Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Эта шарада, которая оказалась болезненной для меня и
уморительной для остальных членов бригады, оказалась простой.
Лезвие было стерильным, поэтому я не мог заразиться вирусом,
передающимся через кровь. Я не стал ничего предпринимать, разве
что покинул операционную и пошел за первой помощью.
Вернувшись, я поблагодарил до смерти напуганную медсестру за
помощь во время операции. Со временем, когда она набралась
опыта и стала лучше говорить по-английски, «острая медсестра
Айрин» стала старшей медсестрой кардиохирургического отделения.
Многие инфекционные заболевания передаются через ранки
на коже, поэтому купание в крови во время работы с острыми
инструментами не лишено опасности.
Во время большинства операций я работал с двумя хирургами-
ассистентами и операционной медсестрой, которые вкладывали
инструменты мне в ладонь, практически не задумываясь. Они знали
этапы операции так же хорошо, как и я. Я просто раскрывал ладонь
и рефлекторно хватал то, что они на нее клали. Я никогда не отводил
взгляда от сердца, за исключением случаев, когда мне требовалось
отдать распоряжение. Хирург управляет своей бригадой, как
дирижер оркестром: «Дайте гепарин, подключите аппарат, снизьте
давление, отключите аппарат, дайте протамин». Весь процесс
всецело зависит от отточенных умений бригады.
Мы прилагали все усилия, чтобы присматривать друг за другом,
однако великое множество острых инструментов постоянно грозило
опасностью. На использованных скальпелях и иглах оставалась
кровь пациентов, а мы почти ничего не знали о личной истории
подавляющего большинства из них. Иглы из нержавеющей стали
изогнутые (обычно они находятся в длинном металлическом
иглодержателе) и очень острые. Они легко прокалывают тонкие
резиновые перчатки. Известно по меньшей мере двадцать пять
вирусов, передаваемых через кровь. После сорока лет в хирургии,
на протяжении которых я регулярно купался в жидкостях других
людей и бесчисленное количество раз укалывался, я стал считать
себя невосприимчивым ко всему. Другим повезло меньше.
Весь персонал операционных прививают от гепатита В, но есть
люди вроде меня, у которых никогда не вырабатываются защитные
антитела. В начале 1970-х годов, когда я работал в известном
гепатологическом отделении больницы Королевского колледжа, мне
постоянно приходилось иметь дело с больными гепатитом
пациентами и их телесными жидкостями. У пациентов с циррозом
печени происходит расширение вен пищевода. Мой брат Дэвид
работал консультирующим врачом в гепатологическом отделении и
был экспертом по введению в такие вены склерозирующих агентов.
Меня, как молодого врача, пригласили останавливать кровотечение
в случае разрыва сосудов. Когда пациента начинало рвать литрами
зараженной вирусом гепатита крови, мне требовалось протолкнуть
через его пищевод в желудок воздушный баллон в форме сосиски.
Задача состояла в том, чтобы надуть его и передавить кровоточащие
вены, прежде чем пациент истечет кровью. Довольно скоро черная
переваренная кровь начинала хлестать у пациентов из заднего
прохода, и медсестрам приходилось все убирать. Многие больные в
состоянии шока умирали на этом этапе. У других кровь из
желудочно-кишечного тракта всасывалась, и кожа становилась ярко-
желтой. Как правило, виной всему был алкоголь.
При укалывании иглой или попадании крови в глаза нам делали
инъекции иммуноглобулина против гепатита В, чтобы снизить
вирусную нагрузку, а затем делали дополнительную прививку от
гепатита В. Несмотря на многократные инъекции, уровень моих
собственных антител, кажется, никак не менялся. Кроме того,
лекарства от гепатита С не существовало. Нам лишь оставалось
ждать, разовьется у нас цирроз в будущем или нет. Хотя он с таким
же успехом мог развиться из-за алкоголя.
Меня проверяли на вирусный гепатит каждый год, чтобы
убедиться, что я не заражу своих пациентов. Однако купание в крови
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
подходит не всем. Уколы иглами ужасали медсестер, и долгие
периоды неопределенности держали их и членов их семей в страхе.
В ходе одного германского исследования выяснилось, что 80 %
людей, уколовшихся грязной иглой, находились в большом стрессе
из-за своего будущего, что разрушало их личные отношения и
сексуальную жизнь. У некоторых даже развивался
посттравматический синдром, который ослабевал только после того,
как выяснялось, был пациент носителем вируса или нет. Однако
проведение тестов без согласия пациента невозможно. Многие из
тех, кто заразился гепатитом из-за наркотиков или сексуальной
распущенности, не хотели раскрывать свои секреты. Им не было
никакого дела до персонала, который пытался им помочь.
После 40 лет в хирургии, на протяжении которых я
регулярно купался в жидкостях других людей и множество раз
укалывался, я стал считать себя невосприимчивым ко всему.
Когда я был старшим резидентом в больнице Хаммерсмит на
западе Лондона, меня всегда просили оперировать инъекционных
наркоманов, что было связано с моим опытом в больнице
Королевского колледжа. Признаться, я даже не утруждался тем,
чтобы попросить их заранее сдать анализы. Я просто предполагал,
что у них всех гепатит, и просил медсестер учитывать это и принять
дополнительные меры предосторожности. В конце 1970-х годов это
означало, что следует надеть две пары перчаток, непроницаемый
капюшон, халат и защитные очки. Я называл медсестер «хрюшки в
космосе», потому что они выглядели так, будто готовились
высадиться на Луну. Но так они хотя бы ощущали себя в
безопасности. Я не предпринимал никаких мер: работал как обычно,
и в большинстве случаев все было в порядке. Как ни странно,
женщины и мужчины в космических костюмах еще больше
рисковали уколоться, потому что их страх заразиться приводил к
значительному отклонению от протокола. Я не надевал вторую пару
перчаток: эта мера не защитила бы меня от укола, однако снижала
чувствительность моих пальцев. Я чувствовал себя студентом-
параноиком, который надел сразу два презерватива, но не смог из-
за этого насладиться сексом. Я вел себя так до той поры, пока травма
головы не сделала меня бесстрашным. После этого жизнь стала
гораздо проще.
Каждый раз, когда я оперировал наркомана с инфицированными
клапанами сердца, мои ассистенты, которые обычно работали с
удовольствием, куда-то исчезали. У одних начиналась мигрень,
другим нужно было к врачу. Кто-то просто говорил: «Ни за что! Если
хочешь это сделать – вперед». Более опытные хирурги считали, что
наркоманы не стоят времени, потраченного на них в операционной,
потому что они всегда продолжали колоться зараженными иглами в
грязных общественных туалетах. Из-за абсцессов на местах уколов
их искусственные клапаны инфицировались бы всего через
несколько месяцев после операции. К сожалению, такой скептицизм
был оправдан, хотя подобное отношение и может показаться
бессердечным. За всю свою карьеру я прооперировал только одного
наркомана, который сдержал свое обещание и завязал. Однако я, в
отличие от своих ханжеских коллег, не считал себя Богом. У меня не
было никакого желания судить своих пациентов.
Возможно, я был недостаточно объективен, потому что имел
школьного друга с тяжелым детством, который упал в пропасть
героиновой зависимости, чтобы сбежать от своих бед. Мы вдвоем
ходили на матчи «Сканторп Юнайтед», но у него вскоре начался
психоз, и он не получил никакой помощи: десять минут у терапевта
и рецепт на валиум не спасут человека от шизофрении. Пара часов
героиновой эйфории помогала ему держаться, но вскоре это его
убило. Когда я видел его в последний раз, у него был сепсис, кожа в
абсцессах, не функционировали почки, а сердце было
инфицировано. Врачи просто позволили ему умереть.
К тому моменту, когда зависимые молодые люди оказывались в
операционной, они всегда были в очень тяжелом состоянии. Их
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
кровь кишела бактериями и вирусами, которые могли разрушить
любой из сердечных клапанов, а иногда все сразу. Поскольку в
правую половину сердца поступали бактерии из вен, в которые они
делали инъекции, трехстворчатый клапан обычно разрушался
первым. Инфицированные створки клапана покрывались наростами
фибрина, из-за чего казалось, будто морские водоросли то
вплывают в правый желудочек, то выплывают из него. Мы называли
эти наросты вегетациями: они плохо выглядят, часто пахнут, как
канализация, и их кусочки нередко становятся причиной абсцессов в
легких.
Я видел, как нью-йоркские хирурги из Бронкса справлялись с этой
проблемой. Когда я впервые заявил профессору Бенталлу о своем
намерении прооперировать наркомана вопреки его совету, он
спросил, чей клапан я собираюсь использовать. Он ожидал, что я
отвечу «свиной», но я его удивил. Я сказал, что планирую просто
удалить клапан и не заменять его, а если пациент сможет
продержаться шесть месяцев без наркотиков, то я сделаю ему
повторную операцию и поставлю свиной клапан. К моему большому
удивлению, нью-йоркские наркоманы вполне нормально
существовали несколько месяцев без трехстворчатого клапана, что,
возможно, было связано с тем, что он переставал выполнять свои
функции задолго до операции. Однако американцы не публиковали
статей о своих успехах в этой сфере, потому что никого не
интересовали наркоманы. По этой причине Бенталл посчитал меня
сумасшедшим, когда я заявил, что удаление клапана – это шаг
вперед.
В конце 1970-х годов «дополнительные меры
предосторожности» при работе с гепатитом означали, что
следует надеть две пары перчаток, непроницаемый капюшон,
халат и защитные очки.
Конечно, большинство наркоманов переживали удаление клапана,
но функциональность их сердца и толерантность к физическим
нагрузкам резко ограничивались. Из-за свободного тока крови из
правого желудочка обратно в венозную систему печень
увеличивалась, отекала и становилась болезненной. Если бы
наркоманы отказались от инъекций, они получили бы новенький
клапан. В противном случае им предстояло медленно умереть от
недостаточности правой половины сердца, боли в животе и
повторяющихся эпизодов сепсиса. В Хаммерсмите я провел
несколько операций по удалению трехстворчатого клапана. Все
пациенты излечились от эндокардита, но ни один из них не бросил
героин и не прожил достаточно долго, чтобы получить свиной
клапан. Таким образом, я экономил для Национальной службы
здравоохранения пару тысяч фунтов во время каждой операции и
снимал груз со своей души, что вообще брался за этих пациентов. Я
никогда не ставил риск для своего здоровья выше потребностей
пациента, но при этом не забывал, что другие опасаются за свою
безопасность. Проблема заключалась в том, что чем больше они
боялись, тем выше была вероятность ошибки.
Летом 1987 года я истратил годовой бюджет на
кардиохирургию в Оксфорде и был изгнан из собственной
операционной администрацией больницы.
Лето 1987 года. Я истратил годовой бюджет на кардиохирургию в
Оксфорде и был изгнан из собственной операционной
администрацией больницы. В то же время в одном из лучших
кардиоцентров Саудовской Аравии заболел кардиохирург, и его
требовалось заменить. Там отсутствовали финансовые проблемы, и
меня тепло приняли. Моя жена Сара находилась на шестом месяце
беременности, и мы собирались менять дом. Время было
неподходящим, но я вскоре оказался под жарким солнцем пустыни с
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
огромным объемом работ и потрясающей многонациональной
бригадой.
Вскоре после моего приезда в Саудовскую Аравию в кардиоцентр
поступил десятилетний мальчик с сепсисом. Филипп был младшим
сыном высокопоставленного чиновника, работавшего в одном из
европейских посольств Эр-Рияда. Мальчика послали учиться в одну
из частных школ Англии, но у него постоянно появлялись синяки
после незначительных ушибов, а затем началось спонтанное
кровотечение в суставы. Сначала врачи предположили, что у него
лейкемия, и когда диагноз не подтвердился, все испытали огромное
облегчение. Следующим предположительным диагнозом стала
аутоиммунная проблема с тромбоцитами, идиопатическая
тромбоцитопеническая пурпура
[36]
. У моей жены Сары обнаружили
это заболевание, когда она была студенткой в Лондоне, и из-за него
ей пришлось удалить селезенку. У нее были такие же симптомы, как
у Филиппа.
Когда и этот диагноз оказался ошибочным, врачи выяснили, что у
мальчика дефицит фактора свертывания крови VIII. Иными словами,
у ребенка была гемофилия
[37]
, и объем его плазмы составлял всего
5% от нормы. Теперь он зависел от регулярных вливаний фактора
свертывания VIII, которые ему начали делать еще в Лондоне. Тогда
же врачи услышали у него шум в сердце и обнаружили небольшой
дефект межжелудочковой перегородки. Детский кардиолог сказал,
что отверстие, вероятно, затянется со временем и что в операции
нет необходимости. Родители испытали большое облегчение, потому
что операции на сердце больных гемофилией проходили тяжело. Из-
за нехватки фактора свертываемости VIII у пациентов не
прекращается кровотечение.
Так почему он на этот раз оказался в больнице? Неделями
мальчик терял вес и в целом плохо себя чувствовал, и теперь от него
оставались лишь кожа да кости, что выглядело особенно пугающе
из-за распухших и деформированных суставов. Несмотря на
включенный на полную мощность кондиционер, он обливался потом
по ночам. Еще мальчика бил озноб: он дрожал, как в
эпилептическом припадке. Он также испытывал боли в груди,
которые усугублялись во время глубокого вдоха. Они объяснялись
плевритом и так называемыми инфарктами легкого,
обусловленными эмболией.
Уважаемый американский детский кардиолог поставил диагноз за
пять минут. УФилиппа был эндокардит трехстворчатого клапана в
сочетании с инфицированным дефектом межжелудочковой
перегородки. Его лечили комбинацией мощных антибиотиков, но
лихорадка не ослабевала. Эхокардиограммы показали разросшуюся
вегетацию на клапане, которая могла прорасти в левый желудочек и
привести к инсульту. Меня попросили зашить отверстие в сердце и
либо исправить, либо заменить протекающий клапан. Восстановить
клапан было очень сложно, учитывая, что его створки пожирали
агрессивные микроорганизмы. Моим пациентом был ребенок,
поэтому я не мог просто удалить клапан, как делал это, оперируя
наркоманов. В худшем случае мне пришлось бы поставить ему
свиной клапан.
Я уже знал о зараженных препаратах крови и эпидемии СПИДа
среди больных гемофилией. В 1981–1984 гг. половине больных
гемофилией американцев перелили зараженную кровь, из-за чего
многие умерли в течение десяти лет. То же самое произошло в
Оксфорде, и судебный процесс по этому делу все еще продолжался
в 2018 году. СПИД мог объяснить истощение мальчика, как, в
принципе, и эндокардит. Правильно было бы проверить ребенка на
ВИЧ и гепатит, чтобы в случае положительных результатов
предупредить персонал. Для этого требовалось срочно получить
разрешение его родителей, но в больнице появлялась только мать
Филиппа. Меня спросили напрямую, возьмусь ли я оперировать
мальчика, если окажется, что у него СПИД. Я без колебаний
согласился: бедный парень и так много страдал за свою короткую
жизнь, и он точно умер бы в течение нескольких дней, если бы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
никто не решился ему помочь. Я предпочитал не думать об
опасности для себя. Так поступают хирурги. Или поступали.
Мать мальчика, француженка по национальности, сразу
обиделась, когда зашла речь о СПИДе и ее сыне. Она настаивала на
том, что раньше медицинский персонал никогда об этом не говорил,
и заявила, что никто из ее знакомых из клиники по лечению
гемофилии не был заражен ВИЧ. В какой клинике наблюдался
мальчик? Она не ответила. Его проверяли на гепатит? Да, и результат
был отрицательным. Мой американский коллега чувствовал
противостояние и был готов вот-вот сорваться. Женщина и так
пребывала в стрессе из-за предстоящей операции сына, и ее мужа
не было рядом. Это была Саудовская Аравия со строгими законами и
другой культурой, где слово «СПИД» считалось ругательством.
В 1981–1984 гг. половине больных гемофилией
американцев перелили зараженную кровь, из-за чего многие
умерли в течение 10 лет.
Я распорядился о срочной операции и решил предупредить
персонал о потенциальной опасности. Меня больше всего беспокоил
вопрос, как справиться с кровотечением. Мне требовалось
организовать связь между анестезиологами, перфузионистами,
гематологами и банком крови. Существовали ли какие-то правила
проведения операций на сердце детей, больных гемофилией? В
1987 году – нет, поэтому нам приходилось действовать
самостоятельно. Сколько концентрата фактора свертываемости VIII
требовалось перелить, чтобы поднять его уровень с незначительного
до нормального и снизить риск кровотечения? Это зависело от веса
ребенка. Сколько еще концентрата этого фактора необходимо
перелить во время подключения мальчика к аппарату
искусственного кровообращения и после операции, чтобы
поддерживать его содержание в крови? Мы сами рассчитали
дозировку и заказали концентрат в одной британской
фармацевтической компании. Я не мог проводить операцию без
него, поэтому попросил срочно доставить нам препарат в течение
ночи. Мы решили отслеживать уровень фактора свертываемости VIII
каждые шесть часов в дни после операции и стараться держать его в
норме хотя бы неделю. Во время и после операции я собирался
вводить мальчику волшебный препарат апротинин, сохраняющий
клейкость тромбоцитов.
Я попросил Джули, энергичную и веселую австралийку, которая
прекрасно справлялась со своей работой, быть моей операционной
медсестрой и сообщил ей, что ребенок вряд ли болен гепатитом или
СПИДом. Я не мог гарантировать, но мать заверила нас в этом. В то
время наблюдалась всеобщая истерия, связанная со СПИДом,
потому что ни одна противовирусная терапия не была эффективна в
борьбе с ним, и уровень смертности оставался высоким. Многим
казалось бессмысленным оперировать ВИЧ-положительных
пациентов, потому что им суждено было умереть, что бы ни
предпринимали. Попытки бороться с резко отрицательным
отношением к гомосексуалистам практически не имели успеха в
Саудовской Аравии. Даже Джули отреагировала на мою просьбу без
энтузиазма, что было для нее нехарактерно, однако все же
согласилась подавать инструменты и следить за моей
безопасностью. Я объяснил бригаде, что нам просто нужно принять
те же меры предосторожности, что и с пациентами, больными
гепатитом. Возможно, отказ матери от серологического анализа о
чем-то говорил.
В конце 1980-х в Саудовской Аравии слово «СПИД»
считалось ругательством, и было сложно выяснить, проверяли
ли пациента на этот диагноз ранее.
У меня был хитрый хирургический план для мальчика. Я
собирался очистить самую крупную створку трехстворчатого
клапана, а затем частично срезать ее, чтобы обеспечить доступ к
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана