Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
давление с помощью внутривенных гипотензивных препаратов,
потому что скачок давления легко может разорвать поврежденный
сосуд. По этой причине многие пациенты умирают во время или
сразу после транспортировки.
–180/100. У нас не получается его снизить.
В ее голосе послышались нотки паники.
Проблема состояла в том, что весь старший персонал ушел домой,
оставив ее одну с пациентом. Она еще никогда не сталкивалась с
подобным случаем. После дня, наполненного конфликтами и
претензиями, я тщательно подбирал слова.
–Вот черт! Давление нужно снизить. Дайте ему нитропруссид.
Я представил себе тонкую, как салфетка, ткань, которая
натягивается так, что вот-вот разорвется, в то время как процесс
расслоения распространяется по сосудистому дереву. Даже после
экстренной операции один из четырех пациентов с подобным
диагнозом умирал.
Люси ответила, что не хочет слишком сильно снижать давление,
потому что у него почти не вырабатывается моча, а компьютерная
томография показала отсутствие кровоснабжения в левой почке.
Исправить это могла только операция, и нам требовалось как можно
скорее уложить его на операционный стол. Если бы кишечник
лишился притока крови, мы уже ничего не смогли бы сделать. Я
спросил, испытывает ли пациент боль в животе. Оказалось, что нет, и
это было хорошим знаком.
Многие пациенты с рассечением аорты погибают по пути в
больницу.
Напуганный пациент несколько часов пролежал парализованный
на жесткой больничной каталке в окружении своей семьи. Он знал
свой диагноз и прекрасно понимал, что экстренная операция
оставалась его единственным шансом на спасение. Что еще хуже, у
него уже была операция на поврежденном аортальном клапане,
который часто ассоциируется с ослабленной стенкой аорты.
Повторные операции гораздо сложнее первых, поэтому я мысленно
проанализировал ситуацию. Врач с крайне опасной для жизни
патологией нуждался в повторном хирургическом вмешательстве,
однако у него уже произошел инсульт и отказала почка. Кровяное
давление пациента не стабилизировалось, и он находился минимум
в двух часах езды на машине. Можно ли отправить его на вертолете?
Нет, они уже пытались. Неудивительно, что в Папворте не желали
браться за этот случай!
Люси чувствовала, что я сомневаюсь. Я сказал ей, что понятия не
имею, есть ли у нас свободные койки в отделении интенсивной
терапии.
Тут Люси бросила козырную карту. Она сказала: «Семья попросила
направить его лично к вам. Судя по всему, вы вместе учились в
медицинской школе. Думаю, он был вашим другом».
О чем я так и не спросил? О том, что не считается важным, то есть
об имени пациента. Хирурги меньше интересуются людьми. Мы
любим решать проблемы, но в тот день проблем с меня было
достаточно.
Внезапно меня осенило. Терапевт из Норфолка моего возраста.
Уже перенес операцию на сердце. Это был жизнерадостный капитан
регбийной команды, мой старый товарищ Стив Нортон. Мы
встретились в первый день учебы в медицинской школе в 1966 году.
Я был застенчивым и скрытным парнем из маленького городка,
который пугался собственной тени. До меня никто из моей семьи не
учился в университете. Стив был энергичным экстравертом, полным
уверенности в себе. Ему было суждено стать всеми любимым
терапевтом в деревне Норфолка, в то время как я превратился в
бесстрашную оперирующую машину. Та же профессия, разные миры.
Как такое могло случиться?
Я просто сказал: «Плевать на койки. Привезите его как можно
скорее. Я понимаю, что ваша смена заканчивается, Люси, но кто-то
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
должен поехать с ним, чтобы не допускать повышения давления. И,
пожалуйста, пришлите мне результаты компьютерной томографии».
Поскольку в столь позднее время никто не мог мне помочь, все
приготовления пришлось делать самостоятельно. Дежурные
медсестры и так отработали целый день и только сейчас
заканчивали ассистировать на операции по удалению раковой
опухоли легкого. Их вовсе не привела бы в восторг новость о
срочной повторной операции, которой предстояло длиться целую
ночь. Скорая помощь с мигающими синими огнями должна была
подъехать к 23:00. Я решил, что, если Стив доедет до Оксфорда
живым, я незамедлительно отвезу его в анестезиологический
кабинет.
Представьте себе тонкую ткань, которая натягивается так,
что вот-вот разорвется,– это расслоение аорты.
Битва началась. Была ли в отделении интенсивной терапии
свободная койка? Если нет, меня бы не миновал скандал из-за того,
что я принял пациента из другой больницы, не спросив разрешения.
Мне повезло: дежурным анестезиологом оказался Дейв Пиготт,
суровый южноафриканец, который помогал мне с искусственными
сердцами и не боялся трудностей. Мне повезло во второй раз:
хирургической медсестрой была Айрин, удивительно вежливая
миниатюрная филиппинка, которая никогда ни на что не жаловалась,
потому что гордилась возможностью работать в сфере
здравоохранения. На любые выражения благодарности она
неизменно отвечала: «Не за что». Раньше я думал, что это
единственные английские слова, которые она знает. Перфузионисты
каждый раз ныли и стонали, когда я вызывал их ночью, но на них
всегда можно было положиться. Я попросил секретаря позвать всех,
кто был на дежурстве, и с нетерпением ждал сюрприза.
Пока солнце садилось, мы ждали. Я позвонил домой и поговорил
со своей многострадальной женой Сарой. Она думала, что я в
Кембридже, и расстроилась, когда узнала, что нет. Я объяснил ей, что
должен прооперировать Стива Нортона из медицинской школы и не
появлюсь сегодня дома. Она встревожилась. Я не был дежурным
хирургом, и она помнила ожесточенные дискуссии, разгоревшиеся,
когда мне предстояло оперировать своего отца, у которого случился
сердечный приступ. В конце концов мой коллега Оливер избавил
меня от моральной ответственности и спас моего отца, установив
ему коронарные стенты.
Сара неуверенно спросила, не стоит ли мне попросить дежурного
хирурга провести эту операцию. Как бы я чувствовал себя, оперируя
хорошего друга в таких сложных обстоятельствах? Кардиохирурги
обычно не отличаются скромностью и желанием оставаться в тени. Я
ответил на ее вопрос вопросом: «Если бы у тебя было расслоение
аорты, кого бы ты хотела видеть своим хирургом?» Она ответила:
«Тебя». Хорошо, так что же было удивительного в том, что семья
Стива хотела того же?
Сидя у койки Стива, его жена Хилари занялась поиском кое-какой
информации в интернете. Какова ожидаемая смертность от
расслоения аорты? В международном реестре ведущих
кардиоцентров Европы и США говорилось, что двадцать пять
процентов. Какова самая низкая зафиксированная смертность среди
пациентов одного врача? Шесть процентов. Кто оперировал этих
пациентов? Хирург из Оксфорда. Так кто бы дал Стиву наилучшие
шансы пережить эту катастрофу? Я без колебаний был готов сделать
все возможное, чтобы спасти своего товарища. Как говорится, для
этого и нужны друзья.
Затем Сара спросила, ел ли я что-нибудь. Мне потребовалось
время обдумать вопрос. Я вспомнил сэндвич с беконом, который
съел на рассвете. Я сказал ей, что куплю в автомате пакетик чипсов,
прежде чем приступлю к ночной работе. Однако на тот момент еда
беспокоила меня меньше всего. Мне требовался опытный первый
ассистент, который уже оперировал со мной пациентов с
расслоением аорты, а не сторонний человек из агентства,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
присланный на пару ночных смен. Когда ситуация становится
особенно сложной, сплоченная бригада имеет огромное значение.
Простая укомплектованность персоналом – это не то же самое. Амир
в тот день не дежурил, поэтому я позвонил ему и спросил, занят ли
он. Я был уверен, что он не выпивает. Он выразил бурное желание
помочь. Он считал за честь тащиться среди ночи в больницу, чтобы
помочь начальнику со сложной операцией. Я знал, что он способен
стоять у стола часами, когда мне требовался кто-то, чтобы
остановить кровотечение, а затем зашить пациента.
Стив и Хилари были гостями на нашей свадьбе с первой женой
Джейн. Окончив медицинскую школу, мы были молодыми интернами
в больнице Чаринг-Кросс; мы играли в регби и никогда не
относились к жизни слишком серьезно. Ходили слухи, что Стив
пришил пенис трупа к ширинке джинсов, а затем ходил по
прозекторской и «светил» им, распахивая белый халат. Я
подозреваю, что это выдумка. Однако именно со Стивом мы
заключили пари, в результате которого мне пришлось голым
пробежать вдоль Пембридж-Гарденс до станции метро Ноттинг-
Хилл-Гейт в час пик. Нас обоих выловили из фонтана на
Трафальгарской площади после вечеринки регбийного клуба на
Флит-стрит, после чего мы провели холодную ночь в полицейском
участке на Боу-стрит. Я не сдал анатомию в том семестре.
Приключения давно остались в прошлом, и от них остались лишь
фрагменты воспоминаний. Теперь Стив, неожиданно оказавшийся на
грани жизни и смерти, ехал ко мне парализованный в
полусознательном состоянии. Некогда хорошие друзья превратились
в хирурга и пациента. Я не ожидал, что так будет, и, конечно, не
хотел этого.
Ситуация может стать особенно сложной, если нет
сплоченной команды, и простая укомплектованность
персоналом тут не поможет.
Чтобы скоротать время, я слонялся по тихим больничным
коридорам, сознательно обходя стороной кардиологический блок
интенсивной терапии. Я бы разрешил Пиготту сообщить им, что у нас
пациент в тяжелом состоянии, когда мы уже оказались бы в
операционной. Или, возможно, я бы попросил об этом Амира,
который присоединился ко мне в общем отделении интенсивной
терапии, куда мы пришли проведать женщину, пострадавшую от
рыбьей кости. Спасенная пациентка, чье имя осталось для меня
неизвестным, начала приходить в сознание. Ее окружали
взволнованные дочери, которые сжимали холодные руки своей
матери под одеялом с подогревом. Как и ожидалось, после
гипотермической остановки кровообращения температура ее тела
была всего 34 °C, из-за чего она сильно дрожала. Из-за дрожи и
вазоконстрикции
[18]
в ответ на холод ее кровяное давление взлетело
до астрономических показателей, что могло привести к разрыву
наложенных на аорту швов.
Кардиохирурги обычно не отличаются скромностью и
желанием оставаться в тени.
Девушка-ординатор с отстраненным видом подошла к нам. Она
явно не знала, к кому собирается обратиться.
– Я могу вам помочь? – спросила она безразличным голосом,
предполагая, что неопрятный посетитель в синем хирургическом
костюме был санитаром или кем-то вроде того. Мой ответ, должно
быть, удивил ее.
– Нет, но вы можете помочь этой женщине, если снизите ее
кровяное давление, прежде чем ее чертов трансплантат оторвется.
Обездвижьте ее и усыпите до утра.
Дочери выпучили глаза. Они не поняли, что именно я говорил, но
ощутили напряжение между двумя сторонами.
– Дайте ей дозу пропранолола немедленно, – уверенно сказал
Амир.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Девушка-ординатор разволновалась и приготовилась обороняться.
Она практически испытывала шок. Она была немногим старше моей
именинницы, и я сразу пожалел, что был груб с ней. Возможно, все
стоило сделать иначе. Мне следовало потратить время, чтобы
представиться и нескромно взять на себя ответственность за
спасение этой женщины, после чего родственники должны были
склониться передо мной и начать меня боготворить за такое
странное и героическое спасение. Однако это была пациентка Ника.
Он уже объяснил все родственникам. Я не стремился вмешиваться,
но мне определенно не хотелось, чтобы трансплантат оторвался
после всех приложенных усилий. Отдав распоряжения, мы пожелали
всем спокойной ночи и пошли дальше. Врачи из отделения
интенсивной терапии всегда такие чувствительные.
22:00. Мы с Амиром тихо проскользнули в детское отделение
интенсивной терапии, чтобы взглянуть на прооперированную утром
девочку. Однако в первую очередь я подошел к матери больного
менингитом ребенка. Его черные гангренозные ручки теперь
заменили рулоны белоснежного крепового бинта. Пугающий
контраст. Была ли мать рада, что маленькие мумифицированные
руки ампутировали, или же ее это огорчало? Я задумался: попросил
бы я их оставить, если бы это был мой ребенок? Отогнав от себя эту
страшную мысль, я просто спросил, как прошла операция. Была ли
она, мать, в порядке? Мог ли я помочь ей чем-нибудь? Принести
кофе? Она просто посмотрела на меня со слезами на глазах и ничего
не ответила. Медсестра знала меня достаточно хорошо и покачала
головой. Я направился к собственной маленькой пациентке.
Теперь дренажные трубки, идущие из груди, были сухими. Пульс и
кровяное давление стабилизировались. Медсестра сообщила мне,
что доктор Арчер сделал эхокардиографию и остался очень доволен:
ни клапаны, ни заплаты не подтекали. Сердце исправили на всю
жизнь. Родители девочки отошли от шока, вызванного внезапной
повторной операцией, и ушли в палату, чтобы немного отдохнуть.
Они осознали, с какими трудностями мы столкнулись, и это было
очень важно. Не каждый день приходится бороться за возможность
отвезти пациента в операционную и неоднократно ругаться из-за
койки в отделении интенсивной терапии. Когда наступала ночь, мы
всегда надеялись на стабильных пациентов, радостных родителей,
счастливых супругов и светлое будущее для всех них. Когда все
легли спать, я прошел по длинному темному коридору к дверям
отделения неотложной помощи.
Оказавшись на свежем воздухе впервые за шестнадцать часов, я
стал рассматривать звездное небо и ждать машину скорой помощи.
Операционная была готова, аппарат искусственного
кровообращения привезен, а бригада смотрела новости в
кафетерии, зевая от скуки и пытаясь смириться с тем, что им
придется провести в больнице всю ночь. Мои мысли переключились
на Джемму и на то, что я в очередной раз ее разочаровал. Но,
возможно, я ошибался. Может, без меня ей было гораздо веселее.
23:50. Скорая помощь с логотипом Службы здравоохранения
Восточной Англии и включенными синими мигающими огнями
наконец прибыла. Парамедики распахнули задние двери, и Люси,
дежурство которой давно закончилось, вышла из машины. Я сразу
понял, что это она. Как в сцене из «Касабланки», она направилась к
дверям отделения неотложной помощи, держа кипу медицинских
записей. В тот момент я подумал о том, как она прекрасна.
«Вы ведь профессор? – сказала она. – Миссис Нортон
рассказывала мне о вас. Я училась в Кембридже, и там до сих пор о
вас говорят». Я предположил, что ничего хорошего там обо мне не
говорили.
К нам подвезли каталку с лежавшим на ней Стивом, мозг и тело
которого сильно пострадали. В последний раз мы виделись шесть
месяцев назад на встрече выпускников медицинской школы. Он
произнес очень забавную речь о том, что все присутствующие до сих
пор живы, несмотря на его операцию на открытом сердце. Я
пошутил, что все могло получиться иначе, если бы его оперировал я.
Теперь он был в Оксфорде в тяжелом состоянии, а его семья все еще
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
находилась где-то на М25. Не такой следующей встречи мы все
ждали. Я взял его левую руку, которая крепко сжала мою. Эта
сторона его тела все еще могла двигаться. Затем мы с Люси и
процессией прошли по коридору отделения неотложной помощи и
сразу направились в операционный блок. Беглый взгляд на снимки
компьютерного томографа подтвердил смертельно опасный диагноз.
Когда наступала ночь, мы всегда надеялись на стабильных
пациентов, радостных родителей, счастливых супругов и
светлое будущее для всех них.
Мы не имеем права оперировать без согласия, но он был один, и я
не хотел быть слишком многословным. Я просто сказал ему, что
устраню расслоение и, если повезет, его мозг восстановится. Он с
трудом ответил мне, что хотел бы увидеть Хилари и детей, прежде
чем ему сделают анестезию. У Люси был номер Хилари, поэтому я
позвонил ей. Они находились минимум в сорока пяти минутах езды.
Шансы на неврологическое восстановление снижались с каждой
минутой, а мы и так впустую потратили слишком много часов. Когда
я пообещал не дать ему умереть, Стив левой рукой поставил крестик
на листе информированного согласия. Я подписался чуть ниже,
аДейв Пиготт усыпил Стива безопасным для мозга барбитуратом.
Мы свели разговоры друг с другом к минимуму, потому что
хирургия должна оставаться беспристрастной, даже анонимной. В
данном случае это было легко, потому что Стив не мог говорить, а я
просто не находил в себе сил озвучить реальный риск другу,
который точно умер бы, если бы никто не взялся его оперировать.
Он тоже был врачом и все понимал. Мне не хотелось тревожить его
еще больше в последние минуты, проведенные им в сознании.
Я сидел в кафетерии до тех пор, пока лилово-белое тело не
окрасили раствором йода в коричневый цвет и не задрапировали.
Мне не хотелось видеть его дряблый торс. Я предпочитал
вспоминать его таким, каким он был раньше: прекрасно сложенным
парнем, который, переполненный адреналином и готовый к схватке,
выходил на поле зимним днем. Раньше мы были очень близки, а
сейчас стали совершенно разными. Стив обычно сидел в своем
кабинете, дружелюбно болтая с пациентами и раздавая таблетки.
Правильный врач. Я же находился в больнице ночью после дня,
наполненного конфликтами и разочарованиями, готовый разрезать
Стива ножом и провести по его груди осциллирующей пилой. Однако
адреналин рассеял мою усталость и заставил забыть о времени. Игра
началась.
Мой друг умер бы наверняка, если бы никто не взялся за его
сложный случай. Но озвучить ему этот риск у меня не было сил.
В ходе предыдущей операции Стив лишился перикарда и
вилочковой железы между задней поверхностью грудины и
передней поверхностью сердца. С расширенной и тонкой, как
бумага, аортой непосредственно внизу повторное вскрытие грудной
клетки осциллирующей пилой было чрезвычайно рискованным.
Чтобы снизить риск опасного для жизни кровотечения, я обнажил
главные артерию и вену ноги и соединил их с аппаратом
искусственного кровообращения. Если бы пила повредила сердце
или аорту, я смог бы оперативно включить аппарат, снять давление с
сосудов, а затем быстро откачать кровь с поврежденного участка. В
большинстве случаев это работало. Иногда нет. Если бы
кардиохирургия была легкой, все бы ей занимались.
Операция Стива напоминала замену труб в викторианском доме.
Все главные трубы были искорежены, а те, что выходили из бойлера,
требовалось заменить, потому что они были ржавыми и могли
разорваться на кусочки в любой момент. Из-за этого я не мог
работать, пока по ним текла горячая вода. Мне пришлось сделать то
же самое, что мы сделали с пациенткой, проглотившей кость:
охладить мозг и слить всю кровь в аппарат. Дейв поместил
электроды электроэнцефалографа на скальп, чтобы отслеживать
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана