Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
слез. Я извинился, чего они не ожидали от грубого западного
хирурга.
Операцию по удалению опухоли из прямой кишки проводят
два хирурга: один мобилизует кишку сверху через отверстие в
брюшной стенке, второй работает с опухолью снизу и удаляет
анус пациента.
Я продолжал говорить до тех пор, пока не убедил их, что
английский врач может вылечить рак девушки. В действительности
сами боги убедили меня прилететь из Лондона, чтобы сделать это.
Когда пациентка с матерью ушли, я был уверен, что не увижу их
снова. Эта мысль приносила мне облегчение. Я боялся, что девушка
скорее покончит с собой, чем опозорит семью. Позор заключался в
генетически обусловленном саморазрушении ее заднего прохода. К
моему удивлению, они вернулись, и мне пришлось взяться за этот
случай. Волновался ли я? Нет. Беспокоила ли меня масштабность и
сложность абдомино-перинеальной резекции? Определенно. Я
видел несколько из них, хотя и давно. Тем не менее я был уверен,
что все вспомню, как только начну.
За время пятичасовой операции я практически ничего не говорил.
Периодически мне приходилось просить инструменты. Правильный
инструмент тут же оказывался в моей ладони, будто мне подавал его
робот. Иногда у меня вырывалось случайное «вот дерьмо» или «черт
побери», а по спине постоянно текла струйка пота. Монахини
передвигали лампу и, прямо как в старых добрых фильмах,
промокали мне лоб. К счастью, печень была чистой, без признаков
распространения опухоли. Двигаясь медленно и осознанно, я
мобилизовал толстую кишку сверху, а затем прямую кишку с задней
стороны матки. Как начинающий кардиохирург я делал такую
операцию в первый и последний раз, поэтому хотел, чтобы она
прошла успешно. Самым важным для меня было правильно
определить место колостомы, ведь именно оттуда содержимое
кишечника должно было выходить на протяжении всей жизни.
Колостома должна была быть аккуратной, как бутон розы, и
располагаться в идеальном месте, чтобы не мешать ношению
одежды.
Хотя множество разрезов причиняло ей сильнейшую боль,
девушка быстро восстановилась. Так скоро выздоравливают только
очень молодые пациенты. Я заверил ее семью, что не обнаружил
никаких следов распространения опухоли. Позднее патологоанатом,
проведя микроскопическое исследование, подтвердил, что опухоль
не успела прорасти в стенку кишечника и лимфатические узлы. У
девушки не возникло осложнений. Монахини сказали, что гордятся
мной. Я и сам был очень горд собой и испытывал больше радости,
чем после какой-либо другой операции. Я испытал огромное
облегчение за себя и за семью пациентки.
Что для меня важнее: доказательство собственной
непобедимости или безопасность пациента?
В ту ночь я немного выпил в загадочном Гонконгском клубе, а
затем в одиночестве пошел в сауну. Время от времени в моей голове
прокручивались этапы операции. Стоило ли мне вообще браться за
нее? Что для меня важнее: доказательство собственной
непобедимости или безопасность бедной девушки? Это был
судьбоносный для моей карьеры момент. Хотя я так и не испытывал
страха, здравомыслие начало возвращаться ко мне. В Гонконге
привилегированность моего существования предстала в истинном
свете. Работа рядом с монахинями и возможность поделиться с ними
своими проблемами восстановили мир внутри меня, который я
потерял несколько лет назад.
На втором месте после хирургов по числу психопатов стоят
детские онкологи, и я понимаю почему.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Затем я занялся торакальной хирургией в государственной
больнице Коулуна (Kowloon Hospital). Пациентов с раком легких
было много, а других хирургов, способных их прооперировать, не
было. Я устранял травматические повреждения, откачивал гной и
исправлял дефекты грудной клетки у детей. Я все делал
безвозмездно, и это восстановило мое уважение к себе. Неожиданно
я стал помещать указательный палец в сердца, чтобы облегчить
ревматический митральный стеноз, потому что других вариантов у
меня не оказалось.
Чем больше я работал, тем больше пациентов ко мне направляли,
и мне это нравилось. Меня просили остаться, и соблазн согласиться у
меня определенно был. Китайские пациенты не жаловались на
жизнь, как и их хирурги. Они делали все возможное доступными
средствами, многие из которых применялись еще с прошлого века.
Тем не менее я решил вернуться в Англию и начать все сначала. Мне
хотелось применить то, что я узнал, на другом конце земли. Я
пообещал себе стать менее высокомерным и отстраненным, хоть и
понимал, что это будет нелегко.
* * *
Вскоре после моего возвращения в Хаммерсмитскую больницу я
снова попал в беду, хоть и так был на грани отчисления с программы
ротации за исчезновение на три месяца. Время идет, дерьмо
остается. На этот раз я отвез пациента с колотой раной сердца в
операционную, не предупредив дежурного консультирующего
хирурга. «В чем проблема?– думал я.– Этот человек умирал. Я спас
его и предотвратил убийство». Я старался убедить хирурга, что у
меня совершенно не оставалось времени связаться с ним по пути в
операционную, потому что я был сосредоточен на своей работе. Но
это не было оправданием. Каким бы уверенным в своих
способностях я ни был, я всегда должен был следовать протоколу. Я
не сдержал обещания, данные себе на Китайский новый год. Я был
рецидивистом, недисциплинированным и, очевидно,
неконтролируемым.
После той операции профессор Бенталл, которого уже начинали
подводить глаза и руки, сделал меня своим личным ассистентом. Я
делал операции, а он мне помогал, причем это касалось даже его
зарубежных частных пациентов. Я определенно умел оперировать, и
никто не ставил это под сомнение. Проблема была в моем
темпераменте: резкость, полное пренебрежение к субординации и
нехватка проницательности все еще проявлялись во мне после той
трещины в черепе. Я превратился в крайне амбициозного мерзавца,
которого нужно было либо обуздать, либо выгнать. Я не мог и
дальше оставаться таким же в британской больнице. Гонконг – это
одно, аДю-Кейн-роуд В12 (Du Cane Road)– совсем другое.
Однажды утром, после того как я оставил свой синий автомобиль
возле главного входа на парковочном месте заведующего
больницей, профессор Бенталл вызвал меня к себе в кабинет. Я
предполагал, что на меня опять пожаловались сверху, и ждал
выговора за очередной проступок. Подобно китайским
коммунистам, я собирался произнести речь о равенстве и
жизненных ценностях. Но все оказалось не так. Конечно, на меня
была жалоба, но она только ускорила разговор, который давно
откладывался. Он видел, что я до сих пор не удовлетворен. Не хотел
бы я отправиться в Америку и поработать с великими людьми? Мне
не нужно было думать. Я сразу согласился. Я вообразил, что поеду в
Калифорнию и буду работать с Норманом Шумвеем, пионером
пересадки сердца.
Однако Бенталл имел в виду совсем иное. Он был достаточно
великодушен, чтобы признать мой хирургический потенциал, но еще
раз подчеркнул, что я окончательно сошел с рельсов. Если бы я
поехал в Стэнфорд, то испортился бы еще сильнее. Я должен был
поехать к Джону Кирклину, известному хирургу, который ушел из
клиники Майо (Mayo Clinic), чтобы создать передовую
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
академическую хирургическую программу в новой больнице в
Бирмингеме, штат Алабама. Душный Глубокий Юг. Профессор уже
побеседовал с ним обо мне. После работы с Кирклином я мог
вернуться в Хаммерсмитскую больницу на более высокую
должность. Мне поставили ультиматум: согласиться или уйти. Я
согласился. Это был мой единственный вариант. У меня была плохая
репутация, но не забывайте, что в этом не было моей вины. Во всем
виноваты нарушенные связи внутри мозга. Я надеялся, что когда-
нибудь они восстановятся, но не слишком скоро. Я добился успеха в
Китае. Мог ли я добиться его в Алабаме?
5
Перфекционизм
29 декабря 1980 года. Невыносимая тоска. Оставив позади
катастрофу собственной жизни и драгоценную маленькую дочь, я
отправился в Бирмингем, штат Алабама. Это было решающее время
для моей карьеры кардиохирурга. Мои дикие выходки и
пренебрежительное отношение к хирургической ротации подняли
слишком много шума в Лондоне. Теперь мне предстояло проявить
себя в Америке. Обучение в Нью-Йорке дало мне некоторое
представление о том, чего ожидать, но на Глубоком Юге дела
обстояли совершенно иначе. Он был жарким и душным, причем не
только в плане климата.
Для меня 1981 год должен был все изменить. Гусенице пришла
пора превратиться в бабочку, а затем защитить свои крылья от огня.
Кардиохирургия непрерывно развивалась, и результаты постоянно
улучшались. Подход «давайте попробуем и посмотрим, выживет ли
пациент» уже не применялся. Теперь главную роль играла не
ловкость рук или техника операции, а хирургическая наука. Чтобы
оперировать сердце изнутри, орган должен быть неподвижным.
Этого можно добиться только временным прекращением притока
крови к самой мышце. Химическая защита от ишемической болезни
сердца, то есть от недостаточного поступления кислорода к
сердечной мышце, стала отдельной отраслью промышленности. По
мере совершенствования хирургических методов операции
становились все более продолжительными и сложными, но при этом
гораздо менее опасными.
Сердце постоянно находится в движении, и чтобы
останавливать его на время операции, было создано целое
направление науки.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Поскольку прогресс базировался на прикладной науке и
развивающихся технологиях, Соединенные Штаты стали местом, где
о них можно было узнать больше. Деньги имели значение, детали
имели значение, и Бенталл понимал, что лучшим хирургом-
исследователем в мире был Джон Вебстер Кирклин. Кирклин не
держал дураков в своем окружении. В самом деле, дураки и пяти
минут не находились в его отделении. Говорят, что лорд Брок «все
время огорчался из-за недостижимости вселенского совершенства».
Кирклин отказывался признавать, что совершенство недостижимо.
Наоборот, он считал его возможным, и ему приходилось из-за этого
нелегко.
В сентябре 1966 года (в день начала моего обучения в
медицинской школе в Лондоне) Кирклин ушел из клиники Майо и
уехал в Бирмингем, Алабама. Когда я прибыл туда пятнадцать лет
спустя, Алабамский университет уже стал магнитом для
амбициозных молодых хирургов со всего мира. Другие центры
вроде Техасского института сердца и Кливлендской клиники имели
больший поток пациентов, но они не могли конкурировать с группой
Кирклина в отношении научной работы и академических
достижений. Моя задача состояла в том, чтобы накопить побольше
знаний и энергии и привезти их обратно в Национальную службу
здравоохранения. Если бы я не смог сделать себе имя в этом
окружении, мне можно было собирать чемоданы и ехать домой.
Те, кто уже работал с Кирклином, описывали его как аскетичного и
требовательного человека, который стремился добиться
совершенства в каждом аспекте своей профессии. Он имел сложный
и даже пугающий характер, но при этом окружил себя превосходной
бригадой. «Не строй иллюзий,– говорили мне.– Кирклин – босс.
Если ты его разозлишь, то вылетишь через час». Он обладал
огромной властью не только в Медицинской школе Алабамского
университета, но и во всей области американской кардиохирургии.
На это имелись веские причины, и профессор Бенталл был
абсолютно прав: там я был полностью лишен свободы действий.
Впервые в моей карьере приходилось подчиняться, хоть это и шло
вразрез с моими инстинктами.
Наследие Кирклина состоит в проведении в клинике Майо
успешных операций на открытом сердце с использованием аппарата
искусственного кровообращения. Изначально эту цель преследовал
молодой хирург из Филадельфии по имени Джон Гиббон. Гиббона
задела за живое смерть молодой матери, наступившая из-за
легочного эмбола (сгустка крови в легочной артерии). Он разработал
искусственное легкое, которое работало одновременно с качающим
кровь насосом. Такой аппарат мог спасти женщине жизнь, дав
хирургам возможность удалить эмбол. Его сложная система трубок с
газообменным механизмом в итоге превратилась в аппарат
искусственного кровообращения, который позволял остановить
сердце, вскрыть его и «отремонтировать».
По мере совершенствования хирургических методов
операции на сердце становились все более продолжительными
и сложными, но гораздо менее опасными.
И все же не Гиббон получил всеобщее признание за разработку
надежной хирургической техники. Первый ребенок, которого он
прооперировал, умер из-за неверно поставленного диагноза, но
вскоре, 6 мая 1953 года, состоялся прорыв, которого ждал весь мир.
Гиббон прооперировал восемнадцатилетнюю девушку, успешно
устранив дефект межпредсердной перегородки, но когда он
попробовал повторить операцию на двух пятилетних девочках, они
обе умерли. Неудача сломила Гиббона. Предавшись отчаянию и
разочаровавшись в себе, он перестал верить в значимость той
успешной операции. Ему не хватило стойкости духа, чтобы
оправиться после смерти девочек, и он не обладал качествами,
необходимыми для кардиохирурга. В этой профессии нет места
неуверенности, скромности и сомнениям в своих силах.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
В противоположность Гиббону Кирклин был уверен, что аппарат
искусственного кровообращения позволит устранять более сложные
пороки сердца, поэтому принялся за создание «модифицированного
аппарата Гиббона» в лаборатории клиники Майо. Во время своей
первой операции с использованием аппарата искусственного
кровообращения в марте 1955 года Кирклин устранил дефект
межжелудочковой перегородки ребенка. Пациент выжил. На этот
момент многие критики Кирклина из клиники Майо не впечатлились
его лабораторными и клиническими достижениями. Американская
кардиологическая ассоциация и Национальные институты
здравоохранения перестали финансировать дальнейшие проекты,
касавшиеся аппаратов искусственного кровообращения. Считалось,
что проблемы, возникавшие при соприкосновении крови с
инородными поверхностями, непреодолимы.
Весной 1954 года прогремела новость о том, что Уолтон Лиллехай
соединил кровеносные сосуды младенца с сосудами его отца, чтобы
иметь возможность устранить отверстие в сердце ребенка. После
этого критики Кирклина заявили, что слишком много усилий и
средств было потрачено впустую. Однако они ошибались. Когда
усовершенствованный Кирклином аппарат искусственного
кровообращения стал использоваться в операционной, двадцать
четыре из сорока первых пациентов, которым сделали операцию на
открытом сердце, выжили.
Кирклин, несомненно, добился успеха благодаря упорству и
научному подходу. Даже когда я работал с ним, каждая операция
сначала записывалась, а затем подвергалась тщательному анализу.
Полученная информация использовалась для того, чтобы принимать
сложные решения относительно других пациентов. Кирклин писал:
«Академическая хирургия – это слияние клинической хирургии,
исследовательской деятельности, преподавания и управления. Те,
кто освоил только один из этих компонентов, не могут понять
целое».
Он внушил этот принцип нам, стажерам, и те, кто не стремился
следовать ему, считали Кирклина страшным человеком.
С распространением аппаратов искусственного кровообращения
стало ясно, что контакт крови с синтетическими материалами
устройства вызывал псевдоаллергическую реакцию, называемую
постперфузионным синдромом. С этой опасной проблемой,
способной привести к летальному исходу, никогда не сталкивались
пациенты Лиллехая, потому что во время перекрестного
кровообращения кровь оставалась внутри биологической цепи. У
некоторых пациентов, перенесших подключение к аппарату
искусственного кровообращения, в течение нескольких дней
держалась высокая температура, которая часто сопровождалась
накоплением жидкости внутри легких, кровотечениями и почечной
недостаточностью. Хотя этот синдром был не так опасен для
взрослых, многим более уязвимым пациентам, включая маленьких
детей, тяжелобольных и пожилых, для выживания требовалось
длительное пребывание на аппарате искусственной вентиляции
легких, переливания крови или диализ. Чем больше времени
пациент пребывал подключенным к аппарату искусственного
кровообращения, тем выше становилась вероятность осложнений.
Иногда осложнения приводили к смерти пациента, несмотря на
успешное устранение сердечного дефекта, что всегда было большим
разочарованием для хирургов.
Раньше при использовании аппаратов искусственного
кровообращения контакт крови с синтетическими материалами
вызывал серьезную псевдоаллергическуюреакцию.
В то время аппарат искусственного кровообращения состоял из
пластиковых трубок, простого перистальтического насоса, сложного
оксигенатора
[29]
, резервуара для крови, а также системы
отсасывания. Все это заправлялось двумя литрами
антикоагулированной крови, содержавшей химический цитрат.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана