Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4117_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
коагулятора я буквально разрезал пациентку, лежавшую на
операционном столе, пополам. Металлический ретрактор широко
раздвинул грудную клетку, и при этом послышался звук, который дал
мне понять, что одно из ребер сломалось. В этом не было ничего
необычного, ведь операции внутри грудной полости всегда проходят
очень жестко.
В сложных случаях любой опыт обретает особую ценность.
Теперь я видел бледное пустое сердце, которое быстро билось в
своем фиброзном мешке. Я разрезал его и установил две канюли
для подключения к аппарату искусственного кровообращения.
Первую канюлю ввели в аорту в том месте, где она выходила из
левого желудочка, наполненная насыщенной кислородом вишнево-
красной кровью. Вторую поставили в пустое правое предсердие, где
синеватая кровь из вен всего тела входила в сердце, чтобы потом
направиться к легким. Венозная кровь с низким содержанием
кислорода теперь проходила через теплообменник и механический
оксигенатор, а затем снова поступала в аорту. У нас появилась
возможность охладить и защитить жизненно важные органы. К
сердцу редко подбираются с правой стороны груди, но мне
приходилось это делать множество раз в случае сложных повторных
операций на митральном клапане. В таких тяжелых случаях любой
опыт обретает особую ценность.
Планируя наперед, я велел одному из наблюдавших пойти в банк
аллотрансплантатов
[16]
и попросить обработанную антибиотиком
аорту из запаса «запчастей», которые во время вскрытия получают
от мертвых доноров с разрешения их родственников. Человеческая
ткань меньше подвержена инфекциям, чем синтетические
сосудистые трансплантаты, сделанные из дакрона. Я часто
использовал сердечные клапаны, лоскуты аорты или сегменты
кровеносных сосудов умерших доноров, чтобы спасти живых
пациентов. Это использование вторичного сырья. То, что создал Бог,
гораздо лучше сделанного человеком.
В 14:00 пришел резидент из пятой операционной и сказал, что он
подключил провода кардиостимулятора, установил дренажные
трубки и зашил грудь ребенка. Все прошло хорошо.
Нам потребовалось около получаса, чтобы охладить пациентку
для следующего этапа операции. Пока ее руки становились все
холоднее и холоднее, я поздравил Ника с тем, что он спас женщине
жизнь. Я велел ему пока не сдвигать руку и объяснил, что холодное
тело было хорошим знаком, ведь это означало, что мозг тоже
охладился. Затем я попросил полного энтузиазма резидента помыть
руки и последить за аппаратом искусственного кровообращения, а
сам отошел выпить кофе и сходить в уборную. Я набрал номер
Джеммы, но она не сняла трубку. Видимо, находилась на семинаре.
Хотя время стремительно летело, я все еще надеялся вечером
оказаться в Кембридже.
Когда тело пациентки охладилось до 18 °C, я уже не мог ждать
дольше. В третий раз за день обработав руки и надев халат, я велел
перфузионисту остановить аппарат искусственного кровообращения
и слить кровь женщины в резервуар. Ник наконец смог убрать свои
замерзшие и затекшие руки, которые он продержал в груди
женщины более часа. В это время я занял позицию первого хирурга.
Ник, желая своими глазами увидеть повреждение, сдвинул
резидента в сторону.
Поскольку в теле отсутствовала циркуляция крови, нам нужно
было работать как можно быстрее. Инфицированные ткани имели
консистенцию мокрой промокательной бумаги и омерзительно
пахли гнилой капустой. Мы не смогли восстановить поврежденный
пищевод, иНик согласился, что его необходимо удалить. Я надрезал
драгоценную мышечную трубку чуть выше и чуть ниже абсцесса, а
затем отделил ее от аорты. Ник опустил широкую трубку
отсасывателя в желудок, чтобы сок и желчь из него не брызгали на
отверстие в аорте.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Теперь нам стала хорошо видна зияющая дыра, которая
действительно могла привести к смерти пациентки. Я принял
решение заменить весь инфицированный сегмент аорты
аллотрансплантатом, вместо того чтобы просто делать заплату. У нас
не было времени обсуждать это. Я обрезал донорскую аорту до
нужной длины, а затем максимально быстро вшил ее, используя
синюю полиэстеровую нить, вдетую в тонкую иглу из нержавеющей
стали. Игла была закреплена в длинном титановом иглодержателе. В
прохождении иглы сквозь здоровую ткань было что-то
успокаивающе приятное, даже граничащее с эротическим. Завязав
последний узел, я велел перфузионисту Ричарду пускать кровь.
Холодная кровь из аппарата наполнила вялый трансплантат, и
воздух зашипел в проколах от иглы. Мне потребовалось наложить
пару дополнительных стежков, чтобы кровь не просачивалась на
стыках, но в итоге мы восстановили приток крови к мозгу спустя
тридцать две минуты. Счастливый день. Хотя не такой уж счастливый
для меня.
У меня не оставалось времени прохлаждаться и восхищаться
своим рукоделием. Между собой мы договорились, что Ник выведет
верхний конец пищевода с левой стороны шеи бедной женщины,
чтобы дренировать слюну и для комфорта дать пациентке
возможность глотать жидкости. Нижний конец нужно было закрыть,
а вход в желудок сделать в передней брюшной стенке, через
которую пациентке теперь предстояло питаться. Такая операция
называется гастростомией. На тот момент жизнь пациентки уже была
в безопасности, а через несколько месяцев Ник мог восстановить ее
способность глотать, сформировав новый пищевод путем
протягивания участка толстой кишки от желудка до шеи. Когда речь
идет о жизни и смерти, время решает все. Если бы рядом не
оказалось кардиохирурга, свободного аппарата искусственного
кровообращения вместе с перфузионистом и запасной донорской
аорты, то пациентка умерла бы. Ее убила бы рыба.
Я часто использовал сердечные клапаны, куски аорты или
сегменты кровеносных сосудов умерших доноров, чтобы
спасти живых пациентов. То, что создал Бог, гораздо лучше
сделанного человеком.
Гастроэнтерологическая бригада Ника зашила грудную клетку,
установила дренажные трубки и завершила операцию. Отходя от
стола, я наступил на скользкий сгусток крови и неуклюже шлепнулся
на задницу. Когда я ударился о кафельный пол, послышался треск –
возможно, это было возмездие за то, что я заставил Ника так долго
продержать замерзшие руки в груди женщины. Мокрое красное
пятно на моих штанах и благополучное завершение истории,
которая чуть не кончилась смертью, дали медсестрам хоть какой-то
повод для смеха. Некоторые из них выразили беспокойство о
целостности моего копчика. Несмотря на боль, я радовался, что
разрядил обстановку.
Облегчение было недолгим, потому что на двери своего кабинета
я обнаружил не менее четырех записок с моим именем. Во-первых,
дама, которая ожидала операции на митральном клапане, пылала
возмущением и желала меня видеть. Вполне предсказуемо. Во-
вторых, меня просили подойти в педиатрическое отделение
интенсивной терапии, потому что у ребенка по дренажу отходило
слишком много крови. Черт. Затем женщина-врач из отделения
неотложной помощи больницы Норфолка и Нориджа пыталась
связаться со мной. Зачем я ей понадобился? Та больница находилась
в нескольких милях от нашей. Наконец, главный врач хотел видеть
меня вместе со старшей медсестрой в 16:00 в своем кабинете.
На последнее мне было плевать. Было уже 16:10, и я знал, о чем
он хотел поговорить: он собирался обругать бесполезную медсестру
из агентства. Такое поведение казалось весьма неуместным для
консультирующего хирурга. Я также был не в настроении для
ожесточенных споров с дамой, чью операцию на митральном
клапане пришлось отменить. После 17:00 медсестер осталось ровно
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
столько, чтобы обслуживать только одну операционную для
экстренных случаев. Медсестры никогда не позволили бы мне
делать несрочную операцию в такое время. Так что единственным
поводом для беспокойства оставался ребенок. Было ли это
значительное послеоперационное кровотечение или кровь просто
сочилась из-за нарушения свертываемости, связанного с
подключением к аппарату искусственного кровообращения? Все
еще надеясь уехать из города, я сразу направился в отделение,
чтобы выяснить, в чем дело.
Врачи дневной смены сосредоточились вокруг койки девочки. С
каждой стороны от нее сидел, ссутулившись, встревоженный
родитель, сжимавший прохладную потную ручку. На стойке для
капельницы был закреплен пакет донорской крови; кровь быстро
поступала через канюлю в яремную вену на шее ребенка. Даже не
изучая показатели, я увидел, что по дренажу отходит слишком много
крови. Драгоценная красная жидкость втекала в одном месте и
вытекала из другого. Более того, у девочки проверили скорость
свертываемости крови, которая оказалась в норме.
Мне хватило одного лишь взгляда на пациентку, чтобы понять, что
мои планы на вечер рухнули. Кембридж с таким же успехом мог
находиться на другой планете. Мне предстояло снова забрать
ребенка в операционную и прекратить проклятое кровотечение.
Отчаяние сменилось злостью. Мне нужно было закрыть грудную
клетку самостоятельно, но тогда бы женщина с костью в пищеводе
умерла. Я позвонил своему так называемому «помощнику»,
попросил его забронировать экстренную операционную и сообщил
ему, что сам привезу туда ребенка. Через пять минут мистер
Неумелые Пальчики перезвонил и сказал, что нам нельзя занять
операционную, потому что торакальные хирурги задерживались на
операции по удалению опухоли легких и не оставалось свободного
персонала. Нам предстояло ждать, пока они закончат. До этого
времени нельзя было допустить никаких чрезвычайных ситуаций,
поэтому ребенку продолжали вливать кровь. В то же время я
потерял последний шанс увидеть свою дочь в ее день рождения. Все
как обычно. Никчемный отсутствующий отец, обуреваемый чувством
вины, которое только усугублялось из-за того, что я до сих пор не
дозвонился до Джеммы. Я представлял собой жалкое зрелище из-за
окровавленных штанов и больной задницы.
После 17:00 медсестер оставалось ровно столько, чтобы
обслуживать одну операционную в эстренных случаях.
Не было никакого смысла торопить торакальных хирургов. Они
медленно оперируют через маленькие отверстия с помощью
микроскопов и всегда преувеличивают количество пациентов,
которое они могут втиснуть в свое расписание. Тем не менее
отсутствие доступа в экстренную операционную грозило большими
проблемами. Я был прикован к койке ребенка, и встревоженные
родители умоляли меня остановить кровотечение. Я решил
успокоить их старым проверенным способом. «Все было в порядке,
когда я уходил,– сказал я.– Это не кровотечение из сердца».
В течение следующих тридцати минут кровотечение уменьшилось
до такой степени, что кровь стала просто капать. Я вообразил, что
сгустки крови наконец закрыли отверстия от иглы и что мне удастся
уехать из больницы, избежав повторного вскрытия грудной клетки.
Проблема заключалась в том, что яремные вены раздувались по
мере прекращения кровотечения. Возможно, девочке перелили
слишком много крови. Скорее всего, дренажные трубки в груди
забились тромбами, и кровь теперь накапливалась под давлением в
закрытом пространстве внутри перикарда, из-за чего правое
предсердие не могло нормально наполняться. Такая патология
называется «тампонада сердца». Если бы кровяное давление начало
падать, у нас начались бы большие неприятности.
Кровяное давление девочки начало снижаться, и мы не могли
больше ждать операционной. Я должен был повторно вскрыть
грудную клетку прямо на койке и удалить кровяной сгусток.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Медсестра принесла тяжелый стерилизованный набор для
торакотомии
[17]
и поставила его на тележку. Будучи одетым все в тот
же хирургический костюм, я вымыл руки в раковине и позвонил
резиденту, который покинул меня в суматохе. Оказалось, что он уже
уехал домой, поэтому мы попытались найти кого-то из резидентов,
находящихся на дежурстве. Оказалось, что единственный такой
находится в операционной с торакальными хирургами.
В итоге мне пришлось обойтись без помощи (в конце концов,
грудная клетка была очень маленькой). Я подготовил ребенка к
операции, задрапировал и вскрыл его грудную клетку менее чем за
две минуты. Трубка еще не была подсоединена к отсасывателю,
поэтому я выковырял сгустки указательным пальцем, а затем
обложил перикардиальную полость белоснежными тампонами.
Растущее ярко-красное пятно вскоре указало мне на место
кровотечения: струйка крови непрерывно текла из временного места
закрепления провода кардиостимулятора в мышце правого
желудочка. Ситуация, казалось бы, тривиальная, но опасная для
жизни. В кардиохирургии всегда так. Операция должна быть
проведена безупречно, иначе пациент умрет.
В кардиохирургии малейшая ошибка может обернуться
смертью пациента, причем порой уже после выписки из
больницы.
Сердечный ритм нормализовался, поэтому я вытащил провод и
наложил на место кровотечения матрасный шов. Дренажные трубки,
как я и предполагал, были забиты. Я заменил их и зашил грудную
клетку. Вся процедура заняла десять минут, но ее легко можно было
избежать. Выяснилось, что хирургу-стажеру не хватило уверенности
в себе, чтобы наложить шов на сокращающийся желудочек ребенка,
поэтому он просто понадеялся, что кровотечение остановится. Он бы
никогда не смог построить карьеру в хирургии.
Семь вечера. Меня заинтриговал звонок из больницы Норфолка и
Нориджа. Интересно, они все еще хотели поговорить со мной? Если
сначала я растерялся, то затем меня охватила тревожность, даже
паранойя. Норидж находился недалеко от Кембриджа. Вдруг
Джемма веселилась с друзьями и попала в аварию? Почему мне
раньше не пришло это в голову? Я испуганно набрал ее номер. На
этот раз именинница ответила веселым голосом и спросила, в пути
ли я. Последовавшая тишина говорила о многом. В тот вечер у меня
не было никакой возможности увидеть своих детей. Оба пациента
выжили, но часть меня умерла. Снова.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2
Печаль
19:30. Я подарил ребенку новую жизнь и должен был витать в
облаках от радости, но ничего такого я не испытывал. Абсолютно. Я
был безутешен и переполнен чувством вины. Меня все еще тянуло в
Кембридж, хотя логика подсказывала, что поездка будет
бесполезной. Мне стоило отправиться в Вудсток и напиться до
беспамятства. Я все еще не ответил на чертово телефонное
сообщение, но мое дежурство закончилось. Почему это вообще меня
беспокоило? Думаю, потому, что так обстояли дела всегда. На то
была причина: моя жизнь никогда мне не принадлежала.
–Добрый вечер. Университетская больница Норфолка и Нориджа.
С каким отделением вас соединить?
–С отделением неотложной помощи, пожалуйста.
–Извините, линия занята. Вы можете подождать?
За этим разговором последовала нескончаемая музыка, мелодия,
которая превращала минуты ожидания в часы. Даже время,
проведенное в ожидании выговора от главврача, кажется более
интересным.
Затем к телефону подошла молодая врач.
– Спасибо, профессор. Я знаю, что вы весь день провели в
операционной. Меня зовут Люси, я дежурный ординатор. Я
надеялась, что вы примете пациента, который пробыл у нас
некоторое время. Расслоение аорты (в медицине к людям часто
обращаются по их диагнозу, а не по имени). Он терапевт, и
несколько лет назад ему сделали операцию на сердце, замену
аортального клапана в Папворте.
–Тогда почему хирурги из Папворта не займутся его расслоением
аорты?
За этим вопросом последовало неловкое молчание.
– Их дежурный хирург сказал, что ему уже предстоит одна
срочная операция и что мы должны найти врача в другом месте.
Меня озадачил такой подход, потому что в Лондоне было
несколько кардиоцентров, расположенных ближе к Нориджу.
Расслоение аорты – это критическая ситуация, при которой третий
(внутренний) слой важнейшей артерии, снабжающей кровью все
тело, неожиданно разрывается. В результате этого обнажается
средний слой, который под воздействием высокого давления
обычно расщепляется по всей длине, от участка чуть выше клапана
до артерий ног. Ответвления к жизненно важным органам могут
оторваться, из-за чего нарушается кровоснабжение. Это может
привести к инсульту, отмиранию кишечника, обескровливанию ног и
отказу почек. Что еще хуже, расслоившаяся аорта может разорваться
в любой момент и привести к внезапной смерти. Бедный парень был
врачом. Он этого не заслуживал. Никто такого не заслуживал.
В больнице к людям часто обращаются по их диагнозу, а не
по имени.
Я спросил, сколько ему лет и в каком он состоянии. Мужчине было
шестьдесят два, и он пожаловался на внезапную острую боль в
груди, за которой быстро последовал паралич правой половины
тела. Это означало, что у него произошло обширное мозговое
повреждение, вызванное закупоркой сонной артерии, снабжающей
кровью левое полушарие мозга. Чем дольше время ожидания
операции, тем меньше шансов на восстановление. Пациент не мог
говорить, но милая и настойчивая Люси не теряла оптимизма. Она
сообщила, что он все еще находился в сознании и мог двигать левой
половиной тела.
Помимо имени пациента мне забыли сообщить еще кое-какую
важную информацию. Каково было его кровяное давление? Прежде
чем отправлять пациента с расслоением аорты на машине скорой
помощи или вертолете, необходимо стабилизировать кровяное
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана