Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
телевидение осветило ситуацию, и это подорвало доверие к
абсолютно надежному центру.
Затем пришло время полномасштабной политической инициативы
«Безопасность и устойчивость», нацеленной на закрытие
практически половины английских кардиохирургических центров,
включая больницу Роял-Бромптон. Собрали комитет из
стратегически отобранных политических активистов, которые
чернили все центры, кроме своих собственных. Согласно
инициативе, все оставшиеся центры обязали иметь в штате не менее
четырех детских кардиохирургов. Мало где нашлось так много,
кроме того, не существовало никаких доказательств, что чем больше
хирургов, тем лучше. На самом деле большинство
кардиохирургических центров в США были меньше Оксфорда.
Разумеется, центрам, чтобы выжить, пришлось нанимать на работу
зарубежных кардиохирургов. Хуже всего, что мой единственный
коллега вернулся домой в Шри-Ланку, чтобы организовать там
кардиохирургическую программу, а я снова остался один.
На тот момент Оксфорд не был уверен, сможет ли он позволить
себе содержать программу, если в будущем она станет обходиться
дороже. Однако несчастные родители и область, которую мы
обслуживали, мечтали, чтобы нас оставили. Под давлением
общественности больница Джона Рэдклиффа начала поиск двух
детских кардиохирургов. Несмотря на престиж Оксфорда, все
стоящие кандидаты приехали из-за рубежа. Одним прекрасным
кандидатом оказался выдающийся хирург из Норвегии, который два
года учился со мной, но был вынужден отказаться, потому что после
переезда его зарплата сократилась бы вдвое. Второй кандидат
пришел к нам на временной основе; до этого он успешно работал в
одной из лучших больниц Австралии. К тому моменту я уже два года
работал в одиночку без выходных. Приближались рождественские
праздники, и администрация больницы порекомендовала мне уйти в
отпуск, поскольку в противном случае я бы целиком его потерял.
Теперь, когда в больнице был второй опытный хирург, такой совет
показался мне вполне разумным.
Пока я отсутствовал на Рождество, в больницу попали пациенты в
тяжелом состоянии. Некоторые из них не выжили. Узнав об этом, я
решил, что отделение должно прекратить оперировать до тех пор,
пока обстоятельства смертей не будут выяснены, а обвинения с
нового хирурга – сняты. Однако я понимал, что власти с
нетерпением ждали именно такого повода. Они бы использовали
его, чтобы подчеркнуть важность закрытия небольших центров. Им
требовалось еще одно расследование, чтобы активно запустить свой
проект «Безопасность и устойчивость». Комитет пожелал
ознакомиться и с моими результатами, пытаясь дискредитировать
все отделение, как это произошло в Бристоле. Однако к моим
результатам было не придраться, и нового хирурга критиковать тоже
оказалось не за что. Через некоторое время он, как и планировал,
покинул Оксфорд и добился успеха в другом месте. Тем не менее
разочарованные власти решили, что мы не можем начать
оперировать, пока не наберем в штат больше хирургов. Это звучало
вполне разумно, но мы все знали, что это невозможно, поскольку
набирать было некого. С какой стати кто-то должен хотеть работать
детским кардиохирургом в такой обстановке?
Перестав оперировать младенцев и детей, я наконец-то прекратил
работать круглосуточно и снял с себя запрет на употребление
алкоголя. Конечно, я скучал по операциям на детях, но просто
переключился на другие дела и ощутил избавление от огромного
груза ответственности. Но какой ценой? В Англии больше не
осталось лучших учреждений по академической педиатрической
хирургии, и весь наш с Уилсоном опыт по проведению
катетеризации в сочетании с менее инвазивными операциями на
сердце оказался потерян, как и подаренное благотворительными
фондами оборудование. Кроме того, в региональном отделении для
недоношенных младенцев больше не было хирурга, который мог
закрывать открытый артериальный проток в тех случаях, когда он не
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
закрывался самостоятельно. В результате новорожденных
приходилось везти в Саутгемптон или Лондон ради
пятнадцатиминутной операции, которую я раньше делал младенцам
прямо в колыбели.
Согласно инициативе «Безопасность и устойчивость», нас
обязали иметь в штате не менее 4 детских кардиохирургов,
хотя не было никаких доказательств, что больше значит лучше.
Родители были подавлены, особенно те, чьим детям уже провели
паллиативную процедуру и которые ждали, когда я сделаю вторую
корректирующую операцию. Они доверяли оксфордской бригаде, но
теперь им приходилось ехать к хирургам, которых они никогда
раньше не видели. Все наши протесты остались без внимания. Без
поддержки Нил Уилсон не мог проводить свои сложные процедуры
катетеризации, поэтому поехал в Денвер, штат Колорадо, где мог
стать заведующим отделением. Когда программы оказались под
угрозой упразднения, многие уважаемые хирурги решили
эмигрировать в Америку или вернуться в свои родные страны.
Другие больницы, которые планировалось закрыть, начали борьбу.
Когда инициативу «Безопасность и устойчивость» (или, как мы
говорили, «Опасность и неустойчивость») обвинили в
«ненадлежащих мерах» и дезинформации, она была
дискредитирована и отвергнута. Как результат, другие центры,
которые чуть не закрыли, продолжают функционировать много лет
спустя.
Из-за закрытия нашей педиатрической программы другим детям
не так повезло, как Оливеру. Я был вовлечен во множество
интересных проектов вроде искусственных сердец и стволовых
клеток сердца, но мне не хватало того непередаваемого чувства
удовлетворения, которое наступало после спасения ребенка. Кто
еще получает такие письма, как последний абзац из послания Ники?
«Я знаю, как нашей семье повезло, что вы появились в нашей
жизни на то короткое время. Для нас каждый день, каждый поход в
гости, каждое Рождество или любой другой праздник стали гораздо
счастливее благодаря тому, что вы сделали. Спасибо. Спасибо.
Спасибо!»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
11
Страдание
Один из рецензентов моей книги «Хрупкие жизни» выразил
неодобрение по поводу откровенного «недостатка неуверенности в
себе». Эта нежная душа определенно привыкла к врачам-писателям,
которые постоянно занимаются самоанализом и рассуждают о
собственной уязвимости. Поверьте мне, для кардиохирурга
неуверенность в себе является не менее опасной чертой, чем для
снайпера в Афганистане. Нам обоим нужно выполнять свою работу.
Если я справляюсь успешно – пациент выздоравливает, если
совершаю ошибку – он умирает. Если снайпер попадает в цель –
террорист погибает, но если у него не получается выбить террористу
мозги, тот убивает его товарищей. Все просто. Как в этом могут
помочь самокопание и неуверенность в себе?
Однако я знаю, откуда все эти глупости произрастают.
Генеральный медицинский совет обязывает нас заглядывать внутрь
себя и размышлять о своей работе, в то время как имеющая
юридическую силу обязанность говорить правду предписывает нам
быть полностью откровенными с пациентами или, как это
происходило в моем случае, с их родственниками. Позвольте мне
наконец поделиться своими сомнениями и объяснить, почему в итоге
я о них забыл.
Дежурный администратор больницы связался со мной и прямо
настоял на том, чтобы я определил пациента к нам в палату, потому
что он уже приближался к четырехчасовому лимиту ожидания в
отделении неотложной помощи. Из-за него мог лишиться койки
пациент с усугубляющейся сердечной недостаточностью, у которого
на следующий день была запланирована замена аорты и
митрального клапана. Но менеджер просто выполнял свою работу,
поэтому я вежливо сообщил ему, что подойду через пять минут, и
если он так хочет выставить ожидающего пациента в больничный
коридор, то может это сделать.
Нужно было больше узнать о джентльмене, которого мне
навязали. Им оказался крепкий молодой строитель, который во
время работы поскользнулся на лестнице, упал и ударился нижней
частью грудной клетки. Он испытывал сильную локализованную
боль, что неудивительно при паре сломанных ребер. Его
обеспокоенный коллега позвонил 999, после чего баснословно
дорогой вертолет с врачом на борту приземлился на стройке.
Прежде чем перейти к дальнейшим рассуждениям, я бы хотел
заявить, что предбольничные службы спасения помогают сохранить
тысячи жизней. Однако в той ситуации на борту оказался еще кое-
кто: оператор. Телекомпания снимала документальный фильм о
великолепных людях в летательных аппаратах, поэтому не обошлось
без драмы в форме установки капельницы и дренажной трубки в
грудь посреди пыльной стройплощадки.
Грудная стенка и легкие обычно плотно прижаты друг к
другу, но из-за травм между ними могут оказаться воздух или
кровь.
Вы уже знаете, что дренажные трубки необходимы для удаления
крови и воздуха из возможного пространства вокруг легкого,
называемого плевральной полостью. Я говорю «возможного»,
потому что между легким и грудной стенкой нет пространства, если
только из легкого не вышел воздух или из поврежденных артерий на
грудной стенке не произошло кровотечение. Я не сомневаюсь, что
врач преследовал самые благие намерения и четко следовал
рекомендациям, но мы обычно устанавливаем дренажные трубки
только после рентгеноскопии, чтобы знать, что именно мы лечим и
куда именно поместить трубку. Я много раз видел, как трубки
устанавливали прямо в сердце, и это имело фатальные последствия.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Чтобы установить дренажную трубку, врач ввел в межреберное
пространство анестетик местного действия, а затем скальпелем
сделал отверстие в грудной стенке. Затем он впихнул пластиковую
трубку в грудь строителя, чтобы извлечь то, что препятствовало
дыханию, хотя пациент не находился в шоке и не задыхался. Ему
просто было очень больно, но он вполне мог поехать в больницу на
рентгеноскопию грудной клетки. Однако теперь мужчина страдал
еще больше, поскольку трубка только усилила боль. Ему также не
требовались внутривенные вливания: он волновался, и его кровяное
давление и так было повышенным. Однако все это, несомненно,
эффектно смотрелось бы по телевизору и помогло бы добиться
большего финансирования воздушной скорой помощи.
Когда пациента наконец доставили в больницу, рентгеноскопия
грудной клетки показала, что дренажная трубка находилась глубоко
внутри правого легкого. А все из-за того, что ее изначально было
некуда ставить: пространство, созданное кровью или воздухом,
отсутствовало. Фиброзные связки от старой инфекции уничтожили
правую плевральную полость, а теперь к этому добавилась еще
колотая рана легкого. У него были сломаны два ребра, но я играл в
регби с такой же травмой после нескольких миллилитров
обезболивающего.
Дренажные трубки нужны для удаления крови и воздуха, и
устанавливать их можно только после рентгеноскопии, иначе
можно повредить легкое или даже сердце.
Раздраженный перспективой того, что мне придется отказать
собственному пациенту, я сказал врачам из регионального
травматологического центра вытащить дренажную трубку, наложить
на рану повязку и отправить его домой с коробкой парацетамола.
Так всегда поступали в Кейптауне и Йоханнесбурге, поскольку в
противном случае все места в больнице оказались бы заняты
пациентами с колотыми ранами. Однако ни один из врачей не
решился так поступить, потому что они постоянно сомневались в
себе и занимались самоанализом. А вдруг что-то пойдет не так? Всех
же засудят. В итоге мне пришлось определить его в
кардиоторакальное отделение и сделать все самостоятельно, в то
время как моего бедного пациента с сердечной недостаточностью
отправили домой. У меня появилось «окно» в списке операций на
следующий день, которое дорого мне обошлось.
А как же строитель? Когда его жена спросила меня, действительно
ли ему требовалась дренажная трубка, мне пришлось ответить, что
нет. Обязанность говорить правду. Причина, по которой он
находился в больнице, заключалась в колотой ране, не имевшей
никакого отношения к сломанным ребрам. Ему было бы безопаснее
приехать в больницу на автомобиле, чем лететь на вертолете. Об
этом, по крайней мере, свидетельствуют исследования колотых ран,
проведенные Вашингтонским травматологическим центром.
Предбольничная помощь бывает слишком инвазивной, но быстро
принятые меры позволяют спасать жизни. Естественно, в той
телевизионной программе не показали последствий оказанной
помощи, хотя это стоило сделать. Если проблемы не обсуждать
открыто, никто ничему не научится. В молодости я написал и
отредактировал два учебника по травмам груди и упорно боролся за
появление в Великобритании вертолетной скорой помощи, после
того как увидел ее в Америке. Однако вертолеты используются
только для транспортировки на дальние расстояния пациентов в
тяжелом состоянии. Эффективность их работы зависит
исключительно от тех, кто ими управляет.
Молодому строителю без нужды установили дренажную
трубку и, по сути, нанесли колотую рану легкого.
Сравните эту воздушную драму с нашей повседневной работой в
больнице. Признаться, старая добрая Национальная служба
здравоохранения была лояльна к моим родителям. У отца случился
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
смертельно опасный сердечный приступ, который устранил мой
друг-кардиолог, быстро и решительно установив стент
[48]
в его
закупоренную коронарную артерию. Моя дорогая мама перенесла
три операции по устранению трех не связанных друг с другом
раковых опухолей, и мои коллеги были полны решимости сделать
для нее все, что было в их силах. Не только для нее, но и для меня.
Однако все это происходило в то время, когда я сам работал в сфере
здравоохранения и мог влиять на работу врачей.
Быстро принятые скорой помощью меры позволяют спасать
жизни, хотя они порой бывают слишком травмирующими.
* * *
Март 2016-го, субботнее утро. Две сиделки моей матери
разбудили ее, а затем переместили из кровати на кресло. Одна из
сиделок еще приходила в себя после зимнего гриппа, но уже
работала, поскольку у нее не оставалось выбора. Моя 92-летняя
мать с деменцией и тяжелой формой болезни Паркинсона пять лет
не покидала своей комнаты, хотя в своем собственном мире была
вполне счастлива. Отец был глухим с тех пор, когда летал на
тяжелых бомбардировщиках во время Второй мировой войны, и
практически слепым из-за макулярной дегенерации
[49]
. Однако даже
в 94 года он оставался неизменным компаньоном моей матери, и
они чувствовали себя счастливыми в своем доме. В зависимости от
того, во сколько я заканчивал работу в больнице, либо я, либо моя
жена Сара кормили их каждый вечер.
В то утро во время обхода в отделении интенсивной терапии Сара
позвонила мне на мобильный. Моя мама плохо себя чувствовала:
унее были хрипы в легких и температура. Папа подумал, что нам
стоит об этом сообщить. Я понимал, что для нее это крайне опасно,
поэтому забрал Сару, и мы поехали к родителям, чтобы лучше
разобраться в ситуации. Мама сидела в своем кресле; она была явно
взволнована и с трудом дышала. Ее пульс достигал 120 ударов в
минуту, а губы приобрели тот грифельно-синий оттенок, который я
слишком хорошо знал. Хотя ее руки оставались холодными и
липкими, лоб был горячим, и по выражению лица моего отца стало
ясно, что он все понял. Мы все хотели, чтобы ей было комфортно и
спокойно, и я знал, как этого добиться. Я видел, что сделал добрый
терапевт моего деда, когда тот умирал от сердечной
недостаточности. Он дал ему морфин, который сразу подействовал.
В начале своей карьеры в 1970-х годах я делал то же самое для
многих своих пациентов. Именно так поступают неравнодушные
врачи. Это проявление заботы об умирающем человеке и обычной
порядочности.
Я решил позвонить гериатру
[50]
своей матери, доктору Сингху,
который спросил, хотим ли мы положить ее в больницу. Я объяснил,
что, по-моему, она умирает и что нам не хочется, чтобы незнакомые
люди сначала везли ее на скорой помощи, а затем тащили по
многолюдному больничному коридору. Мы хотели, чтобы она мирно
ушла в своем собственном доме, окруженная близкими. Я даже не
хотел переносить ее обратно в постель. Доктор Сингх
порекомендовал мне не принимать никаких мер самостоятельно.
Чтобы не нарушать закон, нам требовалось вызвать терапевта, как
это сделала моя милая мама для своего отца 60 лет назад. Итак, я
приступил к поискам врача в субботу.
Благодаря лейбористскому правительству врачам Национальной
службы здравоохранения в 2003 году подняли зарплату, а также
сняли с них ответственность за работу с пациентами вне рабочего
времени и в выходные. Любимый всеми семейный врач был уволен
из соображений политической и финансовой целесообразности.
Нерабочее для врачей время превратилось в русскую рулетку для
пациентов: теперь больной должен был либо самостоятельно ехать в
больницу, либо звонить 111 на линию помощи Национальной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана