Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_168_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Нарушения настроения могут отображаться не только с целью
разграничения их друг от друга, но и для суммирования хода болезни
конкретных пациентов, с помощью использования специальной
диаграммы. Таким образом, настроение варьируется от гипомании к
мании сверху изображения, до эвтюмии (или нормального настроения)
посередине, а также дистимии и депрессии в нижней части диаграммы
(Рисунок 6-1). Наиболее распространенным и легко определяемым
расстройством является большое депрессивное расстройство (Рисунок
6-2), с одиночными или повторяющимися эпизодами. Дистимия -
менее тяжелая, но долговременная форма депрессии (Рисунок 63).
Пациенты с большим депрессивным расстройством, которые между
эпизодами болезни восстанавливаются только до уровня дистимии, а
затем следует еще один эпизод большой депрессии, как иногда говорят,
имеют “двойную депрессию”. У них данные эпизоды чередуются без
наступления ремиссии (Рисунок 6-4).
Пациенты с биполярным расстройством I имеют
полномасштабные маниакальные эпизоды или смешанные эпизоды
мании и депрессии, часто сопровождаемые депрессивным эпизодом
(Рисунок 6-5). Если мания повторяется, как минимум четыре раза в
год, то это быстрая цикличность (Рисунок 6-6А). У пациентов с
данным расстройством также могут наличествовать быстрые
переключения от мании к депрессии и назад (Рисунок 6-6В). По
определению, это случается не реже четырех раз в год, но может
происходить и гораздо чаще.
Биполярное расстройство II характеризуется, по меньшей мере,
одним гипоманиакальным эпизодом, который следует за депрессивным
эпизодом (Рисунок 6-7). Циклотимическое расстройство проявляется
колебаниями настроения, которые не столь существенны, по
сравнению с полноценной манией и депрессией, но все же, возрастают
и опускаются выше и ниже границ нормального настроения (Рисунок
6-8). Тут имеются меньшие степени отклонения от состояния, которое
является стабильным и постоянным, включая одновременно
депрессивный (ниже нормального настроения, однако не аффективное
расстройство) и гипертимический темперамент (выше, - но также не
аффективное настройство) (Рисунок 6-9). Темпераменты - это
персональные стили реагирования на окружающие стимулы, которые
могут представлять наследуемые паттерны, присутствующие на
https://t.me/med1917
ранней стадии жизни и сохраняющиеся на ее протяжении.
Темпераменты включают такие независимые особенности личности
как поиск новизны, уклонение от уплаты налогов и добросовестность.
У некоторых пациентов имеются темпераменты, связанные с
настроением, и они могут делать их уязвимыми к его расстройствам,
особенно биполярного спектра, на протяжении жизни.
Биполярный спектр
Со строгой диагностической точки зрения наше обсуждение
расстройств настроения может быть практически завершенным.
Однако растет осознание того, что многие пациенты в клинической
практике имеют аффективные расстройства, не описанные в
категориях выше. Формально они называться “если не обозначено
иначе” или “NOS”, однако это создает огромную единую категорию
для многих пациентов, которая противоречит богатству и сложности
их симптомов. Все чаще такие пациенты считаются принадлежащими
к “биполярному спектру” (Рисунок 6-10), и в частности к одной из
нескольких дополнительных наглядных категорий которые были
предложены таким экспертом, как Хагоп Акискаль (Рисунки от 6-10 до
6-20).
Биполярное У (0,25)
Данное расстройство настроения часто считается “не совсем
биполярным”, оно обозначает нестабильную форму униполярной
депрессии, которая иногда дает быстрый отклик, но при этом
неустойчива к терапии антидепрессантами, ее иногда именуют как
“спад” антидепрессантов (Рисунок 6-11). Эти пациенты имеют
неустойчивое настроение, но не формальное биполярное расстройство.
Прием стабилизаторов настроения совместно с надежными
антидепрессантами, может облегчить течение этого заболевания.
Биполярное У (0,5) и шизоаффективное расстройство
Под другим типом расстройства настроения разные эксперты
подразумевают разные вещи, от биполярного У (или 0,5) к
“шизобиполярному” и “шизоаффективному расстройству” (Рисунок 6-
12). На протяжении более века эксперты обсуждали, являются ли
психотические расстройства дихотомическими [раздвоенность,
последовательное деление на две части] от расстройств настроения
(Рисунок 6-13А) или же представляют собой часть непрерывного
https://t.me/med1917
спектра заболеваний от психоза до аффективного расстройства
(Рисунок 6-13В).
Дихотомическая модель болезней в традиции Крепеллина
обозначает шизофрению, как хроническую безремиссионную болезнь
с плохим исходом и снижением уровня функционирования, тогда как
биполярное расстройство является циклическим заболеванием с
лучшей развязкой и хорошим восстановлением функций между
эпизодами. Однако проходят большие дебаты относительно
определения границ между этими двумя болезнями. Понятно, что
случаи с накладывающимися симптомами, можно рассматривать как
третью болезнь - шизоаффективное расстройство. Сегодня многие
определяют эти границы, руководствуясь идеей, что “даже след
шизофрении является шизофренией”. Исходя из этой “шизофрения-
центрической перспективы”, многие пересекающиеся случаи
психотической мании и психотической депрессии могут являться либо
шизофренией, либо шизоаффективным расстройством,
представляющим собой форму шизофрении с аффективными
симптомами. Конкурирующая точка зрения дихотомической модели
заключается в том, что “даже след нарушения настроения - это
аффективное расстройство”. Соответственно “настроение-
центрической перспективе”, многие перекрывающиеся случаи
психотической мании и психотической депрессии, могут считаться
либо формами аффективного/биполярного расстройства или же
являться шизоаффективным расстройством, как формой
аффективного/биполярного расстройства с психотическими
симптомами. Относительно тех пациентов, которые имеют смесь
симптомов аффективных расстройств и психоза, весьма сложно
сказать, есть ли у них такое психотическое расстройство, как
шизофрения, биполярное расстройство, или третья кондиция -
шизоаффективное расстройство. Некоторые даже хотят полностью
ликвидировать такой диагноз, как шизоаффективное расстройство.
Сторонники дихотомической модели указывают, что лечение
шизофрении отличается от лечения аффективного расстройства,
поскольку литий редко помогает при шизофрении и
противосудорожные стабилизаторы настроения имеют ограниченную
эффективность в случае ее психотических симптомов. Данные
препараты можно использовать только в качестве вспомогательных
https://t.me/med1917
агентов. Лечение шизоаффективного расстройства может включать как
лечение шизофрении, так и биполярного расстройства. Нынешние
дебаты в рамках дихотомической модели: Если у вас есть биполярное
расстройство, возможен ли хороший исход? - но, если у вас
шизофрения, это предопределяет плохую развязку? - а также какие
генетические и биологические маркеры, а не только клинические
симптомы могут отличать один дихотомический объект от другого?
Континуальная модель заболевания предполагает, что
психотические и аффективные расстройства являются проявлениями
одного комплексного набора нарушений, выраженного вдоль спектра,
на одном конце которого находится шизофрения (плюс
шизофрениформное расстройство, краткое психотическое
расстройство, бредовое расстройство, общее психотическое
расстройство, подсиндромальное/продромальное состояние с
ультравысоким психотическим риском, шизотипические,
параноидальные, шизоидные и даже тревожные расстройства
личности), а начиная с другого конца -биполярные/расстройства
настроения (мания, депрессия, смешанные состояния;
меланхолическая, атипичная, кататоническая, послеродовая и
психотическая депрессия; сезонное аффективное расстройство), с
шизоаффективным расстройством в середине, сочетая особенности
положительных симптомов психоза с маниакальными,
гипоманиакальными, или депрессивными эпизодами (Рисунок 6-13B).
Согласно современной геномике спектр представляет не одну
болезнь, но комплекс из сотен, если не тысяч различных заболеваний,
с пересекающимися генетикой, эпигенетикой и биомаркерами,
совместно с клиническими симптомами и функциональными
результатами. Сторонники континуальной модели указывают, что
лечение шизофрении почти полностью пересекается с биполярными
расстройствами, поскольку атипичные антипсихотики второго
поколения эффективны при положительных симптомах шизофрении,
но также психотической мании и психотической депрессии, и даже при
непсихотической мании, биполярной и униполярной депрессии. Эти
же атипичные антипсихотики эффективны при симптомах спектра
шизоаффективных расстройств. С точки зрения этой модели,
назначение нормотимиков может привести к субоптимальному
облегчению симптомов у пациентов с психозом, даже тех, чьи ведущие
https://t.me/med1917
или бросающиеся в глаза психотические симптомы маскируют или
отвлекают врачей от основополагающих и, возможно, более тонких
аффективных симптомов. В континуальной модели заболеваний,
шизофрению рассматривают, не как болезнь без связи с биполярными
расстройствами, а как крайний конец спектра тяжести аффективных
расстройств. Таким образом, шизофрения может разделять с
шизоаффективными расстройствами тяжелые психотические
симптомы, которые скрывают аффективные симптомы; хроническое
течение устраняет цикличность, проявляются отрицательные
симптомы и устойчивость к антипсихотическим методам лечения, но в
то же время это просто серьезная форма того же заболевания. В
континуальной модели заболеваний шизоаффективное расстройство
представляет более мягкую форму болезни с менее острыми
психотическими чертами и более выраженными аффективными
проявлениями.
Диспут продолжается...
Биполярное I/ (1,5)
Хотя затяжная или рецидивирующая гипомания без депрессии
формально не диагностируется как биполярное расстройство II, она
определенно является частью биполярного спектра, и может быть
редуцирована с помощью стабилизаторов настроения, использование
которых изучалось в основном на биполярном расстройстве I (Рисунок
6-14). В конце концов, у таких пациентов будут часто развиваться
тяжелые депрессивные эпизоды, а затем диагноз сменится на
биполярное расстройство II, но в то же время их можно лечить от
гипомании, проявляя бдительность к будущему наступлению большого
депрессивного эпизода.
Биполярное II/ (2,5)
Биполярное расстройство II/ - обозначение для циклотимических
пациентов, у которых развиваются тяжелые депрессивные эпизоды
(Рисунок 6-15). Многих пациентов с циклотимией просто считают
“капризными” и они не консультируются с профессионалами до тех
пор, пока не появятся полноценные депрессивные эпизоды. Важно
узнавать пациентов этой части биполярного спектра, поскольку
лечение их основных депрессивных эпизодов с монотерапией
антидепрессантами может вызвать повышенную цикличность
настроения или даже индукцию маниакального эпизода, как случается
https://t.me/med1917
у пациентов с депрессивными эпизодами при I или II биполярных
расстройствах.
Биполярное III (3,0)
Пациентов, у которых развивается маниакальный или
гипоманиакальный эпизод на антидепрессантах иногда относят к
биполярным расстройствам III (Рисунок 6-16). Однако согласно
официальным диагностическим критериям, АД-иницированная мания
или гипомания, не является достаточным основанием для
постановления диагноза биполярное расстройство, это скорее
“аффективное расстройство индуцированное приемом препаратов”.
Многие эксперты не согласны с этим обозначением и предполагают,
что пациенты с гипоманиакальным или маниакальным ответом на
антидепрессант имеют нарушение биполярного спектра, и в
дальнейшем у них можно будет надлежащим образом диагностировать
биполярное расстройство III (Рисунок 616). Когда они испытают
спонтанный маниакальный или гипоманиакальный эпизод, не
принимая никаких лекарств, в этот момент их диагнозом будет
биполярное расстройство I или II, соответственно. Выделение из
спектра биполярного расстройства III полезно в качестве напоминания
клиницистам, что такие пациенты не являются хорошими кандидатами
на АД-монотерапию.
Биполярное ШУ (3,5)
Вариация этого биполярного расстройства III была названа
биполярным ШУ, для обозначения типа аффективного расстройства
связанного с употреблением психоактивных веществ (Рисунок 6-17).
Хотя некоторые из этих пациентов могут использовать наркотические
вещества для лечения депрессивных эпизодов, другие пациенты ранее
испытывали естественные или лекарственно-индуцированные мании и
принимают наркотики, чтобы вызвать манию. Эта комбинация
биполярного расстройства связаная со злоупотреблением наркотиками
- это формула хаоса, и часто может представлять историю пациента
перед поиском профессионального лечения в области психического
здоровья.
Биполярное IV (4,0)
Биполярное расстройство IV - это ассоциация депрессивных
эпизодов с ранее существовавшим гипертимическим темпераментом
(Рисунок 6-18). Пациенты с гипертимией часто солнечные,
https://t.me/med1917
оптимистичные, высокопроизводительные, успешные люди со
стабильным темпераментом на протяжении многих лет, внезапно
свалившиеся в тяжелую депрессию. В таком случае, может быть
полезным проявлять бдительность в отношении необходимости
назначения дополнительных препаратов в отличие от монотерапии
антидепрессантами, если пациент не реагирует на такое лечение или
если у него развивается быстрое циклическое, гипоманическое или
смешанное состояние в ответ на АД. Несмотря на отсутствие
формального биполярного расстройства, такие пациенты могут иметь
наилучший ответ на стабилизаторы настроения.
Биполярный V (5,0)
Биполярное расстройство V - депрессия со смешанной
гипоманией (Рисунок 6-19). Формальные диагностические критерии
смешанных состояний требуют одновременного полноценного
выражения депрессии и мании, но в реальном мире, у многих
депрессивных пациентов могут быть дополнительные симптомы,
которые относятся только к гипомании, субсиндромальной гипомании,
отдельным или незначительным маниакальным симптомам. Депрессия
параллельно с гипоманией представлена на Рисунке 6-1 и Рисунке 6-5,
она требует лечения стабилизаторами настроения, а не АД-
монотерапией. В дебатах о том, должна ли быть отдельная
диагностическая категория для депрессии с субпороговой гипоманией;
некоторые эксперты считают, что до половины пациентов с большой
депрессией также имеют пожизненную историю субиндромальной
гипомании, и что эти пациенты, скорее всего, прогрессируют к
формальному биполярному диагнозу. Пациенты с депрессией и
субпороговой гипоманией, как правило, имеют худший исход, больше
аффективных эпизодов и нарушений продуктивности работы,
предположительно, у них есть член семьи с манией или другим
биполярным расстройством, а также присутствует раннее начало
депрессии. Для депрессии с субсиндромальной гипоманией может
быть более важным сделать акцент на гиперактивности, а не просто
повышении настроения с продолжительностью только 2 дня, в отличие
от 4 дней, что требуется в большинстве диагностических системах
гипомании. Подходит ли для этих пациентов монотерапия
антидепрессантами без осаждения мании, или вместо этого требуются
агенты с потенциально большими побочными эффектами, такие как
https://t.me/med1917
стабилизаторы настроения, литий и/или атипичные антипсихотики?
Это вопрос все еще находится под исследованием.
Связанные с депрессией состояния, смешанные с
субсиндромальной гипоманией, включают другие типы настроения,
где не установлены полноценные диагностические критерии, от
полных смешанных состояний (как диагностический критерий полной
мании [M] и полной депрессии [D]) к депрессии с гипоманией, или
только с отдельными гипоманиакальными симптомами (mD), как уже
обсуждалось. Кроме того, другие комбинации диапазонов мании и
депрессии от полной мании только с отдельными депрессивными
симптомами (Md, иногда также именуемая “дисфорической” манией),
до субиндромального, но нестабильного состояния,
характеризующегося некоторыми признаками одновременно мании и
депрессии, но без преобладания одного из расстройств (md) (Таблица
6-1). Все эти состояния отличаются от униполярной депрессии и
относятся к биполярному спектру. Они могут потребовать лечения
теми же агентами, которые используются для лечения биполярного
расстройства I или II, с соответствующей осторожностью при АД-
монотерапии. Если пациент находится в депрессии, то это еще не
означает, что он должен начать лечение с антидепрессанта. Пациенты
со смешанными состояниями депрессии и мании могут быть особенно
уязвимы к индукции гиперактивации, возбуждения, быстрой
цикличности, дисфории, гипомании, мании или суицидальных
импульсов при лечении антидепрессантами, особенно без
сопутствующего использования стабилизатора настроения или
атипичного антипсихотика.
Биполярное VI (6,0)
Наконец, биполярное расстройство VI (Рисунок 6-20)
представляет собой биполярность в условиях деменции. Оно может
быть неверно отнесено к поведенческим симптомам слабоумия, а не
признано как коморбидное аффективное состояние, требующее приема
стабилизаторов настроения и даже атипичных антипсихотиков.
Многие другие подтипы расстройств настроения могут быть
описаны в пределах биполярного спектра. Важно отвлечься от этой
дискуссии, и отметить еще раз, что не все пациенты с депрессией
имеют большое депрессивное расстройство, требующее лечения
https://t.me/med1917
монотерапией антидепрессантами, и что есть много нарушений
настроения биполярного спектра за пределами расстройств I и II.
Может ли униполярная депрессия, отличатся от биполярной
депрессии?
Одним из важных событий в области расстройств настроения за
последние годы, является признание того, что многие пациенты, у
которых диагностировалось большое депрессивное расстройство, на
самом деле имели форму биполярного расстройства, особенно II или
одно из состояний биполярного спектра (Рисунок 6-21). Поскольку
пациенты с биполярным расстройством проводят гораздо больше
времени в депрессивном состоянии, а не маниакальном,
гипоманиакальном или смешанном, это означает, что многие
депрессии в прошлом были диагностированы ошибочно. В таких
случаях в качестве лечения применялась АД-монотерапия вместо того,
чтобы сначала
применять литий, противосудорожные стабилизаторы настроения
и/или атипичные антипсихотические препараты перед добавлением
антидепрессанта, если он вообще необходим. До половины пациентов,
которые раньше, как считались, имели униполярную депрессию, в
настоящее время получают диагноз из спектра биполярных
расстройств (Рисунок 6-21) и пусть они не всегда будут хорошими
кандидатами для монотерапии антидепрессантами это часто, то
лечение, которое они получают, когда биполярный характер их
заболевания остается не определенным. Лечение
антидепрессантами непризнанных биполярных пациентов может
не только повысить риск цикличности настроения, смешанных
состояний, и реверсии к гипомании и мании, как упомянуто выше, но
также может способствовать увеличению суицидальности у молодых
пациентов, получавших антидепрессанты, то есть детей и взрослых
моложе 25 лет.
Таким образом, важно определить, есть ли у пациента с
депрессией нарушение биполярного спектра или же униполярное
большое депрессивное расстройство. Как это сделать? В
действительности, пациенты с униполярной или биполярной
депрессией часто имеют идентичные симптомы, поэтому получения
профиля текущей симптоматики, очевидно, недостаточно для
разграничения этих заболеваний. Ответ можно отчасти найти, задав
https://t.me/med1917
два вопроса, указанные в Таблице 6-2, а именно: “Кто твой папа?” и “Г
де твоя мама?”
Вопрос “Кто твой папа?”, может означать “какая твоя семейная
история?”, так как родственник первой степени с расстройством
биполярного спектра может дать сильный намек на то, что пациент
также имеет биполярное расстройство, а не униполярную депрессию.
“Где твоя мама?” может значить “мне нужно получить
дополнительную информацию от кого-то еще близко к вам”, поскольку
пациенты склонны недооценивать их маниакальные симптомы. Также
благодаря проницательности и наблюдениям внешнего осведомителя,
такого как мать или супруг может сложиться абсолютно другая
история по сравнению с рассказами пациента, и, таким образом, это
помогает установить диагноз расстройства биполярного спектра, за
счет определения симптоматики, которую сами пациенты не
воспринимают, или же отрицают. Некоторые намеки, впрочем, не
достаточные для достоверной диагностики, чтобы установить
депрессию биполярного спектра, могут возникнуть даже на основе
текущих симптомов, например, гиперсомния, переедание,
сопутствующая тревога, моторная ретардация, лабильность
настроения, психотические симптомы или суицидальные мысли
(Рисунок 6-22). Намеки на то, что депрессия может находиться в
биполярном спектре могут также исходить из периода без
надлежащего лечения до текущих симптомов, таких как ранний
возраст начала болезни, большое количество депрессивных
симптомов, высокая доля времени, проведенная в болезни, и быстрое
ослабление или возникновение симптомов. Предварительный ответ на
антидепрессанты, который дает право предполагать биполярную
депрессию может проявляться множественными неудачами
лекарственной активности, быстрым восстановлением и
активированием побочных эффектов, таких как бессонница, ажитация
и тревога. Хотя ни одна из этих особенностей не дает возможности с
уверенностью отделить биполярную депрессию от униполярной, суть
в том, что нужно проявлять бдительность в отношении возможности
того, что униполярная депрессия может находиться в биполярном
спектре при более тщательном исследовании, и контроле реакции на
лечение.
Расстройства настроения прогрессируют?
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана