Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
жидкости, что называется плевральной эффузией. Если бы жидкость
продолжила накапливаться, то могла бы помешать вентиляции
легкого и спровоцировать пневмонию. Врачи решили, что жидкость
необходимо убрать, но ее было слишком много, чтобы сделать это с
помощью иглы. Оливеру требовалось установить дренажную трубку
в межреберное пространство. Дежурного резидента попросили
поставить трубку через маленькое отверстие ниже левой
подмышечной впадины; это рутинная процедура, особенно в
отделении кардиохирургии. Находясь без сознания и под действием
седативных препаратов, Оливер ни о чем не догадывался.
Процедура, казалось, прошла успешно: 400 мл жидкости
соломенного цвета быстро вылилось в резервуар. Работа была
выполнена.
Арчер позвонил в больницу по пути из Хитроу. Доктор Димитреску
обрадовалась, что он вернулся, поскольку ей требовалась моральная
поддержка во время работы с Оливером в выходные. К тому
моменту Ники была эмоционально измождена:
«В то время ко мне приехали двое других сыновей, у которых
начались каникулы. Я оставила Оливера под присмотром медсестры
в белом халате и маске, а сама пошла показать мальчикам, где их
мама и папа живут в больнице. У меня зазвонил телефон, и, как
только я сняла трубку, медсестра велела мне немедленно
возвращаться в отделение. Я знала, что случилось что-то страшное.
Когда я уходила, в палате находилась только одна медсестра, но,
вернувшись, увидела множество людей, ни один из которых не
потрудился надеть маску. Одним из них был доктор Арчер. После
установки дренажной трубки кровяное давление Оливера упало, а
затем совсем исчезло. Когда из трубки перестала течь прозрачная
жидкость, из нее вышло немного ярко-красной крови, а затем все
прекратилось. Во время неистовых попыток реанимировать Оливера
ему сделали рентген грудной клетки. Доктор Арчер изучал снимки
на экране. Левая половина грудной полости теперь была
совершенно непрозрачной и выглядела на снимке белой».
Дренажная трубка либо повредила межреберную артерию,
расположенную в углублении под ребром, либо проткнула само
легкое. Как бы то ни было, итог был одним: левая грудная полость
заполнилась кровью, а кровяное давление отсутствовало. Почему
кровь не вышла из дренажной трубки? Потому что свежая кровь
быстро сворачивается, и кровяной сгусток закупорил дренажную
трубку детского размера. Именно поэтому сначала вышло
небольшое количество свежей крови, а затем все прекратилось.
Кровотечение продолжилось, и кровь тихо заполнила грудь
несчастного Оливера. Изначально система кровообращения
компенсирует кровопотерю путем сужения маленьких
периферических артерий, но позднее этого становится
недостаточно, и дело принимает скверный оборот. Это легко может
привести к смерти пациента.
Процедура откачивания плевральной жидкости из полости
вокруг легкого – рутинная работа в отделении
кардиохирургии.
Арчер отдал два распоряжения: во-первых, «быстро сделать
переливание крови», во-вторых, «узнать, вернулся ли Уэстаби». Со
мной связались, пока я стоял в пятничной пробке. Я только что
свернул с оксфордской кольцевой дороги и направился в Вудсток,
предвкушая встречу с семьей. Оператор сообщил, что мне
необходимо срочно приехать в педиатрическое отделение
интенсивной терапии. Я спросил, что произошло, предполагая, что
что-то случилось с одним из моих пациентов.
Она ответила только: «Простите, но доктор Арчер хочет, чтобы вы
приехали».
Спорить смысла не было, поэтому я сразу же направился в
больницу. Я припарковался в гараже для машин скорой помощи и
зашагал по коридору к педиатрическому отделению интенсивной
терапии. Мне не пришлось спрашивать, к какому пациенту меня
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вызвали: изолятор был полон врачей и медсестер с угрюмыми
лицами. Я слышал, как в комнате для родственников рыдала
женщина, и испугался, что опоздал. Я не услышал привычных
подшучиваний и вопроса: «Что тебя задержало, Уэстаби?», которым
меня встречали, даже когда я всеми способами старался добраться
до больницы в кратчайшее время. Серьезность момента рассказала
мне всю историю.
У Оливера не определялось кровяное давление, а пульс был
слишком частым. Резидент выдавливал пакет с кровью в вены
Оливера, заставляя кровь двигаться по суженным венам с
максимальной скоростью. Ник показал мне рентгеновский снимок и
подытожил: «У него cor triatriatum с обструкцией в левой половине
сердца, и его левая плевральная полость только что наполнилась
кровью. Помимо всего прочего у него свиной грипп. Он умрет через
несколько минут, если вы не подключите его к аппарату
искусственного кровообращения». Это вовсе не было похоже на
приветствие: «Рад видеть! Как прошла конференция?»
Я пошел в комнату для родителей с формой информированного
согласия, предварительно заполнив свой раздел. Я извинился за
отсутствие времени на знакомство и объяснения. Оливер находился
на волоске от смерти, и нам приходилось действовать быстро. Мне
нужно было везти каталку по коридору, а не болтать о рисках и
потенциальной пользе.
Так бедная Ники описала наш разговор:
«Помню, я сказала, что против операции, потому что до этого нам
говорили, что он слишком слаб. Вы ответили, что у нас нет выбора. Я
так хорошо запомнила, как вы держались. Ваша уверенность,
храбрость и убежденность в том, что вы можете нам помочь,
убедили меня отпустить своего мальчика. Мне сложно передать, как
сильно это помогло нам в то ужасное время. Представьте, что бы мы
почувствовали, если бы кто-то вошел и сказал, что, конечно,
постарается помочь, но ситуация тяжелая. Вы же, увозя Оливера,
пообещали, что привезете его обратно. Затем мы с Ричардом просто
сидели в зале ожидания и поддерживали друг друга. Мы гадали,
дожил ли он хотя бы до подключения к аппарату искусственного
кровообращения».
Это подробное письмо я получил много лет спустя и был ему
очень рад, потому что оно одобряло мой смелый подход к работе.
Кому нужны самоанализ и уклончивые ответы, когда ребенок
умирает? Возможно, больница не одобрила бы мой процесс
получения согласия на операцию, но разве меня это волновало?
Выводы делайте сами. Оливер лежал на операционном столе уже
через пять минут после того, как покинул отделение интенсивной
терапии. Наш детский анестезиолог Кейт Гребеник не дежурила в тот
день, но она бросила лепить куличики со своей дочерью и вернулась
в больницу, чтобы присоединиться к попыткам реанимировать
мальчика. Никаких вопросов, никаких «если», никаких «но».
Сколько требуется времени, чтобы добраться до сердца в
экстренной ситуации? Около минуты. Сначала я уверенным
движением скальпеля рассек кожу и жир, а затем распилил кость. Я
раздвинул грудину металлическим ретрактором, вскрыл фиброзный
перикард и оказался у цели. Затем я наложил пару кисетных стежков
на аорту и правое предсердие, установил канюли и подключил
аппарат. После этого все могли расслабиться. Оливер наконец был в
безопасности.
Теперь первостепенной задачей было проникнуть в плевральную
полость под левой половиной грудины, высосать жидкость и
поместить ее в аппарат экстракорпорального кровообращения. Нам
требовалось вернуть в систему кровообращения все, что возможно.
Часть крови уже свернулась: сгустки напоминали печень на
прилавке в мясном отделе, которая предназначалась для мусорного
ведра, а не для сковороды. Из-за нарушения обмена веществ,
связанного с близостью мальчика к смерти, анестезиолог должен
был нейтрализовать молочную кислоту бикарбонатом натрия и
привести в норму уровень калия в крови. Тем временем я остановил
сердце ледяным кардиоплегическим раствором и вскрыл
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
увеличенную часть левого предсердия. Обычно после установки
ретрактора взору открывается митральный клапан, но с этим
интересным сердцем все обстояло иначе. Клапан прятался под тем,
что выглядело как нормальная стенка предсердия. Единственным,
что указывало на существование смертельно опасной мембраны,
было крошечное отверстие между главной камерой левого
предсердия и маленькой камерой, расположенной непосредственно
вблизи митрального клапана. Это напоминало исследование
гробницы Тутанхамона. Одно неловкое движение скальпелем – и я
мог повредить что-то очень важное.
Чтобы добраться до сердца в экстренной ситуации, нужна
минута: рассечь кожу и жир, распилить кость, раздвинуть
грудину, вскрыть перикард – и врач у цели.
Я осторожно поместил прямоугольные щипцы в отверстие и
аккуратно потянул их на себя. Вялый левый желудочек не сдвинулся,
и я понял, что не тяну сам митральный клапан. Успокоившись, я
разрезал ножницами натянутую мембрану, обнажив отверстие
клапана. Затем я срезал мембрану по кругу, что сразу изменило
прогноз Оливера: с нормальным сердцем он не умрет от свиного
гриппа. Я попросил медсестру положить этот кусок ткани размером с
почтовую марку в банку с физраствором, чтобы позднее я мог гордо
продемонстрировать трофей изумленным родителям.
По мере того как я зашивал предсердие, атмосфера в
операционной становилась все менее напряженной. Во многом это
было связано с тем, что персонал ждал конца вечерней драмы.
Когда кровь быстро побежала по крошечным коронарным артериям
Оливера, его благодарная сердечная мышца окрепла и начала
сокращаться. Как только мы позволили левому желудочку
наполниться, уверенная волна пульсового давления появилась на
мониторе осциллоскопа. Теперь в аорту поступал гораздо больший
ток крови при более медленном сердечном ритме. Это то самое
мгновенное исцеление, подарить которое может только хирургия.
Вот предпоследний абзац с описанием эмоций Ники в тот вечер.
«Помнится, профессор сказал, что пройдет три или четыре часа,
прежде чем мы услышим какие-либо новости. Примерно через два
часа я отцепилась от Ричарда и вышла из зала ожидания, чтобы
найти уборную. Я никогда не забуду, как в том тусклом больничном
коридоре, совершенно пустом в ночные часы, я увидела, как вы
выходите из операционной и направляетесь ко мне. Мне казалось,
что прошла вечность, прежде чем вы дошли до меня. Я замерла.
Оглушенная и потная, я стояла, как напуганный истукан. О чем вы
собирались мне сообщить? Был он жив или мертв? Я отчаянно
пыталась понять это по вашему выражению лица, но свет был
тусклым, и вас скрывала тень. Словно в замедленном темпе мы
сошлись лицом к лицу в том бесконечном роковом коридоре. Вы
положили руку мне на плечо и сказали: “Все хорошо, все хорошо”. Не
знаю, как я не упала в обморок! Я все еще не могу думать о том
моменте без слез. Никогда раньше я не испытывала такого страха
(только раз, когда нас в собственном доме взял в заложники
мужчина в маске, вооруженный ножом). Я чувствовала физическую
боль в животе. Я до сих пор не понимаю, как звезды в ту пятницу
сошлись так, что Оливер остался с нами. Мне казалось, что вы
появились, сотворили чудо, а затем снова исчезли. Вы должны
гордиться собой».
Уверенность, храбрость и убежденность врача в том, что он
может помочь, очень важны для родителей пациентов.
Как только мы устранили биохимию смерти, удалили опасную
мембрану и сделали переливание донорской крови, Оливер пошел
на поправку. Свиной грипп, который стал причиной резкого
ухудшения его состояния, тут же отступил, как это делают вирусы.
Мальчик выздоровел и почувствовал себя так, будто с его шеи сняли
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
тугой ошейник. Теперь он нормальный спортивный подросток, по
которому не скажешь, что он находился в шаге от могилы. Ники
была права в одном: они оказались в нужное время в нужном месте,
а именно – в детской больнице, где могли решать сложные задачи и
где работала преданная бригада, членам которой было абсолютно
все равно, должны они дежурить в пятницу вечером или нет.
Единственное, что имело для них значение,– это спасение жизни
мальчика, чего они и добились. Они могли отправиться домой на
выходные и рассказать всем, что спасли маленького ребенка.
Слегка шокированный, я поехал в закат по направлению к
Вудстоку. Оливер был спасен благодаря огромным усилиям со
стороны преданных делу медицинских работников, но в Вене я
узнал, что программу детской кардиохирургии в Оксфорде
собирались закрыть. После нашумевшего скандала, разгоревшегося
вокруг кардиохирургии в Бристоле, никто не считал, что для хирурга
допустимо работать в одиночку.
Бристоль стал тревожным звонком для всех представителей моей
профессии, которых в мире совсем немного. Несколько недель
подряд все национальные новости были посвящены скандалу.
Скорбящие родители выходили на демонстрации к воротам
больницы, как на кладбище, приносили цветы, поносили хирургов и
назвали серийными убийцами. Почему? Потому что уровень детской
смертности в Бристольском королевском лазарете в два раза
превышал смертность в других центрах. Говорили, что в случае
некоторых операций смертность была пугающе высока.
Детские кардиологи, анестезиологи и медсестры подозревали
проблему, пока скандал не разгорелся. Тем не менее попытки скрыть
последствия никогда не предпринимались. Как прямо заявил
руководитель общественного расследования, «Бристоль утонул в
информации». В каждой больнице, где детям делали операции на
сердце, собиралась информация о статистике смертности,
и Королевская коллегия хирургов совместно с Обществом
кардиоторакальных хирургов изучала эти данные.
В ходе расследования выяснилось, что Бристоль стал жертвой
более общих проблем Национальной службы здравоохранения.
Специалисты по сердцу находились в двух разных местах: детские
кардиологи в одной больнице, хирургические бригады в другой. В
отделении интенсивной терапии не было коек для детей; медсестер,
обученных работать с детьми, было очень мало; реанимационные
мероприятия были «предельно плохо организованы»; слишком
много важнейшего оборудования поставлялось исключительно
благотворительными организациями. В отчете неоднократно
говорилось о недостатке финансирования и о нежелании думать, что
все это может поставить под угрозу жизнь детей.
В результате уволили детских кардиохирургов и заведующего
больницей. Затем началась публичная охота на ведьм, чтобы
обуздать представителей могущественной медицинской профессии.
В результате расследования был сделан вывод о том, что
общественность должна знать о статистике смертности пациентов
каждого хирурга. Прошло много лет, а мы до сих пор страдаем от
последствий: сегодня более 60 % детских кардиохирургов в
Великобритании являются выпускниками зарубежных
университетов, и заполнить учебные должности компетентными
кандидатами постепенно становится все сложнее.
Вскоре после бристольского скандала Министерство
здравоохранения Великобритании приняло решение значительно
сократить число отделений детской кардиохирургии. Поскольку
оксфордский центр был самым маленьким, я сразу понял, что его
закроют. Нам не пришлось долго ждать нападения. Кто-то решил
сделать бизнес из разглашения в прессе результатов каждого
хирурга. Отделение доктора Фостера в Имперском колледже
Лондона оказалось в авангарде этого процесса. Его сотрудники
стали за вознаграждение снабжать газеты информацией об
основных проблемах здравоохранения. Проще говоря, они вели
себя как стервятники, сидящие на телеграфных проводах в
ожидании добычи. В2004 году «Британский медицинский журнал»
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
опубликовал статью о детской смертности в результате операций на
сердце, основываясь на данных, предоставленных отделением
доктора Фостера. Информацию взяли из недостоверной Статистики
больничных случаев, составленной канцелярскими служащими и
использованной в ходе расследования бристольского инцидента. К
счастью, к тому времени тринадцать существующих детских
кардиоцентров начали самостоятельно собирать и проверять данные
о своих результатах, а затем ежегодно предоставлять их в
Центральную базу данных кардиологического аудита (CCAD).
Из-за высокой смертности в Бристольском королевском
лазарете было решено, что общественность должна знать
статистику смертности пациентов каждого хирурга.
В данных, предоставленных отделением доктора Фостера,
уОксфорда стоял высокий процент смертности детей в возрасте до
года, которых оперировали с подключением к аппарату
искусственного кровообращения. В то же время у нас был самый
низкий процент смертности младенцев, которым делали операции
без подключения к аппарату. Все знали, что Статистика больничных
случаев была безнадежно недостоверной, но теперь нам
требовалось это доказать. Статья преследовала злонамеренную цель
поддержать политику «закрытия малых отделений», и мы знали, что
данные не соответствуют действительности. Оксфорд потребовал
провести независимое расследование, чтобы доказать абсурдность
обвинений.
То, что обнаружили в ходе расследования, поставило под
сомнение все сведения из предыдущего источника. После сверки с
независимой базой данных CCAD выяснилось, что Статистика
больничных случаев не учла от 5 до 147 операций в каждом центре
и, что просто поразительно, не зафиксировала от 0 до 73 процентов
смертей. Оказалось, что оксфордская статистика, составленная
доктором Арчером и доктором Уилсоном, была настолько точной,
что в ней учитывался каждый смертельный случай. Ноль процентов
было у нас. В четырех крупнейших центрах не учли от 44 до 70
процентов смертей! Доктор Фостер заявлял, что средний уровень
смертности составлял четыре процента для всех центров, хотя в
действительности он был в два раза выше. Поскольку в Оксфорде
проводилось меньше всего операций, а отчетность включала самые
точные данные, наша статистика смертности казалась выше, чем в
других центрах. На самом деле мы находились на середине
диапазона. В результате расследования пришли к выводу, что
отделение доктора Фостера не предоставило данных о точном числе
операций, не говоря уже о статистике смертности в большинстве
центров. Вместо этого они огласили общественности некорректные и
вредные выводы.
Возможно, сейчас вы думаете, что детская кардиохирургия
достаточно сложна и без дерьма, выливаемого на нас посторонними,
которые не смогли бы и подгузник поменять. Как много других
центров проводили процедуру Росса на младенцах? В скольких из
них спасли бы Софи и Оливера? Кто еще, помимо Нила Уилсона, мог
расширить аортальный клапан у плода? Это расследование должно
было подорвать доверие публики к оглашаемой статистике
смертности, но мы не были дураками. Выиграв эту битву, мы
понимали, что система найдет другой повод нас закрыть.
Вскоре другие центры подверглись нападению. Пресса просто не
учла, что в любом статистическом рейтинге половина больниц и
хирургов окажутся ниже среднего. Когда заявленный средний
процент выживаемости детей в Глазго составил 95,9 %, в то время
как в среднем по Великобритании он был 96,7%, общественность
взбунтовалась. Шотландская пресса жаловалась: «В Глазго уровень
детской смертности в результате операций на сердце значительно
выше, чем в остальных частях Великобритании». Аж на 0,8% выше!
Председатель Шотландской ассоциации пациентов простонал: «Это
совершенно неприемлемо, и я очень обеспокоен! Больницу,
возможно, устраивают такие цифры, но меня – нет!» Местное
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана