Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
канюлю не увенчалась успехом, и нас всех обрызгало кровью. Я
установил ее со второго раза, после чего мы подключили ребенка к
аппарату искусственного кровообращения и остановили сердце
холодным кардиоплегическим раствором. Далее состоялась самая
сложная операция на сердце из всех, описанных в учебнике, причем
мы проводили ее на крошечном сердце, не имея подобного опыта.
Однако это все равно была процедура Росса, а не моя.
Я перерезал аорту ниже перфузионной канюли и мобилизовал
жизненно важные бугорки коронарных артерий, которые были не
больше булавочных головок. Их предстояло повторно
имплантировать в аутотрансплантат пульмонального клапана, не
перекручивая и не натягивая. От этого зависела жизнь ребенка. В
операционной не играла музыка и никто не говорил без повода.
Время от времени анестезиолог Майк Синклер заглядывал за
драпировку и спрашивал, как продвигается операция. «Медленно,–
на автомате отвечал я.– Очень сложно». Тем не менее мы изо всех
сил старались работать быстрее. Чем дольше ребенок находился
подключенным к аппарату искусственного кровообращения и чем
дольше отсутствовал приток крови к сердечной мышце, тем выше
был риск смерти пациента.
Уровень адреналина в моей крови зашкалил, когда пришло время
отделить основание пульмонального клапана от межжелудочковой
перегородки в непосредственной близости от одного из главных
ответвлений левой коронарной артерии. Я орудовал блестящим
лезвием скальпеля менее чем в миллиметре от важнейшего сосуда,
скрытого внутри мышцы. Это немного напоминало попытку повесить
картину, не наткнувшись на высоковольтный электрический кабель,
скрывающийся под штукатуркой. Я предполагал, где должен был
находиться сосуд, но не знал наверняка. Во время своей первой
процедуры Росса я чуть не убил пациентку, молодую мать двоих
маленьких детей, повредив эту невидимую коронарную артерию
иглой. Если бы она умерла, хотя ей можно было просто заменить
клапан и так не рисковать, я бы никогда не взялся за еще одну
процедуру Росса.
Агония сменяется экстазом – во всяком случае, так было во время
той операции. Я расширил выходной тракт левого желудочка,
поменял клапаны и имплантировал устья крошечных коронарных
артерий в новый корень аортального клапана. Донорский клапан
заполнил пустоту, образовавшуюся после удаления кольца
пульмонального клапана. Волшебство. Мы выполнили процедуру в
пределах допустимого времени. Более того, новые клапаны не
протекали. Хотя я и был хирургом, но, когда мы сняли зажим и
пустили кровь в сердце, я почувствовал себя художником, который
положил финальные мазки на свой шедевр. Это ремоделирование
оттока крови из сердца было настоящей авантюрой. Росс
предполагал, что пульмональный клапан пациента останется живым
и в случае с детьми будет иметь потенциал для роста. Теперь нам
предстояло выяснить, так ли это. Могла ли эта операция стать
способом лечения смертельного аортального стеноза у младенцев?
Процедура Росса стала единственной операцией, которую я всегда
боялся делать, и в этом не было ничего удивительного. Многие
другие хирурги считали ее слишком сложной и предпочитали менее
рискованную замену аортального клапана, используя промышленно
произведенные доступные клапаны. Другие хирурги, которые все же
пытались делать процедуру Росса, часто совершали ошибки,
приводившие к смерти пациента. Однако в случае с маленькими
детьми единственный альтернативный вариант заключается в
трансплантации аортального клапана от мертвого донора. Такой
клапан не растет вместе с ребенком, потому что поглощает кальций
и вскоре превращается в меловую трубку. В тех редких случаях,
когда я отказывался от операции Росса и ставил ребенку аортальный
аллотрансплантат, я обычно жалел о своем решении.
Лаима вернулась в возрасте десяти лет. Она не могла бегать или
играть с другими детьми в школе. Даже из-за ходьбы по игровой
площадке она задыхалась и начинала паниковать. Когда она
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
приходила в эмоциональное возбуждение, в глубине ее грудной
клетки возникала сильная боль. Жизнь Лаимы становилась все
несчастнее, а ее родителей поглотила тревога, неизбежная при
третьей операции на сердце. Сложные повторные операции всегда
связаны с неопределенностью и опасностью лишить жизни юного
пациента, хотя такое случалось редко. С возрастом мне стало все
сложнее собирать постоянную хирургическую бригаду, поэтому я
начал больше бояться риска.
Мы обсуждали каждого пациента на мультидисциплинарном
совещании, прежде чем принять ответственное решение. К тому
времени Нил Вилсон стал лучшим в стране специалистом по
балонной дилатации суженных клапанов у детей. Он вводил катетер
с баллоном на конце в бедренную артерию и ретроградно (против
тока крови) продвигал его по восходящей аорте, контролируя свои
действия с помощью рентгеноскопии. Затем латексный баллон
надували под большим давлением, чтобы раскрыть створки клапана.
К сожалению, створки не всегда раскрывались по линиям срастания.
Бывало, что клапан разрывался не в том направлении, а потом
сильно протекал. Вилсон был настолько талантлив и смел, что стал с
помощью катетеров расширять такие же клапаны, как у Лаимы, у
плодов внутри матки. Это было действительно страшно.
Я ожидал, что на собрании другие кардиологи порекомендуют нам
провести Лаиме балонную вальвулотомию, но они этого не сделали.
В то время магнитно-резонансная томография только появилась, и
снимки утолщенного, корявого и жесткого клапана были детальными
и удручающими. Не имело никакого смысла снова давать ребенку
общий наркоз, чтобы «просто попробовать». Я уже опубликовал
статью о первой проведенной на младенце процедуре Росса в
журнале Heart, и именно такую операцию мне порекомендовали
сделать на совещании.
Оставались ли у меня другие варианты? Хотя Лаима была
миниатюрной для своего возраста, можно было попробовать
удалить клапан, увеличить выходной тракт желудочка и
имплантировать самый маленький механический сердечный клапан.
И получилась бы гораздо более простая операция (если третью
операцию вообще можно назвать простой). Однако Лаиме до конца
жизни пришлось бы принимать антикоагулянт варфарин
[43]
и через
несколько лет лечь еще на одну операцию по установке более
крупного клапана. Более того, беременность, хоть и возможная,
стала бы для нее настоящим кошмаром в подобных обстоятельствах.
После коллективного обсуждения возможных операций Вилсон
сказал: «Из-за механического клапана она все время будет
находиться под угрозой инсульта и связанного с антикоагулянтами
кровотечения. Это вариант для трусов. Это же вы описали
проведение процедуры Росса на детях. Просто сделайте ее».
Сложные повторные операции всегда связаны с
неопределенностью и повышенным риском смерти пациента.
Именно ее мы и сделали, и, к счастью, все прошло хорошо. В
банке аллотрансплантатов нашелся пульмональный клапан, который,
как я надеялся, должен был прослужить Лаиме всю жизнь. Наблюдая
за пациентами, которые в детстве перенесли процедуру Росса, мы
выяснили, что их собственный пульмональный клапан нормально
рос на новом месте. В итоге мы получили прекрасные долгосрочные
результаты. Более того, донорские клапаны в правой половине
сердца прослужили намного дольше, чем мы ожидали, потому что
давление там было гораздо ниже.
Итак, поскольку мне не удалось тогда связаться с Лаимой, я
публикую здесь мой ответ на ее письмо, которое обнаружил среди
своих бумаг в Техасском институте сердца.
Дорогая Лаима!
Мне очень жаль, что я не увидел тебя, когда ты приходила в
больницу в Оксфорде. Наверное, тебе кажется, что ты и не
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
встречала меня во время тех трех операций, но поверь, я знаю
тебя очень хорошо. Знай, что я очень беспокоился о тебе и
твоих родителях в те трудные времена. Ты помогла доказать
эффективность процедуры Росса. Дональда больше нет с нами,
но он был бы рад услышать твою историю. Я желаю тебе много
удачных беременностей и счастливой жизни. Надеюсь, кто-то
увидит это письмо и расскажет тебе о нем.
С любовью к тебе и твоей семье,
Проф.
9
Надежда
Мрачный Жнец неустанно бродил по больничным коридорам со
своей косой, надеясь, что я совершу ошибку. Хотя изредка и
совершал их, я никогда не давал своим пациентам умереть без
борьбы. Моим девизом были слова Уинстона Черчилля, которые он
произнес, обращаясь к народу в мрачные дни Второй мировой
войны: «Мы никогда не сдадимся». Могила Уинстона располагалась
на середине моего маршрута для пробежки близ Бленхеймского
дворца (сейчас я стал слишком стар для него). Я сидел на скамье,
подаренной участниками польского сопротивления, и разговаривал
с ним. На его могиле круглый год лежали букеты цветов, к которым
часто прилагались записки со словами «Надежда умирает
последней». Надежда жила во мне, в моих пациентах и в их
близких. В больнице любовь, надежда и триумф спали в одной
постели, в то время как разочарование и горе ждали своего часа,
прячась под моим операционным столом. Между этими крайностями
стояли умение, стойкость духа и неустанный труд. Существует ли это
славное трио сегодня?
Холодным и унылым февральским утром я собирался отключить
пациента от аппарата искусственного кровообращения после
замены аортального клапана, как вдруг в дверях операционной
показалась взволнованная светловолосая голова детского
кардиолога-резидента. Могу ли я сейчас же подойти в детское
отделение интенсивной терапии? Там катастрофа. Сердце моего
пациента неистово билось, поэтому ассистент приготовился меня
заменить. С ощущением дежавю я отошел от стола и стянул
испачканные кровью перчатки. «Надеюсь, этой действительно
срочно»,– заметил я.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
У моего ассистента были умелые руки, но по горькому опыту я
знал, что сейчас не лучшее время, чтобы уйти. Отделение
интенсивной терапии находилось всего в девяноста метрах от
операционной прямо по коридору, и чтобы туда попасть, я должен
был пройти мимо травматологического отделения. Девушка-
резидент, которая меня позвала, шагала очень быстро; она явно
находилась в стрессе. Когда я подошел, она уже держала мне
тяжелую дверь, в то время как медсестра распахнула передо мной
вторую, отделявшую комнату ожидания для родственников от святая
святых. Это мне о многом сказало. Они явно хотели, чтобы я
оказался на месте как можно скорее, и не понимали, почему я
задерживаюсь.
Для забора спинномозговой жидкости нужно попасть
длинной иглой в узкий межпозвоночный промежуток. Эту
процедуру ненавидели и пациенты, и я.
Кровать была скрыта за зелеными занавесками, но через щель
между ними я заметил бурную деятельность. Показатели на
мониторе говорили о близости пациента к смерти. Кто-то сказал:
«Он пришел», но никто не поднял глаз. Они пытались реанимировать
Софи, худую, смертельно бледную пятнадцатилетнюю девочку.
Анестезиологи, кардиологи и педиатры – все собрались вокруг нее.
Мой взгляд остановился на большой игле, введенной в ее грудь
прямо над сердцем. Большой шприц наполнялся окрашенной
кровью жидкостью, которую затем сливали в пластиковый пакет. В
пакете плескалось уже пол-литра жидкости, которая до этого
сдавливала желудочки сердца. Анестезиолог ритмично сжимал
черный резиновый мешок, вдувая кислород через гофрированную
пластиковую трубку в жесткие легкие девушки. Я инстинктивно
следил за монитором. Пульс 130 ударов в минуту – слишком
быстрый; кровяное давление в два раза ниже нормы, но низкое
давление лучше, чем его отсутствие. К счастью, девушка находилась
без сознания и не видела иглу, пронзившую ее грудь. Мрачный Жнец
пытался забрать ее, но реаниматологи не отпускали.
Это было начало настоящего сражения, хотя Софи уже одерживала
победу в маленьких битвах. На столе лежала ее коричневая
медицинская карта, первая запись в которой, сделанная в окружной
больнице общего профиля, куда девочку изначально привезли, была
следующего содержания:
«Воскресенье, 16 февраля. 23:00. Лихорадка, ломота в шее,
головная боль и боли в мышцах. Все началось в субботу днем с боли
в колене и локте. Легла спать, но после пробуждения боль все еще
присутствовала. Пошла к отцу в субботу вечером, температура
поднялась до 40 °С. Усиление головной боли, рвота и общая ломота
в теле. Вчера оставалась в постели. Сегодня головная боль
усилилась, несмотря на четыре таблетки ибупрофена по 200 мг
каждая. Вырвало три раза. Сейчас присутствует ломота в шее и боль
в конечностях. Пульс 104. Кровяное давление 95/50. Диагноз –
вирусное заболевание, но не менингит. Зрачки в норме».
Как будто всего этого было недостаточно. Несчастная девочка
перенесла еще и три неудачные попытки люмбальной пункции
[44]
,
предпринятые неопытными врачами. Цель пункции заключалась в
том, чтобы получить образец спинномозговой жидкости из
спинномозгового канала, то есть той же жидкости, которая омывает
мозг. При менингите эта кристально чистая жидкость мутнеет из-за
лейкоцитов, а в самых тяжелых случаях становится молочной из-за
бактерий. Я делал множество люмбальных пункций во время работы
в Чаринг-Кросс. Мне приходилось проталкивать длинную иглу то в
одном направлении, то в другом, пытаясь попасть в узкий
межпозвонковый промежуток. Эту процедуру ненавидели как
пациенты, так и я, но в итоге мне всегда удавалось сделать забор
спинномозговой жидкости. Часто от этого зависела жизнь. Однако у
врачей Софи ничего не получилось, и они сдались, что было
непростительно. Если бы у девочки оказался менингит, она бы уже
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
умерла. Вместо этого они поставили ей капельницу с жидкостями и
взяли кровь на анализ, чтобы проверить наличие бактерий в
кровотоке.
В течение следующих двенадцати часов состояние Софи
значительно ухудшилось. Ей поставили капельницу с антибиотиками,
но это не помогло, потому что возбудитель заболевания так и не
определили. Девочке стало еще хуже. Следующим вечером кровяное
давление начало снижаться, а пульс участился до 120 ударов в
минуту. Софи перевезли сначала в кардиологический блок
интенсивной терапии окружной больницы, а затем доставили на
скорой помощи в наше педиатрическое отделение интенсивной
терапии в Оксфорде. Нам требовались мощные вазопрессорные
препараты, чтобы поддерживать давление на уровне 60 мм рт. ст., в
то время как девочка впадала в септический шок. Следующим утром
из лаборатории поступили данные о том, что в крови Софи активно
размножалась бактерия Staphylococcus aureus. Этот микроорганизм
часто процветает на коже, но становится крайне опасным при
попадании в кровоток.
Кожа человека содержит богатый микробиом, и многие
бактерии безобидны, лишь пока не попадут в кровь.
На тыльной стороне правой руки девочки появилась болезненная
красная припухлость, и врачи отделения интенсивной терапии
диагностировали септический артрит. В тот же вечер один из
резидентов сделал Софи срочную эхокардиографию, но не увидел в
ней ничего примечательного. К несчастью, конкретно этот
стафилококковый организм был невосприимчив к лечению
пенициллином, поэтому антибиотик пришлось заменить. У Софи
появилась одышка, и она начала галлюцинировать.Срочный рентген
грудной клетки показал затемнение, а также скопление жидкости в
обеих плевральных полостях обоих легких.
Следующим утром пластические хирурги решили дренировать
гнойник на пораженной руке, предполагая, что именно в руке
заключался источник заражения крови. Или все-таки инфекция
крови стала причиной септического артрита? Сложно сказать,
основываясь лишь на рентгеновском снимке и «любительской»
эхокардиографии, результаты которой были неверно
интерпретированы. Поскольку девочка находилась в крайне
тяжелом состоянии, операцию пришлось проводить под местной
анестезией, что стало настоящей пыткой для несчастной Софи.
Конечно, в жидкости, откачанной из сустава, был тот же самый
стафилококк. Еще одна эхокардиография, проведенная доктором
Арчером, показала скопление жидкости вокруг сердца. У девочки
началась анемия, и ей требовались вливания жидкостей через
капельницу, чтобы поддерживать кровяное давление на нормальном
уровне. Температура ее тела то поднималась, то падала, напоминая
биржевой график в нестабильный день.
Через неделю после прибытия Софи в Оксфорд доктор Арчер
услышал новый шум в ее сердце. Эхокардиограмма показала, что
митральный клапан протекает, а вокруг сердца скопилось еще
больше жидкости, похожей на гной. У девочки была такая тяжелая
анемия, что ей пришлось делать переливание крови.
Немногочисленные встревоженные родственники Софи сидели у ее
постели. Несмотря на мощные антибиотики, состояние пациентки
оставалось критическим. Ее мать Фиона и сестра Люси были
уверены, что потеряют ее, поэтому не покидали палату. Больше
антибиотиков, больше жидкостей, больше вазопрессоров – никаких
улучшений. Из-за постоянно скачущей температуры девочка
бредила и по ночам видела страшные галлюцинации. До какой
степени может ухудшиться состояние ребенка без точного диагноза?
Следующим утром наступило катастрофическое ухудшение. У нее
развился полный сердечно-сосудистый коллапс и произошла
остановка дыхания, из-за чего пришлось вызвать бригаду детских
реаниматологов и меня, кардиохирурга. Без агрессивных
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана