Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_168_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
Рисунке 8-7. Исследования омега-3 жирных кислот продолжаются и
наводят на определенные размышления, но они еще не доказали свою
эффективность при БАР.
Инозитол - это натуральный продукт, связанный с системой
второго месенджера и каскадами сигнальной трансдукции, особенно с
фосфатидилинозитоловыми сигналами, сопряженными с различными
рецепторами, такими как 5HT
2A
. Инозитол изучен применительно
биполярного расстройства и терапевтически резистентной биполярной
депрессии, где он может быть столь же эффективным, как и
аугментирующий агент АД в качестве одобренных СН, таких как
ламотриджин и рисперидон. Необходимы дальнейшие исследования
инозитола.
Центральная активная форма витамина фолата, L-метилфолат,
подробно обсуждается в Главе 7 и проиллюстрирована на Рисунках от
7-71 до 7-74. L-Метилфолат может теоретически усилить
моноаминовую нейротрансмиссию при биполярной депрессии, однако
он не был широко изучен в контролируемых испытаниях.
Дополнительное обоснование использования L-метилфолата при
биполярном расстройстве заключается в том, что несколько
противосудорожных средств воздействуют на абсорбцию фолата или
на его метаболизм. Таким образом, биполярные пациенты, которые
являются частичными респондерами на антиконвульсанты, СН
(особенно ламотриджин, вальпроаты и карбамазепин, но, возможно, и
другие противосудорожные средства), или которые теряют респонс,
могут быть кандидатами для приема L-метилфолата.
Некоторые исследователи отмечают, что гормоны щитовидной
железы, особенно T
3
, могут стабилизировать настроение у отдельных
пациентов с БАР. Это является плохо изученным и несколько спорным,
особенно при долгосрочном использовании.
Антидепрессанты: они делают вас биполярным?
Все чаще кажется, что антидепрессанты либо не работают или же
могут ухудшить ситуацию для некоторых пациентов с БАР, вызывая
аффективную дестабилизацию с индукцией мании или гипомании,
быструю цикличность, смешанное состояние или даже суицидальные
импульсы. Продолжается дискуссия о том, могут ли антидепрессанты
инициировать развитие биполярного расстройства, у пациентов у
которых нет этого состояния до приема АД, предполагая, что
https://t.me/med1917
биполярное расстройство может быть даже осложнением АД-терапии.
Хотя эта возможность все еще исследуется, в настоящее время мало
обсуждений возможности того, что антидепрессанты, а особенно ТЦА,
могут активировать БАР у пациентов, которые, как известно, имеют
одно из расстройств биполярного спектра.
На основании фактически имеющихся данных представляется
вероятным, что больной, который развивает биполярное расстройство
после приема антидепрессанта - это человек, у которого уже есть это
заболевание. Это состояние, возможно, было ранее не
диагностированным, неправильно диагностированным или же
“разоблаченным”, но не вызвано приемом АД. Это особенно
проблематично для молодых пациентов, которые предполагаемо,
имеют униполярную депрессию, прежде чем они проявят
маниакальные или гипоманиакальные симптомы. Эти пациенты могут
быть особенно уязвимы, как в случае неправильной постановки
диагноза, так и к индуцированной антидепрессантами активации, а
также суицидальным импульсам.
Итак, каким образом определить, кому можно назначать
антидепрессанты? Рекомендации по применению АД у пациентов с
известным биполярным расстройством, которые подвержены риску
возникновения этого расстройства или у кого происходит индукция
мании на АД, все еще находятся под разработкой. В настоящее время
использование антидепрессантов для отдельных лиц в этих ситуациях
следует рассматривать в контексте конкретного случая. Большинство
экспертов согласны с тем, что АД-монотерапии в таких случаях, как
правило, следует избегать. Лечение депрессивных фаз биполярного
расстройства должно начинаться с других препаратов, таких как
ламотриджин, литий и/или атипичных АП как в монотерапии, так и в
комбинациях (Рисунок 8-12). Можно ли добавить антидепрессант к
этим агентам у пациентов с биполярной депрессией, которые не имеют
надежных респонсов на эти агенты первой линии, является предметом
текущих дебатов. Многие руководящие принципы лечения
предусматривают применение антидепрессантов в сочетании со СН,
возможно предпочитая бупропион в большей степени и ТЦА в
меньшей. Однако когда это стоит сделать представляет контроверсию
зависящую от результатов текущих исследований, а также от того, где
в мире вы обучались и практикуете. Таким образом, здравый смысл,
https://t.me/med1917
интеграция своего клинического опыта с поддержкой этой
развивающейся области психофармакологии сейчас считается лучшей
практикой.
Стабилизаторы настроения в клинической практике Как вы
выбираете стабилизатор настроения?
Хотя многие разновидности монотерапий доказали свою
эффективность при одной или нескольких фазах БАР, мало пациентов
с расстройством биполярного спектра могут длительное время,
находится на монотерапии. К сожалению, для практикующего
психофармаколога, почти все доказательства эффективности СН
основаны на исследованиях монотерапии, тогда как многие пациенты с
БАР находятся на комбинациях терапевтических агентов. Несмотря на
наличие многочисленных доказательств монотерапии и изучения всех
уроков на основе эмпирических комбинаций этих методов лечения,
БАР сохраняет рекуррентность. Это преимущественно депрессивная
болезнь с частой коморбидностью и резидуальными симптомами.
Итак, как получить лучший результат для биполярного пациента?
Ответ, предложенный здесь,
базируется на изучении механизмов действия известных и
предполагаемых СН, а также адъювантных и дополнительных
процедур. Ознакомьтесь с доказательствами их эффективности и
безопасности при испытаниях в монотерапии, а затем постройте
уникальное портфолио лечения одного пациента. Доказательная
терапия обслуживания биполярного расстройства в реальном мире с
помощью комбинацияй стабилизаторов настроения относительно
плохо изучена. Многие исследования показывают, что различные
атипичные антипсихотики, добавленные к литию или вальпроатам
усиливают антиманическую эффективность. Однако присутствует
недостаток информации относительно других комбинаций.
Препараты первой линии при БАР
Не все биполярные пациенты являются трудными, особенно при
наступлении болезни, и первичном уходе в депрессивную фазу. Итак,
прежде чем искать сложные решения, лучшим выбором лечения не
тяжелых биполярных пациентов будет простая схема, которая не
наносит вреда и, следовательно, можно прописывать все, избегая
монотерапии АД независимо от того, что представляют собой текущие
симптомы. Это начинается с осторожного определения депрессивных
https://t.me/med1917
симптомов биполярной или униполярной депрессии, и если она
биполярна, можно использовать ламотриджин или атипичное
антипсихотическое средство или же их комбинации, избегая
назначения антидепрессантов.
Кроме того, следует понимать, что “мягкая мания” - не
оксюморон, и некоторые биполярные пациенты находятся в этом
состоянии, это предполагает, лечение вальпроатами, литием или
атипичным НЛ в монотерапии или же в комбинации, что может
уменьшить маниакальные симптомы. При первичной медико-
санитарной помощи нередко наблюдается желание избегать
назначения вальпроатов, лития и даже ламотриджина из-за плохого
знания действия этих агентов, и начать лечение с ААП (избегая АД), с
обращением к более квалифицированному специалисту, если
результаты лечения не являются удовлетворительными.
Это легкая часть. Что насчет большинства пациентов, которые
представляют психофармакологам тяжелую, рецидивирующую или
смешанную манию, быструю цикличность, обильную коморбидность
и неадекватные ответы на лечение с множественными резидуальными
симптомами, после получения всех процедур описанных выше?
Комбинациями стабилизаторов настроения являются стандартом
лечения БАР Учитывая неутешительное число пациентов, которые
достигают ремиссии после любой фазы БАР на любой монотерапии
или последовательности монотерапий, которые могут поддерживать
эту ремиссию в течение долгого периода времени, и тех, кто
становится толерантным к лечению, не является сюрпризом, что
большинство биполярных пациентов требуют лечения несколькими
лекарствами. Чем следовать простой схеме лечения одним
стабилизатором настроения на высоких дозировках с большим
количеством побочных эффектов, но без достижения состояния
ремиссии, теперь представляется более предпочтительным удерживать
пациента в состоянии ремиссии, не в зависимости, от того сколько
агентов это затребует. Более того, иногда дозировки каждого агента
могут быть снижены до допустимых уровней, тогда как синергизм
между их терапевтическими механизмами обеспечивает более
высокую эффективность, нежели отдельные агенты даже на высоких
дозировках.
https://t.me/med1917
Несколько конкретных комбинаций или “комбо” пользовались
большой популярностью. Хотя для многих из них, имеется маленькая
доказательная база, полученная на основе клинических испытаний
(Рисунок 8-12). Из-за сильной роли “превосходящей” (с иногда
противоречивыми рекомендациями разных экспертов), а не
доказательной медицины отдельные варианты комбинированных
процедур, обсуждаются здесь с некоторыми причудами. Тем не менее,
лечение биполярных расстройств рациональными и эмпирически
полезными комбинациями - серьезное дело, и читатель может
обнаружить, что некоторые из этих предложений полезны для
практикующих клиницистов для использования в лечения конкретных
пациентов.
Лучшие основанные на доказательствах комбинации состоят из
добавления лития или вальпроата к ААП (Рисунок 8-12). Хотя литий,
ламотриджин, и вальпроаты были доступны для использования в
течение длительного времени, существует очень мало контролируемых
исследований их совместного использования. Тем не менее, все они
имеют разные механизмы действия и клинические профили
относительно фаз биполярного расстройства; поэтому может быть
полезным использовать в клинической практике такие комбинации,
базируясь на оказательной базе как ли-во (литий-вальпроаты), ла-во
(ламотриджин-вальпроаты), ла-ли (ламотриджин-литий), или даже
тройную комбинацию ла-ли-во (ламотриджин-литий-вальпроаты)
(Рисунок 8-12). К сочетанию ламотриджина и вальпроатов необходимо
относится с осторожностью с точки зрения последствий
лекарственного взаимодействия между ними. Особенно это относится
к подъему уровня ламотриджина, а, следовательно, возможного
повышенного риска высыпаний, в том числе серьезной сыпи, если
дозу ламотриджина не уменьшить наполовину. Карбамазепин, хотя и
оказывает выраженную седацию, он обладает меньшим свойством
увеличивать вес, чем многие другие агенты, и может сочетаться с
ламотриджином, несмотря на относительное отсутствие
контролируемых исследований комбинаций карбамазепина с другими
агентами. Повышенное внимание относительно того, что
карбамазепин является индуктором CYP 3A4, как правило, означает,
что его не стоит использовать в сочетании с лекарственными
средствами, которые являются субстратами 3А4, такими как
https://t.me/med1917
определенные ААП, включая луразидон, клозапин, кветиапин,
илоперидон и арипипразол (смотрите Рисунки 2-20 и 2-21).
Лами-квель, по-видимому, объединяет два агента с возможно
лучшими доказательствами их монотерапии. Ламотриджин сам по себе
является “невидимым” подходом к лечению биполярной депрессии,
учитывая длительное время титрования (2 месяца или дольше) и
латентное начало действия после применения адекватных дозировок
(до 3 месяцев). Таким образом, эффективность может оказаться
скрытой и подбираться к пациенту в течение 3 или 4 месяцев, а не
сразу нормализировать настроение после начала лечения. Вместо
добавления АД к ламотриджину, при проявлении неадекватного
респонса, или ожидания на протяжении многих месяцев для работы
ламотриджина в монотерапии, альтернативный подход будет
заключаться в аугментации с помощью кветиапина (комбинация под
названием “лами-квель” на Рисунке 8-12) или другого ААП (например,
луразидона при биполярной депрессии или инъекций рисперидона-
депо, который используется для БАР с быстрой цикличностью).
Другие препараты могут быть полезными адъювантами для
сопутствующих симптомов, но не стабилизации настроения. В них
включаются средства, используемые при злоупотреблении
наркотическими веществами (налтрексон, акампросат, варениклин),
снижении веса (зонисамид, топирамат), боли, беспокойстве и
бессонице (габапентин, прегабалин), ажитации (бензодиазепины) и
многие другие.
Армодафинил представляет другую потенциальную альтернативу
в комбинации с ААП и/или ламотриджином у пациентов с биполярной
депрессией, которые плохо реагируют на другие агенты.
Также экспертами из различных географических регионов, часто
используются некоторые более инновационные, или “основанные на
превосходстве”, комбинации препаратов (Рисунок 8-12). Они
включают Бостонский биполярный напиток (Рисунок 8-12),
носящий такое название, поскольку некоторое количество экспертов, в
том числе многие обученные или работающие в Бостоне, являются
сторонниками того, что никогда не стоит назначать АД пациентам с
БАР. Таким образом, “Бостонский биполярный напиток” представляет
собой какую-либо комбинацию СН, но без включения АД. Напротив,
Калифорнийский коктейль [используемый с осторожностью, в
https://t.me/med1917
оригинале -California careful cocktail] (Рисунок 8-12), назначается
более непринужденными экспертами Калифорнии, давая возможность
пациентам “получить право” добавлять антидепрессант к одному или
нескольким СН, но осторожно, при исчерпании других возможных
вариантов для пациентов с БАР, чья депрессивная фаза не находится в
состоянии ремиссии. “Калифорнийский коктейль” содержит один или
несколько стабилизаторов настроения, в особенности, из тех, которые
обладают высокой эффективностью против маниакальных эпизодов.
Наконец, Сияние разума Теннесси (Рисунок 8-12) это еще один
экспертный вариант лечения биполярной депрессии. Он используется,
когда при назначении АД пациент проявляет, либо активацию
побочных эффектов, либо терапевтическую резистентность, или же
когда, при прогрессировании состояния, диагноз меняется от
униполярной до биполярной депрессии. В этом случае вместо того,
чтобы отменить антидепрессант, добавляется ААП.
Экспериментальные и “off-label” комбинации при биполярной
депрессии имеют некоторую доказательную базу, но все еще не
одобрены для регулярного использования включая объединение
ламотриджина с дофаминовыми агонистами, такими как прамипексол
или ропинирол. Наконец, перебробовав все эти варианты, и продолжая
давать слабый респонс на терапию биполярной депрессии можно
осторожно попробовать увеличить дозу ламотриджина или применить
комбинацию ламотриджина с АД. Учитывая многообещающие
результаты с луразидоном и армодафинилом, эти средства совместно с
ламотриджином, вероятно, следует попробовать перед использованием
АД.
Биполярное расстройство и женщины
Хотя гендерные проблемы при биполярном расстройстве менее
исследованы, чем при униполярном расстройстве, проведем краткое
обсуждение этих особых соображений которые, как известно, имеют
отношение к женщинам с биполярным расстройством. Например, у
женщин биполярное расстройство проявляется с большим уклоном в
депрессию по своей природе, чем у мужчин, с высоким количеством
попыток самоубийства, смешанными маниями и быстрой
цикличностью. Женщины обладают более выраженной дисфункцией
щитовидной железы, чем у мужчин, и некоторые эксперты считают,
что подъем уровня гормона трийодтиронина (Т
3
), как у мужчин, так и
https://t.me/med1917
женщин, может повысить стабильность даже в отсутствии открытой
дисфункции щитовидной железы. Женщины чаще, чем мужчины
сообщают об атипичных или реверсивных вегетативных симптомах во
время депрессивной фазы, чем мужчины, особенно о повышенном
аппетите и увеличении веса. Коморбидная тревога и расстройства
питания чаще встречаются у женщин; сопутствующее
злоупотребления наркотическими веществами более частые у мужчин.
Имеются некоторые ограниченные доказательства того, что БАР может
усугубляться во время предменструальной фазы у некоторых женщин,
так же как униполярная большая депрессия может ухудшиться в
период менструации. Беременность не защищает от эпизодов БАР, а
послеродовой период - очень рискованное время для первичной
инициации и рецидива депрессивных, маниакальных, смешанных или
психотических эпизодов. Существует небольшое эмпирическое
исследование биполярного расстройства в перименопаузальных или
постменопаузальных периодах, но есть предположения, что
биполярное повторение более распостранено во время перименопаузы,
и что эстрогены могут стабилизировать настроение у женщин с БАР
находящихся в этой фазе. Не было найдено никаких серьезных
гендерных различий с точки зрения эффективности СН, но есть
различия в побочных эффектах, в том числе у женщин, принимающих
вальпроаты возможен риск поликистоза, овариального синдрома с
аменореей, гиперандрогенизма, увеличения веса и резистентности к
инсулину.
Во время беременности большинство противосудорожных СН и
литий связаны с риском различного рода фетотоксичности. Некоторые
из них могут быть смягчены путем совместного приема фолата.
Однако среди различных вариантов, может быть разумным
рассмотреть вопрос о стабилизации женщин с БАР с помощью ААП
во время беременности. При прекращении приема СН во время
беременности, их не следует отменять резко, поскольку это может
увеличить вероятность рецидива. Конечно, при отсутствии лечения
БАР также имеет свои последствия, как обсуждалось относительно
лечения униполярной депрессии во время беременности в Главе 7, с
проблемами, изложенными в Таблице 7-13. Многие из тех же
соображений применимы также к лечению женщин с биполярным
расстройством во время беременности, включая решение о
https://t.me/med1917
продолжении или прекращении приема стабилизаторов настроения во
время беременности, послеродового периода и грудного
вскармливания. Такие решения должны приниматься на
индивидуальной основе после взвешивания рисков и выгод для
конкретного пациента. Говоря в целом, грудное вскармливание при
приеме лития не рекомендуется, тогда как вальпроаты, ламотриджин,
карбамазепин или ААП можно применять осторожно с учетом
мониторинга уровня препарата в крови младенца.
Дети, биполярное расстройство и СН
Это одна из самых обширных дискуссионных областей в
современной психофармакологии. Поскольку эта книга не является
учебником детской психофармакологии, здесь будут упомянуты только
несколько ключевых вопросов. Споры о лечении униполярной
депрессии у детей и подростков, растущая суицидальность при АД-
терапии, упоминаются в Главах 6 и 7. При биполярном расстройстве
существуют дебаты о том, бывает ли эта болезнь у детей, и следует ли
вообще симптомы, связанные с БАР в этих случаях, лечить мощными
психотропными лекарствами. В действительности становится все
более очевидным, что препубертатные и подростковые мании имеют
место чаще, чем предполагалось в прошлом, но симптомы отличаются
от симптомов “классической” взрослой мании. То есть препубертатная
мания характеризуется сильной раздражительностью, отсутствием
дискретных эпизодов, периодическими “аффективными штормами” с
серьезными, стойкими и часто насильственными вспышками,
агрессивным поведением и гневом. Симптомы меют тенденцию быть
хроническими и стабильно повторяющимися, а не эпизодическими и
острыми. Настроение редко бывает только эйфорическим, но
существуют высокие уровни гиперактивности. Кажется все более
очевидным, что детская мания может быть не настолько редкой,
насколько ее трудно диагностировать и различить от синдрома
дефицита внимания с гиперактивностью СДВГ), расстройствами
поведения и, нарушениями темперамента, а также новыми
предлагаемыми состояниями. Таким образом, атипичная картина
мании возникает у многих детей и подростков с БАР,
характеризующаяся преимущественно раздражением, манией со
смешанной депрессией, и хроническим течением, которая выглядит
https://t.me/med1917
иначе, чем взрослое представление эйфорической мании с бифазным и
эпизодическим течением.
Мания подросткового возраста чаще включает эйфорию, но в
остальном имеет симптомы характеризующие детскую, а не взрослую
манию. Фактически, “смешанная мания”, затрагивающая 20-30%
взрослых с биполярной манией, часто может иметь свое начало в
детстве или юности с дополнительными характеристиками
хронического курса, высоким уровнем суицидальных импульсов,
низким респонсом на лечение и ранней историей когнитивных
симптомов, что наводит на мысль о СДВГ. Таким образом,
педиатрическая мания может переходить в смешанную манию
взрослых. У детей, мания имеет значительные симптоматические
параллелизмы с СДВГ. Было подсчитано, что более половины (и
возможно, до 90%) пациентов с педиатрической манией также имеют
СДВГ. Это связано не только с “отвлеченностью, моторной
гиперактивностью и разговорчивостью”, симптомы, которые
перекрываются как с манией, так и с СДВГ, а c истинной
сопутствующей патологией. Таким пациентам, похоже, необходимо
стабилизировать манию до начала лечения СДВГ, для получения
лучших результатов, а также объединить СН с терапией СДВГ.
У детей расстройства поведения также сильно связаны с манией.
Большинство пациентов с манией получают диагноз расстройств
поведения, эта ассоциация является довольно противоречивой, так как
приводи к лечению с помощью АП практически всех детей с этими
расстройствами. Однако существуют различия в симптоматике между
двумя группами, с физическим беспокойством и плохой самокритикой,
более распространенными в коморбидности случаев расстройства
поведения и мании, нежели одной мании. Наконец, тревожные
расстройства, особенно панические расстройства и агорафобия, часто
сопутствуют мании у детей.
Для лечения БАР у детей и подростков, лучший вариант -
использовать то, что было доказано относительно лечения взрослых,
но имеется крайне мало свидетельств того, как лечить биполярное
расстройство у этой категории. Требуется дальнейшее обширное
изучение СН, относительно их назначения детям и подросткам.
Будущие стабилизаторы настроения
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана