Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
отверстию между двумя желудочками. Я хотел поставить заплату из
дакрона, а затем увеличить и восстановить переднюю створку с
помощью ткани перикарда пациента. Хирурги всегда должны иметь
стратегию, но именно непредсказуемость делает экстренные
операции такими захватывающими. Я не собирался ничего
усложнять. Если бы клапан совсем развалился, я бы просто заменил
его. Это была бы простая операция, которую мне не пришлось бы
долго обдумывать. Мне требовалось лишь избежать накладывания
швов в том месте, где невидимая проводящая система сердца
проходит рядом с септальной створкой. Если бы я повредил эту
проводящую систему, мальчику пришлось бы пожизненно ходить с
кардиостимулятором.
В 1980-х гг. не было правил по проведению операций детям,
больным гемофилией, поэтому нам приходилось действовать
самостоятельно.
Во время операции я сосредоточился на технических тонкостях
процедуры и на работе аппарата искусственного кровообращения:
когда охладить тело, когда разогреть, когда уменьшить ток крови,
когда увеличить. Я контролировал уровень калия в крови и объем
выделяемой мочи. Я сосредоточился на опасности для пациента, а
не на рисках для себя, но моим ассистентам было сложно сделать то
же самое. Гепатит опасен, но укол иглой с сывороткой крови ВИЧ-
инфицированного пациента до смерти пугал медицинских
работников.
Тем не менее Джули в то утро пребывала в привычном для нее
хорошем настроении, излучая очарование и спокойствие. Все
медсестры надели перчатки и пластиковые щитки для лица вне
зависимости от того, стояли они у операционного стола или нет. Они
брали испачканные тампоны только длинными металлическими
щипцами, а затем сразу бросали их в пластиковое ведро. Джули
надела две пары перчаток, набросила на голову никаб и защитила
глаза от крови очками.
Филипп, лежавший на операционном столе, выглядел очень
жалким со своими деформированными суставами, истощенным
торсом и тоненькими конечностями, покрытыми синяками. С
переливанием фактора свертываемости VIII было покончено. Я
сказал Джули и своим хирургам-ассистентам отойти, пока пила
разбрызгивала костный мозг на драпировки, а большое количество
жидкости соломенного цвета из пространства вокруг сердца и
легких сливалось в резервуар отсасывателя. Из-за
нефункционирующего трехстворчатого клапана правое предсердие
было сильно увеличено, и темная кровь брызгала, пока я
накладывал кисетный шов, которым закрепил канюли аппарата
искусственного кровообращения. Чтобы Джули не пришлось
прикасаться к иглам, я аккуратно положил иглодержатели на
магнитный коврик рядом с трубкой аппарата. Она могла избежать
контакта с грязными иглами, просто вытряхнув их из иглодержателя
в бак для острых инструментов.
Гепатит опасен, но укол иглой с сывороткой крови ВИЧ-
инфицированного пациента пугал моих ассистентов до смерти.
На первый взгляд трехстворчатый клапан напоминал горсть
винограда и имел тошнотворный запах перевариваемого белка.
Если бы я оперировал наркомана, то просто вырезал бы его, но в
случае с ребенком я должен был что-то сделать с этой гниющей
тканью. Мой настрой стал более оптимистичным, после того как я
удалил большую часть вегетации и поместил в пробирку для
бактериологического анализа. Напряженные плечи Джули тоже
заметно расслабились к тому моменту. Она успокоилась, поняв, что я
делаю все возможное ради ее безопасности. В передней створке
клапана находилось большое отверстие посредине, которое я
просто увеличил, чтобы увидеть дефект межжелудочковой
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
перегородки прямо внизу. Отверстие было забито гадостью,
вызванной инфекцией, и мне пришлось удалить ее отсасывателем.
Было крайне важно, чтобы она не попала в левый желудочек, откуда
могла проникнуть в мозг мальчика.
Я закрыл отверстие в межжелудочковой перегородке с помощью
заплаты из дакрона, а затем заменил большую часть переднего
клапана кусочком перикарда. Никаких сложностей не возникло, и
сердце легко сошло с аппарата искусственного кровообращения,
после чего мальчику ввели антибиотики, направленные на борьбу с
микроорганизмами. Все шло по плану, поэтому напряжение в
операционной стало рассеиваться. Я взял скальпель № 11, чтобы
сделать отверстия в груди для дренажных трубок, а затем осторожно
положил его на магнитный коврик, чтобы Джули могла выбросить
лезвие.
Когда дренажные трубки и два провода кардиостимулятора были
на месте, я собрался зашивать грудину. Мне требовалось вставить
проволоку из нержавеющей стали в толстую и острую иглу, которая
вручную проталкивается сквозь кость. Я крепко зажал иглу между
губок тяжелого металлического иглодержателя, который обычно
подавала мне медсестра. В ходе этой потенциально опасной
операции мы договорились, что Джули положит держатель на
магнитный коврик, а я возьму его оттуда, чтобы избежать передачи
острейшего инструмента из рук в руки.
Все шло гладко до тех пор, пока Джули не отвлеклась на то, чтобы
сосчитать тампоны, прежде чем края грудины будут сшиты. Я
положил на коврик иглодержатель, игла внутри которого была
направлена вверх. Я смотрел на сердце, а не на Джули. Я ожидал,
что она сразу же возьмет его и бросит в бак для острых
инструментов. Однако она смотрела на другую медсестру, а не на
меня.
Когда я сказал: «Вот игла, Джули», она повернулась на крутящемся
стуле, потеряла равновесие и рефлекторно оперлась рукой на
операционный стол, чтобы не упасть. Ее ладонь попала прямо на
острый конец иглы, крепко зажатой между губками иглодержателя, и
испачканная костным мозгом игла глубоко вошла в ее руку. Джули
закричала то ли от боли, то ли он ужаса, что у нее глубокая рана от
грязной иглы. Возможно, и от того, и от другого.
Джули на шаг отступила от стула и уставилась на свою ладонь. Ее
перчатка порвалась, когда она отдернула руку от острия, и теперь из
раны стремительно текла кровь. Я рявкнул, чтобы она не
останавливала кровь, наивно полагая, как и большинство из нас в то
время, что это промоет рану. Она смотрела на меня через очки
своими темными глазами, в которых я заметил смесь страха и
злости, и протягивала мне свою кровоточащую руку. Кровь капала на
пол, и Джули пробормотала: «Господи, почему вы оставили иглу
торчать острым концом вверх?» Мне нечего было ей ответить.
Я чувствовал себя так же плохо из-за этих нескольких
катастрофических секунд, как и Джули. Она не знала о связи между
гемофилией и ВИЧ. Больше всего она боялась заразиться гепатитом,
но с этим хотя бы можно было что-то сделать. Я отошел от стола,
снял свои окровавленные перчатки и сказал: «Позвольте мне
помочь». Раньше мы высасывали кровь из колотой раны, думая, что
это поможет устранить всю заразу. Думаю, мы заблуждались, тем не
менее Джули не пыталась меня остановить. Наверное, со стороны
все это выглядело странно: мы стояли рядом, и я сосал ей руку.
Велев своим расстроенным ассистентам зашить грудную клетку, я
проводил бедную Джули до кафетерия.
Я усадил ее, все еще дрожащую от шока, а сам постарался
собраться с мыслями. Я знал, что существуют инструкции по
постэкспозиционной профилактике гепатита, и быстро нашел
протокол действий в операционной, где говорилось:
«Инфекционный статус источника, если он еще неизвестен,
должен быть определен. При отсутствии данных об отрицательном
результате тестов на вирусы гепатита В и С, постэкспозиционную
профилактику необходимо начать в течение часа после контакта.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Следует сделать прививку от гепатита В и инъекцию
иммуноглобулина против гепатита В для дополнительной защиты.
Вакцины против гепатита С не существует, поэтому лечение
заключается в наблюдении за сероконверсией»
[38]
.
Иными словами, чтобы узнать, заразился ты или нет, оставалось
только ждать. Поэтому Джули так разозлилась. Она уже проходила
через подобное в Австралии, после того как укололась иглой во
время пересадки сердца пациенту, который вполне мог быть
носителем гепатита.
Я вернулся в операционную и попросил анестезиолога взять у
ребенка кровь на серологический анализ, однако тот заявил, что в
Саудовской Аравии этого нельзя сделать без разрешения матери. У
меня и так было высокое давление, но в тот момент оно подскочило
до небес.
«Просто возьмите эту гребаную кровь!– заорал я.– Я заполню все
бумаги и сам отнесу ее в лабораторию».
В бланке запроса я написал: «Больной гемофилией ребенок после
операции на сердце в крайне тяжелом состоянии. Нужно знать, что
лечить. Анализ на ВИЧ и гепатит, пожалуйста». Мальчик все еще
лежал на операционном столе, поэтому на тот момент я нес за него
ответственность. Мне предстояло убедить сотрудников лаборатории,
что эти анализы в интересах мальчика. Однако у меня были свои
мотивы. СФилиппом все было в порядке. Я беспокоился о Джули.
Гепатит был очень опасен, но СПИД был смертным приговором в
1980-х годах. Итак, я оставил Джули держать кровоточащую руку
под струей воды, а сам отправился на поиски лаборатории.
Раньше врачи отсасывали кровь из колотой раны, думая, что
это поможет устранить всю заразу. Они явно заблуждались.
Я ожидал скандала из-за разрешения взять кровь на анализ, но
его не последовало. СПИД был редкостью в Саудовской Аравии, и
анализы на него назначались нечасто, поэтому сотрудники брались
за них с интересом. В ходе анализа крови измеряли не сам вирус, а
антитела, которые вырабатывались у пациента в ответ на инфекцию.
У меня возник очевидный вопрос: как скоро мне скажут, является ли
пациент ВИЧ-положительным? Мне ответили, что результат будет
через пару часов, но если у ребенка действительно обнаружат
СПИД, что мне дальше с этим делать? Я чувствовал большую
ответственность за Джули и искреннюю привязанность к ней. Ее
веселый нрав сделал мою жизнь гораздо счастливее, чем она могла
бы стать в более сложном окружении. Моя дорогая пожилая мама
часто говорила: «Поставь себя на их место. Постарайся понять,
каково быть ими». Она применяла этот принцип к больным,
инвалидам, психически нездоровым и бедным (или, точнее, к тем,
кто беднее нас). «У всех у них есть чувства»,– говорила она. Эти
несколько фраз характеризовали эмпатию.
К моменту моего возвращения в операционную какой-то идиот
успел испугать Джули, сказав, что Филипп может оказаться ВИЧ-
положительным. Ее рука уже была перевязана, и она умоляла нас
сделать хоть что-нибудь, что могло бы немного ее успокоить. Я
позвонил коллеге и спросил, есть ли в округе американские
инфекционисты, которые знали о СПИДе и могли бы помочь нам.
Затем я собирался поговорить с матерью мальчика. Пока Джули
сходила с ума из-за риска заражения СПИДом, мать Филиппа с
замиранием сердца ждала новостей из операционной. Думаю, мое
лицо выглядело обеспокоенным, потому что она расплакалась при
виде меня. Я протянул ей руку со словами: «С ним все в порядке,
операция прошла хорошо».
Но обо всем по порядку. Я рассказал ей, что мы сделали внутри
гниющего сердца, и сказал, что скоро она сможет посидеть рядом с
сыном около часа. Я спросил, присоединится ли к ней отец мальчика,
но она ответила, что он «где-то в Европе». Весьма неопределенно.
Мне нужно было переходить к сути. Учитывая скандал,
разгоревшийся в США и Европе из-за инфицированных препаратов
крови, мальчика когда-нибудь проверяли на ВИЧ? Я извинился
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
перед ней за то, что поднял эту тему, и объяснил, что молодая
медсестра была заражена кровью Филиппа и что ей требовалось
срочно убедиться в отсутствии риска заболеть СПИДом или
гепатитом. Я тщательно продумал свой вопрос, чтобы не вызвать
вербальной агрессии со стороны матери. Я был психологом в той же
мере, что и психопатом, и простое наблюдение за переменами в
выражении ее лица могло дать мне ответ.
Взгляд женщины, подобно стрелке часов, быстро перескочил на
пустую стену. Я задал следующий вопрос: «Прошу вас, скажите.
УФилиппа СПИД?»
Словно ища защиты в своем родном языке, она тихо
пробормотала: «Oui».
Я взял ее потную руку и осторожно спросил, почему она не
сказала нам об этом раньше.
«Потому что тогда вы не стали бы оперировать его, а я не хотела,
чтобы он умер»,– ответила несчастная женщина, бросилась на койку
и зарыдала. Это был плохой день.
Нам требовалось быстро найти способ помочь Джули, но я
понятия не имел как, потому что, откровенно говоря, ничего не знал
о ВИЧ. Раньше я никогда о нем не думал, но мне нужно было
получить полное представление, прежде чем говорить с Джули.
Удивительно, но всего несколько недель назад США одобрили
противовирусный препарат для лечения ВИЧ-инфекции, известный
как AZT (азидотимидин). В случае уколов инфицированными иглами
рекомендовалось принять AZT как можно скорее, не позднее
семидесяти двух часов после ранения, чтобы обеспечить шансы на
успех. Лечение должно было продолжаться месяц, и побочные
эффекты включали почечную недостаточность, тошноту, рвоту и
диарею. Когда я спросил у сотрудников лаборатории результат
серологического анализа, они не смогли сказать мне, был он
положительным или отрицательным. Это был их первый опыт. Я
надавил на них и спросил, могут ли исключить положительный
результат. Они ответили, что не могут. Я задумался, могло ли
разбавление крови во время подключения к аппарату
искусственного кровообращения или введение таких препаратов,
как гепарин и протамин, повлиять на анализ.
Я решил сказать Джули, что тест отрицательный, но настоять на
том, чтобы она в любом случае прошла курс AZT. Побережешься
вовремя, не о чем будет жалеть после. Я старался минимизировать
риски и найти оптимальный баланс между попыткой облегчить
страдания Джули и тем, что реально стояло за признанием матери
Филиппа о его ВИЧ-положительном статусе. Хотя симптомы
заболевания маскировались под эндокардит, у него вполне мог быть
СПИД, и мне нужно было предупредить об этом работников
отделения интенсивной терапии, чтобы Филиппу выделили
отдельную палату. Медсестры наверняка захотели бы надеть
защитные скафандры, поскольку считали СПИД страшнее оспы или
бубонной чумы.
Работая в палате с больным СПИДом, медсестры наверняка
захотели бы надеть защитные скафандры, поскольку считали
его страшнее оспы или бубонной чумы.
Мы зашли в тупик в поисках AZT. Мы связались с главным врачом,
который ответил что-то вроде: «А что такое AZT?» Он больше всего
боялся, что другие пациенты перестанут обращаться в больницу,
если станет известно, что там находится пациент, больной СПИДом.
Хуже всего, что он хотел проверить на ВИЧ всех, кто находился в
контакте с мальчиком. Разумеется, операционную тоже требовалось
промыть и продезинфицировать, прежде чем в ней снова позволят
работать. Я принял решение как можно скорее отправить Джули в
Сидней. Ей предстояло оказаться там не позднее следующего дня,
чтобы AZT подействовал. Она вряд ли смогла бы позволить себе
купить дорогой билет накануне вылета, поэтому я надеялся, что
больница оплатит его, если я надавлю на руководство. Если они
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
хотели скрыть историю со СПИДом, им следовало помочь Джули
срочно покинуть страну, желательно в бизнес-классе.
Когда я снова увидел Джули в раздевалке для медсестер, она
пребывала в шоке. Для молодой женщины чуть за двадцать этот
инцидент был равен смертному приговору. В1987году никто не мог
точно оценить риск заражения СПИДом после укола
инфицированной иглой. Однако мы точно знали, что могло
понадобиться несколько месяцев или даже лет, прежде чем Джули
выяснила бы, в безопасности она или нет. До этого времени к ней
все относились бы как к прокаженной. Никаких прикосновений.
Никто не стал бы пользоваться с ней одним полотенцем, не говоря
уже о том, чтобы целовать ее или заниматься с ней сексом. Я
чувствовал свою ответственность за нее. Это был мой пациент.
Именно я попросил Джули ассистировать мне на этой операции.
Хуже всего, что я положил чертов инструмент иглой вверх. Если бы
только можно было повернуть время вспять.
Я не хотел, чтобы бедная девушка вернулась в свою комнату и
сидела там в одиночестве, не имея возможности с кем-нибудь
поговорить. Ей, как и мне, требовалось выпить. Единственным
местом, где можно было найти запрещенный алкоголь, был блок, где
жили врачи, поэтому я решил провести Джули к себе в комнату, как
только стемнеет. Когда я объяснил, что ей необходим курс препарата
AZT, которого не было в Саудовской Аравии, она просто свернулась
в клубок и ничего не ответила. Я знал кардиохирургов, с которыми
она работала в больнице Сент-Винсент в Сиднее, и решил позвонить
им по пути в аэропорт. Они могли о ней позаботиться. Мы все
уладили с билетом, поэтому Джули оставалось только собрать вещи.
Вернется ли она в Саудовскую Аравию, понимая, что опасность ВИЧ-
инфекции нависла над ней как дамоклов меч? Я сомневался в этом.
Бедная девушка пришла в то утро на работу полная жизни. Одно
покачивание стула – и вся ее дальнейшая жизнь оказалась
пронизана неопределенностью.
В недавно опубликованных американских рекомендациях
говорилось о необходимости регулярно проходить тест на ВИЧ в
течение шести месяцев после первых четырех недель приема
противовирусных препаратов. Еще там говорилось о
«консультировании», что бы это ни означало. Она либо заразилась
ВИЧ, либо нет, и ожидание результатов влияло бы на каждый час ее
жизни. Тем временем Джули, бутылка и я устроились на ночь, и я
поступил так, как всегда поступал со своими пациентами. Я высказал
предположение, что риск очень невелик и что утром все перестанет
казаться настолько страшным. Кроме того, ей предстоял полет домой
в бизнес-классе. Слабое утешение, подумал я. Если бы нас застали
вместе в моей комнате, нас обоих посадили бы в тюрьму – или
хуже.
Я старался поддерживать связь с Джули следующие несколько лет.
Из-за противовирусной терапии она ужасно себя чувствовала
несколько недель кряду, и ее счастливая жизнь и веселое
настроение сменились добровольной изоляцией и депрессией. Она
не хотела больше оказываться в операционных. Она слишком много
пила, избегала отношений и, видимо, начала воровать в магазинах,
когда у нее закончились деньги. Хотя ее ВИЧ-положительный статус
так и не подтвердился, потрясение от той раны и страх перед
СПИДом уничтожили ее. В значительной мере, но не окончательно.
Через десять лет я неожиданно встретил ее на конференции в
Мельбурне, в которой она участвовала в качестве медсестры,
специализирующейся на помощи пациентам с сердечной
недостаточностью. Она увидела мое имя в программе и решила дать
мне знать, что у нее теперь новая жизнь. Для меня это была
эмоционально тяжелая встреча, потому что я так и не простил себя
за ту ошибку с острейшей иглой. Мы нашли бутылку кроваво-
красного австралийского мерло, и она от души рассмеялась, когда я
рассказал ей об «острой медсестре» из Оксфорда. С той кошмарной
ночи, когда ее рука кровоточила, прошло много времени.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана