Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
во время следующей операции, если бы у меня из пениса не капала
кровь. Но каковы были шансы проконсультироваться с Дэвидом
сразу после первого неожиданного звонка?
Если бы каждая сложная операция вызывала у меня страх,
то я ушел бы из профессии гораздо раньше и оперировал бы
кости или кишки.
Он ответил после третьего гудка.
–Чем ты сейчас занят, Дэйв?
–Делаю цистоскопию по записи.
–Прекрасно,– сказал я. Я действительно так подумал, потому что
цитоскопия – это исследование предстательной железы и мочевого
пузыря с помощью эндоскопа.– Ты сможешь принять меня, если я
сейчас же подъеду?
Урологическое отделение располагается в Оксфордской больнице
имени Черчилля, и чтобы добраться туда, я должен был совершить
короткую поездку по городу. Я вышел на парковку в хирургическом
костюме и через десять минут оставил машину под знаком
«Парковка запрещена» углавного входа в больницу. Уже через пять
минут я лежал на кушетке с поднятыми ногами, выставив зад на
всеобщее обозрение, а в моей уретре находилась толстая черная
трубка. Хоть мне и было неудобно, я определенно испытывал
удовлетворение. Кровоточащей опухоли у меня не нашли, только
расширенные вены на внутренней поверхности предстательной
железы, которые лопнули, а затем кровь в них свернулась. После
того как мне сообщили, что со мной все в порядке, и извлекли
трубку, я испытал величайшее удовольствие. Менее чем через десять
минут я снова был в операционной, а мой следующий пациент
лежал в анестезиологическом кабинете и все еще находился в
сознании. Все решили, что я просто ходил к себе в кабинет.
Испытав страх, я решил, что это крайне неприятное чувство, без
которого я вполне мог бы обойтись. Если бы каждая сложная
операция провоцировала у меня такую реакцию, то я ушел бы из
профессии гораздо раньше и стал бы делать операции на костях или
кишках. Или, еще лучше, выучился бы на адвоката и стал
использовать острые слова вместо острых инструментов. Я пытался
понять, что именно вызвало у меня такие эмоциональные перепады,
когда я оперировал своего друга-профессора. Была ли это
рациональная реакция на риск потерять пациента, которая до этого
у меня не проявлялась? Неужели хирурги, не обладающие таким
странным мозгом, как у меня, постоянно чувствовали себя так в
подобных ситуациях? Или проблема заключалась в том, что пациент
был моим другом? Я постоянно испытываю эмпатию по отношению к
близким, но для хирурга абсолютно контрпродуктивно чувствовать
то же самое к каждому из своих пациентов.
Очевидно, что чем более человек эмпатичен, тем выше
вероятность, что сам он будет несчастным. Для Сары это всегда было
проблемой, и она называла такое явление «усталость от
сострадания». Это быстрый путь к эмоциональному выгоранию, и я
знал нескольких «выгоревших» хирургов. Они казались апатичными,
обезличенными, изможденными и замкнутыми. Рабочая обстановка
сказывалась на них негативно. Я всегда был неуязвим, но в тот день
понял, как это случается. Я был на грани того, чтобы уничтожить мозг
своего пациента, хотя все вокруг ждали, что я его вылечу. Но с чем
именно была связана паника? С его потенциальной кончиной или
опасностью для моей собственной репутации?
Я не ожидал, что профессор придет в сознание тем вечером, но он
пришел. Я сидел в своем кабинете, когда ко мне заглянул дежурный
резидент и сообщил новость. Я очень обрадовался и сразу же
направился в отделение интенсивной терапии, чтобы
поприветствовать своего пациента в мире живых. Пробуждение не
говорит о непострадавшем интеллекте, но это хорошее начало.
Неужели кратковременные притоки крови снабдили мозг
достаточным количеством кислорода, чтобы защитить его, или они
просто не дали умереть мозговому стволу? В конце концов,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
профессор вполне мог превратиться в овощ. Я думал об этом, когда
шел в отделение интенсивной терапии, но, оказавшись на месте,
увидел, что пациента отключили от аппарата искусственной
вентиляции легких, а из его трахеи извлекли трубку. Он
разговаривал со своей женой. Они встретили меня с безудержным
восторгом, хотя я этого не заслуживал.
Я живо представлял себе самые жуткие последствия
операций. Иногда из-за этого хотелось сменить специальность.
«Спасибо, спасибо, спасибо!» – сказали они мне. Однако я
пристально наблюдал за графиком кровяного давления. Резкое
пробуждение привело к выбросу адреналина, поэтому кровяное
давление было слишком высоким для слабой аорты. Я представлял,
как швы разрывают ткани, будто нож – сыр, и как весь объем крови
выливается в грудь. Иногда мне хотелось стать дерматологом. Я
перевел взгляд с монитора на дренажные трубки и вежливо спросил
медсестру, какие меры были приняты, чтобы снизить смертельно
опасное давление.
Я должен был поприветствовать его благодарную жену и солгать,
что операция прошла хорошо. Но, увидев давление 180/110 мм рт.
ст., я оказался на грани нервного припадка, даже сердечного
приступа. Но если бы я сказал что-то неуважительное в адрес тех,
кто плохо ухаживал за пациентом, на меня бы написали докладную
за оскорбительное поведение. Я опять попытался взять сознание под
контроль: «Дыши глубоко и расслабляйся. Почувствуй свое тело,
почувствуй стопы на полу». А затем устроил разнос резиденту-
анестезиологу за то, что он чуть не убил моего пациента. Это лучше,
чем орать на ни о чем не подозревающую медсестру из агентства,
которая понятия не имела, что меня так беспокоило.
Как только я ушел, кровяное давление профессора неожиданно
снизилось. У него оказался «синдром белого халата», хотя я даже не
был в него одет. Когда пациент видит врача, его кровяное давление
поднимается. Мое давление сильно повышалось, когда я ходил к
своему терапевту, но оставалось нормальным, когда я оперировал.
«Ремонтируя» сердца, я был счастлив и расслаблен, по крайней
мере, до недавнего времени.
Мне было шестьдесят восемь, когда контрактура
[57]
правой руки
заставила меня завершить хирургическую карьеру. Она возникла из-
за того, что в мою ладонь сорок лет пихали металлические
инструменты, и в итоге я уже не мог их удерживать. Я знал: пройдет
несколько месяцев, прежде чем я оправлюсь после пластической
операции и смогу вернуться к работе, но, признаться, мне все
надоело. В Оксфорде я больше не мог оперировать пациентов с
врожденными заболеваниями сердца и был не в состоянии
продолжать исследования, посвященные искусственным сердцам и
стволовым клеткам. Я вполне мог и дальше облегчать страдания и
продлевать жизни, но мне активно мешали это делать. Размышляя о
моральной стороне всего этого, я решил идти вперед. Я мог помочь
большему числу пациентов, если бы уделял время своим научным
проектам, а не стоял у операционного стола пару раз в неделю.
Однако сотрудничество с университетами в других городах
предполагало частые поездки, а мне мешали проклятые
урологические проблемы.
Хирурги сами никогда не хотят ложиться на операцию. Мы
слишком много знаем о том, что плохого может произойти в ходе
самых простых операций. Во время моего обучения урологии я
узнал, что простатэктомия опасна двумя основными осложнениями:
недержанием, которое следует за устранением обструкции, и
импотенцией, связанной с повреждением нервов, регулирующих
приток крови к растущей в размерах части тела, которой я так долго
дорожил. Эти отрезвляющие воспоминания времен моей учебы
оставались со мной сорок лет спустя. С другой стороны, сколько
предстательных желез я удалил, пытаясь облегчить агонию
пациентов, страдавших задержкой мочи? Для некоторых больных
существовала альтернатива традиционному, но приносящему много
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
дискомфорта месту установки катетера: надлобковый катетер можно
было ввести прямо в мочевой пузырь через отверстие в брюшной
стенке. Пациенты не противились этому, поскольку процедура
приносила желанное облегчение страданий. Моя ситуация была
настолько нестабильной, что я продолжал повсюду возить с собой
катетер и обезболивающий гель. На протяжении многих лет я
принимал препарат «Фломакс», который позволял мне мочиться
гораздо более эффективно при условии, что я прислонялся к стене
туалета.
«Ремонтируя» сердца, я был счастлив и расслаблен.
Каждый год я сдавал анализ на содержание в крови
простатического специфического антигена, чтобы исключить рак.
Результаты всегда оказывались в диапазоне «низкого риска»,
поэтому я не пошел к профессору Крэнстону. Затем в 2017 году двое
моих близких друзей-кардиологов, у которых не было проблем с
мочеиспусканием, заболели раком простаты. Если они продолжали
мочиться без проблем, что оставалось делать мне, учитывая, что тест
на антиген был настолько ненадежен?
Жарким летом 2018 года я полетел в Грецию, чтобы проверить
своих пациентов, которым мы с моими студентами ввели стволовые
клетки во время аортокоронарного шунтирования. Превратившись
из известного кардиохирурга в «доктора компании», я был
вынужден путешествовать эконом-классом. Предчувствуя
неизбежное, я намеренно обезводил себя ради утреннего полета.
Тем не менее я испытал срочную потребность помочиться как раз в
тот момент, когда тележка с напитками преградила проход к
уборным в хвосте самолета. Мне ничего не оставалось, кроме как
идти вперед – в бизнес-класс. Проскользнуть через синюю
занавеску, отделяющую нас, плебеев, от избранных мира сего,
оказалось довольно просто. Но когда цель оказалась у меня в поле
зрения, меня заметила суровая старшая бортпроводница,
завтракавшая на кухне. Хотя у меня более двадцати лет был
«золотой» статус, путь мне преградили весьма решительно.
Порой настолько хорошо знаешь, чем могут закончиться,
казалось бы, безобидные хирургические вмешательства, что
пропадает всякое желание ложиться на операцию.
«Пассажирам из эконом-класса не разрешается пользоваться
этими туалетами, сэр,– сказала она.– Ваши уборные находятся в
хвосте самолета».
После столь сурового упрека у меня случилась протечка, как у
непослушного школьника, и срочная потребность в уборной отпала.
Можете себе представить газетные статьи под заголовком
«Кардиохирург в панике обмочился». Счастливые дни. В итоге я
встал в очередь в хвосте самолета и пообещал себе никогда больше
не летать авиакомпанией British Airways. Через какое-то время я
решил целиком воздержаться от полетов, пока мне не удалят эту
чертову простату.
Время размышлений на эту тему прошло. Серьезная обструкция
для оттока мочи из мочевого пузыря в сочетании с обезвоживанием
спровоцировали кризис под названием «обструктивная уропатия»,
который представлял собой непосредственную угрозу для почек.
После некомфортной обратной дороги я вечером позвонил Дэвиду
Крэнстону. На следующий день я пришел к нему в клинику на еще
одну цитоскопию, за которой последовало УЗИ предстательной
железы и мочевого пузыря. Оказалось, что мой мочевой пузырь
просто не опорожнялся. Я тратил несколько минут, пытаясь
помочиться, но из меня выходила только треть содержимого
мочевого пузыря. Это было похоже на дождевую бочку, которая
время от времени переливалась через край. В придачу я испытывал
боль и опасался, что у меня инфекция мочевыводящих путей.
Дэвид ждал, когда я сам решусь на операцию. Я тем временем
рассматривал менее радикальные варианты. Существовал новый
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
метод эмболизации кровоснабжения простаты через бедренную
артерию, благодаря чему часть предстательной железы съеживалась
и отмирала. Еще был вариант введения пара под давлением, чтобы
испарить препятствующие оттоку мочи ткани, но я представил, как
мой пенис дымит, словно фабрика, и мне это не понравилось. Мы
пришли к выводу, что не стоит валять дурака. Дэвид посоветовал
мне сделать трансуретральную резекцию
[58]
, которая теперь
считалась «золотым стандартом» истала гораздо безопаснее, чем в
годы моей учебы, когда я пытался делать ее пациентам. В то время
процедура заключалась в том, что в узкий канал сначала вводили
жесткий металлический инструмент, а затем выжигали ткани
раскаленной проволокой. Остатки железы сильно кровоточили и
наполняли мочевой пузырь кровяными сгустками. Неудивительно,
что мне не очень-то хотелось терпеть эту операцию в ее старой
форме.
Теперь дела обстояли иначе. Внутренности в увеличенном виде
отображались на экране, удаление тканей контролировалось
максимально точно, а кровоточащие сосуды прижигались. Как мне
сказали, риск осложнений был низким: импотенция – 1 %,
недержание – 1 %. Для максимального удовольствия я мог
попросить эпидуральную анестезию и самостоятельно наблюдать за
происходящим на экране. Я ни при каких условиях не хотел
наблюдать за процедурой, как и не хотел, чтобы мне тыкали иглой в
позвоночник. По сравнению с женой и дочерью, которым делали
кесарево сечение под местной анестезией, я был страшным трусом.
Моим жене и дочери делали кесарево сечение под местной
анестезией. По сравнению с ними я был настоящим трусом.
Теперь вернемся к практическим аспектам. В ближайшее время
требовалось что-то предпринять, чтобы облегчить давление на
почки. Я наивно полагал, что операцию мне проведут в
урологическом отделении за государственный счет, и, конечно,
хотел, чтобы ее сделали завтра же. Затем пришли отрезвляющие
новости. Лучшее, что я мог ожидать от больницы имени Черчилля,–
это постоянный катетер для облегчения отхождения мочи и место в
конце списка ожидания. Почему со мной так поступали после того,
как я сорок лет посвятил сфере здравоохранения? В списке было
120 пациентов с доброкачественной гипертрофией простаты, и у
многих из них уже стояли катетеры. Почему их не оперировали?
Потому что хирурги занимались больными раком, которых нужно
было успеть прооперировать в рамках установленного
правительством срока. К сожалению, я был не готов год ходить с
трубкой в пенисе и пакетом мочи, привязанным к ноге, но я также не
хотел дотянуть до прогрессирующей почечной недостаточности. В
итоге я записался на операцию в частную клинику на утро
следующей субботы, чтобы раз и навсегда со всем покончить.
Нужно сделать над собой усилие, чтобы превратиться из хирурга в
пациента. Благодаря чудесам современной анестезии и навыкам
хирургов восстановление моей скрюченной руки произошло всего
за день. Теперь мне предстояло лечь в больницу на несколько дней,
где мне предстояло делать то, что скажут. Пока я мучился, гадая, кто
окажется моим анестезиологом, Сара занималась более насущными
вопросами: оказалось, что у меня нет ни халата, ни тапочек.
Единственная пижама, которая у меня нашлась, была подарком
доброй пациентки, владелицы фирмы по производству нижнего
белья. Пижама была из ярко-синего шелка и не совсем подходила
для больницы. Саре пришлось отправиться в Marks & Spencer. Моей
единственной задачей было дать своей печени отдохнуть пару
вечеров.
Меня ждали на рассвете в первом операционном блоке. Думая о
радостной перспективе продемонстрировать все свои интимные
части тела медсестрам, с которыми раньше работал, я встал в 05:30 и
пошел в душ. Я захватил с собой пару медицинских журналов,
которые накануне бросили нам в ящик, а затем Сара отвезла меня в
город. После долгих лет, на протяжении которых откладывал
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
операцию, я испытал смесь волнения и облегчения, стоя на
ресепшене и доставая кредитную карту. Само отделение было мне
знакомо. Когда мы оперировали в этом здании пациентов из списка
ожидания за государственный счет, их размещали здесь, потому что
помещение располагалось рядом с отделением интенсивной
терапии. По табличкам с именами врачей на двери я понял, что
теперь это было гинекологическое отделение. Моя палата тоже
оказалась хорошо мне знакома. Единственный пациент в этой
больнице, которому я за государственный счет установил
желудочковый аппарат вспомогательного кровообращения, умер
здесь на следующую ночь после перевода из отделения интенсивной
терапии. У молодой женщины произошло тяжелейшее
кровоизлияние из аневризмы мозгового сосуда. Она была счастлива,
что теперь может нормально дышать и лежать на спине. Муж и дети,
которые приходили ее навестить, тоже радовались. По чистой
случайности ее хирург оказался в этой же палате десять лет спустя.
Медсестра Грейс из Ботсваны пришла, чтобы взвесить меня и
измерить мои жизненные показатели. Сфигмоманометр для
измерения кровяного давления не сработал. Я просто сообщил ей,
каким обычно было мое давление, и попросил заставить меня
немного поволноваться, ведь именно так я должен был чувствовать
себя перед операцией. Я не испытывал никакого волнения – обычно
поход в парикмахерскую тревожил меня больше. Затем мы пошли в
коридор, чтобы я встал на весы рядом с постом медсестер. Весы
тоже не работали, и бедная девушка страшно смутилась. Я успокоил
ее, что это неважно и что мой вес все равно не имеет значения.
Затем сел в углу судьбоносной палаты и стал пролистывать
«Британский медицинский журнал». Я всегда начинал с конца, то
есть с раздела «вакансии». Меня все еще манили объявления о
работе кардиохирургом в Африке и на Среднем Востоке, где я снова
мог бы оперировать детей. Я бы оперировал везде, где технические
навыки и опыт ценились больше, чем аттестационные формы и
самоанализ.
Нужно сделать над собой усилие, чтобы превратиться из
хирурга в пациента: мне предстояло делать то, что скажут.
Сюрприз, сюрприз. Мой взгляд тут же оказался прикован к статье,
в которой Генеральный медицинский совет давал новые
рекомендации по поводу рефлексии. Статья начиналась словами:
«Общественность проявляет большой интерес к врачам, способным
к открытому и честному самоанализу». Правда? Замечательно, ведь
именно этим я и занимаюсь в данной книге. Далее говорилось:
«Необходимо выделять время для саморефлексии и рефлексии в
группах». Я шаловливо подумал, что это похоже на групповой секс.
Сколько же времени я впустую потратил на операции, когда мог бы
заниматься продуктивным самоанализом. Возможно, нам с
профессором Крэнстоном стоило бы насладиться рефлексией перед
моей простатэктомией. Можно было поразмышлять обо всех
операциях, которые невозможно сделать за государственный счет,
потому что хирурги тонут в бюрократическом дерьме.
Что побуждает Генеральный медицинский совет считать
современных врачей настолько глупыми, чтобы учить их думать?
Поразмышляйте об этом. Практически каждое кардиохирургическое
отделение в стране пострадало из-за публичных скандалов,
связанных с работой в условиях повышенного давления,
катастрофической нехваткой персонала и плохим оборудованием.
Некоторые из моих пациентов умерли после операции из-за того,
что у нас отсутствовали постоянные хирургические и сестринские
бригады. Это были смерти в результате так называемого
«неудавшегося спасения»; пациентов можно было спасти, если бы
персонал оказался более опытным и приложил больше усилий.
Генеральный медицинский совет с одной стороны требовал
от хирургов «продуктивного самоанализа», с другой –
продуктивности в операционной. Что никак не может
сочетаться.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана