Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
уже девять вечера. Мне хотелось выпить пива и немного
расслабиться. Как это часто случалось, я не мог спать, ожидая, что
телефон вот-вот зазвонит. В итоге в 03:30 сам позвонил в отделение
интенсивной терапии и спросил, как дела у Софи. Ее состояние было
стабильным, но температура продолжала то подниматься, то падать,
а моча до сих пор не вырабатывалась. Девочку активно охлаждали.
Затем я услышал важные слова: «Кровотечения нет». И после них
радостно погрузился в сон.
Моей пациентке было всего 15 лет и никакая операция по
учебнику ее бы не спасла.
Менее чем через двенадцать часов мы с Софи снова оказались в
операционной. Наступление в Арденнах, попытка номер три. В13:30
дренажные трубки в груди быстро заполнились кровью, и кровяное
давление рухнуло. Она истекала кровью. Я понимал, что нет
никакого смысла вскрывать ее грудную клетку прямо в отделении
интенсивной терапии, как меня просили сделать. Нужно было либо
дать ей спокойно уйти (что было бы логичным вариантом), либо
снова подключить к аппарату искусственного кровообращения и
дать мне время подумать, что можно сделать.
Мои коллеги из отделения интенсивной терапии продолжали
вливать ей донорскую кровь, и им удалось поднять давление
приблизительно до 60 мм рт. ст. Затем мы повезли Софи на ее койке
по коридору с огромной скоростью, пугая выпучивших глаза
посетителей и оставляя за собой кровавый след. Если бы это
происходило ночью, шанса на спасение бы не было. Мы с моей
великолепной бригадой в очередной раз объединили усилия и
доставили девочку в операционную, прежде чем она успела умереть
от потери крови.
За несколько минут я вскрыл ее грудину. Грудь была наполнена
свежей кровью, а кровяной сгусток сдавливал сердце. 0-
отрицательная кровь все еще поступала через капельницу в вены на
шее девочки, но через несколько минут мы в третий раз подключили
ее к аппарату искусственного кровообращения, хоть и с чувством
смирения. Мы думали: «Что же мы делаем?» Мы снова не дали ей
упасть в пропасть, но сколько еще это могло продолжаться? Нам
предстояло провести черту, но не сейчас. Альбер Камю писал: «Там,
где нет надежды, мы обязаны ее изобрести». Беда заключалась в
том, что Софи было всего пятнадцать.
Меня охватила решимость спасти ее, хотя операция по учебнику
здесь бы не сработала. Мрачный Жнец перехитрил меня с моим
традиционным подходом. Воспаленная сердечная мышца не могла
восстановиться, пока левый желудочек непрерывно создавал
давление и поддерживал циркуляцию крови, поскольку именно
постоянные перепады давления внутри камеры приводили к ее
разрыву. На этот раз у Софи началось кровотечение, когда действие
седативных препаратов стало снижаться. Она начала приходить в
сознание и испугалась, из-за чего кровяное давление подскочило. За
этим последовал разрыв мышцы и тампонада сердца.
Ей требовалось новое сердце, но это было невозможно. Убитая
горем мать с радостью отдала бы свое, но даже если бы у нас был
донор в соседней операционной, никто не стал бы пересаживать
сердце ребенку с инфекцией. То есть никто, кроме меня, но мы не
смогли бы найти трансплантат за столь короткое время. Конечно, я
мог приказать одному из студентов пожертвовать свое сердце…
Вдруг среди паники и бредовых фантазий меня осенило.
Единственным вариантом было опустошить левую половину сердца
и так и оставить ее пустой. Это устранило бы давление изнутри
камеры. Я мог использовать левожелудочковый аппарат
вспомогательного кровообращения, чтобы откачать кровь из левого
желудочка, поддержать кровообращение и дать поврежденной
мышце отдохнуть, пока антибиотики борются с инфекцией. Это
могло помочь сердцу восстановиться. Использовалась ли такая
технология ранее? Нет. Но из-за этого мне еще сильнее захотелось
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ее испытать. Если бы этот способ вдруг оказался успешным, что
маловероятно, я мог бы опубликовать об нем статью.
«Там, где нет надежды, мы обязаны ее изобрести».
Затем мне напомнили, что у нас больше нет насосов Levitronix,
поскольку последний мы недавно применили на младенце.
Насколько я знал, в нашем распоряжении больше не осталось
спасательного оборудования, но в смерти пациентки обвинили бы
только одного человека – меня. В системе «вины и стыда», в которой
нам приходилось работать, ситуацию интерпретировали бы как
смерть после восстановления митрального клапана. Оборудование,
позволяющее спасать жизни, стоит дорого, в то время как смерть
обходится дешево. Оглашайте статистику смертности, но не давайте
никудышным хирургам оборудование, чтобы те могли выполнять
свою работу. Остановитесь на секунду и задумайтесь о том,
правильно ли это.
К счастью, перфузионист Брайан пришел мне на помощь. Он
испытывал новый тип центробежного насоса для крови в одном из
наших аппаратов искусственного кровообращения. Говорили, что он
может непрерывно работать в течение трех недель, в отличие от
традиционного перистальтического насоса, использовать который не
следовало дольше трех часов. Я подумал, что трех недель должно
хватить, чтобы воспалительные спайки и фиброзные рубцы успели
закрыть отверстие. Мы должны были пойти на это, потому что других
вариантов не осталось.
Пока бригада перфузионистов устанавливала оборудование, я в
последний раз остановил сердце Софи и стал искать отверстие в
стенке желудочка. К счастью, оно оказалось на краю печально
известной выпуклости, вдалеке от той коронарной артерии. Нить
снова разорвала размягченную мышцу, поэтому, используя больше
стежков и больше дорогого клея для тканей, я скрепил заднюю
поверхность сердца с фиброзным перикардом. Я применял все
известные мне уловки, чтобы снизить риск еще одной катастрофы,
потому что следующее кровотечение точно стало бы последним.
Насос Rotaflow был очень простым: увеличение скорости тока
крови или, наоборот, ее снижение осуществлялось при помощи
одной ручки. Я опустошил левый желудочек, откачав кровь из его
верхушки через широкую канюлю с трубкой, соединенной с
внешней цепью накачки, которая выходила из-под ребер Софи. По
второй трубке насос возвращал кровь в аорту. Опасность
кровотечения продолжала оставаться нашей самой большой
проблемой. Из-за трех подключений к аппарату искусственного
кровообращения за короткое время кровь Софи не сворачивалась,
поэтому нам требовалось много донорских факторов
свертываемости крови и еще больше переливаний крови.
Перфузионист запустил центробежный насос на минимальной
скорости, намереваясь постепенно перейти от одного аппарата
экстракорпорального кровообращения к другому. На мониторах
опять отражалось не пульсовое давление, а только среднее
давление непрерывного тока крови. Поврежденный левый
желудочек все еще сокращался, но не качал кровь, в то время как
правый желудочек продолжал направлять кровь в легкие. Магия.
Пока все шло хорошо. У нас снова появилась надежда.
Из-за проблем со свертываемостью крови и диффузного
кровотечения я решил оставить грудную клетку Софи открытой на
сорок восемь часов. Мы обложили сердце тампонами, прикрыли
грудь клейкой пластиковой пленкой и вывели дренажные трубки
вместе с канюлями аппарата. Торчащие отовсюду трубки были
пугающим зрелищем для семьи, и на этот раз все это было слишком
даже для педиатрического отделения интенсивной терапии. Мы
отвезли Софи во взрослое отделение интенсивной терапии, где
медсестры имели больше опыта работы с пациентами без пульса и
где не было родителей других больных детей, которые могли прийти
в ужас от такой картины.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Когда кровотечение замедлилось, состояние Софи
стабилизировалось. Ее почки и печень пострадали, но диализ мог
решить эту проблему. Фиона, мать Софи, сохраняла удивительное
спокойствие, но несчастная сестра девочки пребывала в сильном
шоке и уже несколько дней не ходила в школу. Через два дня мы
удалили пропитанные кровью тампоны и закрыли грудную клетку
поверх устройств, чтобы снизить риск инфекции. Теперь кровь
сворачивалась, кровотечение прекратилось, и передняя поверхность
сердца выглядела нормально. Я определенно не собирался
осматривать заднюю. Насос работал исправно, и я намеревался
оставить его еще как минимум на десять дней, чтобы дать месту
абсцесса возможность затянуться. Тем временем мы узнали, что
упрямый стафилококк оказался устойчив и ко второй комбинации
антибиотиков, поэтому нам пришлось снова заменить лекарства.
Наконец высокая температура спала.
Софи, подключенная к аппарату искусственной вентиляции
легких, оставалась под действием сильных седативных препаратов в
течение трех недель, что помогло нам держать кровяное давление
под контролем. Следующей большой угрозой стал fungus candida.
Впервые мы обнаружили его в мочевыводящих путях, где он мог
оказаться опасным для жизни, если бы мы вовремя не взяли его под
контроль. Так называемый период стабильности превратился в
кошмар, и мы поняли, что настала пора начать двигаться вперед,
чтобы сократить риск дальнейших осложнений. Насос прекрасно
справлялся со своей работой, и пришло время позволить девочке
проснуться.
Из-за кровотечения и проблем со свертываемостью крови я
решил оставить грудную клетку пациентки открытой на 48
часов, прикрыв ее пластиковой пленкой.
После отмены седативных препаратов Софи быстро пришла в
сознание и отреагировала на своих родителей. После ее
пробуждения кровяное давление повысилось, но мы могли его
контролировать, и кровотечение не открывалось. Бедная девочка
явно была напугана своим положениям, и я подозревал, что ее мозг
был поврежден. Мы пытались объяснить ей, почему из ее живота
выходят трубки, полные бегущей крови; мы уверяли ее, что теперь
она в безопасности и что скоро все это уберут. Вскоре медсестры
заметили, что она не двигала левой ногой и рукой: они были
парализованы и не реагировали на боль. Либо инфицированный
детрит, либо кровяной сгусток попали в сонную артерию и
добралисть по ней к мозгу. Ее парализовало в пятнадцать. Чем она
это заслужила?
Это стало большим ударом для ее родителей, но за «наступление в
Арденнах» ответственность лежала на мне. Почему я так хотел
выполнять эту работу день за днем, ночь за ночью? Здоровое сердце
и поврежденный мозг были не тем результатом, к которому я
стремился.
На следующий день я забрал Софи в операционную, чтобы
удалить канюли из левого желудочка и аорты. К счастью, ни в
центробежном насосе, ни в других частях аппарата кровяных
сгустков не оказалось, и сердце Софи отлично выглядело на
эхокардиограмме, за исключением остаточного кратера под
митральным клапаном. Поразительно, но даже после операций и
непрямого массажа сердца восстановленный клапан держался и
нормально функционировал. Я хорошенько промыл грудную полость
и перикард антисептическим раствором, стараясь не затрагивать
заднюю сторону сердца. Затем мы в последний раз зашили грудную
клетку. Это был конец хирургического марафона, заключительный
этап долгой и кровавой битвы. Нам удалось сохранить ей жизнь, но
какой ценой?
Мозг обладает гораздо большей способностью к
самовосстановлению, чем думает большинство людей, и часто
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
он приходит в норму после инсульта, особенно у молодых
пациентов.
Следовало оставаться позитивными ради родственников Софи,
которые пребывали в шоке. Мать Фиона стала свидетельницей всех
трех попыток реанимации, во время каждой из которых она не
знала, куда отправится Софи из операционной: обратно в отделение
интенсивной терапии в своем белом больничном халате или в морг
в саване. Пока счет был таким: Уэстаби – 3, Мрачный Жнец – 0.
Помог ли опыт добиться таких результатов? Никаких прецедентов не
было. Этот случай был уникален.
По моему мнению, нам следовало сделать две вещи. Во-первых,
продолжить снижать кровяное давление, в то время как сердце
Софи самостоятельно поддерживало кровообращение. Во-вторых,
хорошо снабжать ее мозг кислородом, чтобы свести к минимуму
мозговые повреждения. Мозг обладает гораздо большей
способностью к самовосстановлению, чем думает большинство
людей, и он очень часто приходит в норму после инсульта, особенно
у молодых пациентов. Эти позитивные слова важно было услышать
как медсестрам, так и семье девочки. Они все надеялись, что она не
останется прикованной к постели до конца жизни.
Рассмотрев разные варианты, я решил подстраховаться и настоял
на том, чтобы Софи еще две недели проспала на аппарате
искусственной вентиляции легких. Мы отвезли ее на томографию
головного мозга только тогда, когда я посчитал, что это не принесет
вреда. Тем временем у девочки по-прежнему не вырабатывалась
моча, и ей требовался постоянный диализ. Почкам не нравится
сепсис и низкое кровяное давление, но они всегда
восстанавливаются. Когда Софи отключили от аппаратуры, ее снова
перевели в педиатрическое отделение интенсивной терапии. Оно
было меньше взрослого, там работали всегда одни и те же
медсестры, а ночи проходили куда спокойнее.
Томография мозга Софи показала несколько небольших очагов
повреждений, вокруг которых был отек. Они, вероятно, стали
результатом эмболизации
[46]
инфицированными фрагментами ткани
сердца, и нам было важно не допустить их перерождения в
абсцессы. Софи еще шесть недель предстояло получать
внутривенные вливания антибиотиков, что является обычной
практикой при эндокардите. Я был точно уверен, что отек вокруг
поврежденных областей спадет. Останется ли Софи
парализованной? Мы получили стандартный ответ от неврологов:
они надеялись, что нет, но это покажет время.
Первого апреля, в День дурака, Софи наконец-то перестали
вводить седативные препараты, и она быстро проснулась. Она
достаточно хорошо дышала и реагировала на слова окружающих,
поэтому мы удалили трубку из ее горла и приподняли спинку
кровати. Мама и папа сидели по бокам от девочки и держали ее за
руки. Когда отец сжал ее левую руку, она ответила слабым, но
различимым движением. Однако у нее определенно были проблемы
с подбором слов и формулированием предложений. Судя по
результатам томографии, этого следовало ожидать, поскольку в
речевом центре был маленький дефект, но в стратегически важном
месте. В конце тоннеля показался свет. Ее попытки общаться
наконец стали явными, и моя работа была выполнена.
Восстановление мозга всегда проходит медленно. Софи
требовалась помощь медсестер, физиотерапевтов, трудотерапевтов
и многих других медицинских работников. Все они делали все
возможное, чтобы помочь ей.
В последующие месяцы паралич постепенно отступил, а речь
улучшилась. Софи вернулась в школу, а затем поступила в колледж:
ее интеллект не пострадал. Несмотря ни на что, Софи выжила. Даже
я не понимаю, как нам удалось добиться успеха в те тяжелые недели.
Подозреваю, что нам помог Бог. А еще тот аппарат, предоставленный
на тестирование. Опять мы имели дело со здравоохранением,
основанным на благотворительности.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Мать девочки стала свидетельницей всех трех попыток
реанимации, и во время каждой она не знала, куда отправится
Софи потом: обратно в отделение интенсивной терапии или в
морг.
Я написал статью о технике спасения пациента путем
опорожнения поврежденного левого желудочка с помощью
аппарата вспомогательного кровообращения, которую опубликовали
в американском журнале. Теперь и другие могли использовать этот
метод в крайних случаях. История Софи иллюстрирует важность
командной работы в больнице и победу надежды над страданиями.
Множество сотрудников больницы оставались на работе
сверхурочно, пытаясь спасти Софи. Смешно, но наши усилия
подвергались сомнениям на каждом этапе, и они дорого обошлись
больнице. Но для чего еще нужно здравоохранение? Вот уже десять
лет мы общаемся с Софи и ее семьей неформально. На десятую
годовщину «наступления в Арденнах» мы ужинали в Леди-Маргарет-
Холл, колледже Фионы, вместе с выдающимся нейрохирургом и
писателем Генри Маршем. Кардиохирурги и нейрохирурги совсем не
похожи, но в одном мы единодушны: жизнь драгоценна. Было
здорово видеть оживленную Софи в таком утонченном
академическом окружении.
10
Сопротивление
23 октября 2009
Форма информированного согласия на оказание
медицинских услуг 2
Родительское разрешение на обследование или лечение
ребенка/подростка
Лечебное учреждение: Больница Джона Рэдклиффа,
Оксфорд.
Имя пациента: Оливер Уолкер.
Дата рождения: 11 февраля 2003г.
Название предложенной процедуры или курса лечения:
операция на трехпредсердном сердце – процедура спасения.
Врачебное заключение
Предполагаемая польза: сохранение жизни; без операции
смерть неизбежна.
Серьезные или распространенные риски: риск смерти не
менее 30 %, кровотечение, последствия подключения к
аппарату искусственного кровообращения, необходимость
повторной операции.
Другие процедуры: переливание крови, эхокардиография.
Я передал форму Ричарду, дрожащему от страха отцу Оливера. У
матери мальчика, Ники, уже произошел нервный срыв. Она
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана