Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
каких условиях не согласились бы на переливание крови. Эти
несколько слов добавили новое измерение и без того сложнейшему
случаю, и Гриббен, как мне кажется, полагал, что я откажусь от
операции. Во-первых, во время операций на сердце аппараты
искусственного кровообращения разбавляют кровь замещающей
жидкостью. Во-вторых, при повторных операциях кровотечение
всегда сильнее. Наконец, у пациентов с сепсисом нарушена
свертываемость, из-за чего у них может начаться опасное
кровотечение. Без переливания крови они рискуют умереть.
Проведение операций на сердце стало возможным только после
появления антибиотиков и практики переливания крови во время
Второй мировой войны. Но в 1945 году руководящий орган
свидетелей Иеговы ввел запрет на переливание крови, основанный
на буквальной интерпретации Библии. Интересно, что свидетели
Иеговы не празднуют Рождество и день рождения, придерживаются
политического нейтралитета, не участвуют в военных действиях и не
признают флагов. Я всегда соглашался их оперировать, но это было
очень непросто. В наши дни, когда уровень смертности пациентов
каждого хирурга оглашается публике, многие мои коллеги не
рискуют проводить такие операции.
Хотя Меган было двадцать два, я сомневался, что она достаточно
хорошо понимает свое положение, чтобы дать согласие на
операцию или осознанно отказаться от переливания крови, если ее
жизнь окажется под угрозой. Решение за нее должны были принять
приемные родители. Как и ожидалось, они подписали отказ от
переливания крови. Я давно научился избегать ненужных споров и
конфликтов на религиозной почве, поэтому не пытался повлиять на
них, утверждая, что дочь умрет без донорской крови или что я не
стану оперировать без согласия на переливание. Если честно,
переливание крови нежелательно по многим причинам, и оно
увеличивает смертность во время и после операции. Я и сам
постарался бы его избежать, если, конечно, ситуация не оказалась
бы безвыходной. Мысленно я пообещал себе, что не позволю этой
девушке истечь кровью. Ей и так не повезло, и я вовсе не хотел,
чтобы ее жизнь заканчивалась настолько бессмысленно.
Родители заявили, что дадут согласие на операцию только в том
случае, если анестезиолог, врачи отделения интенсивной терапии и я
пообещаем, что не станем делать переливание крови. Нас также
попросили не обращаться в суд, чтобы поступить по-своему. Но что
же было для них приемлемым? Я объяснил, что существует новый
кровесберегающий аппарат, который соберет пролитую кровь и
вернет ее в тело Меган. Кровь, потерянную в ходе операции,
соберут, поместят в центрифугу, промоют, а затем смешают с
антикоагулянтом и вернут в тело пациентки через фильтр. Фильтр
удалит бактерии и лейкоциты, что важно для лечения сепсиса. Эта
технология не очень отличалась от аппарата искусственного
кровообращения, трубки которого мы заполняли прозрачной
жидкостью. Свидетели Иеговы обычно давали согласие на
использование кровесберегающего аппарата (а также аппарата
диализа), потому что внутри него непрерывно циркулировала кровь
самого пациента. Оба родителя кивнули в знак согласия. У меня в
рукаве находилась еще пара козырей, которые не хотелось
раскрывать на данном этапе, поэтому я решил продолжить на их
условиях.
Переливание крови не такая рутинная процедура, как
показывают в фильмах. Оно может дать серьезные осложнения
и повысить риск смерти.
Я очень рисковал, соглашаясь на эту операцию. Я оперировал в
Оксфорде всего три месяца, но проявлял неоправданное
высокомерие. Видимо, мне казалось, что раз я в Оксфорде, то,
должно быть, очень хорош. Здесь все разительно отличалось от
Адденбрукской больницы в Кембридже; со своим обычным
прагматизмом Рой Калн рассказал мне, чего следует ждать. Моим
пациентам было позволено занимать всего восемь коек в отделении
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
общей хирургии, а сразу после операции их отправляли в общее
отделение интенсивной терапии, куда привозили больных из других
отделений: травматологического, гинекологического, неотложной
помощи и т. д. В результате мне приходилось практически каждый
раз сражаться за койку.
Затем выяснилось, что старая добрая пятая операционная не
подходит для кардиохирургии в большей степени, чем я изначально
предполагал. Она не была оснащена кислородными розетками, а
аппарат искусственного кровообращения, который там стоял, мог бы
принадлежать музею. Сигналы тревоги раздавались постоянно,
и Тед, мой единственный перфузионист, подпрыгивал, отсоединял
пустой кислородный баллон и бежал за заменой. Перфузионист
никогда не должен отходить от аппарата во время операции, ноТед
постоянно отлучался. У него не оставалось выбора, ведь иначе мы не
смогли бы держаться на плаву.
Операционная в Оксфорде в конце 1980-х была древней и
ужасно оборудованной. Но несмотря ни на что мои первые 100
пациентов там выжили.
Вскоре после моего прихода в Оксфорд в системе обогрева и
охлаждения допотопного аппарата произошел серьезный сбой,
когда я только приступил к очередной операции. Чтобы
прооперировать сердце, нам требовалось сначала охладить, а затем
разогреть пациентку, но у нас ничего не вышло. Прежде чем
подключить ни о чем не подозревавшую женщину к аппарату
искусственного кровообращения, Тед выбежал из операционной и
вернулся с ведром и миской. Он наполнил ведро холодной
водопроводной водой и льдом для охлаждения пациентки, а перед
тем, как пришло время ее разогревать, принес чайник с горячей
водой и налил ее в миску. Трубку аппарата, по которой текла кровь,
просто перебросили из ведра в миску, когда я распорядился
разогревать пациентку. Такая сцена была бы более уместна в
фильме «Монти Пайтон», чем в крупной университетской больнице,
но позднее я узнал, что так дело обстояло на протяжении не одного
года.
Затем засорилась раковина, где мы мыли руки. Светильник у нас
над головой жил собственной жизнью, поэтому я постоянно нарушал
стерильность рук, поправляя его. Потом нас затопило из туалетов
этажом выше. В конце концов я решил приглашать
многострадального менеджера больницы мистера Стэплтона каждый
раз, когда что-то шло не так. Я топал ногой и говорил сестре Линде:
«Пошлите за мистером Стэплтоном». Обычно он, одетый в костюм,
вставал в дверях пятой операционной и спрашивал: «Что на этот раз,
Уэстаби?» Не отводя взгляда от сердца, я возмущался по поводу того
или сего, пока анестезист Тони Фишер прятался за монитором и
тихонько хихикал. Но мы все же никого не потеряли. Несмотря ни на
что, мои первые сто пациентов в Оксфорде выжили.
Теперь мне предстояло кое с чем разобраться. У нас не было
кровесберегающего аппарата, необходимого для повторной
операции на свидетельнице Иеговы, поэтому я отчаянно пытался
связаться с представителем компании и убедить его одолжить нам
аппарат. Мы могли получить его никак не раньше следующего утра. У
нас было двадцать четыре часа, чтобы «замариновать» Меган в
высоких дозах антибиотиков, но я также настоял, чтобы она
находилась под пристальным наблюдением в отделении
интенсивной терапии. У меня был мотив: это гарантировало нам
койку сразу после операции, ведь ждать дольше мы не могли. Я
также назначил ей гормон эритропоэтин (EPO, который используют
профессиональные велосипедисты)
[33]
, стимулирующий образование
эритроцитов в костном мозге. В сочетании с высокими дозами
железа, витамина В
12
и фолиевой кислоты гормон должен был
держать в норме уровень гемоглобина в крови пациентки первые
дни и недели после операции, когда у нее, по моим
предположениям, могла начаться серьезная анемия. На следующий
день я дал ей апротинин, который, как я случайно выяснил,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
повышает свертываемость крови у пациентов, подключенных к
аппарату искусственного кровообращения. Это было еще одно
значительное открытие в хирургическом мире.
Я считал роды естественным процессом и, в отличие от
нормальных людей, не воспринимал их как некий
катастрофический феномен. Будучи студентом-медиком, я
принял на свет 24 младенца.
В середине первого за день аортокоронарного шунтирования
анестезист Тони склонился над драпировкой и что-то мне
прошептал. Я был сосредоточен на пришивании вены к крошечной,
но очень важной коронарной артерии, поэтому не расслышал его и
попросил повторить. На этот раз его слова раздались на всю
операционную.
– Нам только что позвонили и сказали, что у вашей жены
начались схватки и ее некому отвезти в больницу.
–Она что, сама не может доехать?
Мой ответ прозвучал по меньшей мере равнодушно. Медсестры
заохали в унисон. Мое предложение было абсурдным.
Я попробовал второй вариант:
–Скажите ей вызвать такси.
Что еще я мог сказать? Я оперировал чье-то сердце, и впереди
меня ждала еще одна очень сложная операция.
Сара позвонила акушерке, которая приехала к нам домой,
засунула внутрь моей жены кулак и сказала: «Шейка еще не
раскрылась. Лучше пока остаться здесь. В больнице вас точно
отправят домой».
Вам может показаться, что я проявлял черствость и равнодушие,
продолжая работать весь день, но меня некому было заменить.
Кроме того, я считал роды естественным процессом и, в отличие от
нормальных людей, не воспринимал их как некий катастрофический
феномен. Будучи студентом-медиком, я принял на свет две дюжины
младенцев в нисденском родильном доме (Neasden Birning Center)
на севере Лондона. Как ни странно, сшивать разорванные
промежности мне было гораздо интереснее, чем ловить скользких
новорожденных, прежде чем они шлепнутся на пол. Тем не менее я
всегда глубоко сочувствовал матерям. Я бы не хотел выдавливать из
задницы дыню, не говоря уже о целом младенце. Даже если бы я
суетился вокруг Сары в течение следующих нескольких часов, ей не
стало бы легче, поэтому мне лучше было заняться оперированием
сердец.
По крайней мере, я себя в этом убеждал. Но это не вся история, и
я думаю, что Сара знала правду: я не был рядом с моей первой
женой Джейн, когда родилась Джемма. Моя дорогая мама помогала
ей, но я находился далеко, и это меня сильно беспокоило. Так что
для меня это было непросто, хотя Сара всегда была настолько
святой, что морально подготовилась пройти все в одиночку. Она
постепенно боролась с моими неврозами без споров и ругани – с ее
стороны была только непоколебимая поддержка. Сара понимала, что
впереди меня ждет много профессиональных трудностей, но она
хотела, чтобы я добился успеха в Оксфорде, несмотря ни на что.
Люди считали, что я, должно быть, хороший парень, раз такая
особенная женщина согласилась выйти за меня замуж.
Несмотря ни на что, мои первые сто пациентов в Оксфорде
выжили.
Когда я наконец вернулся домой вечером, схватки Сары стали
более интенсивными и болезненными. Марк решил, что пришло
время вылезать. Я приготовил для нее теплую ванну, но как только
она вышла из нее, воды отошли, и амниотическая жидкость залила
пол. Я абсолютно ничего не помнил о родах, которые принимал в
студенчестве, но подозревал, что «прорыв плотины» является веской
причиной, чтобы обратиться за помощью к специалисту. Мы
приехали в больницу Джона Рэдклиффа (John Radcliffe Hospital) в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
22:30 и сразу же направились в родильное отделение. Там, как
обычно, все оказались заняты. Они решили еще раз проверить
степень раскрытия шейки матки Сары, прежде чем уложить ее на
койку. Голова нашего парня до сих пор не опустилась. До появления
младенца на свет было еще далеко.
К удивлению медсестры, моя реакция была резкой, но вполне
уместной. «Пожалуйста, позаботьтесь о них обоих, – сказал я. –
Завтра у меня две операции на сердце, и мне нужно выспаться. Я
вернусь около 06:30».
Мужественная святая Сара с этим смирилась. Медсестра
родильного отделения выглядела так, будто только что описалась.
Она увидела того самого нового кардиохирурга, о котором все
говорили.
За ночь мне позвонили всего один раз из отделения интенсивной
терапии. В трубке проблеяли, что состояние Меган вызывает
беспокойство: унее появилась лихорадка, кровяное давление упало
до 90/60, а выработка мочи была минимальной.
Я был несколько груб с дежурным резидентом. Я сказал:
«Кровесберегающий аппарат будет завтра. Если хотите сделать
операцию без него – вперед, мать вашу. Тогда попросите своего
собственного хирурга прийти и помочь».
Месяцами работать в одиночку каждую ночь и все выходные
очень тяжело. Я постоянно чувствовал себя изможденным и хотел
спать. При этом никому не было до этого дела, кроме моей жены.
Сейчас мне ее очень жаль. Она заслуживала лучшего. У нее было бы
лучшее, если бы я все не портил. Я взял телефон и позвонил в
родильное отделение, чтобы узнать, как у нее дела. Изменений
почти не было; боль нарастала. В акушерстве так всегда. Боль – это
цена, которую платят женщины.
27 января 1988 года, 06:00. День предстоял трудный. Я пробыл с
Сарой несколько минут и выразил ей свое сочувствие, а затем
поспешил в отделение интенсивной терапии к 07:00, намереваясь
быть милым с молодым врачом, которому нагрубил по телефону.
Сара выглядела бледной и изнуренной после ночи агонии. Позволил
бы я так страдать кому-то из своих пациентов? Определенно нет. Я
решил позвонить ее акушеру-гинекологу и сказать, что желаю
увидеть своего сына в промежутке между пациентами. Моими
пациентами, не его. Я не хотел делать сложную повторную операцию
женщине с сепсисом, пока беспокоюсь о жене и ребенке. Однако я
так ему и не позвонил. Я решил, что глупо давить на тех, кто
заботится о ней, когда я сам абсолютно бесполезен. В этой ситуации
я был пассивным партнером и не раздавал приказания, как это
обычно бывало.
Моя первая операция в то утро заключалась в замене аортального
клапана, и уже к 11:00 пациент благополучно оказался в отделении
интенсивной терапии. Но где, черт возьми, был кровесберегающий
аппарат? Вместо того чтобы вернуться в родильное отделение к
Саре, мне предстояло убедиться, что все знают, чего ожидать от
сражения, которое будет представлять собой операция Меган. УТеда
уже не оставалось времени разбираться, как собрать аппарат,
поэтому представитель компании остался и самостоятельно занялся
установкой. Тони требовалось ввести апротинин, прежде чем я
распилил бы грудь Меган.
Я втайне надеялся, что роды моей жены уже закончатся,
когда я освобожусь, чтобы пойти к ней.
Для пятой операционной все это было в новинку. Мне казалось,
что мы на сцене во время премьеры спектакля, который не
репетировали. Актера главной роли желали видеть в другой части
больницы, где он должен был сыграть роль хоть и второго плана, но
важную. Занавес должен был вот-вот подняться: исполнительница
главной роли уже вышла на сцену, но ее партнер отсутствовал.
Наверное, именно так акушер-гинеколог и акушерки Сары видели
ситуацию. Они привыкли к льстивым, раболепным мужьям, которые
держали своих жен за руку и массировали им спину. Это очень
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
отличалось от моего собственного появления на свет в 1948 году,
когда отец «синего» младенца даже на час не смог отлучиться с
завода.
Акушер-гинеколог, которого мы выбрали для Сары, как-то
оперировал со мной беременную женщину с эндокардитом. Сначала
мы сделали кесарево сечение, а затем провели повторную операцию
на аортальном клапане. Мать и ребенок выжили, хотя я знал о
подобных случаях со смертностью 200 %. Я был уверен, что он
хорошо позаботится о Саре, когда придет время, а сам я мыл руки
перед еще одной долгой операцией, не зная, когда этот момент
наступит. Я втайне надеялся, что роды уже закончатся, когда я
освобожусь.
Долгий и болезненный процесс родов, происходивший в
родильном отделении, вопреки моим ожиданиям, превратился из
физиологического в патологический. Сара была измождена
физически и морально. Как бы снисходительно ни относилась к
моим личным демонам, она вполне справедливо злилась, что меня
не оказалось рядом, когда она так нуждалась во мне. Тем не менее
мое присутствие никак бы ей не помогло. Мой темперамент никогда
не давал мне ждать, когда что-то произойдет, и позволять кому-то
другому брать на себя ответственность. Такое поведение типично
для хирургов, а раздражение и агрессия в адрес персонала никому
бы не пошли на пользу. Слово на букву «к» уже упоминалось,
ноСара во что бы то ни стало хотела избежать этого. Однако даже
после двадцати часов схваток голова моего мальчика не опустилась.
Похоже, он передумал покидать свой теплый кокон, где слышал
успокаивающее сердцебиение матери.
Вернемся в пятую операционную. Ситуация Меган была настолько
опасной, что ее ввели в наркоз на операционном столе. Мать
пыталась успокоить ее. Из-за синдрома Дауна пациентка не
осознавала всей тяжести своего положения; ее пугали яркие лампы
и холодное больничное окружение. Анестезиолог Майк Синклер, на
руке которого красовалась татуировка галла Астерикса, понимал, что
вид иглы вполне может спровоцировать у Меган паническую атаку.
Поэтому он ласково разговаривал с ней, пока пускал усыпляющий
газ через резиновую маску на ее лице. Это никак не было связано с
жалостью или состраданием. Просто анестезиолог был умен и
заинтересован в результате. Если бы девушка начала биться в
истерике и скатилась со стола, у нее могло остановиться сердце, что
привело бы к смерти.
Я никогда не позволял себе сочувствовать пациенту, которого мне
предстояло прооперировать. Эмпатия предполагает разделение
эмоций и страданий пациента, а это большая ошибка для
кардиохирурга. Я не позволял себе представлять, что значит лежать
на холодном черном виниле и ждать, когда какой-то психопат сольет
твою кровь в резервуар. Чтобы вскрыть чью-то грудную клетку, я
должен был оставаться спокойным и объективным. Я забывал об
эмпатии. Представьте себе эмпатичного психиатра или детского
онколога. Да они и недели бы не протянули без нервного срыва.
Тревога о Саре заставила меня перестать намыливать руки и
пойти к телефону в анестезиологический кабинет. Я страшно корил
себя за то, что применяю ту же холодную объективность и к
собственной жене. Я находился там же, где был во время рождения
Джеммы, и, возможно, именно из-за этих обстоятельств до сих пор
не поборол свою посттравматическую психопатию. Если бы я не был
столь отчаянным, то, вероятно, принял бы разумное решение и не
стал оперировать Меган без согласия на использование донорской
крови. Я бы пригрозил ее приемным родителям судом и сделал бы
их жизнь невыносимой. Мы могли перелить ей кровь вопреки
желанию ее родителей, но это означало бы их отлучение от церкви.
Как это ни странно, мои рискованные действия были актом доброты
по отношению к этим людям. Но где я находился, когда Сестра-
красавица и мой ребенок нуждались во мне? В проклятой
операционной, естественно.
Телефон в родильном отделении продолжал звонить, но никто не
отвечал. Я попробовал позвонить Саре на мобильный, а затем на
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана