Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Филипп умер от СПИДа через несколько месяцев после операции.
Из всех больных гемофилией, которым перелили зараженные
препараты крови в Великобритании, 1065заразились ВИЧ, у31 он
перешел в полноценный СПИД, и 23 умерли. Если бы компании,
поставляющие препараты крови, и гей-группы не опровергли
доказательства, собранные Центрами по контролю и профилактике
заболеваний США в 1982 году, то многое из случившегося можно
было бы предотвратить. Я стал настаивать на том, чтобы все
пациенты, которые поступали в оксфордскую больницу для
операции на сердце, сдавали анализы на гепатит и ВИЧ. Моя
инициатива была принята без энтузиазма. Хотя мы регулярно
направляли пациентов на несчетное количество анализов крови,
делать анализ на опасные вирусы мы имели право исключительно с
согласия пациента. Почему? Потому что потенциально опасные для
жизни заболевания, носителями которых являлись некоторые
пациенты, ассоциировались с их личными привычками, которые, как
считалось, других не касались. Создавалось впечатление, что у
персонала моей операционной вообще не было никаких прав.
В 1980-х гг. никто не мог точно оценить риск заражения
СПИДом после укола инфицированной иглой.
Я вовсе не собирался кого-то дискриминировать или отказываться
от серопозитивных пациентов, но я хотел, чтобы люди вроде Джули,
стоящие на передовой, имели возможность защититься или сделать
осознанный выбор относительно своего участия в операции. Я
считал справедливым проверять тех, с чьей кровью мы имели дело,
поэтому гнул свою линию. На мой взгляд, все пациенты получали
только выгоду от защищенности медицинской бригады, и если
система была не готова к рутинным тестированиями, то я тоже не
собирался сдавать ежегодный анализ на гепатит. Это
спровоцировало скандал с заведующим больницей из-за политики
внутри учреждения и гребаных правил. Администрацию
интересовало что угодно, кроме благополучия моей бригады.
Генеральный медицинский совет, работники которого сидели за
письменными столами в полной безопасности, заявил, что
«серологическое тестирование исключительно ради интересов
работников системы здравоохранения является незаконным». Но
если бы наши медсестры или перфузионисты, которые ежедневно
купались в крови, заразились гепатитом или СПИДом от
непроверенного серопозитивного пациента, то они могли передать
эти опасные болезни супругу, детям и даже другим пациентам. Не
было никакого смысла молчать о том, с чем мы пытались бороться. Я
пригрозил полным отказом от оперирования всех категорий
пациентов, которые с большой вероятностью могли оказаться
серопозитивными, аргументируя, что такое решение принимается в
интересах широкой публики. Мы все знали, что это пустая угроза.
Вся эта возня напоминала дебаты в Оксфордском академическом
союзе. Тем временем паника из-за ВИЧ охватывала все больше
людей. Тех, кто ежедневно контактировал с кровью, острыми
инструментами и сложным оборудованием, требовалось защитить.
Было бы полезно знать, заражен оперируемый гепатитом
или ВИЧ или нет. Но руководство больницы назвало это
простым любопытством.
За годы работы я прооперировал множество ВИЧ-положительных
пациентов, не надевая скафандр или вторую пару перчаток. Мне
было важно вести себя как обычно, потому что именно с теми, кто
пребывал в состоянии нервного напряжения, как правило, и
происходили несчастные случаи. По оценкам Всемирной
организации здравоохранения, только в 2000 году 66 000
медицинских работников заразилось гепатитом В, 16 000 –
гепатитом С и 1000– ВИЧ в результате колотых ран. Риск заразиться
гепатитом В после ранения инфицированным острым инструментом
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
составляет 10 %, гепатитом С – менее 2 %, а ВИЧ – всего 0,3 %.
Однако кровь смертельно больных СПИДом пациентов гораздо
более опасна. Джули повезло. Противовирусная терапия и прогноз
для ВИЧ-положительных пациентов значительно улучшились за
последние двадцать пять лет, однако процесс профилактики
заражения после ранения остается тягостным, неопределенным и
неприятным для пострадавшего. Я в итоге ушел на пенсию «чистым»,
несмотря на сотни порезов острыми инструментами. «Острая
медсестра» Айрин до сих пор работает старшей медсестрой.
В октябре 2018 года приступили к расследованию того, что пресса
окрестила «настоящей катастрофой в Национальной службе
здравоохранения». Процесс начался с показаний людей,
заразившихся ВИЧ и гепатитом. На видеозаписи, включенной в зале
суда, мужчина рассказал, как считал свою жизнь потерянной, когда в
сорок три года узнал, что в детстве заразился гепатитом С. Это
произошло во время переливания инфицированных препаратов
крови, после того как его опухшее колено ошибочно приняли за
гемофилию. Одна женщина заявила, что заразилась ВИЧ от своего
мужа, у которого была гемофилия. «Нас заставляли молчать, и мы
молчали»,– сказала она. Целых 30000 пациентов, которым делали
прямые переливания крови, тоже заразились. Кровь и препараты
крови поступили от 100 000 американских доноров, многие из
которых были заключенными или относились к группам высокого
риска.
Почему это произошло? Потому что Национальная служба
здравоохранения старалась удовлетворять спрос на лечение –
проблема ресурсов, как обычно. В результате около 5000 пациентов
с гемофилией и другими нарушениями свертываемости крови были
заражены за двадцать с небольшим лет. Половина из них
впоследствии умерла. Команда юристов правительства
Великобритании признала, что «случилось то, чего не должно было
случиться». Выступая от имени Департамента здравоохранения и
социального обеспечения Англии, Элеанор Грей сказала: «Мы очень
сожалеем. Это произошло, хотя не должно было». Скажите это
матери Филиппа, Джули из Австралии, мне и тысячам других
работников сферы здравоохранения, которые рисковали заразиться,
потому что скандала старательно избегали.
Риск заразиться гепатитом В после ранения
инфицированным острым инструментом составляет 10 %,
гепатитом С – менее 2%, аВИЧ – всего 0,3%. Однако кровь
смертельно больных СПИДом пациентов гораздо более опасна.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
8
Давление
С хирургической точки зрения оперировать маленьких детей с
врожденными пороками крошечных сердечек технически гораздо
сложнее, чем взрослых, поэтому связь коры головного мозга и
мозгового ствола хирурга с кончиками его пальцев должна быть
отличной. Эмпатию тоже следует «выключать» хотя бы на время. Мы
все подвержены передаче тревоги, то есть проникновению чужих
страхов в наш собственный разум. Язык тела, неуверенность в
голосе и явные проявления эмоций играют большую роль в этом
процессе. То же самое относится к ситуациям, когда нам приходится
говорить с родителями об операции на их ребенке.
Чтобы сохранять объективность, психика детского хирурга
воздвигает невидимую кирпичную стену, которая отгораживает его
от страданий, страха и паники. Это вовсе не черствость и не
психопатия. Проще говоря, способность противостоять давлению
этих эмоций, проявляемых другими, является приобретенным
защитным механизмом, без которого мы не могли бы работать.
Оперировать чужих детей – огромная ответственность.
Согласно недавнему исследованию Кембриджского университета,
способность человека к эмпатии зависит от его воспитания и среды,
в которой он находится. Кембриджские психологи
проанализировали генетику 46 000 человек, которых попросили
пройти тест, оценивающий уровень эмпатии. Они выяснили, что
способность людей сострадать и адекватно реагировать на чувства
других всего на 10 % зависит от генетики. Женщины более
эмпатичны, чем мужчины. Факт того, что эмпатия является
приобретенной чертой, во многом объясняет, как врачи и солдаты
учатся избегать ее, когда это необходимо. У меня была крайне
эмпатичная мать, но, оперируя детские сердца, я «отключал»
влияние ее ДНК. Естественно, это не статичный феномен. Когда
давление уменьшается, эмпатия может вернуться. И эмпатия на
работе отличается от эмпатии дома. Я постоянно беспокоился о
собственных детях, особенно когда мой сын Марк стал играть в
регби и гонять на автомобиле, прямо как я в молодости.
Оперировать маленьких детей с врожденными пороками
крошечных сердечек технически гораздо сложнее, чем
взрослых.
Так что можно представить, что для основания детской
кардиохирургической программы в Оксфорде простого умения
делать операции было недостаточно. Мой опыт обучения
кардиохирургии новорожденных у Кирклина и Пасифико, а затем
работа в больнице Грейт-Ормонд-стрит (Great Ormond Street
Hospital) в Лондоне придали мне уверенности в мыслях о
программе. Я испытывал ни с чем не сравнимое удовольствие,
наблюдая за тем, как больные, синюшные младенцы покидают
больницу розовыми в окружении своих счастливых родственников:
мам, пап, бабушек, дедушек, братьев и сестер. Все члены их семей
больше не чувствовали огромного груза на своих плечах и были
безмерно благодарны хирургу, который им помог. В этом и
заключалась моя мотивация.
Временные, энергетические и эмоциональные затраты были
огромны, но я испытывал колоссальное удовлетворение. За моей
спиной стояли всецело преданные делу детские кардиологи,
анестезиологи и реаниматологи, которые уменьшали давление. Это
может прозвучать эгоистично, но детская кардиохирургия придала
Оксфорду престиж, которого не хватало нашему конкуренту,
кембриджскому кардиологическому центру в Папворте. Теперь у нас
появилось то, что могло превзойти их первую трансплантационную
программу.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Поскольку мы начинали с нуля, то были самым маленьким детским
кардиологическим центром в Великобритании, но благосклонное к
нам отношение и огромные благотворительные пожертвования
позволили построить прекрасную детскую больницу. Мы отличались
первоклассным акушерством, наличием неонатальной интенсивной
терапии и разнообразных направлений детской хирургии – иными
словами, у нас была вся инфраструктура, необходимая для
безопасной кардиохирургии.
Способность людей сострадать и адекватно реагировать на
чувства других всего на 10% зависит от генетики.
С возрастом мой взгляд на работу смягчился. Не так давно я
готовился выступить с речью в затопленном Хьюстоне. Это было
через неделю после разрушительного урагана 2017 года и спустя
долгое время после того, как я перестал оперировать детей.
Пролистывая распечатанные моим секретарем Сью слайды, я нашел
конверт, о котором она ничего мне не говорила. Он проделал со
мной весь путь до Техасского института сердца. В письме
говорилось:
Дорогой доктор Уэстаби!
Надеюсь, у вас все хорошо. Меня зовут Лаима, и вы сделали
мне операцию почти семнадцать лет назад, когда мне было
десять. Признаться, я только в последние пару лет начала
понимать, как сложна была процедура Росса и как мне повезло
оправиться после нее. Сейчас мне 26, и я недавно получила
образование психолога в Австралии. На последней
консультации мой кардиолог сказал, что я достаточно здорова,
чтобы иметь детей, и что мне вряд ли понадобится еще одна
операция в ближайшие годы. Я понимаю, что такой результат
был маловероятным во время моей первой и второй операции,
и от всего сердца благодарю вас за возможность жить так, как я
живу сейчас. В данный момент я нахожусь в Великобритании со
своим другом и показываю ему памятные места из моего
детства. Поскольку вы и Джон Рэдклифф сыграли в моей жизни
огромную роль, мне было важно заглянуть к вам.
С любовью,
Лаима хххх
Но меня тогда не оказалось в больнице, поэтому мне не довелось
встретить взрослую Лаиму. Сью взяла письмо и положила его к моим
бумагам, приготовленным для поездки. В письме не было указано
обратного адреса, поэтому я никак не мог сказать Лаиме, как
приятно мне получить от нее весточку. Некоторое время назад я бы
не придал этому большого значения. Очередное благодарственное
письмо, очередная сложная повторная операция на ребенке. Я не
ставил себя ни на ее место, ни на место ее напуганных родителей,
которые, возможно, думали, что такая операция может стать
последней для их дочери. Встречался ли я с ними? Возможно, я
прилетел накануне вечером, а утром уже провел операцию. В то
время я предпочитал работать анонимно. Другие хирурги всегда
разговаривали с родителями. Теперь дела обстояли иначе, и я очень
огорчился, что не встретился с ней. Странно, но меня обеспокоило ее
предстоящее материнство, и я искренне надеялся, что ребенок не
унаследует ее проблем с сердцем.
Лаима родилась с обструкцией выносящего тракта левого
желудочка и слишком маленьким аортальным клапаном. Из-за этого
сердечная мышца была слишком толстой, и ей приходилось работать
чересчур напряженно, чтобы качать кровь по крошечному телу. Мать
девочки быстро заметила, что с ребенком что-то не так. Кормление
грудью стало проблемой, а не удовольствием. Девочка начинала
сосать с энтузиазмом, но через некоторое время задыхалась и
плакала. Лаима «не цвела», как говорят врачи. Она была несчастным
истощенным ребенком, а не пухлой и радостной малышкой.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Когда кто-то потрудился прослушать ее вздымающуюся грудь,
послышался явный шум. За грудиной раздавался резкий звук,
связанный с тем, что мощный маленький желудочек пропускал кровь
через микроскопическое отверстие. Педиатр не могла поставить
точный диагноз с помощью одного только стетоскопа, но
предположила, что в сердце осталось маленькое отверстие, которого
там быть не должно. К сожалению, дела обстояли иначе. Отверстие
на выходе из левого желудочка должно было быть, но гораздо
большего размера и с трехстворчатым аортальным клапаном внутри.
Истощенную Лаиму требовалось срочно госпитализировать; это был
не тот случай, когда ребенка можно погладить по голове и сказать
матери, что со временем все придет в норму. Без врачебного
вмешательства проблема вскоре привела бы к смертельному исходу.
Раньше я предпочитал работать анонимно и даже не
встречался с родителями пациентов.
Лаиму срочно положили в больницу благодаря моему безгранично
талантливому коллеге Нилу Вилсону, детскому кардиологу. С
помощью эходатчика он поставил диагноз за пять минут:
критический клапанный стеноз аорты и синдром гипоплазии
[39]
левых отделов сердца. Проще говоря, сжатый клапан и слишком
маленький, утолщенный левый желудочек. Вилсон хотел, чтобы я
рассек жесткий толстый клапан, то есть сделал аортальную
вальвулотомию. Это должно было облегчить симптомы сердечной
недостаточности и позволить левому желудочку расти.
Лаима оказалась в моей операционной в тот же день. Ее
крошечное бледное тело выглядело жалким на столешнице из
блестящего черного винила. Мы закрыли ее синими льняными
драпировками так, чтобы на виду осталась только грудина. Ребра
под ней вздымались и опускались синхронно с аппаратом
искусственной вентиляции легких. Между кожей и грудиной было
мало жира, еще меньше, чем при рождении. Скальпель рассек все
слои одним движением, и острые ножницы разрезали грудину
практически без сопротивления, так что пила не потребовалась. Я
прижег сочащийся костный мозг электрокаутером и установил
самый маленький металлический ретрактор.
У младенцев мясистая желтая вилочковая железа покрывает
большую часть перикарда. Мы удалили ее, разрезали блестящую
серую оболочку и увидели бьющееся сердце. Вскрывать перикард
младенца – это то же самое, что открывать подарок-сюрприз на
день рождения. На основании эхокардиограммы мы предполагали,
что увидим, но это не испортило момента. Мне казалось, будто я
вхожу в триумфальную арку у Бленхеймского дворца рядом с моим
домом. Я делал это неоднократно, но каждый раз у меня дух
захватывало. Сердце каждого ребенка в некотором роде уникально;
я никогда не разочаровывался, но иногда пугался. Аорта и левый
желудочек Лаимы действительно оказались недоразвитыми, как и
показал эходатчик. В аорту можно было установить только самую
маленькую перфузионную канюлю для аппарата искусственного
кровообращения, и мы знали, что суженный клапан имеет
сросшиеся створки с крошечным отверстием посередине, которое
нам требовалось расширить. От этого зависело, выживет девочка
или нет.
В неонатальной кардиохирургии нет ничего простого. В аппарате
искусственного кровообращения циркулирует значительно больше
жидкости, чем в самом ребенке, из-за чего возникают некоторые
важные вопросы. Например, насколько сильно будет разбавлена
кровь? Сколько жидкости требуется ребенку и какой температуры?
Какой степени кардиоплегии
[40]
достаточно, чтобы остановить
толстое сердечко размером с грецкий орех?
Хирург не работает в одиночку, но я не мог сконцентрироваться
на технических деталях, если мне приходилось постоянно говорить
своим ассистентам, что делать. Сплоченная хирургическая бригада –
настоящее счастье. Одни и те же люди на каждой операции – это
очень по-американски. Важно, чтобы рядом были те, кому вы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана