Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Считалось, что несовместимость групп крови и биохимические
нарушения, вызванные препаратами, являются причиной
постперфузионного синдрома, однако проблема оставалась даже в
тех случаях, когда кровь заменяли другими заправочными
жидкостями вроде декстрозы или солевого раствора. Затем в схему
включили теплообменник, чтобы иметь возможность охлаждать все
тело. Охлаждение позволяло снизить скорость потока внутри
аппарата, что, по мнению многих, препятствовало повреждению
крови. Однако даже это не избавило пациентов от жара,
кровотечений и проблем с легкими и почками.
В первый день в Алабаме я слонялся по больничным коридорам
абсолютно потерянный. Когда я впервые увидел того самого
выдающегося человека, он был окружен группой студентов с
мрачными лицами. Кирклину было шестьдесят четыре, и я сразу
узнал его по фотографиям, которые видел в журналах по
кардиохирургии. Он был худощавым седовласым мужчиной, ростом
около 175 сантиметров, но именно тяжелые очки в темной оправе
делали его узнаваемым. Одет он был в накрахмаленный белый
лабораторный халат с вышитой на нем фамилией, хотя в тот момент
я находился слишком далеко, чтобы ее прочитать. Я видел лишь
лицо, которое выглядело мрачнее тучи. Он был зол, а его студенты
казались встревоженными и удрученными. Неужели умер кто-то из
его пациентов? Нет. Просто бригада, дежурившая ночью, не
сообщила ему о важном осложнении. Инсульте.
Жизнь у тех ребят была несладкой. Каждый резидент дежурил
через ночь и считал удачей уйти из больницы раньше 19:00
следующего дня. Я понял, как важно тщательно побриться перед
утренней встречей с боссом. Он не терпел неряшливости и
усталости, хотя резиденты были постоянно измождены. Это было
неотъемлемой частью обучения.
Подойдя к группе поближе, я услышал разговор. Кирклин хотел
знать, почему новый резидент дал пациенту определенный препарат
для замедления ускоренного сердечного ритма. Недавно
присоединившийся к группе молодой человек не успел
ознакомиться со строго регламентированными протоколами его
босса по послеоперационному уходу. В ответ на натиск он ответил,
что звонил Кирклину прошлой ночью и что тот сам велел ему дать
этот препарат.
–Я такого не помню,– сказал Кирклин, выпуская пар из ушей.–
Должно быть, я спал. Никогда не выполняйте распоряжения, которые
я отдаю во сне.
Когда я прошел мимо группы, босс закончил свою тираду и
собрался покинуть дрожащих резидентов. Наши глаза встретились, и
я замер от его ледяного взгляда.
– Вы ведь Уэстаби? Я видел вашу фотографию. Я ждал вас на
прошлой неделе.
Это была тестовая реплика, нацеленная на то, чтобы сразу
поставить меня в неловкое положение. Я просто ответил со своим
лучшим английским акцентом:
–Нет, сэр. На прошлой неделе было Рождество.
Старший резидент, стоявший у него за спиной, закатил глаза,
ожидая бури. Но вместо этого широкая улыбка озарила усталые
глаза Кирклина, которые сморщились за очками в роговой оправе.
Англичанин возразил живой легенде и заработал тачдаун.
– Мне говорили, что у вас сложный характер, – сказал он. –
Бенталл отправил вас в коррекционную школу. Пойдемте в мой
кабинет.
Юджин Джин Блэкстоун ждал его там. В университете Блэкстоун
обучался хирургии, но затем целиком посвятил себя исследованиям
сердечно-сосудистой системы. Его задача заключалась в том, чтобы
анализировать данные, получаемые из отделения, делать выводы и
использовать полученные результаты для формирования
повседневной клинической практики. Некоторые называли
Блэкстоуна «вспомогательным мозгом Кирклина», и даже сам
Кирклин считал его гением. Моя невысокая должность называлась
«иностранный научный сотрудник». Нас таких было несколько
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
человек, и мы находились на нижней ступени неофициальной
иерархии. Мы были лабораторными крысами, которые помогали в
операционной. Но в этом не было ничего плохого. Само пребывание
там считалось привилегией. В той среде каждому приходилось
начинать с первой ступени, и мы все надеялись попасть в какой-
нибудь масштабный исследовательский проект, который позволил
бы нам публиковать важные статьи и видеть свои фамилии рядом с
фамилией мастера Кирклина и волшебника Блэкстоуна. Мы все
считали это залогом успеха в родной стране.
Первые аппараты искусственного кровообращения состояли
из пластиковых трубок, простого насоса, сложного
оксигенатора, резервуара для крови и системы отсасывания.
Кирклин попросил меня рассказать о себе. Видимо, в моей
характеристике промелькнула фраза «технически выдающийся
хирург, но работать с ним – настоящий кошмар». Хотя я был вполне
доволен таким описанием, Кирклин удивился, чем я заслужил
вторую часть характеристики. Был ли я самонадеянным типом из
какой-нибудь частной школы вроде Итона или Хэрроу (Harrow
School)? Я поспешил вывести его из заблуждения и рассказал о
своем детстве в северном английском городке, похожем на
Бирмингем в Алабаме. Я упомянул о том, что мой дед умер от
сердечной недостаточности, потому что в то время никто не мог ему
помочь, и о том, что я работал на металлургическом заводе и
санитаром в больнице, чтобы обеспечивать себя во время учебы в
медицинской школе. В своем трудном характере я винил травму
головы. Кирклин, который был большим любителем американского
футбола, заинтересовался. Он удивился тому, что регби не менее
жесткий вид спорта, но при этом игроки не носят шлемы.
Мне было приятно, что я завладел их вниманием на целых
двадцать минут. Шел оживленный разговор, и я неоднократно их
смешил. Эта импровизированная встреча казалась мне равноценной
выигрышу в лотерею. Список новых проектов на год был уже
составлен, но формальное собрание по распределению
исследовательской работы должно было состояться позднее на той
же неделе.
Когда резиденты жаловались на недосып из-за долгих ночей
в отделении реанимации – их быстро заменяли опытными
медсестрами.
Пока Кирклин отошел к секретарю, Блэкстоун обратился ко мне.
«Я ознакомился с вашим резюме, – сказал он. – У вас есть
биохимическое образование. Думаю, вы можете нам кое с чем
помочь».
Утомленный сменой часовых поясов, я улыбнулся ему в ответ, но
мое настроение упало. Я не хотел заниматься дурацкой биохимией.
Я приехал, чтобы оперировать и показать им, чего я стою. Поэтому я
ничего не ответил.
Затем вернулся Кирклин. «Я хочу, чтобы вы работали с моим
сыном над одним проектом,– сказал он.– Джим недавно вернулся
из Бостона и присоединился к нам в качестве старшего резидента».
Я слушал внимательно. Если босс хотел, чтобы в проекте
участвовал его сын, это означало, что проект важный. Прежде чем
направиться из кабинета в операционную, Кирклин сказал:
«Присоединяйтесь ко мне, после того как Джин вам все объяснит».
Меня приняли в бригаду. Больше никаких выходок. Я понимал, что
отныне мне это с рук не сойдет. Я должен был стать командным
игроком, а не примадонной.
График работы в отделении был тяжелым. Резиденты начинали
обход в 05:00, а ровно в 06:00 звонили Кирклину с отчетом. Стоило
позвонить минутой ранее – он бросал трубку, а минутой позже – он
устраивал разнос по приезде в больницу. Операции начинались
после завтрака, в 07:00, и продолжались до позднего вечера.
Заболеваемость и смерть пациентов считались просто
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
недопустимыми, особенно по причине человеческой ошибки. Затем
наступал черед вечернего обхода. Академические собрания с
участием всех сотрудников отделения, на которых обсуждались
продвижения в исследовательской деятельности, проводились в
08:00 в среду и субботу. Тематические презентации и обзоры
журнальных статей должны были быть безупречными. В 07:00 по
воскресеньям Кирклин и Блэкстоун проводили академические
бизнес-встречи, на которых обсуждался прогресс в различных
исследованиях и утверждались финальные варианты статей для
публикации. Днем в воскресенье Кирклин обычно занимался
верховой ездой, аБлэкстоун ходил в церковь.
Когда резиденты по глупости осмеливались жаловаться на
недосып из-за долгих ночей в отделении интенсивной терапии,
Кирклин быстро заменял их опытными медсестрами. Научные
сотрудники вроде меня должны были чередовать лабораторные
исследования с проведением операций. Для публикации
исследовательских статей требовалось следить за всеми
пациентами, что подразумевало звонки в офисы коронеров, тюрьмы
и посольства иностранных государств. Одному моему коллеге
потребовалось два года на наблюдение за пятью тысячами
пациентов, перенесшими коронарное шунтирование, чтобы
опубликовать всего одну статью. Такова была профессиональная
этика Кирклина.
Система, к которой мне пришлось адаптироваться, была основана
на совершенстве: лучшие результаты, максимально низкий уровень
смертности. В середине 1960-х годов смертность «синих» младенцев
с пороком под названием «тетрада Фалло» превышала 50%. К1980
году в Бирмингеме она упала до 8%. В1981 году строгие протоколы
Кирклина и до мелочей продуманные операции означали, что любая
смерть равна катастрофе. Дети уже не умирали из-за технических
ошибок, а опасные для жизни осложнения возникали в основном из-
за подключения к аппарату искусственного кровообращения. Борьба
с постперфузионным синдромом велась не прекращаясь, и настало
время найти причину его возникновения. В этом состояла цель моего
исследования. У меня было подходящее образование, чтобы копнуть
глубже и обнаружить биохимические триггеры этих разрушительных
симптомов. Нужное место, нужное время, нужный проект.
Что уже было известно? Несомненно, именно контакт крови
пациента с мириадами пластиковых и металлических поверхностей
внутри аппарата искусственного кровообращения провоцировал
реакцию. Большинство тканей тела оказывались поражены, и
полноценный постперфузионный синдром всегда сопровождался
высокой температурой, державшейся два–три дня, и повышением
уровня лейкоцитов. Такими же были симптомы инфекции,
передаваемой через кровь, или сепсиса. Моя гипотеза состояла в
том, что мы имеем дело с воспалительной реакцией во всем теле, а
не местным воспалением, которое возникает, например, при
пневмонии, аппендиците или фурункуле.
Одному моему коллеге потребовалось два года для
наблюдения за 5000 пациентов, перенесших коронарное
шунтирование, чтобы опубликовать всего одну статью.
Когда синдром приводил к смерти пациента, вскрытие часто
подтверждало предположение о воспалении во всем теле. Как в
случае с инфицированным порезом, жидкость протекала в ткани,
вызывая их отек. Отек легких становился причиной затрудненного
дыхания, низкого уровня кислорода в крови и иногда кровотечения
в бронхах. Отек мозга вызывал так называемый постперфузионный
делирий, при котором пациента, возбужденного и не осознающего,
что происходит, было сложно контролировать. Ухудшение работы
почек также приводило к накоплению в теле еще большего объема
жидкости. Обычно этот синдром сам проходил в течение недели, но
более уязвимые пациенты нередко умирали от него.
Чтобы научиться бороться с данным синдромом, требовалось
узнать его причину. Джин Блэкстоун дал мне понять, что в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
поддержку проекта выделили значительные средства и что я должен
прийти к результату. Как новый старший резидент, Джим Кирклин
помогал мне с изучением пациентов, и у меня даже были ассистенты
в виде лабораторных техников. Мне дали все возможности изменить
кардиохирургию.
Свою детективную работу я начал с поглощения литературы о
воспалительных реакциях. Что именно побуждало лейкоциты
объединяться и атаковать бактерии или инородные тела вроде заноз
под кожей? Почему инфицированные ткани накапливали жидкость?
Последовав совету Блэкстоуна, я прочитал о том, что пациенты на
гемодиализе часто имели проблемы с легкими. У аппаратов диализа
и искусственного кровообращения было нечто общее: пластиковые
трубки и синтетические мембраны, с которыми кровь вступала в
прямой контакт. Аппарат диализа удалял токсические продукты
обмена веществ, а аппарат искусственного кровообращения
выполнял газообменную функцию, но материалы поверхностей, с
которыми соприкасалась кровь, у них были одинаковы.
Исследователи и нефрологи из Миннесотского университета уже
пришли к некоторым выводам. Они обнаружили, что
присутствующая в крови малоизвестная белковая цепь, называемая
системой комплемента, активизируется во время контакта с
мембраной аппарата диализа и что токсины, вырабатываемые во
время реакции, заставляют лейкоциты прикрепляться к
выстилающему слою легочных кровеносных сосудов. Более того,
специалисты из Научно-исследовательского института Скриппса
(Scripps Research Institute) в Сан-Диего разработали химический
анализ, позволяющий измерить содержание токсинов в крови. Узнав
обо всем этом, я пришел в такое возбуждение, что прямиком из
библиотеки побежал в кабинет Блэкстоуна, чтобы рассказать ему о
направлении моего исследования.
Что именно побуждает лейкоциты объединяться и атаковать
бактерии или инородные тела вроде заноз под кожей?
Слегка посмеявшись над эксцентричным молодым англичанином,
Джин покрутился в кресле и ответил с явным южным акцентом: «А я
гадал, сколько вам потребуется времени, чтобы найти эту статью.
Позвоните в Скриппс и спросите, возьмут ли они наши образцы
крови. Затем возвращайтесь ко мне со своим протоколом. Хорошего
дня!»
Я предложил взять серию образцов крови как у тех пациентов
Кирклина, кто перенес операцию с подключением к аппарату
искусственного кровообращения, так и у тех, кого к нему не
подключали. Затем нам требовалось точно определить тяжесть
постперфузионного синдрома, оценив функцию легких и почек, а
также свертываемость крови в восстановительный период. Цель
состояла в том, чтобы определить наличие связи между уровнем
токсинов в крови и степенью послеоперационной органной
дисфункции у пациента.
Для меня это был очень важный проект, потому что я мог целый
день проводить в операционной, наблюдая или ассистируя. Кроме
того, я больше узнал об интенсивной терапии, пока ночами брал
кровь на анализ. Мне хотелось находиться именно в этих местах, а
не торчать в скучной лаборатории, занимаясь мытьем пробирок (с
меня хватило, когда мы готовились отправлять образцы крови в
Калифорнию). Когда я набрался смелости и сказал Кирклину, что
хочу самостоятельно оперировать, а не просто наблюдать, мне
предоставили еще одного ассистента. Это была награда за то, что я
оставался в больнице круглосуточно и приносил не так много
проблем, как предсказывал Бенталл.
Назначение Джека на работу со мной открыло мне новые
возможности и позволило разработать план. Если виной всему было
взаимодействие крови с инородными поверхностями, то следовало
определить, какие из множества синтетических материалов
вызывали проблемы и играла ли какую-то роль температура внутри
самого аппарата. Снова сойдя с выбранного пути, я организовал
собственную маленькую биохимическую лабораторию и с помощью
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Джека утащил дорогие аппараты искусственного кровообращения из
кладовой перфузиониста. Мы разбили различные полимеры и
пластиковые трубки на достаточно маленькие кусочки, чтобы они
могли поместиться в пробирку, а затем залили их свежей
человеческой кровью. Мы заплатили студентам, чтобы они сдали для
нас немного крови,– в то время это не было проблемой.
В итоге я получил 116 образцов крови как от пациентов,
перенесших подключение к аппарату искусственного
кровообращения, так и от тех, кому проводили шунтирование или
восстановление сосудов без использования аппарата. Ни в одном
образце крови людей, которых не подключали к аппарату, не
наблюдалось повышения уровня токсинов, следовательно, ни
анестезия, ни сама операция не провоцировали значительной
воспалительной реакции. Теперь самое интересное: у всех
пациентов, которых подключали к аппарату искусственного
кровообращения, зашкаливал уровень токсинов в крови, причем
чем дольше человек оставался подключенным к аппарату, тем выше
было содержание токсинов. Более того, чем выше был уровень
токсинов в крови, тем больше была вероятность возникновения
проблем с легкими, почками или мозгом. Даже послеоперационная
сердечная недостаточность имела отношение к высокому уровню
токсинов. Одиннадцать пациентов из этой группы умерли, и мы
установили тесную связь между повышенным содержанием
токсинов и риском смерти.
За время исследования мы получили огромный объем
информации. Джину Блэкстоуну понадобилось несколько недель,
чтобы тщательно проанализировать результаты. В итоге мы
разгадали механизм постперфузионного синдрома. Токсины,
вырабатывавшиеся в ходе контакта крови с инородными
поверхностями, прикреплялись к мембранам лейкоцитов, в
результате чего они собирались в одно целое и провоцировали
воспаление в жизненно важных органах. Используя в операционной
стратегически размещенные катетеры, я продемонстрировал, что
половина циркулировавших внутри тела лейкоцитов оказывалась в
ловушке внутри легких пациента на момент отключения аппарата
искусственного кровообращения, когда мы позволяли крови снова
поступать к легким. Именно свободные радикалы кислорода и белки
– протеолитические ферменты, которые высвобождались из
захваченных лейкоцитов, повреждали нежные тканевые оболочки.
Помню, когда я представил эти поразительные результаты на
исследовательской конференции, в зале все замолчали. Тишина
сменилась бурным возбуждением. Но в чем заключался смысл
такого открытия, если ничего нельзя было изменить? Настало время
моим усилиям в лаборатории принести плоды.
Я часами находился в операционной, а затем присоединялся к
Джеку в лаборатории и изучал синтетические материалы. То, что нам
сообщили из Скриппса, стало полной неожиданностью. Оказалось,
что медицинский нейлон, который широко применялся в аппаратах
диализа и искусственного кровообращения, стремительно
активизировал систему комплемента. Другие материалы делали то
же самое, но в меньшей степени. Прежде чем мы
продемонстрировали это, склонность нейлона выделять опасные
химические вещества не упоминалась ни в одной оценке
биосовместимости. Я увидел путь вперед. Мы совершенно точно
могли все изменить. Я рассказал о своих находках Джину
Блэкстоуну, а затем и Кирклину. Результаты нашего исследования
материалов были продемонстрированы компаниям, производившим
оксигенаторы и резервуары для аппаратов искусственного
кровообращения. Ознакомившись с доказательствами, они нашли
способ заменить нейлон более совместимыми с кровью
материалами, и мы стали ждать изменений.
Имея за плечами успешный проект, я стал все больше времени
проводить в операционной вместе с хирургами. Кирклин был
суровым и придирчивым. Он никогда не торопился и ничего не
делал без причины. Каждое его движение основывалось на
измерениях, алгоритмах и протоколе. В зависимости от массы тела
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана