Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
родственником, или врач общей практики не может срочно принять
пациента, то этих людей направляют в отделение неотложной
помощи. Боюсь, что если в ближайшее время не будут приняты
радикальные меры, то система утонет и утащит с собой на дно
Национальную службу здравоохранения».
Многие из нас разделяют его чувства и опасаются, что политики
неправильно интерпретировали настроения. Ситуация в начале 2018
года была настолько хаотичной, что стала недоступной для
понимания тех, кто сам в ней не находился. Премьер-министр в
ответ заявил, что «Национальная служба здравоохранения сегодня
финансируется лучше, чем когда-либо» и «лучше подготовлена к
зиме, чем прежде». Все, что мы слышим от политиков, – это
фантазии и ложь. Видимо, отмена факультативных операций, из-за
которой тысячи сотрудников оказались без работы, была частью
сезонного «генерального плана». На протяжении последних десяти
лет те же самые высокопоставленные чиновники сокращали тысячи
больничных мест, разрушали социальные службы и службы
психиатрической помощи, а также снижали престиж профессии
врача и медицинской сестры. Кроме того, постоянный набор
персонала за рубежом, цель которого заключается в переманивании
образованных людей из развивающихся стран,– это позор сам по
себе.
Те, кто спрашивает меня, прошел бы я свой карьерный путь
заново, обычно понимают, сколько времени и сил я вложил в свою
работу и как это отразилось на моем подобии семейной жизни. Во
время учебы и первых лет самостоятельной работы мы трудились в
благоприятном окружении коллег, полных энтузиазма. Хотя меня
неоднократно ругали за отклонение от протокола ради спасения
жизней, раньше наказание заключалось в том, что мне просто
грозили пальцем. За этим следовала огромная благодарность со
стороны семьи. Сейчас меня бы отстранили от работы и засудили.
Так кто же сейчас готов рисковать?
Раньше серьезных последствий не возникало, если я в ходе
операций отклонялся от протокола. Сейчас меня бы отстранили
от работы и засудили.
Прежде чем ответить на вопрос, я бы хотел рассказать, что
произошло с пионером хирургии Чарльзом Бейли, после того как он
провел первую успешную вальвулотомию
[53]
в Соединенных Штатах.
Какое-то время его считали героем, но вскоре на него трижды
подали в суд в Филадельфии. Это разозлило его, и, разочаровавшись
в своем окружении, которое становилось все менее благоприятным,
он оставил хирургию, получил юридическое образование и сам
присоединился к прибыльному медико-правовому бизнесу.
Конечно, в некоторых случаях врачебная невнимательность
заслуживает наказания, но я называю эту сферу бизнесом, потому
что именно его она из себя и представляет. Любой, кто остался
недоволен каким-либо аспектом медицинского обслуживания,
теперь может составить жалобу и начать разбирательство под
девизом «нет победы – нет оплаты», что Национальная служба
здравоохранения одобряет. Так называемые медицинские эксперты
выстраиваются в очередь, чтобы заработать. Юристам платят целое
состояние, и иногда пациентам не приходится вкладывать свои
средства, однако часто этого не происходит. Затем они до конца
жизни расстраиваются, поняв, что проблему можно было решить,
просто обсудив ее с хирургом. Из-за акцента на смерть и страдания
Национальная служба здравоохранения только поощряет нападки
на врачей, вместо того чтобы положить им конец.
Вернемся к вопросу о том, стал бы я обучаться кардиохирургии
сегодня. К сожалению, мой ответ – нет. Я бы поступил, как Чарльз
Бейли и моя дочь, и стал изучать юриспруденцию. Но прошел бы я
этот путь в хорошо оборудованном центре, где безопасность
значила бы больше, чем деньги, как это происходило раньше? Да. Я
получал ни с чем не сравнимое удовольствие, помогая напуганным
пациентам и их семьям в самые неопределенные периоды их жизни.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Я также испытывал бы огромное удовлетворение, приводя в
порядок неисправное сердце и наблюдая за тем, как пациент
выходит из больницы в новую жизнь. Мы делали хрупкие жизни
крепче. Но ради этой привилегии мы не должны стоять на задних
лапках. Есть множество других стран, где кардиохирурги по-
прежнему высоко ценятся.
Мне было шестьдесят восемь, и я ждал операции на
деформированной правой руке, куда медсестры вкладывали
тяжелые инструменты. Мог ли я дальше терпеть постоянные
проверки со стороны Генерального медицинского совета и
проходить утомительное обязательное обучение? Ни в коем случае.
После сорока лет в кардиохирургии я понял, что пришло время
двигаться дальше. Поэтому однажды в пятницу вечером я вышел из
больницы и больше туда не возвращался. Никаких юбилейных
сборников, никаких открыток, никаких подарков. Но также никакого
сожаления – и чувство огромного облегчения. У меня были новые
планы и амбиции. Я уже был профессором в Университете Суонси,
где наши биоинженеры работали над новым миниатюрным
искусственным сердцем, а теперь я также являюсь профессором в
больнице Роял-Бромптон, где мы собираемся провести клинические
испытания с волшебными генетически модифицированными
стволовыми клетками, которые удаляют с левого желудочка рубцы,
оставшиеся после сердечного приступа.
Стал бы я обучаться кардиохирургии сегодня? Нет. Мы
делали хрупкие жизни крепче. Но ради этой привилегии мы не
должны стоять на задних лапках.
12
Страх
То происшествие на корнуоллском регбийном поле не только
определило мою судьбу, но и сделало меня склонным к навязчивым
флешбекам
[54]
. Эти спонтанные зрительные воспоминания
неожиданно вторгались в мои мысли без какой-либо сознательной
попытки пробудить их в памяти. Мне понадобилось какое-то время,
чтобы понять, что галлюцинации провоцировали определенные
триггеры. Запах конкретного дезинфицирующего средства мог
перенести меня в травматологическое отделение гарлемской
больницы, где меня пырнул ножом наркоман, или в сельскую
китайскую больницу после культурной революции, где я
присоединился к «босоногим врачам», чтобы спасать детей от
дизентерии. Даже легкий запах подгоревшего тоста пробуждал
ужасные воспоминания о пиле, которая разрезает кость и рвет
правый желудочек. В разгар флешбека я не мог отличить фантазию
от реальности. Я никогда никому о них не рассказывал и забывал о
них, как только они проходили. Они были похожи на световые
вспышки, предшествующие мигрени.
Мое обучение в Соединенных Штатах совпало с концом войны во
Вьетнаме. ВАлабаме я видел нескольких ветеранов, у которых были
постоянные флешбеки сцен смерти и разрушения. Они вызывали у
них тревожность и бессонницу и в конце концов приводили к
депрессии или совершению преступлений. Такая же проблема
наблюдается у жертв изнасилования и людей, переживших холокост.
В1980 году Американская психиатрическая ассоциация назвала этот
сидром «посттравматическое стрессовое расстройство». Позднее
сложные методы визуализации мозга помогли выяснить, что
травматичные события нарушают нормальные механизмы хранения
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
воспоминаний. Более того, мой феномен Финеаса Гейджа, вне
всяких сомнений, был связан с этими нервными путями.
Гиппокамп
[55]
– это хранилище повседневных воспоминаний,
которые легко можно сознательно пробудить в памяти.
Миндалевидное тело размером с горошину, наоборот, отбирает
эмоциональные воспоминания, связанные со страхом. Некоторые
считают, что миндалевидное тело развилось специально, чтобы
способствовать выживанию, сигнализируя об опасности. Благодаря
ему человек быстро распознает серьезную угрозу, если сталкивается
с ней повторно. В идеале два этих центра должны сотрудничать,
чтобы переводить весь опыт в долговременную память, однако
спровоцированная адреналином реакция «бей или беги» чрезмерно
стимулирует миндалевидное тело и подавляет гиппокамп. Создание
связных воспоминаний уходит на второй план ради рефлекторной
реакции на опасность.
В опасной ситуации, напоминающей о травматическом событии,
миндалевидное тело неконтролируемым образом посылает
воспоминание в сознательный разум. Именно поэтому флешбеки
автоматически активизируют симпатическую нервную систему,
вызывая учащенное сердцебиение, усиленное потоотделение и
затрудненное дыхание, сопутствующее страху. Поскольку гиппокамп
не был готов к первоначальной травме, контекстуальный элемент
воспоминания не сохранился, поэтому не существует признаков, по
которым миндалевидное тело поняло бы, что опасность миновала.
Нейропсихология – это просто. Или нет?
Несложно понять, почему черепно-мозговая травма нарушила
мою способность испытывать страх, спровоцировала появление
флешбеков и, что оказалось большим плюсом, подарила мне
смелость быть другим. Я никогда не боялся отступать от протокола
или пробовать что-то новое. Риск меня не пугал. Как я уже говорил,
на операционном столе ведь лежал не я. Оглядываясь назад, я,
однако, не стал бы браться за невероятно сложные операции,
которые не пугали меня раньше. То же самое относилось к моей
личной жизни. Я постоянно ездил на автомобиле с огромной
скоростью и периодически совершал безрассудные поступки,
пытаясь помочь другим. Иногда мое безрассудство принимали за
храбрость, но это было отнюдь не так: я просто не воспринимал
опасность так, как другие.
С годами моя психика постепенно пришла в норму, в чем бы
норма ни состояла. С возвращением опасений и здравого смысла
моя профессиональная жизнь становилась все более некомфортной,
причем не только психологически, но и физически. Избыток
тестостерона в последние годы привел к развитию гипертрофии
предстательной железы и таким неприятным симптомам, связанным
с мочеиспусканием, как невозможность терпеть, слабость струи,
выход мочи по каплям, неспособность стоять в течение всего
процесса и потребность вставать несколько раз за ночь. В итоге у
меня развился такой страх задержки мочи, который подпитывали
мои неумелые попытки облегчать эту проблему у пациентов во
время обучения урологии в Кембридже, что я стал всегда брать в
заграничные поездки уретральный катетер.
Миндалевидное тело «откладывает» воспоминания,
связанные со страхом. Благодаря ему человек быстро
распознает серьезную угрозу, если сталкивается с ней
повторно.
В конце концов стареющий ум и слабеющее тело сошлись вместе,
когда во время сложной операции я испытал страх и отчаяние и чуть
не обмочился. Я пытался устранить огромную аневризму дуги аорты,
которая затронула главные кровеносные сосуды, идущие к мозгу. Это
была одна из тех операций, которых другие хирурги старались
избегать. Самое худшее заключалось в том, что моим пациентом был
известный университетский профессор, которого я хорошо знал.
Нравилось мне это или нет, но личная связь накладывала на меня
особую ответственность. Мне требовалось остановить циркуляцию,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
дренировать кровь и как можно скорее заменить дугу аорты. Я не
мог допустить повреждения коры головного мозга…
Сорок минут – это безопасная продолжительность остановки
кровообращения, потому что при 18 °C метаболизм мозга и его
потребность в кислороде снижаются до 20 % от нормы. Отсутствие
циркуляции крови более продолжительное время может привести к
мозговым повреждениям, которые усугубляются с каждой минутой.
Обычно у меня не было никаких опасений по этому поводу,
поскольку я специализировался на больших аневризмах и всегда
воспринимал хирургию как неэмоциональное техническое
упражнение, сравнимое с подъемом капота автомобиля и ремонтом
двигателя. Если все сделать умело и быстро, пациент выживет и
будет процветать, но если замешкаться или совершить ошибку, то
пациент попадет в больницу на небесах.
Обычно у меня не было опасений по поводу скорости
проведения операции, я всегда воспринимал хирургию как
безэмоциональное техническое упражнение.
Я широко раскрыл аорту и уставился на две ужасно больные
сонные артерии, которые шли прямо к черепу выдающегося
профессора. Они обе напоминали водопроводные трубы, забитые
известковыми отложениями. Атероматозные бляшки вдоль всей дуги
аорты распадались при прикосновении, и из них сочился жидкий
жир, похожий на гной. Предполагалось, что я пришью к этой
субстанции полиэстеровый трансплантат, а затем повторно
имплантирую эти дрянные сонные артерии; даже самый маленький
оторвавшийся от них кусочек мог попасть в мозг и стать причиной
тяжелейшего инсульта. Когда я начал сшивать больные артерии, они
стали распадаться. Помню, я подумал: «Вот черт, успею ли я
закончить вовремя? Да, успею. Хотя, может, и нет. Дерьмо. Сегодня,
когда за мной наблюдает весь Оксфорд, я вполне могу облажаться».
Разумеется, так и получилось.
С годами ко мне начали возвращаться опасения и здравый
смысл, и моя профессиональная жизнь становилась все более
некомфортной. Как-то я даже засомневался, успею ли
закончить операцию вовремя.
Я наложил три ряда швов на аорту, а затем отдельно
имплантировал сосуды головы, после чего попросил перфузиониста
пустить из машины несколько сотен миллилитров крови, чтобы
убрать воздух из трансплантата, а сам пробормотал: «Воздух в мозг
– жизнь в унитаз». При низком давлении место ремонта казалось
водонепроницаемым, но при полном токе крови дистальный
анастомоз дал течь с задней стороны груди, и кровь хлынула в
отсасыватели.
«Кто тут облажался?»– подумал я. В тот момент мне казалось, что
это из моего тела хлещет кровь. Потоки пота текли у меня по спине,
и мне стало холодно. Мне и так понадобилось остановить
кровообращение на тридцать пять минут, чтобы заменить всю дугу,
поэтому я оказался в тяжелой ситуации. Мне ничего не оставалось,
кроме как остановить насос, снова слить кровь и заново наложить
ряд швов, но я не знал, как сохранить мозгу жизнь.
На этот раз я взял иглу большего размера и сделал более глубокие
стежки. Я также использовал толстую полосу тефлона, чтобы
укрепить ткани, которые были не более прочными, чем кусок сыра.
Весь процесс занял еще пятнадцать минут сосредоточенной работы,
прерываемой грубыми репликами в адрес напуганных ассистентов,
которые просто пытались помочь. Вот именно, что только
«пытались».
Поскольку продолжительность остановки кровообращения вышла
за пределы допустимой, устранение воздуха из трансплантата было
небрежным, и пациента, которого пришла пора разогревать, быстро
подключили к аппарату искусственного кровообращения. В течение
пары минут линии швов оставались сухими, мозг пациента
благодарно поглотил немного кислорода, и мое настроение
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
поднялось. Затем кровь внезапно начала бить фонтаном из того
места, куда я повторно имплантировал артерии головы. Пока
аппарат искусственного кровообращения оставался подключенным,
я попытался наложить еще несколько стежков, но игла снова
порвала ткани, в результате чего ситуация только усугубилась как
раз тогда, когда «мистеру Непобедимому» требовался полный успех.
Я начал впадать в отчаяние.
Призрак выдающегося оксфордского исследователя,
превращенного в овощ или убитого своим чересчур самоуверенным
хирургом, маячил передо мной, и я воображал, что напишут в
некрологах. Я подумал о том, чему учила Сара своих медсестер из
травматологического отделения, когда они были слишком
напряжены. Она говорила: «Дышите медленно и глубоко». Глубокое
дыхание стимулирует парасимпатическую нервную систему, которая
является основой осознанности и антистрессовой
противоположностью вызванной адреналином панической реакции.
Сара говорила: «Почувствуйте свое тело. Забудьте о переживаниях,
которым вы становитесь подвержены из-за эмпатии. Почувствуйте
свои ступни на полу и подвигайте пальцами. Это поможет вам
перестать представлять себя на месте пациента и снова стать собой».
Мудрая женщина.
Мне удалось войти в этот ментальный тоннель, выбросив из своей
головы все, кроме стремления шить как можно быстрее, будто я
зашивал втулку от рулона туалетной бумаги или дырку на брюках.
Анестезиолог был на нервах, перфузионист вслух считал минуты, а
все ассистенты превратились в желе. Но все вместе мы справились и
завершили операцию. Вся нервная система пациента шестьдесят
пять минут оставалась без притока крови, и я был уверен в плохом
исходе. Помимо церебральной гипоксии существовал огромный
риск инсульта из-за воздушного эмбола или оторвавшегося
фрагмента атеромы
[56]
. Что я должен был сказать его бедной жене?
Я собирался отложить этот разговор до завершения следующей
операции. Для одного дня я испытал слишком большое
эмоциональное напряжение.
После отключения пациента от аппарата искусственного
кровообращения я сделал то, что требовалось: отступил на шаг,
сбросил окровавленные перчатки и кивнул резиденту в знак того,
чтобы он закрывал грудную клетку. Притворившись, что пошел за
кофе, я незамедлительно направился в раздевалку для хирургов,
чтобы опорожнить свой раздраженный мочевой пузырь. Затем
случилось страшное. Сначала полилось ярко-красное вино, за
которым последовала свежая кровь. «Вот черт!– подумал я.– Да у
меня рак». Я предположил, что связанный со стрессом скачок
давления привел к тому, что опухоль простаты или мочевого пузыря
начала кровоточить. Мне еще предстояло провести замену
аортального клапана, но и без того плохое настроение опустилось
ниже плинтуса. Признаться, меня охватила паника.
Большинству людей в Британии приходится ждать неделю,
чтобы попасть к терапевту.
Личности типа А пытаются быстро прояснить то, что их беспокоит.
Неприятные симптомы доброкачественного увеличения
предстательной железы – это одно, но кровоточащий рак – совсем
другое. Уровень моей тревожности взлетел. Мне требовалось
успокоиться до начала следующей операции. Большинству людей
приходится ждать неделю, чтобы попасть к терапевту, а потом еще
несколько месяцев ждать приема уролога. Я же просто позвонил на
мобильный моему коллеге Дэвиду Крэнстону. Мы вместе удаляли
опухоли почек, которые метастазировали по венам в сердце. Я
подключал пациента к аппарату искусственного кровообращения, а
затем дренировал кровь точно так же, как этим утром. Дэвид удалял
опухоль с нижней полой вены, а я восстанавливал вену с помощью
трубки или заплаты. Оперировать крупные кровеносные сосуды
проще, когда они пустые. Я чувствовал бы себя гораздо спокойнее
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана