Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
настаивать на срочности операции, и я не мог винить Сью за за ее
желание как можно быстрее с ней разобраться. Однако эта леди
стояла не первой в списке – первой была девочка. Нельзя было
отказывать ей в третий раз.
Шесть утра. Когда я выезжал из Вудстока, моего дома в
Оксфордшире, лучи солнца пробивались сквозь башни
Бленхеймского дворца, будто лучи оптимизма. Я думал о том, что
увижу Джемму в ее день рождения. Когда она появилась на свет,
меня не было рядом, и я потратил двадцать лет в попытках это
компенсировать. Сью, которая тоже боялась пробок, приехала в
больницу еще до семи утра, и мы разобрались с бумажной работой
прежде, чем в 7:30 я отправился на обход взрослых в отделение
интенсивной терапии. Список с именами тех, кого сегодня
требовалось прооперировать, уже висел на главном посту медсестер.
Старший медбрат знал, что моя единственная взрослая пациентка
вряд ли появится в больнице до полудня, но все равно посчитал
нужным предупредить меня о нехватке медсестер. Взглянув на ряд
пустых коек, окруженных неподключенными аппаратами
искусственной вентиляции легких и кардиомониторами, я все понял.
Согласно правилам, установленным Национальной системой
здравоохранения, за каждой койкой в отделении интенсивной
терапии должна быть закреплена медсестра. В других странах это не
является большой проблемой, но мы в случае несоблюдения правил
вынуждены отменять операцию, будто это запись к парикмахеру.
За каждой койкой в реанимации должна быть закреплена
медсестра. Если это правило не соблюдено, хирурги
вынуждены отменять операцию.
В то утро я встретил в отделении много медсестер с незнакомыми
мне лицами, и они тоже не узнавали меня. Это говорило о том, что в
ночную смену дежурил в основном персонал из агентства. Двое из
трех пациентов, прооперированных мной вчера, могли покинуть
отделение, если бы в палатах появились свободные койки. До этого
они были вынуждены томиться в пугающем отделении интенсивной
терапии, которое никогда не спало. Стоимость пребывания там
превышала £1000 в день. Иногда мы выписывали пациентов прямо
оттуда, если палаты были хронически переполнены пожилыми и
малообеспеченными.
Раньше дела обстояли иначе. Когда мы боролись за создание
отделения, всего три хирурга выполняли 1500 операций на сердце в
год, и мы распределяли операции внутри грудной полости между
собой. Сегодня при тех же скромных условиях пять хирургов
оперируют в два раза меньше пациентов, в то время как еще три
хирурга оперируют легкие. Такова цена прогресса: в два раза
больше хирургов стали выполнять гораздо меньший объем работы в
условиях распада инфраструктуры. Но что поделаешь. Как раз на той
неделе, когда происходили описанные события, больничная
делегация пыталась привлечь на работу медсестер с Филиппин, так
что ситуация должна была измениться к лучшему.
Восемь часов. Мой утренний оптимизм уже начал рассеиваться. Я
оставил какофонию систем жизнеобеспечения, пульсацию насосов,
шипение аппаратов искусственной вентиляции легких и визг
сигналов тревоги. Я слышал, как плакали родственники пациентов,
которые надеялись, что койки могут в скором времени освободиться.
Первая операция была запланирована на 8:30, и я надеялся, что
ребенок уже находится под анестезией. Я всегда старался не
смотреть, как родители расстаются со своими детьми у дверей
операционной. Мне было тяжело даже тогда, когда моему сыну
удаляли миндалины. Операции на сердце были на порядок сложнее.
Когда я говорил родителям, что у их ребенка 95-процентный шанс
на выживание, они могли думать лишь о 5-процентном риске
смерти. Статистика не имеет никакого значения, если ваш ребенок
умирает. Поэтому я говорил им то, что они хотели услышать, и
надеялся, что все так и будет.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Однако анестезиологический кабинет оказался пуст. Анестезиолог
сидел в кафетерии и завтракал.
«Вы уже закончили?»– спросил я спокойно.
Он покачал головой. Нам пришлось ждать обхода в
педиатрическом отделении интенсивной терапии, чтобы узнать,
выделят ли для девочки койку. Если бы свободной койки не
оказалось, операцию пришлось бы отменить в третий раз. Этого
нельзя было допустить, но обход еще даже не начинался. В8:30 он
стартовал в другом конце коридора, и я сразу направился туда. Хотя
мое давление постепенно поднималось, я все равно старался
оставаться вежливым. Персоналу приходилось заботиться о
множестве тяжелобольных детей, и моя маленькая пациентка была
лишь еще одним именем в списке, за которым следовали слова
«атриовентрикулярный канал». У нее отсутствовала вся центральная
часть сердца, а легкие были затоплены кровью. Ее шансы на жизнь с
каждым днем уменьшались.
Прогресс в медицине привел к тому, что в два раза больше
хирургов стали выполнять гораздо меньший объем работы,
чем раньше.
Я любил детское отделение интенсивной терапии. Этот маленький
блок стал моим убежищем, где я прятался от остальной части
больницы. Там жизнь и мои собственные проблемы всегда
оставались в стороне. Только особые люди могли переносить
страдания, которые царили в этом месте. Медсестрам нравилось
работать с пациентами, которым я делал операции на сердце,
потому что большинство из них выздоравливало. Это приносило им
приятное облегчение, ведь они постоянно сталкивались с ужасами
детского рака, септицемии и автомобильных аварий. Там
происходили худшие вещи в мире, но все работники возвращались
на следующий день, чтобы начать сначала.
На каждой кровати лежало маленькое тельце, а вокруг стояли
взволнованные родственники. Мои глаза остановились на паре
гангренозных рук. Они принадлежали ребенку с менингококковым
менингитом, за которым я наблюдал в течение нескольких недель.
Его мама уже знала меня достаточно хорошо; она видела, как мои
пациенты приходят и уходят вместе со своими счастливыми
родителями. Я всегда спрашивал у нее, как дела, а она всегда
улыбалась в ответ. В тот день почерневшие мумифицированные
конечности собирались ампутировать. Эти ручки и пальчики уже
было не спасти. Они бы просто отпали.
Когда я говорил родителям, что у их ребенка 95%-ный шанс
на выживание, они могли думать лишь о 5 %-ном риске
смерти.
Я спросил, не освободится ли койка к обеду, чтобы мы могли
забрать ребенка в операционную. Медсестра очень не хотела меня
подводить. Одна из сестер, работавших в дневную смену, уже
находилась в радиологическом отделении с ребенком с черепно-
мозговой травмой, которого по пути в школу сбила машина. Если бы
травма оказалась столь тяжелой, как и предполагалось, систему
жизнеобеспечения пришлось бы отключить, и тогда моя пациентка
смогла бы отправиться в операционную. Я поинтересовался, шла ли
речь о донорстве органов.
«Вам нужна койка или нет? – ответила она. – Такие разговоры
можно до завтра вести».
Чтобы успокоиться, я съел сэндвич с беконом, а затем вышел из
больницы в своем хирургическом костюме и пошел сквозь толпы
людей, которые шли на работу к девяти. Это были обычные люди,
которым не приходилось ломать грудные клетки, останавливать
сердца или сообщать отчаявшимся родителям плохие новости вроде:
«Операцию вашего ребенка снова пришлось отменить». Теперь
передо мной возникла дилемма: стоило ли мне отказаться от
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
маленькой девочки и послать за VIP-пациенткой, чтобы
прооперировать ее митральный клапан? Та дама не голодала
достаточно долго и не прошла медикаментозную подготовку, но
после ее операции я хотя бы мог поехать в Кембридж и увидеться с
дочерью, не беспокоясь о том, что покинул только что
прооперированного младенца. Или ради родителей девочки мне все
же стоило держаться за возможность получить койку?
Отвернувшись от пустых лиц и забыв о молчаливом принятии
собственной беспомощности, я направился в радиологическое
отделение. Специалисты, работавшие на компьютерном томографе,
знали меня достаточно хорошо и испытали облегчение, поняв, что я
не пытаюсь занять следующее окно в их расписании. Изображения
поврежденного мозга ребенка слой за слоем появлялись на
мониторе. Череп был разбит, как верхушка вареного яйца. В местах
нахождения прозрачных озер спинномозговой жидкости
образовались пустоты. Нейрохирург и врачи отделения интенсивной
терапии в смятении качали головой. Операция ничего бы не решила.
Кора головного мозга представляла собой кашу, а мозговой ствол
выпячивался в основание черепа. Я был рад, что не вижу это
несчастное сломанное тельце, спрятанное внутри томографа. Еще
недавно эта девочка радостно направлялась в свою деревенскую
школу, а сейчас парила между небом и землей. Ее мозг был уже
мертв, поэтому я получил койку в отделении интенсивной терапии.
То, что принесло облегчение одним родителям, стало безутешным
горем для других.
Уверенным шагом вернувшись в операционный блок, я попросил
сразу же послать за первой пациенткой. Медсестра-анестезист из
агентства понятия не имела, кто я. Она восприняла мои слова в
штыки и сказала, что они еще не знают, найдется ли свободная
койка.
Хотя это было для меня нехарактерно, я потерял терпение и
закричал на эту незнакомую мне женщину: «Я говорю вам, что
чертова койка нашлась! А теперь займитесь подготовкой ребенка».
Медсестра замерла на пороге и окинула меня долгим суровым
взглядом. Она взяла телефон и позвонила медсестре детского
отделения интенсивной терапии. В тот момент я заволновался: их
могли еще не предупредить, что пациентка с черепно-мозговой
травмой не нуждается в аппарате искусственной вентиляции легких.
Однако мне повезло. Полученный ответ дал обоснование моей
вспышке гнева. Да, они могли принять пациента после операции на
сердце.
Чтобы усыпить девочку и установить канюли в ее крошечные
кровеносные сосуды, требовался час, поэтому, не желая
«заражаться» тревогой от слезного расставания родителей с их
малышкой, я проскользнул в анестезиологический кабинет в
операционном блоке, держа в руках пластиковый стакан с
омерзительным серым кофе. Там меня тепло встретил старый друг,
которого я попросил измерить мне давление. Оно оказалось
180/100 – слишком высоким, несмотря на лекарства, которые я
ежедневно принимал в течение десяти лет.
Мозг девочки с пробитым черепом оказался мертв, и ее
койку в реанимации получила другая, которой теперь можно
было наконец сделать операцию на сердце.
Когда плачущие родители проходили мимо двери, я слышал, как
один из них произнес: «Пожалуйста, скажите профессору Уэстаби,
что мы благодарны за этот шанс». Как мне показалось, они не
верили, что их ребенок перенесет операцию. Возможно, они
беспокоились, что мы не будем стараться изо всех сил из-за
синдрома Дауна.
Стал бы пианист готовиться к важному выступлению после трех
часов полной неопределенности? Стал бы часовщик после
ожесточенного спора приступать к сборке сложного механизма
Rolex? Моя работа заключалась в том, чтобы прооперировать
деформированное сердце размером с грецкий орех, но при этом
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
никто из окружающих совершенно не думал о моем моральном
состоянии. Я бы не стал садиться в автобус, если бы его водитель
был так раздражен. Когда во время своей первой операции я стоял и
смотрел на пустоту в центре атриовентрикулярного канала, я
подумал: «Что, черт возьми, мне с этим делать?» Тем не менее мне
всегда удавалось разделить правую и левую части сердца, а затем
заново создать митральный и трикуспидальный
[11]
клапаны из
рудиментарной
[12]
клапанной ткани. Это сложная работа, но я ни
разу не терял пациента во время такой операции.
В 11:00 я наконец-то рассек кожу ребенка скальпелем из
нержавеющей стали. Когда первые капли крови упали на
драпировку, я понял, что не связался со своей дочерью. Эта мысль
пришла мне в голову как раз в тот момент, когда осциллирующая
пила рассекла грудину девочки. Однако теперь я уже ничего не мог с
этим поделать: мне нужно было целиком сосредоточиться на том,
чтобы починить крошечное деформированное сердце и подарить
девочке жизнь без одышки и боли. Так о чем же я мог думать?
Новый митральный клапан не должен был протекать, хотя это было
бы не так плохо, если бы в трикуспидальном клапане при низком
давлении наблюдалась регургитация
[13]
. И нам требовалась
предельная осторожность, чтобы не повредить невидимую
электрическую цепь, которая координировала сокращение и
расслабление сердечной мышцы. В противном случае пациентке
понадобился бы постоянный кардиостимулятор. В тот момент мне
казалось, что работать часовщиком или пианистом гораздо проще…
Как выяснилось, в тот день это сердечко было самой
незначительной моей проблемой. Я разделил камеры лоскутами
специальной ткани – дакрона, а затем осторожно сформировал
новые клапаны, от которых зависело будущее ребенка. У меня было
ощущение, что я оперирую внутри подставки для яйца. Когда приток
крови в крошечные коронарные артерии возобновился, маленькое
сердце дернулось, как скоростной поезд. Как только я приготовился
отключить ребенка от аппарата искусственного кровообращения, в
дверях операционной показалось бледное взволнованное лицо.
Мне предстояло прооперировать деформированное сердце
размером с грецкий орех, но при этом никто из окружающих
совершенно не думал о моем моральном состоянии.
– Простите, профессор, – сказала женщина, – но вы нужны во
второй операционной. Мистеру Мейнарду нужна помощь.
– Насколько сильно она ему нужна? – спросил я, не отводя
взгляда от сердца ребенка.
–У пациентки кровотечение из отверстия в аорте, и он не может
его остановить.
В ее голосе звучали ноты отчаяния.
Хотя с ребенком, казалось, все было в порядке, в обычной
ситуации я бы не оставил резидента убирать канюли аппарата
искусственного кровообращения и закрывать рану. Однако мне
пришлось принимать решение незамедлительно. Я все же решил, что
нужно попытаться помочь. В спешке я забыл, что от моей мощной
лампы на голове идет провод. Отойдя от операционного стола, я
совершил ужасную вещь. Всего за пару секунд я нанес ущерб в
несколько сотен фунтов.
Ник Мейнард был первоклассным хирургом,
специализирующимся на раке желудка и пищевода. Обычно ему
приходилось иметь дело с трубками, наполненными едой и
воздухом, а не кровью под высоким давлением. Однако у его
несчастливой пациентки не было рака. Всего несколько дней назад
она была абсолютно здорова. Радостно поедая морского окуня в
дорогом ресторане, она проглотила рыбью кость. Сначала
дискомфорт прошел, и она могла глотать, однако затем у нее
появилась тупая боль глубоко в груди, которая сменилась
лихорадкой и повышенным потоотделением в ночное время. Вскоре
ей стало тяжело глотать жидкость, и боль во время питья только
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
усиливалась. Врач общей практики понял, что она в беде. Результаты
анализов крови показали очень высокий уровень лейкоцитов, что
говорило об абсцессе. Вместо того чтобы пройти в кишечник, как это
происходит с большинством костей, та косточка проткнула стенку
пищевода.
Бригада Ника была окружена студентами и радиологами, когда
пришли результаты компьютерной томографии. Между пищеводом и
аортой в задней части грудной клетки был абсцесс размером с
апельсин. К несчастью, гной насыщали пузырьки газа.
Газообразующие организмы считаются одними из самых опасных,
поэтому нет ничего удивительного в том, что пациентка ужасно себя
чувствовала. Гной требовалось срочно удалить, чтобы
микроорганизмы не успели проникнуть в кровоток и вызвать
заражение крови. В противном случае пациентка могла умереть уже
через несколько дней.
Пищевод и аорта спускаются бок о бок в грудной клетке. Они
располагаются за сердцем и перед позвоночником: пищевод справа,
а аорта слева. Введя пациентке большую дозу антибиотиков, Ник
планировал проникнуть в правую сторону грудной полости сквозь
грудную стенку и подобраться к абсцессу за легким. После этого он
хотел вскрыть абсцесс и смыть гной, а затем оставить дренажные
трубки на несколько дней, пока антибиотики боролись бы с
инфекцией. Ник думал, что маленькое отверстие в мышечной стенке
пищевода затянется самостоятельно. Хотя в теории казалось, что все
очень просто, операция обернулась катастрофой.
Сквозь стеклянную дверь второй операционной я увидел Ника:
потный, с испачканным кровью лицом, он стоял, по локти погрузив
руки в грудь женщины. Кровь била фонтаном и стекала по его
синему халату, в то время как анестезиологи вливали в капельницу
пакеты с донорской кровью. Выяснилось, что все шло по плану, пока
он не провел пальцем по полости абсцесса, чтобы счистить
инфицированную ткань. Сначала появился отталкивающий запах
анаэробных бактерий и гниющей плоти, а затем – бам! – кровь
ударила прямо в лампу над операционным столом. Абсцесс
разрушил стенку аорты. За сердцем находилось инфицированное
болото. Все, что мог сделать Ник, – это сунуть кулак в фонтан и
сильно надавить. Проблема была серьезной. Пациентка уже
лишилась более литра крови, и если бы Ник сдвинул кулак, она
истекла бы кровью за секунды.
Застонав от напряженности дня, я смиренно посмотрел на Ника и
на мгновение задумался. Кровотечение все еще не взяли под
контроль, и зашить разрыв не представлялось возможным, пока
сердце продолжало биться. Пациентка просто истекла бы кровью и
умерла. Единственным возможным выходом из сложившейся
ситуации (которую я окрестил «глубоким дерьмом») было
подключить пациентку к аппарату искусственного кровообращения,
а затем охладить ее до 16 °C и полностью остановить циркуляцию
крови внутри тела. Сильное охлаждение мозга предоставило бы нам
30–40 минут без кровотока, за которые мы могли бы обнаружить и
устранить повреждение.
Операции внутри грудной полости всегда проходят очень
жестко, и нет ничего необычного в том, что может сломаться
одно из ребер.
Учитывая утренний конфликт, я очень вежливо попросил тех, кто
не был занят неистовой реанимацией, передать указание одному из
моих перфузионистов
[14]
привезти и подготовить аппарат
искусственного кровообращения. Я также попросил позвать пару
моих медсестер и анестезиста из кардиологического отделения. Ник
был вынужден давить дальше. Его анестезисты продолжали вливать
кровь.
Когда я вымыл руки и присоединился к бригаде вокруг пациентки,
я даже не увидел сердце. Мне потребовалось увеличить отверстие в
груди, чтобы работать вокруг «пальца в дамбе»
[15]
моего коллеги.
Для изящества у нас не оставалось времени: спомощью скальпеля и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана