Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_168_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
стимулировать производство эпигенетических изменений в генной
экспрессии и, действительно, оказывать влияние на транскрипцию
генов. Эти процессы, по-видимому, лежат в основе долгосрочных
воспоминаний, позитивных и негативных. Плохие воспоминания о
травмах детства могут спровоцировать психические расстройства,
вызывая неблагоприятные изменения в циклах головного мозга.
Приятные воспоминания, сформированные во время психотерапии,
могут благотворно изменять те же схемы мозга, на которые нацелены
препараты, аналогичным образом повышать эффективность обработки
информации и, в свою очередь, редуцировать симптомы (Рисунки от 6-
40 до 6-43).
Экспериментальные животные имеют эпигенетические
механизмы связанные не только с формированием пространственной
памяти, но также и с состояниями страха и вознаграждения; моделями
настроения, тревоги и злоупотребления наркотическими веществами.
Психотерапия, как и препараты, может облегчать формирование новых
синапсов, блокировать опыт страха или вознаграждения. А, также
обеспечивать потенциальное пояснение не только возможности
гипотетически влиять на симптомы, изменяя нейрональные схемы, но
и способов сочетания препаратов, усиливающих нейротрансмиссию, с
целью потенциального повышения эффективности психотерапии в
изменяющихся нейронных циклах, и впоследствии редуцированию
симптомов.
Если как психотропные препараты, так и психотерапия сходятся
на мозговых циклах, возможно, их комбинация может быть
использована для повышения эффективности и лучших результатов
для пациентов с психическими расстройствами. Вопрос заключается в
том, как использовать потенциал этого подхода с целью эффективного
облегчения психических симптомов. Каковы методы и роль терапевта,
какая подготовка необходима, как можно стандартизировать и сделать
наиболее эффективным на протяжении времени техники лечения с
самым быстрым началом действия, как измерить нейробиологические
и симптоматические результаты этого подхода, а также обеспечить
сохранение прогресса, в процессе ПТ? Мы до сих пор не знаем,
ожидать ли нам больших преимуществ одной психотерапии,
лекарственной монотерапии или их комбинации, но по крайней мере,
сейчас у нас есть концептуальная основа для их использования,
https://t.me/med1917
поскольку оба подхода сходятся по нейробиологическим показателям.
Эти и еще много вопросов формируют исследовательскую повестку
дня для продвижения этого подхода в качестве центрального аспекта
клинической терапии в психиатрии.
Лучшие кандидаты психотерапии для комбинации с препаратами,
особенно при лечении депрессии, это когнитивная поведенческая и
межличностная терапия, которые часто проводятся терапевтами,
прочитавшими учебное пособие. Они контролируют ее назначение
пациентам, которые используют 12-24-недельный подход, который
представляет собой прогрессию за прогрессией с началом, серединой и
концом. Новая “пробная терапия”, описанная Оливейрой, является
версией когнитивной психотерапии, которая интуитивно понятна,
легко адаптированна психиатрами. Психотерапевты не обязательно
должны быть предельно серьезными, они могут даже быть веселыми.
В процессуальной терапии пациент буквально ставит его психические
симптомы и основные убеждения под суд. Эта идея основана на
универсальном принципе изображенном в “Процессе” Франца Кафки,
что человек это существо по самой своей природе являющееся
самокритичным, и это может привести к спутанности, беспокойству и
экзистенциальным страданиям. Фактически, главного персонажа этого
романа, Джозефа К, арестовали, представили перед судом и осудили не
зная о преступлении, в котором его обвиняли. Техника Де Оливейры
заключается в принятии этой универсальной истины. Она вписывается
в современную парадигму судебного заседания. Здесь, во время
амбулаторной психотерапии, добровольное признание пациента
предстает перед судом в виде искаженных схем и базовых убеждений,
которые были разработаны о себе “внутренним прокурором” пациента,
который верит, что эти убеждения верны, и из-за этого он и страдает.
Процессуальная терапия направлена на то, чтобы дать пациенту
понимание того, что симптомы и страдания являются причиной его
базовых убеждений и, что они могут быть устранены путем активации
его/ее “внутреннего адвоката”. Это дает более сбалансированный и
реалистичный взгляд на вещи и тем самым облегчает симптомы.
Можно сделать предположение, что, этот подход формирует синапс
новой перспективы “внутреннего адвоката” для противодействия и
ингибируют цепь, инициирующую активацию первого обучения, а
именно искаженного базового убеждение “внутреннего прокурора”.
https://t.me/med1917
Процессуальная терапия является лишь одной из потенциальных
разновидностей психотерапии, для комбинации с антидепрессантами с
целью лечения большой депрессии. Сочетание АД+ПТ, переносит нас
за пределы нынешней плоскости фармакотерапии. Эта комбинация
представляет потенциально больший результат, чем сумма
показателей, или 1 + 1 = 3, восхитительная “плохая математика”
терапевтического синергизма.
Как выбрать антидепрессант
Выбор АД на основе доказательной базы
Теоретически, лучший способ выбрать препарат для лечения
депрессии это следовать доказательствам. К сожалению, нет
достаточных свидетельств доминирования одного варианта над другим
и много споров о метаанализах, по которым сравнивают препараты.
Один общий принцип, с которым соглашается большинство пациентов
и клиницистов, заключается в том, когда следует переключаться на
другой агент в противовес аугментации первого препарата. Таким
образом, есть предпочтение для переключения в том случае, когда
первое лечение было недопустимым из-за выраженных побочных
эффектов или при полном отсутствии респонса. Однако для
аугментации первого лекарства необходим хотя-бы частичный ответ на
лечение. Помимо этого руководства, есть убедительные доказательства
того, что один вариант лечения лучше, чем другой. С каждой
последующей попыткой начала нового приема АД уменьшается
вероятность достижения ремиссии (Рисунок 7-4) или шансы остаться в
ремиссии (Рисунок 7-6). Таким образом, основанные на
доказательствах алгоритмы не могут дать четкие указания о том, как
выбрать антидепрессант, и что делать, если он не работает.
Симптом-сопряженный выбор антидепрессантов
Нейробиологически информированный психофармаколог может
выбрать адаптацию подхода базирующегося на симптомах к выбору
или объединению ряда антидепрессантов (Рисунки от 7-77 до 7-82).
Эта стратегия приводит к созданию портфеля нескольких агентов для
лечения всех остаточных симптомов униполярной депрессии до того,
как пациент достигнет устойчивой ремиссии.
Сперва, симптомы компилируются в диагноз, а затем
последовательно деконструируются в список конкретных симптомов,
которые испытывает индивидуальный пациент (Рисунок 7-77). Затем
https://t.me/med1917
эти симптомы соответствуют циклам мозга, которые гипотетически их
опосредуют (Рисунок 7-78), а впоследствии с известной
нейрофармакологической медиаторной регуляцией этих циклов
(Рисунок 7-79). Наконец, доступные варианты лечения, которые
нацелены на эти нейрофармакологические механизмы устраняют
симптомы один за другим (Рисунок 7-79). Когда симптомы
сохраняются, используют аугментацию или переключение на другой
препарат. Нет реальных доказательств, того что это превосходный
подход, но он обращаются не только к клинической интуиции, но и к
нейробиологической аргументации.
Например, у пациента с такими симптомами, как “проблемы
концентрации” и “снижение интереса” как и “усталость”, этот подход
предполагает увеличение NE и DA с антидепрессантами первой линии
плюс аугментирующие агенты, действующие на эти
нейротрансмиттеры (Рисунок 7-79). Это может также потребовать
отмены SSRI, если это частично является причиной этих симптомов. С
другой стороны, в случае “бессонницы” данный симптом
гипотетически связанный со сбоем совершенно другого цикла,
регулируемого различными нейротрансмиттерами (Рисунок 7-78);
поэтому лечение этого симптома требует иного подхода, а именно
использования снотворных которые действуют на систему GABA или
седативные антидепрессанты, которые работают, с целью блокады, а
не увеличения серотонина или гистамина (Рисунок 7-79). Возможно,
что любой из симптомов, показанных на Рисунке 7-79, даст ответ на
любой препарат, но этот базирующейся на симптомах подход может
приспособить терапевтическое портфолио к каждому отдельному
пациенту. Возможно предоставив больному наиболее быстрый способ
снижения специфических симптомов с помощью более переносимого
лечения для этого пациента, чем чисто случайный подход.
Симптом-сопряженный подход для выбора антидепрессантов
также может применяться для лечения общих симптомов депрессии,
которые не являются компонентами формальных диагностических
критериев (Рисунок 7-80). Пять таких симптомов - это тревога, боль,
чрезмерная дневная сонливость/гиперсомния/проблемы с
бодрствованием и бдительностью, сексуальная дисфункция и
вазомоторные симптомы (у женщин) (Рисунки от 7-80 до 7-82).
https://t.me/med1917
Гипотетические пути для пяти дополнительных симптомов
депрессии показаны на Рисунке 7-81. Иногда говорят, что хороший
клиницист, чтобы привести пациентов с большой депрессией к
ремиссии, нацеливается как минимум на 9 из 14 симптомов!
К счастью, лечение психиатрическими препаратами не одобряет
формальные диагностические критерии для психиатрических
расстройств. Лечение, которое нацелено на фармакологические
механизмы в конкретных циклах мозга делают это независимо от того,
какое психическое расстройство связано с симптомом сопряженным с
этой схемой. Таким образом, симптомы одного психического
расстройство могут поддаваться лечению с помощью проверенного
агента, который, как известно, относится к такому же симптому
другого психического расстройства. Например, тревога может быть
редуцирована у пациентов с большой депрессией, которые не имеют
полноценных критериев тревожного расстройства с те же
механизмами серотонина и GABA, которые задействованы в
тревожных расстройствах (Рисунок 7-82). Сонливостъ/гиперсомния
является общим симптомом, ассоциированным с депрессией, но редко
обнаруживается, потому что пациенты, у которых присутствует эта
проблема, как не удивительно, не часто говорят про нее, в то время,
как пациенты с бессонницей будут жаловаться гораздо чаще, при
наличии этого симптома. Проблемы с механизмом бодрствования у
некоторых пациентов с сонливостью/гиперсомнией также могут
изменить бдительность и когнитивную функцию, и такие пациенты
могут реагировать на теже самые агенты, которые эффективны при
нарушениях сна, такие как препараты, увелививающие DA, NE и/или
гистамин (Рисунок 7-82). Мы уже обсуждали болезненные физические
и вазомоторные симптомы в разделе по SNRI выше. Ни один, из
которых не включен в диагностические критерии большой депрессии,
но оба из которых, ассоциируются с этим заболеванием, и могут
лечиться с помощью SNRI и других методик (Рисунок 7-82). Наконец,
сексуальная дисфункция может представлять сложную проблему по
многим причинам и варьироваться от пониженного либидо, к
проблемам с переферическим возбуждением гениталий, и к
отсутствию оргазма/эякуляции. Увеличение DA или уменьшение 5HT
являются типичными подходами к этому набору проблем, имеет ли
пациент большую депрессию или нет (Рисунок 7-82).
https://t.me/med1917
Таким образом, использование алгоритма выбора и
комбинирования антидепрессантов на основе симптомов, а также для
сборки портфеля механизмов до тех пор, пока все диагностические и
сопряженные с депрессией симптомы не исчезнут, представляет
подход современного психофармаколога к большой депрессии. Этот
подход следует современным нейробиологическим понятиям
заболевания и механизмам действия лекарственных средств, с целью
достижения устойчивой ремиссии.
Выбор антидепрессанта для женщин на основе их жизненного
цикла Уровни эстрогенов значительно меняются в процессе женского
жизненного цикла по отношению к различным типам репродуктивных
событий (Рисунок 7-83). Такие сдвиги также связанны с началом или
повторением основных депрессивных эпизодов (Рисунок 7-83). У
мужчин заболеваемость депрессией возрастает в период полового
созревания, а затем по большей части остается на постоянном уровне,
на протяжении всей жизни, несмотря на медленно снижающийся
уровень тестостерона в возрасте от 25 лет (Рисунок 7-84). Напротив, у
женщин заболеваемость депрессией во многом отражает их изменения
содержания эстрогенов в процессе жизненного цикла (Рисунок 7-85).
То есть, поскольку подъем уровней эстрогена проходит во время
полового созревания, заболеваемость депрессией имеет
скачкообразный характер у женщин. Вероятность заболевания резко
возрастает при менопаузе и падает вниз после ее окончания (Рисунок
7-85). Таким образом, женщины после пубертатного периода и
менопаузы, имеют одинаковую частоту заболевания депрессией, как и
мужчины. Однако в течение их детородного возраста, когда уровень
эстрогенов высок и цикличен, частота депрессии у женщин в 2-3 раза
выше, чем у мужчин (сравните Рисунки 7-84 и 7-85). Выбор
антидепрессанта для женщин в перименопаузе или после менопаузы
обсуждается выше в разделе по SNRI.
Лечение депрессии во время детородного возраста и
беременности
Одна из самых противоречивых и нестабильных областей
современной психофармакологии - это выбор терапевтической
интервенции при большом депрессивном расстройстве и
предотвращении рецидива депрессии у женщин в период их
детородного возраста, когда они могут быть беременны или же
https://t.me/med1917
забеременеть. Какие риски может представлять лечение для ребенка?
Некоторые антидепрессанты могут обладать тератогенным эффектом,
включая повышенный риск серьезных врожденных пороков развития,
если они были введены в течение первого триместра. Повышенный
риск других аномалий плода и симптомы отмены у эмбриона после
рождения, если АД были назначены в течение третьего триместра, а
также риск недоношенности, низкий вес при рождении и возможные
долгосрочные аномалии нейроразвития, если они принимались во
время беременности (Таблица 7-13). В то же время, отсутствие лечения
во время беременности так же может представлять риск для матери
или ребенка (Таблица 7-13). Для матери не проходящей лечение
депрессии, риски включают рецидив или ухудшение симптомов,
плохой уход за собой и возможное нанесение самоповреждений,
включая злоупотребление веществами, более опасными, чем
антидепрессанты (Таблица 7-13). Мало того, что есть риск возросшего
самоубийства при инициации лечения антидепрессантами, также
существует риск самоубийства при тяжелой депрессии матерей любого
возраста не принимающих АД в качестве лечения (Таблица 7-13).
Также существует множество рисков для ребенка, если мать не
лечится, в том числе риск плохого пренатального ухода из-за низкой
мотивации матери, низкого веса при рождении, задержки раннего
развития и нарушение связи мать-ребенок у женщин и даже риск
причинения вреда младенцу у тяжело болеющих матерей в
послеродовом периоде (Таблица 7-13).
Таким образом, с точки зрения лечения беременных женщин
антидепрессантами, кажется, что психофармаколог будет “проклят,
если он это сделает”, а также “проклят, если он этого сделает”
(Таблица 7-13). Без четких рекомендаций к действию клиницистам
лучше всего оценивать риски и выгоды одновременно для ребенка и
матери на индивидуальной основе. Для случаев легкой депрессии,
может быть достаточно психотерапии и психосоциальной поддержки.
Однако во многих случаях преимущества продолжающегося лечения
антидепрессантами во время беременности перевешивают риски. L-
Метилфолат и фолиевая кислота фактически вводятся как
пренатальные витамины многим женщинам, и большинство экспертов
считают их безопасными. Поскольку пациенты с униполярной или
биполярной депрессией могут быть склонны к импульсивному
https://t.me/med1917
поведению (особенно дети и подростки), хорошая идея для девушек и
женщин во время периода деторождения, которые принимают
антидепрессанты получать консультации и, возможно, контрацептивы
для снижения риска незапланированных беременностей и воздействия
АД на эмбрион во время первого триместра.
Депрессия и ее лечение в послеродовом периоде и во время
грудного вскармливания Как насчет приема антидепрессантов в
течении послеродового периода, во время лактации и кормления
детей? Это период очень высокого риска для начала или повторения
большого депрессивного эпизода у женщин (Рисунок 7-83). Должна ли
мать с депрессией избегать АД, чтобы предотвратить воздействие
препаратов на ребенка через грудное молоко? Как насчет матери с
ранее перенесенной депрессией и теперь находящейся в ремиссии,
которая взвешивает риск ее собственного рецидива против риска вреда
для ребенка АД в грудном молоке? В этих обстоятельствах нет четких
руководящих принципов, которые соответствуют всем случаям, а
коэффициент риска и выгоды должен быть рассчитан для каждой
индивидуальной ситуации. Следует принять во внимание риск
рецидива у матери, если она не принимает антидепрессанты (учитывая
ее личную и семейную историю аффективных расстройств) и риск ее
привязанности к ребенку, если она не кормит грудью или если есть
воздействие следовых количеств антидепрессантов в грудном молоке.
Несмотря на то что заместительная терапия эстрогенами (ERT), как
сообщалось, может быть эффективна для отдельных пациентов с
послеродовой депрессией или послеродовым психозом, она все еще
считается экспериментальной и должна быть зарезервирована для
использования только для тех случаев, если больной устойчив к
антидепрессантам.
Принимая во внимание, что риск для младенца небольших
количеств АД в грудном молоке только сейчас выясняется, совершенно
очевидно, что мать с предшествующей послеродовой депрессией,
которая пренебрегает приемом антидепрессантов после беременности
имеет 67%-ный риск рецидива, если она не принимает
антидепрессанты и только одну десятую этого риска, если она
принимает их после родов. Кроме того, до 90% всех послеродовых
психозов и биполярных эпизодов происходят в течение первых 4
недель после родов. Такие пациенты с высоким риском требуют
https://t.me/med1917
соответствующего лечения их расстройств настроения, поэтому
вопрос здесь заключается в том, следует ли кормить грудью, а не в
необходимости лечения.
Выбор антидепрессанта на основе генетического тестирования
Г енетическое тестирование может помочь как в диагностике
психических заболеваний, так и в выборе психотропных препаратов.
Генотипирование уже вводит другие специализации в медицине, и в
настоящее время находится на пороге внедрения в рутинную практику
психического здоровья. Эксперты предсказывают, что в недалеком
будущем, большинство пациентов будут обладать всеми своими
геномами, как частью постоянных электронных медицинских записей.
Тем временем, уже можно получить от различных лабораторий
генотипирование многочисленных генов, которые могут быть
связанны с психиатрическими диагнозами и респонсами на лекарства.
Например, несколько генетических форм цитохрома P450 (CYP)
может быть получено для прогнозирования высоких или низких
уровней субстратов, которые представляют собой лекарственные
препараты (особенно CYP 2D6, 2C19 и 3A4). С помощью комбинации
этой техники с контролем фактического уровня лекарственного
средства в плазме крови, эти генотипы CYP могут потенциально
объяснить побочные эффекты и отсутствие терапевтических эффектов
у некоторых пациентов.
Ответы на лечение не представляет собой феномен “все или
ничего”, а генетические маркеры в психофармакологии потенциально
объясняют большую или меньшую вероятность респонса, нонреспонса
или побочных эффектов, но не определяет препарат, какой должен
назначить клиницист. Скорее всего, информация покажет, “склонен”
больной к ответу или нет, хорошо переносит лекарства или нет, что
вместе с прошлым респонсом на лечение поможет клиницисту принять
во внимание данные рекомендации для разработки стратегии будущего
лечения, которое имеет более высокий шанс на успех но не
представляет гарант, того что лечение будет эффективным и хорошо
переносится. Некоторые называют этот процесс “весом
доказательств”, а другие “балансом”, где генетическая информация
обогащает решение о назначении, но не диктует единственный
неопровержимый выбор.
https://t.me/med1917
Примеры этого приведены в Таблице 7-14 для нескольких генов-
кандидатов, которые потенциально полезны при взвешивании
различных возможностей лечения пациентов с терапевтически
резистентной депрессией. Это быстрое расширение области
психофармакологии, скорее всего, резко повлияет на выбор лекарств в
ближайшие несколько лет.
Какие комбинации АД представляют стандарт лечения
униполярного БДР?
Учитывая неутешительное число пациентов, которые достигают
ремиссии большого депрессивного эпизода, даже после четырех
последовательных курсов лечения (Рисунок 7-4) и тех, кто может
поддерживать эту ремиссию на протяжении длительного времени
(Рисунок 7-6), парадигма выписывания и последовательность
монотерапии берет курс на применение одного из нескольких
параллельных фармакологических механизмов, часто с
использованием двух или более терапевтических агентов. В этом
отношении картина является следствием лечения биполярного
расстройства, которое обычно требует применения более одного агента
и таких заболеваний, как HIV (вирус иммунодефицита человека), а
также туберкулез. Вопрос лечения депрессии заключается не столько в
множественных фармакологических механизмах, которые должны
одновременно применяться для пациентов с резистентной депрессией,
но скорее всего в том какие механизмы и/или лекарства следует
применять как можно раньше в последовательном процессе лечения
или даже с момента инициации терапии. Несколько конкретных
предложений по применению антидепрессантов показаны на Рисунках
от 7-86 до 7-88. Хотя можно построить множество других сочетаний,
но эти конкретные комбинации или “комбо” получили широкое
распространение, пусть они и не имеют существенной доказательной
базы из данных клинических испытаний, которые показывают
превосходную эффективность. Тем не менее, эти предложения могут
быть полезны для практикующих клиницистов для использования у
некоторых пациентов.
Монотерапии и комбинации с множественными действиями уже
широко обсуждались в этой главе. Были упомянуты несколько
комбинаций SSRI/SNRI с другими агентами, от атипичных
антипсихотиков (также широко обсуждались в Главе 5), к литию,
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана