Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Когда я снова пришел в себя, то увидел тусклую лампочку, которая
показалась мне ярче солнца. Вокруг меня стояли такие же тусклые
члены команды нашей медицинской школы, готовые отвезти меня из
больницы в бар на каталке. Как и в боксе, нокаут не был редкостью
в студенческом регби, и у нас в планах было хорошенько напиться и
начать распевать песни. Уезжая на матчи, мы всегда следовали
традиции развлекать местных деревенщин бессмысленными
похабными песенками, известными только лондонским студентам.
Место, где мы жили, находилось далеко в Сент-Айвсе, поэтому,
несмотря на адскую головную боль и световое шоу, напоминавшее
новогодний салют над Темзой, мне пришлось присоединиться к
своим товарищам.
На следующее утро меня было трудно разбудить. Мой добрый
друг Стив Нортон слегка потряс меня, а меня в ответ вырвало ему на
ноги. У меня болела голова, и зимний свет обжигал мне глаза
(светобоязнь была сильнейшей), поэтому я нырнул обратно под
одеяло. Через полчаса пришел местный врач. Он был хорошим
старомодным доктором, который измерил мой пульс и давление, а
затем попытался осмотреть мое глазное дно офтальмоскопом. Этих
трех манипуляций вполне хватило. У меня оказались проблемы:
пульс слабый, кровяное давление высокое, диски зрительных
нервов отекшие. Кроме того, под обоими глазами у меня расплылись
синяки в форме запятой. Все указывало на травматический отек
мозга, которому отнюдь не пошло на пользу вчерашнее пиво. Врач
отругал моих невежественных товарищей по бригаде, вызвал
скорую помощь и направил меня в неврологическое отделение
больницы Труро (Truro Hospital), что означало конец моей веселой
поездки, и, как я позднее узнал в Лондоне, на этом моя медицинская
карьера вполне могла оборваться. Как ни странно, все оказалось
наоборот.
В 1967 году компьютерной томографии еще не
существовало, поэтому невозможно было провести полный
осмотр пациентов с травмой головы.
Рентген черепа показал трещину в лобной кости по линии роста
волос. Каким бы толстым ни казался мой череп, удар по голове
сломал его. Помимо этого у меня присутствовали очевидные
признаки повышенного внутричерепного давления. Грубоватый
нейрохирург из Плимута вел амбулаторный прием и зашел, чтобы
меня осмотреть. В качестве лечения он назначил мне внутривенное
вливание раствора маннитола, чтобы вывести лишнюю жидкость из
отечного мозга. Мне также установили уретральный катетер, чтобы
наладить диурез. Врач хотел направить меня в Деррифордскую
больницу, где была возможность отслеживать внутричерепное
давление, но я наотрез отказался туда ехать. С меня было
достаточно и трубки в пенисе. Я совершенно не хотел, чтобы мне
сверлили дырку в черепе и устанавливали на мозг датчик. Это
глупое отсутствие кооперации стало предвестником того, что
произошло со мной позднее. Я стал возбужденным и слишком
агрессивным и уже ничем не напоминал того воспитанного
чувствительного парня, каким приехал в Корнуолл. В 1967 году
компьютерная томография еще не существовала, поэтому
посмотреть на мою травмированную кору головного мозга было
невозможно. Но что-то определенно изменилось. Все думали, что я
стану прежним, как только отек спадет. К счастью для меня, прежним
я не стал.
Из Труро меня направили в больницу Чаринг-Кросс (Charing Cross
Hospital), где положили в тихую одноместную палату хирургического
отделения, окна которой выходили на Стрэнд
[23]
. Той же ночью я
попытался соблазнить хорошенькую медсестру, которая в ответ
резко дернула мой катетер. Быстрого смещения раздувного баллона
от мочевого пузыря к предстательной железе было достаточно,
чтобы охладить мой пыл на одну ночь, хотя неприятные
воспоминания оставались со мной недолго. Вскоре я предпринял
вторую попытку.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
На следующий день меня окружили студентки-медсестры, которые
знали меня по пятничным дискотекам. Затем мои товарищи по
команде принесли мне журналы Playboy и несколько бутылок пива,
которые спрятали в тумбочке. Мне казалось, что со мной
обращаются, как с королевской особой. Невролог с Харли-стрит в
очках и привычном утреннем костюме пришел оценить состояние
больного студента-медика. Помню, я решил, что он похож на
пингвина. Когда он спросил, что я помню о произошедшем, я
невежливо ответил: «Боюсь, что ничего, мать твою!» Раньше такие
выражения я никогда не позволил бы себе использовать в разговоре
с уважаемым врачом. Это его явно развеселило и еще раз
подтвердило мнение врача о тяжести травмы. Он проверил все мои
рефлексы и движения и, отметив, что оба полушария моего мозга
ведущие, сказал, что мои моторные навыки не пострадали. После
этого он пригласил психолога. Она провела еще кое-какие тесты, а
затем решила поговорить со мной о последствиях травмы лобной
доли мозга.
Правое полушарие отвечает за критическое мышление и
мыслительные процессы, связанные со стремлением избежать
риска.
Она объяснила, что правое полушарие отвечает за критическое
мышление и мыслительные процессы, связанные со стремлением
избежать риска. Трещина в моем черепе располагалась прямо над
корой правой лобной доли, поэтому отек мозга, вероятно, объяснял
недостаток торможения, раздражительность и периодическую
агрессивность, которую отметил ухаживавший за мной персонал. Я
думал, что был вежлив и мил с медсестрами из Чаринг-Кросс, но,
судя по всему, заблуждался. Оказалось, что у меня высокий
результат теста на психопатию.
«Но вы не беспокойтесь,– сказала она.– Большинство успешных
людей – психопаты, особенно это касается хирургов». Затем она
стала объяснять временное изменение моей личности на примере
классического клинического случая, который обычно использовали
для обучения студентов-психологов.
В 1848 году Финеас Гейдж был бригадиром команды взрывников,
которые убирали камни, чтобы освободить место для
железнодорожных путей на американском Среднем Западе. Для
этого требовалось просверливать в валунах глубокие отверстия, а
затем заполнять их динамитом. После установки фитиля отверстие
засыпалось песком с помощью трамбовки. Как-то раз во время
такого процесса искра, возникшая между металлом и камнем,
воспламенила взрывчатку, из-за чего 120-сантиметровый железный
лом-трамбовка на высокой скорости пронзил череп Гейджа. Лом
вошел в череп под левой скулой и вылетел из головы. Позднее его
обнаружили в двадцати семи метрах от места происшествия. Гейдж
даже не потерял сознание. Он просто сел в запряженную быком
телегу и поехал искать врача. Местный врач, доктор Харлоу, удалил
осколки кости и заклеил рану клейкой лентой.
К несчастью, мозг Гейджа был инфицирован грибком, и мужчина
впал в кому. Семья уже приготовила для него гроб, ноХарлоу сделал
Гейджу операцию, в ходе которой убрал 240 миллилитров гноя из-
под поврежденной кожи головы. Поразительно, но пациент пришел
в себя, и всего через несколько недель «его здравомыслие
полностью восстановилось». Однако его жена и другие близкие
люди заметили в нем страшные перемены, которые Харлоу описал в
«Бюллетене Массачусетского медицинского общества»:
В 1848 году во время взрыва на железной дороге 120-
сантиметровый железный лом-трамбовка на высокой скорости
пронзил череп Финеаса Гейджа, который даже не умер, но
сильно изменился как личность.
«Он импульсивен и неуважителен; время от времени использует
грубейшие ругательства, что ранее было для него несвойственно. Он
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
почти не проявляет уважения к своим товарищам, отрицательно
относится к советам, не совпадающим с его желаниями, и ведет себя
крайне упрямо, хотя иногда бывает капризным и нерешительным…»
Его разум так сильно изменился, что знакомые говорили: «Это
больше не Гейдж».
Очевидно, что этот случай схож с моим. Поврежденная
префронтальная кора привела к личностным изменениям, хотя все
остальные высшие мозговые функции не пострадали. Тем не менее я
отказывался признавать, что как-то изменился. Бедный Гейдж
потерял работу и был вынужден демонстрировать себя вместе с
ломом в цирке Барнума в Нью-Йорке. Когда он умер во время
припадка в возрасте тридцати пяти лет, его похоронили в Сан-
Франциско. Вскоре после смерти Гейджа его беспринципный шурин
эксгумировал тело, и череп Гейджа вместе с ломом до сих пор
можно увидеть в Гарвардской медицинской школе.
В тот момент мне казалось, что психолог осторожно пытается
намекнуть мне, чтобы я вернулся в Сканторп и начал выступать в
цирке. Когда отек мозга сошел, я все же отправился домой на
пасхальные каникулы. Мои бедные родители пришли в ужас от столь
неожиданных последствий обучения в медицинской школе. После
этого я вернулся к учебе с невиданным ранее усердием.
Хоть я и не стал бы рекомендовать черепно-мозговую травму в
качестве стратегии карьерного роста, эта травма имела для меня
весьма неожиданные последствия в среднесрочной перспективе. Я
перестал быть увядающей фиалкой и превратился в раскованного,
смелого и эгоистичного человека. Я больше не волновался перед
экзаменами и не смущался, когда мне приходилось выступать перед
полной лекционной аудиторией. Я стал зажигательным ведущим
рождественского вечера, социальным секретарем медицинской
школы, капитаном крикетной команды и так далее. Казалось, я стал
совершенно невосприимчив к стрессу; я полюбил идти на риск и
превратился в зависимого от адреналина человека, всегда ищущего
ярких эмоций. Личные проблемы, о которых я раньше размышлял
дни напролет, больше меня не занимали. После черепно-мозговой
травмы я стал раскованным и жаждущим жесткого соперничества.
Хотя я уже родился с координацией и ловкостью рук, необходимыми
для хирурга, теперь я приобрел нужные черты характера. И все же я
не утратил эмпатии – элемента эмоционального интеллекта,
позволяющего нам проникаться чувствами других. Считается, что все
врачи и медсестры должны обладать способностью сопереживать,
однако многие ее не имеют.
С появлением магнитно-резонансной томографии стало возможно
взглянуть на активность внутри коры головного мозга. Лобные доли
распознают, а затем обрабатывают опасность или страх, передавая
информацию о том, что нас напугало, миндалевидному телу глубоко
внутри мозга. У психопатов связь между лобной долей и
миндалевидным телом отсутствует, что приводит к безжалостности и
пренебрежению к власти. Два психолога с фамилиями Блумер и
Бенсон написали о личностных изменениях, происходящих в
результате травм префронтальной коры. Они описали синдром
«псевдопсихопатии». Пациенты, перенесшие черепно-мозговые
травмы, могут демонстрировать отсутствие торможения или
сдержанности, неспособность оценивать риск, нетерпеливость и
пониженное чувство вины, но при этом они все еще обладают
эмпатией, способность к которой отсутствует у врожденных
психопатов. Такое описание точно подходило ко мне, хотя в то
время я об этом не знал.
Я находился в Нью-Йорке, когда впервые заметил у себя
безрассудное отсутствие страха, позволившее мне всю жизнь
прожить на острие ножа. Говорят, что «смелость – это не отсутствие
страха, а готовность противостоять ему». Шел 1972 год, и я, чтобы
получать стипендию Медицинской школы Альберта Эйнштейна,
ночами работал в отделении неотложной помощи больницы
Моррисании (Morrisania Hospital) в Гарлеме. Ночью все отделение
боролось с последствиями наркомании и столкновений преступных
группировок. Молодая медсестра попыталась конфисковать
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
несколько зараженных шприцев у наркомана, которого ранили в
драке. Придя в бешенство, он достал нож и попытался убить ее.
Заметив это, я набросился на него прежде, чем он успел до нее
дотянуться, в результате чего мы оба повалились на стулья в зале
ожидания.
У психопатов отсутствует связь между лобной долей и
миндалевидным телом, что приводит к безжалостности.
Нож наркомана порезал мне большой палец правой руки, и струи
крови испачкали мой чистый белый жилет интерна. Наша схватка
продолжалась недолго: один из охранников ударил моего
противника по голове дубинкой, и в итоге он оказался в отделении
нейрохирургии. Благодарная медсестра наложила мне швы на палец,
а затем я пошел смотреть, как тому парню сверлят череп. Хотите
верьте, хотите нет, но я ему сочувствовал. Мне было грустно, что у
него такая жалкая жизнь.
В медицинскую школу сообщили о моем героизме. На самом деле
в моем поступке не было ничего героического, ведь мне не
требовалась смелость, чтобы решиться. Тем не менее я получил
блестящие награды: меня назвали «студентом, обреченным на
успех», а также предоставили место в престижной резидентуре с
обучением на профессора медицины, а затем и профессора
хирургии. Перестал ли я играть в регби из-за травмы головы? Нет. Я
только стал еще более агрессивным.
Психопатия широко распространена среди хирургов. В2015 году
в «Бюллетене Королевской коллегии хирургов» была напечатана
статья под названием «Все хирурги – психопаты? Если да, то так ли
это плохо?» Авторы утверждали, что полная эмоциональная
отрешенность от тяжелых обсуждений, окружающих принятие
судьбоносных для пациента решений, способствует лучшему выбору
со стороны хирурга. Хотя это звучит вполне разумно, словарь
описывает психопатов как хладнокровных, претенциозных и очень
уверенных в себе людей с гипертрофированным чувством
самоуважения, которые отказываются признавать свою вину и не
испытывают угрызений совести. Это описание определенно
напоминает другие стереотипные характеристики хирургов, а также
смельчаков из мира финансов.
Люди, перенесшие черепно-мозговые травмы, могут
отличаться несдержанностью, рисковостью, нетерпеливостью и
сниженным чувством вины.
Но когда побеждает такой смельчак из мира медицины –
побеждают все. Мы должны иметь свободу экспериментировать и
расширять границы, как это делали наши предшественники. Однако
я боюсь, что теперь это невозможно. Управление риском сегодня
является активно развивающимся направлением, и регулирующие
органы стремятся заставить всех максимально этого риска избегать.
Даже наши так называемые клиенты постоянно страдают от этого:
вто время как отказать кандидату с низким уровнем риска считается
неприемлемым, не взять тяжелого пациента с высоким уровнем
риска – вполне допустимо. Какой убогий взгляд на любую
профессию!
Я никогда не рассматривал хирургию с такой стороны. Я, словно
магнит, притягивал к себе сложных пациентов, а затем вступал в
битву с Мрачным Жнецом. Мне постоянно говорили, что мои схемы
никогда не сработают: что силиконовые трубки в трахее будут
забиваться сгустками (не забиваются), что люди без пульса не
выживут (они выживают), что пускать электрический разряд через
голову опасно (не опасно), что введение стволовых клеток
непосредственно в поврежденное сердце приведет к внезапной
смерти (не приведет; сейчас мы используем этот метод для
устранения сердечной недостаточности). Готовность идти на риск –
неотъемлемое условие медицинских инноваций, да и сама жизнь –
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
это риск. Без возможностей для инноваций кардиохирургия
зачахнет.
4
Надменность
Раньше я испытывал глубокое смущение, когда думал о
следующих этапах своей карьеры. Я не родился эгоистичным
маньяком. В юности был застенчивым и заботливым мальчиком,
который хотел помогать людям. До того странного поворота судьбы
на корнуоллском регбийном поле мне не хватало уверенности в
себе. После него маятник качнулся в противоположном
направлении. Мою самоуверенность и необузданный энтузиазм
редко сдерживал тот факт, что от острого кончика моего скальпеля
зависит человеческая жизнь. Для меня это было не важно. Коротко
говоря, я не поддавался никакому контролю.
Посттравматическая смелость и несдержанность неоднократно
доставляли мне неприятности. Если бы в прошлом я не был
настолько робким, то, возможно, кончил бы как Финеас Гейдж:
безработным потенциальным преступником. Меня воспринимали
как хладнокровного, самоуверенного и очень амбициозного парня,
умевшего оперировать. Любое занятие мне быстро надоедало;
япренебрегал бумажной работой, любил скорость и оставлял свой
синий спортивный автомобиль там, где мне заблагорассудится.
Я также был оппортунистом. Будучи молодым резидентом в
гепатологическом отделении
[24]
больницы Королевского колледжа в
Лондоне, я узнал, что старших резидентов направляли в Кембридж,
чтобы вести послеоперационное наблюдение за пациентами
профессора Роя Кална, пионера пересадки печени. Этим молодым
врачам было совершенно неинтересно заниматься хирургией, не
говоря уже о том, чтобы дежурить всю ночь и смотреть, как кровь
беспрерывно стекает по дренажным трубкам. Как-то в выходной
день, когда других желающих не нашлось, я вызвался поехать в
Адденбрукскую больницу (Addenbrooke’s Hospital). Это была моя
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана