воздха в линию отсоса [310].
Разршение эритроцитов под действием выраженных напряже-
ний сдвиа происходит в тех частях эстраорпоральноо онтра,
де наблюдаются высоие линейные сорости потоа, при оторых
происходит наршение ламинарноо движения рови с переходом
ео в трблентное течение. Это наблюдается в местах сжений эс-
траорпоральноо онтра, например, в атетерах и анюлях. Поа-
зано, что в стандартных артериальных анюлях с внтренним диа-
метром 6–8 мм невозможно поддержать ламинарный пото рови
же при объемной сорости потоа более 3 л/мин. Однао при со-
ростях перфзии до 5 л/мин раница перехода ламинарноо потоа
в трблентный превышается незначительно [407]. При этом ро-
вень сдвиовой деформации может достиать а пороа сбле-
тальных повреждений лето расной рови (свыше 43 Н/м2), та
и емолитичесоо пороа (более 150 Н/м
2
) [378, 394]. Не ислю-
чено, что сщественный влад в появление емолиза вносит пере-
ливание отмытых атоэритроцитов из дренажной рови или ро-
ви, излившейся в операционню ран. Это, по-видимом, связано
https://t.me/med1917
Глава 3
38
с наршением свойств мембраны эритроцита в процессе аппарат-
ной обработи [25, 412].
Механичесая травма эритроцитов становится причиной непо-
средственноо повреждения лето в перфзионных системах. Кроме
тоо, проведение ИК сопряжено и с рядом дрих фаторов, инд-
цирющих опосредованню альтерацию эритроцитов птем измене-
ния их реолоичесих харатеристи, определяющих емолитичесю
стойость лето расной рови в словиях нефизиолоичесоо ро-
вотоа. Ка известно, основными параметрами, модлирющими
реолоичесие свойства рови, являются вязость плазмы, ареа-
ционная способность и деформиремость эритроцитов. Последние
два фатора, наряд со стабильностью мембраны, не влияющей на
течесть рови, реламентирют поведение этих лето в потое
и преимщественно реализются в различных омпартментах
ровеносноо рсла. Ареация эритроцитов проявляется при
низой сорости движения рови, что в пределах оранизма имеет
место в апиллярах и емостных сосдах [60, 94]. Биолоичесая
роль деформиремости залючается в осиенации таней, по-
этом ее значение наиболее важно в мироцирляторном рсле
при меренной сорости движения рови. Стабильность мембра-
ны эритроцитов обеспечивает сохранение целостности лето
в маистральных артериях, де эритроциты не частвют в азооб-
мене, а их лавной задачей становится выживание при высоой
сорости потоа [109].
Проводя аналоию с оранизмом человеа, в аппарате ИК про-
явление ареиремости эритроцитов наиболее вероятно в ардио-
томном резерваре, де собирается ровь пациента из венозной ма-
истрали и дренажей; проявление деформиремости лето – в о-
сиенаторе, имитирющим леочню апиллярню сеть; реализация
стабильности мембраны – в артериальном насосе, маистралях, а-
нюлях, вамнах дренажах, оторые имеют малый просвет и ассо-
циированы с воздействием высооо давления [65, 108].
Об изменении деформиремости эритроцитов после ИК имеет-
ся достаточно мноо сведений, демонстрирющих а снижение
этоо поазателя [238, 416], та и варьирование ео в пределах до-
операционных значений [378]. Деформиремость эритроцитов
представляет собой способность лето видоизменять свою форм в
https://t.me/med1917
Влияние мирореолоичесих свойств эритроцитов на выраженность емолиза…
39
сдвиовом потое, сохраняя объем и площадь поверхности на ис-
ходном ровне, чем способствет дисовидная форма эритроцита,
обсловленная наличием цитоселета [3, 93, 129, 139]. Фисация
беловой сети цитоселета внтренней поверхности липидноо
бислоя осществляется блаодаря взаимодействию спетрина с ан-
ирином, аддцином или белом полосы 4.1, оторые связаны либо
с цитоплазматичесими доменами интеральных белов мембраны
(бело полосы 3, лиофорины А, С и D), либо непосредственно с
фосфатидилсерином [109, 167
, 211].
В отношении модляции ареиремости эритроцитов при опера-
циях с ИК сведения немноочисленны. Посоль во время ИК со-
держание беловых омпонентов плазмы рови, необходимых для
межлеточноо взаимодействия, снижается вследствие емодилюции,
то ареация эритроцитов после эстраорпоральной перфзии имеет
аналоичню тенденцию [221, 308]. Блаоприятное значение этоо
феномена предопределило недостаточный интерес исследователей
изчению ареиремости эритроцитов при операциях на остановлен-
ном сердце. В то же время известно, что ареация эритроцитов при
низой сорости ровотоа (in vivo имеет место в сосдах венозноо
рсла) определяет ооло 60% периферичесоо сопротивления [169].
Последнее приобретает особое значение во время операции, посоль-
оризонтальное положение больноо и воздействие общей анесте-
зии способствют замедлению ровотоа в периферичесих сосдах
на 50%, что создает блаоприятные словия для масимальноо про-
явления емореолоичесих расстройств [54, 68, 416].
Следет отметить, что в отличие от алютинации, ареация
эритроцитов обратима и сществет в физиолоичесих словиях.
При достижении определенной величины напряжения сдвиа в
ровотое ареаты лето разршаются, после чео эритроциты
цирлирют изолированно др от дра [60, 70, 94, 169, 251]. Од-
нао если прочность ареатов велиа, что харатерно для патолои-
чесой ареации, то дестрция онломератов происходит при
более высоих соростях потоа рови и поэтом может сопровож-
даться наршением целостности мембраны эритроцитов, особенно
в области межлеточных онтатов, опосредованных фибриное-
ном, де даже в поое формирется лоальное выпячивание цито-
плазмы лети [69, 130]. Кроме тоо, наршение ареационных
https://t.me/med1917
Глава 3
40
свойств эритроцитов модифицирет порядоченность их в рове-
носном рсле, способствя превращению ламинарноо течения ро-
ви в трблентное и сбляя тем самым механичесю травм
эритроцитов в составе онломератов или свободно расположенных
лето [94]. Неоторыми авторами было поазано, что в процессе
ареации эритроцитов из них мот высвобождаться АДФ и дрие
омпоненты цитоплазмы [131].
Несомненно, важным аспетом в механизмах наршения аре-
иремости и деформиремости эритроцитов на фоне ИК является
ионный дисбаланс. Установлено, что проведение эстраорпораль-
ной перфзии повышает содержание Na
+
и Ca
2+
в летах расной
рови, снижая ровень внтрилеточноо К
+
[238, 416]. Высоая
проницаемость мембраны эритроцитов для атионов вызвана
меньшением плотности паови липидноо бислоя при
сдвиовой
деформации [109]. При этом на долю дисбаланса Na
+
/К
+
-соот-
ношения приходится
примерно 20% постперфзионноо повыше-
ния риидности лето расной рови, а ведщая роль принадлежит
прорессивном наоплению Ca
2+
в эритроцитах [238]. Избыто
данноо атиона обеспечивает тесное взаимодействие белов цито-
селета межд собой за счет альмодлин-зависимой ативации
аддцина, снижая деформиремость эритроцитов, и индцирет
отрывание Ca
2+
-зависимых К
+
-аналов, выход ионов К
+
, воды и
нарастание вязости цитоплазмы [87, 99, 109].
Кроме тоо, деформиремость эритроцитов сильно зависит от
вязостно-эластичесих свойств липидноо бислоя, оторые опре-
деляются соотношением ХС/ФЛ и содержанием ненасыщенных
жирных ислот в мембране [74, 109, 129, 235]. В словиях физиоло-
ичесих температр фосфолипидный бислой представляет собой
жидористалличесю стртр, однао претерпевая фазовый пе-
реход, оторый для мноих насыщенных жиров находится в области
+18…25 °С, поверхностное натяжение в мембране сильно нарастает,
что чревато ее элетричесим пробоем и дестрцией лети [2].
Межд тем, действие низих температр на лети рови при ИК
свойственно не тольо ипотермичесим перфзиям, но и нормо-
термичесим, та а пассаж холодноо (+4…12 °С) ардиоплеиче-
соо раствора по сердц завершается постплением ео в правое
предсердие и общий онтр эстраорпоральной цирляции [65,
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана