Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
реанимационных мероприятий она была бы уже мертва. Сначала
медики интубировали
[45]
трахею и установили контроль над
дыханием, а затем уменьшили давление на сердце, откачав
жидкость с помощью большой полой иглы и шприца. Когда кровяное
давление начало повышаться, доктор Арчер взял эходатчик, чтобы
показать мне причину коллапса. Митральный клапан Софи был
воспален и внезапно разорвался под давлением. С него свисали
огромные комки инфицированного белкового материала, готовые
оторваться и направиться в мозг. Если бы ей сделали непрямой
массаж сердца, они бы уже оторвались и вызвали обширный инсульт.
Теперь ее срочно требовалось отвезти в операционную, чтобы
заменить неисправный клапан. Никаких «если», никаких «но»,
никаких споров. Нормальное кровяное давление не продержалось
бы долго. Инфекция одерживала победу. С каждым сокращением
левого желудочка (а это происходило аж 130 раз в минуту) все
больше крови текло в обратном направлении в левое предсердие,
вместо того чтобы направляться вперед к аорте. Сердце Софи едва
качало кровь, а ее легкие наполнялись жидкостью. Либо на
предыдущих эхокардиограммах не увидели болота из кишащих
бактерий, проедающих себе путь через ткани, либо эти бактерии
были настолько агрессивны, что мы не победили бы их, что бы ни
предпринимали.
Вторая пациентка, которой должны были сделать операцию по
расписанию, уже прошла медикаментозную подготовку и
направлялась в анестезиологический кабинет. Бедную женщину
пришлось отправить обратно прямо в дверях операционного блока,
что всегда является большим потрясением для встревоженного
пациента и его родственников, которые успели морально
настроиться на сердечную операцию. Я вернулся в операционную и
велел бригаде подготовиться к срочной замене митрального клапана
у подростка в крайне тяжелом состоянии. Как звали пациентку? Я не
знал и не спросил. Я даже не поговорил с обезумевшими от тревоги
родителями и сестрой. У меня просто не осталось времени.
Объявив об изменении планов, я вернулся в отделение
интенсивной терапии. Арчер зашел к родственникам девочки, очень
интеллигентной семье, и сказал им, что Софи умирает. Он уже сделал
самое сложное, сообщив плохие новости, и теперь глубокое
беспокойство отражалось на трех унылых лицах. Как можно
смягчить новость о грядущей смерти ребенка? Возможно, дать
немного надежды. Это волшебное слово. Надежда составляла часть
моей работы, и со своим обычным оптимизмом и полной
уверенностью в себе я объяснил, что, хотя инфекция полностью
разрушила митральный клапан, мы можем заменить его. У нас есть
шанс быстро попасть в операционную, и нам нужно им
воспользоваться как можно скорее. Мне оставалось предупредить их
только об одном: если Софи установят искусственный клапан, ей всю
жизнь придется принимать антикоагулянт варфарин. Варфарин
необходим, чтобы сократить выработку печенью белков
свертывания крови. Я пресек последующие вопросы, сказав, что сам
отвезу Софи в операционную, чтобы не ждать санитаров. Время
пришло.
Людям с искусственным сердечным клапаном необходимо
всю жизнь принимать антикоагулянт, чтобы снизить риск
образования тромбов.
Мы прошли мимо анестезиологического кабинета и сразу
положили Софи, находившуюся без сознания, на операционный
стол. Канюли и электроды, необходимые для подключения
мониторов, были на месте, мои инструменты лежали на синем
полотне (набор для взрослых и набор для детей, потому что Софи
находилась на промежуточной стадии), и медсестры стояли наготове.
Пушистые белые тампоны были внимательно пересчитаны и
выложены в ряд. Худая и бледная Софи по цвету сливалась со своим
халатом, который вскоре бросили на пол. Медсестра и резидент
натерли ее раствором йода и закрыли синими драпировками. Я
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пытался отрегулировать светильники, но они были абсолютно
новыми, дешевыми и жили своей жизнью. Все, что мы имели, было
либо новым и дешевым, либо старым. Инструменты, пилы, аппараты
искусственной вентиляции легких, аппараты искусственного
кровообращения – все периодически ремонтировали. Вот с чем нам
приходилось работать, но жаловаться по этому поводу не имело
никакого смысла.
Я быстро вскрыл грудную клетку. Биохимический анализ крови
был плох, поскольку ее поврежденное сердце приказало долго жить.
Софи сама находилась на грани жизни и смерти, и нам требовалось
безопасно подключить ее к аппарату искусственного
кровообращения. Мы бы оперировали ее сердце, пока кровь
фильтровалась. Разрезав грудину, я увидел значительное количество
желтой жидкости внутри перикарда, окружавшего сердце. В этом
«супе» плавали нити инфицированного белка, кишащего
стафилококком. После того как мы все это высосали и вычистили, я
установил трубки, и перфузионист запустил аппарат искусственного
кровообращения. На данный момент Софи находилась в
безопасности. Пришло время оценить ущерб.
Ее юношеское левое предсердие было очень маленьким, поэтому
я подобрался к нему со стороны правого предсердия через
межпредсердную перегородку. Моему взору открылся митральный
клапан, который выглядел так, будто он покрыт водорослями. На
месте соединения передней и задней створки слева от меня был
абсцесс: ткани, разрушенные бактериями, разорвались, в результате
чего клапан отделился от стенки сердца. Моим первым желанием
было целиком вырезать клапан, но затем я решил сначала очистить
его, чтобы посмотреть, что осталось. Я постепенно пробирался к
здоровой ткани, на которую можно наложить швы. Первый ассистент
неловко держал расширитель для предсердия, не понимая, почему я
не работаю быстро, как обычно. Но я решил попробовать спасти
клапан и избавить Софи от пожизненного приема антикоагулянтов,
которые, скорее всего, в будущем помешали бы ей нормально
выносить ребенка.
Я задумался, смогу ли восстановить поврежденные края обеих
створок с помощью кусков перикарда. Фиброзная оболочка,
окружающая сердце, была самым подходящим материалом, но
поскольку перикард Софи кишел бактериями, я взял перикард
коровы – листы стерилизованной ткани, предназначенные
специально для восстановления сердца или кровеносных сосудов. Я
вырезал овальную заплату и вшил ее в кашеобразную стенку сердца,
а затем заново закрепил створки клапана. Отверстие клапана стало
меньше, но не настолько маленьким, чтобы препятствовать току
крови. В одном углу я использовал дополнительную полоску
человеческой аорты, чтобы укрепить свою «починку». Пикассо
гордился бы мной. Или, возможно, скульптор Генри Мур. Теперь
сердце Софи включало в себя частицы мертвого человека и мертвой
коровы. Я надеялся, что это произведение прикладного искусства
выдержит давление, когда сердце снова начнет биться, что нам
вскоре предстояло выяснить.
Все, что выдавали хирургам, было либо новым и дешевым,
либо старым. Инструменты, пилы, аппараты искусственной
вентиляции легких, искусственного кровообращения – все
приходилось ремонтировать.
Прежде чем начать закрывать грудную клетку, я осторожно
промыл полости сердца физраствором. Детские сердца «заводятся»
очень быстро, и мы не хотели, чтобы инфицированные продукты
распада тканей попал в мозг Софи. Вскоре мы получили эхо-
изображения от датчика в пищеводе девочки. Внутри левого
желудочка кружились обычные крошечные пузырьки воздуха,
которые выглядели на экране, как метель. Я сделал маленький
прокол в высшей точке аорты, и пузырьки вылетели в атмосферу, где
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
им и место. Когда сердце начало ритмично биться, мы увидели, что
клапан работает хорошо и протекает лишь незначительно.
Пришло время задуматься об отключении аппарата
искусственного кровообращения, что представляло собой еще одну
сложность, но сердце уже выглядело лучше и сокращалось
координированно. Все четыре клапана исправно открывались и
закрывались, поэтому я сказал, что пора медленно отключать
пациентку от аппарата. Маленькое сердце стало работать
самостоятельно; давление поднялось до 100 мм рт. ст., и заплаты
держались на месте.
Внезапно в дверях показалась лысеющая голова Ника Арчера,
поэтому я попросил резидента в очках закрыть грудную клетку, а
сам пошел поговорить с Ником. Арчер спросил, почему операция
заняла больше времени, чем обычно, и выразил беспокойство о
родителях девочки. Чем умнее ожидающие родственники, тем
полнее они понимают происходящее и тем больше тревожатся.
Арчер особенно радовался, что мы «отремонтировали» старый
клапан. И хотя мы даже младенцам вставляли искусственные
клапаны, найти баланс между недостаточной и избыточной
антикоагуляцией настолько трудно, что по существу нам
приходилось выбирать между инсультом и кровотечением.
Антикоагуляция становилась проблемой для молодых женщин,
которые хотели иметь детей, потому что варфарин мог
провоцировать патологии плода и кровоизлияние в плаценту. Такая
проблема крайне сложно решалась, ноСофи теперь это не грозило.
Арчер отвел меня на встречу с разведенными родителями девочки,
которые находились в больнице со своими новыми партнерами. Они
все сидели рядом, чтобы оказывать друг другу моральную поддержу,
ведь каждый из них опасался худшего.
Я никогда не бахвалился и не пытался играть в Бога. Однако
родители жаждут ободрения от человека, который сделал всю
работу. Однажды я сам оказался по другую сторону баррикад, когда
члену моей семьи делали операцию на сердце, и с нетерпением
ждал хороших новостей. Я заверил родителей, что все в порядке, но
сам в глубине души опасался, что в сердечной мышце Софи остался
абсцесс, потому что я заметил необычную выпуклость в стенке
левого желудочка. Я откачал часть гноя и надеялся, что все заживет,
но стафилококк обычно очень агрессивен.
К моменту моего возвращения в операционную резидент закрыл
грудную клетку, и Софи увезли. Мне требовалось описать ход
операции в медицинской карте, чтобы остальные врачи понимали,
что было сделано. Когда бедную девочку разместили в отделении
интенсивной терапии, я ушел домой героем, в то время как ее
немногочисленные родственники по очереди сидели у ее постели,
мечтая, чтобы она выздоровела. Они снова надеялись. Страх на
время отступил.
Я вернулся к ней в 06:30. Поскольку в такое время в больнице не
оказалось детских кардиохирургов, кроме меня, никто не мог взять
на себя ответственность. Не было никаких дежурств: ни дневных, ни
ночных. Если что-то случалось, на помощь мог прийти только я. Всю
ночь состояние Софи оставалось стабильным; ее мать сидела рядом
и держала ее за руку, явно не собираясь отпускать. Однако у
девочки опять поднялась температура. Мы растревожили осиное
гнездо, а стафилококк был зол. Миллиарды бактерий взбунтовались.
Софи все еще требовались сильные вазопрессорные препараты,
чтобы поддерживать кровяное давление на адекватном уровне.
Помимо всего прочего, ее почки перестали производить мочу.
Утром Арчер сделал еще одну эхокардиографию. Левый
желудочек работал исправно, и митральный клапан выглядел
хорошо. Вокруг сердца скопились жидкость и кровяные сгустки (это
обычное явление на данном этапе), но состояние Софи оставалось
стабильным сорок восемь часов, и ее отключили от аппарата
искусственной вентиляции легких. На следующий день ее перевели
в одноместную палату подросткового отделения, которое
называлось «Мелани». У нее все еще наблюдались скачки
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
температуры, и мы связали их с системой комплемента, моим
великим открытием, сделанным в Алабаме.
4 марта, 11:35. Срочный звонок из «Мелани». Через неделю после
экстренной операции Софи внезапно потеряла сознание. К счастью,
ее мать Фиона оказалась рядом. Девочка лежала на полу без пульса
и дыхания, когда к ней подбежала бригада детских реаниматологов
и начала делать непрямой массаж сердца. Анестезиолог стал
вручную сжимать черный мешок, чтобы наполнить ее легкие
кислородом. Внутривенная инъекция адреналина восстановила
скромное кровяное давление, которого хватило на быструю
эхокардиографию. Она показала, что перикард наполнен кровью.
Маленькое сердце было зажато и не могло наполняться. Что еще
хуже, в стенке сердца мышцу заменила дыра.
Утром в 06:30 в больнице не было детских кардиохирургов.
Не было никаких дежурств: ни дневных, ни ночных. Если что-
то случалось, на помощь мог прийти только я.
Полость абсцесса разорвалась прямо под восстановленным
клапаном, поэтому мои самые худшие опасения оправдались.
Резидент-кардиолог попытался откачать кровь с помощью иглы, но
она быстро забилась. Затем сердце снова остановилось, и массаж
пришлось повторить. Девушка-резидент позвонила мне и сообщила
об этом. Я велел немедленно везти Софи в операционную, потому
что, если бы я вскрыл ей грудную клетку в палате, она бы умерла. Я
знал, чего ожидать, и мне требовалось незамедлительно подключить
ее к аппарату искусственного кровообращения. Я прекрасно
представлял, в чем проблема, и на этот раз боялся, что не смогу
устранить ее. У меня было страшное предчувствие, что она не
доживет даже до того момента, когда окажется на операционном
столе. Я надеялся, что ошибаюсь, но не тешил себя иллюзиями.
Благодаря регулярным инъекциям адреналина и периодическому
массажу сердца Софи все же оказалась в операционной, и ее
привезли как раз в перерыве между плановыми операциями моего
коллеги. Возможно, сам Бог ее сопровождал. Когда девочку
положили на стол, я уже был готов и ждал. Мы торопливо разрезали
швы на коже и надрезали проволоку, скрепляющую грудину, после
чего я бесцеремонно вырвал ее и вставил ретрактор. Сердце
находилось внутри кровяного сгустка, фиолетовой желеобразной
массы, напоминавшей сырую печень. Мне пришлось достать его
руками, чтобы сердце могло снова наполниться кровью и выбросить
ее в тело. Из-за препаратов оно билось с бешеной скоростью, но
внезапно свежая кровь хлынула откуда-то сзади и наполнила
перикард. Мне нужно было посмотреть, откуда она течет. Я
подозревал, что абсцесс под митральным клапаном разъел стенку
желудочка, и сама мышца стала настолько мягкой, что не могла
держать швы. Такой сценарий был настоящим кошмаром.
Эходатчик, который анестезиолог поместил в пищевод девочки,
подтвердил мои худшие опасения. Из-за абсцесса стенка желудочка
разорвалась прямо под важной огибающей ветвью коронарной
артерии. Я никогда не видел подобного ни у одного из сотен
пациентов с бактериальным эндокардитом и даже ни разу не читал
о таком в хирургических журналах. Поэтому мне предстояло
ориентироваться по ситуации. В одном, однако, я был уверен. Если
бы во время первой операции я имплантировал искусственный
клапан, вся хрупкая связка между левым предсердием и левым
желудочком разрушилась бы, и восстановить ее было бы
невозможно. Хоть бы восстановленный мной клапан не пострадал. Я
понимал, что должен попытаться закрыть абсцесс снаружи сердца,
ведь если бы я испортил то, что создал в прошлый раз, то никогда бы
не смог это восстановить. Сложное наслоение человеческих и
коровьих тканей оказалось единственным, что не давало этой части
сердца Софи развалиться.
Я установил канюли и срочно подключил аппарат искусственного
кровообращения. Мне предстояло опустошить сердце, прежде чем
пытаться его приподнять. Затем я остановил его кардиоплегическим
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
раствором, из-за чего оно стало вялым и холодным, как на прилавке
в мясном магазине. Когда я поднял сердце на этот раз, выпуклость с
задней стороны была очевидна. Бактериальные ферменты
растворили мышечный белок, и антибиотики не смогли защитить
мышцу от разжижения. В результате абсцесс увеличился. Я попросил
большую иглу с нитью и попытался свести края здоровой мышцы.
Кровяные сгустки бывают довольно плотными, порой их
можно спутать с каким-нибудь органом.
Я знал, где должна находиться огибающая ветвь коронарной
артерии, но не видел ее в болоте воспаленных тканей. Игла прошла
сквозь то, что я посчитал неинфицированной тканью по краям
воспаления. Завязав узлы, я испугался, что нить разорвет ткани, и
это приведет к страшным последствиям. На тот момент кровотечения
не было, потому что сердце было пустым и давление внутри него
отсутствовало. Выпуклость пропала. Когда я пустил кровь в сердце,
оно начало извиваться, а затем сокращаться. Однако по
электрокардиограмме я понял, что у нас большие проблемы. Вместо
четких пиков были округлые холмы, которые свидетельствовали о
недостаточном кровоснабжении сердечной мышцы, то есть ишемии
миокарда. Я понял, что захватил важную коронарную артерию, когда
накладывал швы. Мне в голову пришел целый ряд подходящих
ругательств, но ради всех присутствующих я держал рот на замке.
Софи не пережила бы неизбежный сердечный приступ. Мне
требовалось распустить швы и начать все заново. Наступление в
Арденнах, попытка номер два.
Мы ввели еще немного кардиоплегического раствора, а затем я
взял сердце, осторожно снял швы и наложил их заново, но под
другим углом. На этот раз я накладывал их подальше от того места,
где, как предполагал, находилась коронарная артерия. Не будучи
уверенным в «починке», от которой зависела жизнь девочки, я
покрыл область биологическим клеем и сверху положил кусок
кровоостанавливающей (гемостатической) губки, будто сделав
заплату на брюках. После этого мы снова попробовали отключить
аппарат искусственного кровообращения. На этот раз ЭКГ оказалась
нормальной: заостренные пики Доломитовых Альп вместо холмов
Брекон-Биконс. В желудочек снова поступала кровь. Теперь нужно
было сделать так, чтобы заплата держалась. Я оставил записку с
инструкцией: «Держите давление ниже 90 мм рт. ст. Софи должна
спать семь дней, подключенная к аппарату ИВЛ. Мы не можем
потерпеть еще одну катастрофу».
Когда грудную клетку снова закрыли, задняя поверхность сердца
осталась сухой – кровотечения не было. Вся бригада испытала
огромное облегчение, когда Софи вернулась в педиатрическое
отделение интенсивной терапии. Несчастные родственники девочки
все еще пребывали в шоке; они сидели в комнате ожидания,
прижавшись друг к другу, не в силах больше мириться с
неопределенностью. Я сообщил им, что абсцесс разрушил стенку
сердца, что я никогда раньше не сталкивался с такой страшной
проблемой и что мы сделали все возможное, чтобы помочь Софи.
Обычная оборонительная чушь. Следующие двадцать четыре часа
должны были стать решающими. Исход оставался неопределенным,
но там, где есть жизнь, есть и надежда. Все это правда, но мои слова
показались мне пустыми, когда я взглянул на три грустных лица.
Родственники были слишком ошеломлены, чтобы задавать какие-
либо вопросы, за исключением того, когда они смогут ее увидеть. Я
тихо удалился и отключил свои эмоции.
Оставив грусть позади, я встретил в коридоре Арчера, который
шел к Софи. Он сказал мне то же, что и обычно: «Молодец, Уэстаби».
Мне были приятны его слова, и позднее я узнал, что он вообще не
ожидал увидеть девочку снова. У Арчера и врачей отделения
интенсивной терапии началось ночное дежурство. Мне стоило зайти
к своей пациентке и извиниться за отмену операции, но я этого не
сделал. В тот момент я был не в настроении извиняться перед кем-
либо. Я потерял счет времени, пока оперировал, а часы показывали
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана