Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
мозговые волны, которые, и так сильно искаженные после инсульта,
постепенно исчезали, пока температура Стива падала. Амир начал
разрезать кожу прямо вдоль шрама от предыдущей операции, а
затем взял электрокаутер, чтобы рассечь жир до кости. После этого
он кусачками рассек старые костные швы из нержавеющей стали и
вырвал их. Я всегда вскрывал грудину самостоятельно. Нужно
обладать опытом, чтобы опустить осциллирующую пилу на нужную
глубину. Вы должны почувствовать, как она нежно проходит через
заднюю часть грудины, а затем приподнять ее на случай, если кость
и мышца правого желудочка срослись.
Расслоенная аорта имела пугающий вид спелого баклажана,
фиолетового и злого. Я видел кровь, которая бурлила под опасно
тонким внешним слоем. Дейв поместил эходатчик в пищевод
непосредственно под сердцем. Он показал первоначальный разрыв
в стенке аорты примерно в сантиметре от основания коронарных
артерий, жизненно важных ветвей, которые питают само сердце.
Моя задача заключалась в том, чтобы заменить разорванную часть и
восстановить приток крови туда, где он был предусмотрен природой.
Я надеялся наладить приток крови к мозгу Стива и его почечным
артериям. Пострадавшая почка, несомненно, выжила бы, но
травмированный мозг – вряд ли. Он слишком долго был лишен
притока крови и кислорода, хотя барбитураты и охлаждение могли
помочь.
Я велел перфузионисту Брайану подключить пациента к аппарату
искусственного кровообращения и охладить его до 18 °C. Сливать
кровь из всего живого тела довольно интересно. Только вампиры и
немногочисленные кардиохирурги, которые устраняют врожденные
пороки сердца и обширные аневризмы аорты, делают это. Я
специализировался на обеих операциях, поэтому опустошал людей
регулярно. Однажды я прочитал шуточную лекцию о халяльных
людях в замке Дракулы в Румынии. Я чувствовал себя там как дома.
У нас с графом было много общего.
Я всегда вскрывал грудину самостоятельно. Необходимо
чувствовать, как пила нежно проходит через ее заднюю часть.
Обычно я довольно расслабленно работал с большой скоростью,
даже когда к мозгу не было притока крови. Я не терял времени,
размышляя о мозговых клетках, пока они умирали, но и не
торопился слишком сильно. В 01:30 я велел Брайану отключить
аппарат искусственного кровообращения и дренаж (я делал это во
второй раз за последние двадцать четыре часа). Холодная
антикоагулированная кровь Стива находилась в резервуаре,
подобно морсу в кувшине, до того момента, пока не придет время
возвращать ее в тело. Я обрубал пустую расслоившуюся аорту до тех
пор, пока не увидел внутреннюю поверхность тех жизненно важных
ответвлений, которые шли к голове и рукам.
Первым шагом было соединить отделившиеся друг от друга слои
сосуда с помощью специального клея для тканей. Я был одним из
первых хирургов в мире, начавших использовать клей, что,
несомненно, улучшило статистику выживаемости моих пациентов.
Затем с заботой, граничащей с одержимостью, я вшил сосудистый
трансплантат, укрепив его полосками тефлоновой ткани, чтобы швы
не разорвали нежную ткань сосуда. Выживание каждого пациента
зависело от связи коры моего головного мозга с кончиками пальцев,
но это имело особое значение в операциях по устранению
расслоения аорты. Амир внимательно наблюдал за каждым моим
движением. Он хотел научиться всем тонкостям техники и именно
поэтому с готовностью согласился ассистировать. Я знал, что
однажды Амир непременно добьется успеха.
Восстановление аорты и вшивание трансплантата без
кровоснабжения заняло тридцать четыре минуты. На нормальном
мозге это не отразилось бы, но мозг Стива не был нормальным. Мы
осторожно наполнили сосудистое дерево кровью и устранили воздух
из сосудов головы. Как только заработал аппарат искусственного
кровообращения, кровь засочилась сквозь отверстия от иглы.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Кровотечение должно было продолжаться до окончания действия
антикоагулянтов, которые не давали крови сворачиваться на
инородной поверхности резервуара. Приходилось помнить о
множестве мелких шагов, но вся их последовательность укоренилась
в моих нейронных сетях. Я все делал на автопилоте даже рано
утром.
Сливать кровь из живого тела довольно интересно. Только
вампиры и немногочисленные кардиохирурги, устраняющие
врожденные пороки сердца и обширные аневризмы аорты,
делают это.
Пришло время разогревать тело Стива до нормальной
температуры. Когда теплая кровь поступила в коронарные артерии,
сердечная мышца снова ожила. Сначала сердце принялось
извиваться, поскольку развилась фибрилляция желудочков, которая
внезапно сменилась дефибрилляцией; затем начались медленные
сокращения, скорость которых росла с повышением температуры
тела. Вскоре электроэнцефалограф снова зафиксировал мозговые
волны. Дейв заметил, что они выглядели уже немного лучше.
Подобные реанимационные мероприятия нам пришлось
осуществлять лишь однажды: когда мы пытались спасти детей,
которые провалились под лед и утонули в пруду. В Канаде было
зафиксировано несколько случаев выживания подобных пациентов.
Наши оксфордские врачи-травматологи заставили нас разогреть
безжизненные тела детей, и хотя нам удалось спасти их сердца,
легкие, печень и почки, их мозг был смертельно поврежден. Сначала
мы дали надежду их родителям, а затем снова забрали ее.
В 03:00 я оставил Амира у операционного стола. Разогревание
тела должно было занять полчаса, и мне сказали, что Хилари и
несколько других посетителей сидят в зале ожидания отделения
интенсивной терапии. Хорошо, что их появление растопило лед
между нами и медсестрами, и теперь я хотя бы знал, что Стива
ожидает свободная койка. Когда я появился в дверях, они вскочили.
Это был рефлекс, а не знак уважения. Можно сказать, что в зале
ожидания состоялась встреча выпускников медицинской школы, так
популярен был Стив. Стэн был профессором онкологии, Джек –
анестезиологом, аПит – врачом общей практики. Все они пришли,
чтобы поддержать Хилари и ее детей.
Прежде чем поприветствовать их, я сообщил им новость, которую
они хотели услышать. Я сказал, что Стив в порядке, что я восстановил
аорту и нормализовал приток крови в мозг. Операция прошла
успешно. Это простое предложение сбросило камень с их груди.
Новости, плохие или хорошие, всегда избавляют от мучительного
страха перед неизвестностью. Пока они стояли там посреди ночи
вдали от дома, их старый товарищ предстал перед ними в другом
свете. Я уже не был неравнодушным к выпивке шутом из Сканторпа.
Затем последовали объятия, поцелуи и слова облегчения. В ответ
на обычный вопрос о том, могут ли они его увидеть, мне пришлось
объяснить, что Стив все еще лежит на столе с широко раскрытой
грудью и разогревается с помощью аппарата искусственного
кровообращения. Я сказал, что хотя он еще не был в полной
безопасности, все пока шло по плану, и добавил, что нам
потребуется еще пара часов, чтобы остановить кровотечение и
зашить грудную клетку. После этого я ушел, собираясь извиниться
перед дежурной медсестрой за то, что все упало на ее плечи.
Оказалось, однако, что медсестер в отделении было достаточно:
у недавно поступившего пациента с сердечным приступом
разорвался левый желудочек, и его не смогли спасти. Конвейерная
лента оборвалась.
Новости, плохие или хорошие, всегда избавляют от
мучительного страха перед неизвестностью.
Я устало побрел обратно в операционную и сел возле головы
Стива рядом с двумя анестезистами. Амир радовался, что его
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
оставили за главного. Температура Стива повысилась до 37°C, и его
сердце, хотя еще пустое, выглядело довольно бодро. Я попросил
Брайана оставить в сердце немного крови, чтобы оставшийся в нем
воздух не попал в трансплантат. Я слышал, как искусственный
аортальный клапан Стива уверенно щелкнул, и, благодаря
эходатчику, расположенному за сердцем, мы увидели крошечные
пузырьки, которые пронеслись сквозь него, как снежная буря. Мне
ни о чем не пришлось просить. Амир уже держал наготове иглу.
Пузырьки постепенно исчезли. Теперь можно было отключать
аппарат искусственного кровообращения. Я попросил Брайана
начать вентилировать легкие, а затем услышал, как он отключил
аппарат. Амир и внештатный резидент напоминали зрителей на
футбольном матче, наблюдая за тем, как я раздаю указания, сидя на
табуретке. Я внимательно изучал внутреннюю поверхность сердца и
аорты на мониторе, пока они смотрели на их внешнюю поверхность.
–Как там все выглядит?– спросил я Амира.– Кровотечение есть?
– Все выглядит отлично. Кровь немного сочится вокруг
трансплантата. Ничего серьезного.
–Что ты сделаешь сейчас?
Ответа не последовало. Он устал.
– Введите протамин, – велел я Дэвиду. Сульфат протамина,
получаемый из молок рыб, нейтрализует антикоагуляторный эффект
гепарина
[19]
, получаемого из органов коров. Моя благородная
профессия зависела от коров и рыб, и в столь раннее утро эта мысль
отрезвляла.
Амир аккуратно обложил сердце тампонами, чтобы сочащаяся
кровь сворачивалась на них. Затем он установил дренажные трубки
и приготовил проволоку из нержавеющей стали, чтобы закрыть
грудную клетку. Настенные часы показывали 04:30. Дейв листал
журнал о мотоциклах, а Брайан спросил, может ли он забрать
оборудование. Он хотел подготовить его к утренним операциям, а
затем пойти домой. У некоторых людей совсем нет выносливости.
Айрин и ее коллега тоже поникли. Я предложил им сменять друг
друга, пока мы переливали кровь и факторы свертывания. Впервые
чувство спокойствия воцарилось в операционной. Работа была
сделана.
За операционным блоком располагалась парковка, позади
которой лежало старое кладбище, едва прикрытое живой изгородью
из бирючины и хвойных деревьев. Я прошел мимо «Мерседеса»,
который так и не доехал до Кембриджа. Подарок Джемме на день
рождения лежал на пассажирском сиденье. Я проскользнул в богато
украшенную кованую калитку и оказался на холме с видом на
сельскую местность Оксфордшира. Я лег на траву у могилы
младенца-девочки и стал смотреть на звездное небо. На могильном
камне было написано: «Ушла слишком рано». Она умерла из-за меня
двадцать лет назад, и я не забыл об этом. Ей сейчас исполнилось бы
столько же, сколько Джемме, если бы Бог не дал ей перекрученное
сердце, которое я не смог исправить. Время от времени, когда мне
было тяжело, я сидел рядом с ней, чтобы напомнить себе о том, что
не являюсь непобедимым. Сегодня был трудный день. Или это было
вчера?
06:00. Солнце показалось над горизонтом, и воробьи защебетали.
Оксфордскую кольцевую дорогу осветили фары: это люди ехали на
работу в Лондон и возвращались со смены на автомобильном
заводе Коули. Сью уже была на пути в больницу, поэтому я вернулся
в пятую операционную, где не осталось никого, кроме Айрин. Она
отчищала пол от крови и мочи, готовя операционную к утренним
пациентам. Стив уже лежал в отделении интенсивной терапии,
окруженный близкими людьми. Его состояние было стабильным.
Радостный Амир сказал: «Прекрасная операция. Я так рад, что вы
меня пригласили».
Внештатного резидента нигде не было видно. Я решил, что он
ушел за своим горшочком золота.
Я выглядел и пах плохо, поэтому пошел в раздевалку, принял душ
и надел чистый хирургический костюм. Этот ритуал означал
завершение вчера и начало сегодня. Сначала я приготовил чай для
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Сью и принял дозу «Риталина». Студенты Оксфорда использовали
этот стимулятор, чтобы улучшить концентрацию и получить более
высокие отметки на экзаменах. Я принимал его, чтобы взбодрится,
когда сильно уставал; после долгих перелетов я добавлял к нему
мелатонин. Разумеется, я делал это исключительно в интересах моих
пациентов.
В 07:30 я присоединился к обходу в отделении интенсивной
терапии. Я рассказал студентам историю болезни Стива и спросил,
были ли его зрачки суженными и реагировали ли они на свет. Кто-
нибудь это проверил? Еще нет, но проверят. Подавал ли он признаки
пробуждения? Нет, но меня это обрадовало, потому что я хотел,
чтобы он пока оставался сонным. Я боялся, что из-за трубки в трахее
он начнет кашлять. Кашель привел бы к резкому повышению
внутричерепного давления, а его мозг и так был слишком отечным.
Объясняя это студентам на глазах у Хилари, я надеялся, что они
поняли мой посыл.
Я отпраздновал спасение Стива сэндвичем с сосиской и яйцом.
Когда «Риталин» начал действовать, я сразу почувствовал себя
лучше. Мне нужно было провести операцию на слабом митральном
клапане, но, к счастью для меня, свободной койки для второго
пациента не оказалось. Однако мой настрой вскоре изменился.
Когда я вышел из операционной поздним утром, Стив частично
проснулся и начал вести себя беспокойно. Из-за отека мозга он был
дезориентирован, смущен и взволнован; он начал кашлять из-за
трахеальной трубки и тянуться к аппарату искусственной вентиляции
легких. Он был крупным мужчиной, и контролировать его оказалось
непросто.
Стимулятор «Риталин» студенты Оксфорда использовали для
улучшения концентрации внимания, чтобы получить высокий
балл на экзаменах. Я теперь принимал его ради своих
пациентов.
Далее последовали дебаты, как следует поступить: позволить
Стиву проснуться окончательно и извлечь эндотрахеальную трубку
или ввести ему снотворное и обездвижить. В разгаре спора его
левый зрачок сильно расширился. Понимая значение этого
страшного симптома, мой друг-анестезист Джон, не отходивший от
постели Стива, побежал ко мне в кабинет. Мы с ним вернулись,
чтобы еще раз проверить зрачки. Медсестра Стива сказала, что, по
ее мнению, правый зрачок тоже расширился. Я пал духом. Я
надеялся, что холод и барбитураты ограничат отек вокруг места
кровоизлияния.
Знала ли Хилари о таком зловещем развитии событий? Ей
выделили палату для родственников, и она ушла туда, чтобы
немного отдохнуть после волнительной ночи. Возможно, не стоило
ничего говорить семье, пока у нас не появится четкой картины
произошедшего. Нам требовалось срочно сделать Стиву
компьютерную томографию головного мозга, что было нелегко для
пациента, только что перенесшего операцию и подключенного к
многочисленной аппаратуре. Капельницы, дренажи, провода и
мониторы пришлось катить по больничным коридорам в отделение
радиологии, после чего перекладывать обездвиженное тело с койки
в аппарат. Без снимков мы не могли принять решение о том, как
помочь Стиву. Я сам пошел в радиологическое отделение и стал
умолять главного радиолога принять моего пациента в тяжелом
состоянии.
Снимки показали тотальный отек головного мозга. В той области,
которая пострадала во время инсульта, произошло кровоизлияние,
которое, возможно, было связано с антикоагулянтами, введенными
во время операции. Поврежденный мозг раздулся, как губка,
впитавшая воду, только он еще был заключен в жесткую черепную
коробку. У черепа есть отверстие в основании, через которое
спинной мозг из позвоночного канала входит в полость черепа.
Когда давление поднимается, мозговой ствол может опуститься в
позвоночный канал, что грозит фатальными последствиями. Одним
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
из признаков этой катастрофы являются расширенные зрачки. Мне
требовался нейрохирург, который смог бы посмотреть снимки
вместе со мной.
Это был нелегкий разговор. Ричард Керр, главный нейрохирург, за
свою карьеру видел и делал все, и ему суждено было стать
президентом Британской ассоциации нейрохирургов. Я попросил его
снизить давление в мозге Стива, удалив верхнюю часть черепа.
Краниотомия напоминает снятие верхушки вареного яйца, но только
во время операции кость убирают в холодильник и возвращают ее
на место, если пациент выживает. Ричард всегда был немногословен.
Прежде чем он заговорил, я понял, что он считает случай
безнадежным. Он сказал, что, даже если Стив выживет, он уже
никогда не сможет работать врачом. Высока вероятность, что он
даже не придет в сознание. Долгий промежуток между инсультом и
операцией разрушил шансы Стива на восстановление. Однако это
было в прошлом. Повернуть время вспять невозможно.
Я достал свой последний козырь. Я сказал, что Стив был моим
старым другом и что я потратил целую ночь и много денег, пытаясь
спасти его. Ричард застонал и снова стал рассматривать снимки.
«Ладно, ты победил. Ему нечего терять, но все нужно сделать
быстро. Я отложу следующую операцию».
Уже через тридцать минут Стив лежал на операционном столе в
нейрохирургическом отделении, расположенном в другом крыле
больницы. Я сам привез его туда.
14:00. Хирург сдвинул скальп Стива назад и с помощью костной
пилы срезал верхушку черепа, обнажив напряженный отекший мозг
без пульсации. Мы смотрели на умирающий мозг. Ричард установил
датчик внутричерепного давления и прикрыл его кожей. Затем мы
вернули Стива в кардиологический блок интенсивной терапии, где
ему и следовало находиться.
Поврежденный мозг Стива раздулся, как губка, впитавшая
воду, только он еще был заключен в жесткую черепную
коробку.
Хилари и дети все еще дремали на односпальной кровати и в
кресле. Поглощенный собственными печалями и осознанием
неизбежной гибели ее мужа, я тихо постучал в дверь. Увидев мое
грустное лицо, Хилари поняла, что я пришел не просто для того,
чтобы их проведать.
«Он умер, да?»
Я не решался ответить нет, потому что шансы Стива на выживание
были незначительными. Я просто сказал ей правду: что у него
расширился зрачок, что снимки мозга выглядели плохо и что я сразу
же призвал на помощь лучшего нейрохирурга в стране. Я признался,
что мы оба сомневаемся в возможности выздоровления Стива. Шла
игра на время. Пришли и другие наши товарищи из медицинской
школы в надежде услышать хорошие новости. Я знал о ходившей
среди них поговорке: «Если кто-то и может спасти его, то это
Уэстаби». Но он не смог. Через некоторое время расширился второй
зрачок. Ни правый, ни левый глаз не реагировали на свет. Несмотря
на снижение давления, мозг уже не мог восстановиться. Хилари и
дети потеряли его.
Я не знал, что у Хилари и ее старшего сына был врожденный
поликистоз почек, и парню вот-вот должен был потребоваться
диализ. С поразительным самообладанием Хилари спросила, нельзя
ли пересадить ему почку отца. Орган, полученный от отца,
гарантировал высокую совместимость: группы крови одинаковые,
гены те же, отторжение маловероятно. На секунду я задумался о том,
что во всей этой катастрофе можно найти хоть что-то хорошее. Пока
врачи отделения интенсивной терапии проводили тесты на смерть
мозгового ствола, я пригласил заведующего отделением
трансплантологии.
То, что я узнал, едва ли казалось правдоподобным. Пока Стив
находился в сознании, он мог добровольно пожертвовать почку
сыну. Теперь, когда он был функционально мертв, семья могла
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана