Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_168_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
2), но и торможение передачи ноцицептивных импульсов от спинного
мозга в головной (Рисунок 10-3). Тем самым притупляется восприятие
боли, с целью выхода из ситуации без ущерба физической
производительности в краткосрочной перспективе (смягчение реакции
“ой” на Рисунке 10-3). При возвращении в безопасную среду,
нисходящее облегчение заменяется торможением для исправления
баланса, повышения осведомленности относительно травмы и
принудительного отдыха пострадавшего участка (множественная
реакция “ой” на Рисунке 10-3).
Мощность этой системы демонстрируют люди, переносящие
тяжелую травму в области спорта и на поле битвы. Эффект плацебо
также может включать высвобождение эндогенных опиоидов из
нисходящих тормозных нейронов (Рисунок 10-11В), поскольку
активация реакции плацебо на боль обратима с помощью налоксона ^-
опиоидного антагониста. Это адаптивные изменения в болевых путях,
которые облегчают выживание и повышение функционирования
индивидуума. Однако зловредные изменения могут также захватить
эти механизмы, вызывая ненадлежащее поддержание боли без
соответствующего повреждения тканей, что может произойти при
различных формах нейропатической боли от диабета до
фибромиалгии, а также других кондициях.
Таргетирование сенсибилизированных цепей в условиях
хронической боли Хроническая боль, закрепленная как маркер
прогрессивных молекулярных изменений из-за аномальной
нейрональной активности на болевом пути в ЦНС, уже обсуждалась
ранее, иногда она именуется центральной сенсибилизацией. Когда это
происходит на спинальном или сегментарном уровне, это вероятно
связано с несколькими различными медиаторами и с механизмами их
релиза, требующего пресинаптической деполяризации и активации
вольтажных кальциевых каналов типа N и P/Q (VSCC: Рисунки 10-14 и
1015), которые часто сопряжены с высвобождением глутамата, но
также аспартата, субстанции P (SP), кальцитонин-генерализованного
пептида (CGRP) и других нейротрансмиттеров (Рисунок 10-2). Когда
это происходит на надсегментарном уровне в таламусе и коре, это,
вероятно, в целом связано с высвобождением глутамата через тот же
N- и P/Q-тип VSCC-каналов (Рисунок 10-14 и 10-15). Идея
заключается в том, что малый выпуск нейротрансмиттера не вызывает
https://t.me/med1917
боли, поскольку медиаторный релиз не является достаточным для
стимуляции постсинаптических рецепторов (Рисунок 10-14А). Однако
типичный показатель высвобождения нейротрансмиттеров вызывает
полноценный ноцицептивный болевой респонс и острую боль
(Рисуноке 10-14В). Гипотетически, в состояниях центральной
сенсибилизации наявна чрезмерная и неоправданная непрерывная
ноцицептивная активность вызывающая нейропатию (Рисунок 10-
15А). Блокирование VSCC а
2
5-лигандами габапентином или
прегабалином (Рисунок 10-16) ингибирует высвобождение различных
нейротрансмиттеров в дорсальных рогах (Рисунки 10-2, 10-15B, 10-
17A) или в таламусе и коре (Рисунки 10-15В и 10-17В). Они являются
доказанными эффективными средствами для лечения различных
расстройств, вызывающих нейропатическую боль (Рисунок 10-15В).
Габапентин и прегабалин (Рисунок 10-16), могут более избирательно
связываться с конформацией “открытого канала” VSCC (Рисунок 10-
18) и, следовательно, особенно эффективно блокировать те каналы,
которые являются наиболее активными, с
“использование-зависимой” формой торможения (Рисунки 10-
15В, 10-17, 10-18B). Эта молекулярная активность предполагает
большую близость к централизованно сенсибилизированным VSCC,
которые активно проводят нейрональные импульсы на болевом пути,
и, таким образом, полезным будет избирательное связывание с этими
VSCC-каналами, вызывающими нейропатическую боль, игнорируя
другие VSCC, которые не открыты и, следовательно, не препятствуют
нормальной нейротрансмиссии в центральных нейронах и не
участвуют в опосредовании патологического состояния боли. Лечение
боли, включая состояния нейропатии, может быть менее
дорогостоящим, когда вы “платите” за это заранее или, по крайней
мере, на ранней стадии игры. Надежда что раннее лечение боли может
помешать развитию непрерывных состояний хронической боли,
блокируя возможность болевой реакции с помощью
импринтирования на центральной нервной системе не позволяя
запускать центральную сенсибилизацию. Таким образом, механизмы,
через которые облегчаются симптомы хронической нейропатической
боли - например, применяя СИОЗСиН или а
2
5-лиганды -также могут
представлять те же механизмы, которые могли бы предотвратить
прогрессирование заболевания до стойких хронических болевых
https://t.me/med1917
кондиций. Эта концепция требует агрессивного лечения болезненных
симптомов в этих состояниях, которые теоретически имеют свое
происхождение в ЦНС. Таким образом, необходимо “перехватить”
процесс центральной сенсибилизации до того, как он надолго
выразится в зловредных циклах. Следовательно, большая депрессия,
тревожные расстройства и фибромиалгия могут лечиться с помощью
СИОЗСиН и/или а
2
5-лигандов для устранения болезненных
физических симптомов тем самым улучшая шансы достижения полной
симптоматической ремиссии. Возможность предотвращения
постоянных болевых синдромов или прогрессирующее обострение
боли является одной из причин, почему боль все чаще считается
психиатрическим “жизненным знаком”, который необходимо
регулярно оценивать в контексте психических расстройств. Будущие
испытания агентов способных смягчить боль, следует проводить, с
целью определения поможет ли устранение болезненных симптомов
на ранней стадии развития психических и функциональных
соматических заболеваний улучшить терапевтические результаты. Это
включает предотвращение симптоматических рецидивов, развития
резистентности, или даже атрофии мозга от стрессорных факторов при
болевом синдроме (Рисунок 10-10) и атрофии гиппокампа при тревоге
и аффективных расстройствах (Рисунок 6-39). Упреждающее лечение
боли до ее возникновения или, по крайней мере, редукции
централизованно опосредованной сенсибилизированной боли через
перехват такой боли, прежде чем она станет постоянной, могут
представлять собой некоторые из наиболее положительных перспектив
терапевтического применения двойных ингибиторов обратного захвата
и а
2
5-лигандов, и заслуживает тщательной клинической оценки.
Ориентация на дополнительные симптомы фибромиалгии
Мы неоднократно упоминали доказанную эффективность а
2
5-
лигандов габапентина и прегабалина и SNRI дулоксетина,
милнаципрана, венлафаксина и десвенлафаксина при лечении
болезненных симптомов фибромиалгии. Однако сочетание этих двух
классов не является широко изученным. Тем не менее, они часто
используются в клинической практике на эмпирической основе.
Совместно они проявляют анекдотическую активность в редукции
боли. Каждый класс лекарств может также помогать в избавлении от
различных дополнительных симптомов при фибромиалгии, поэтому
https://t.me/med1917
комбинация а
2
5-лигандов с СИОЗСиН может привести к более
широкой редукции этих симптомов, чем их использование в
монотерапии, хотя оба они эффективны при фибромиалгии. То есть
а
2
5-лиганды могут уменьшать симптомы тревоги при этом синдроме
(смотрите обсуждение лигандов а
2
5 при ТР в Главе 9, отображенное на
Рисунках 9-25C и 9-26C) и для терапии нарушений медленной фазы
сна (расстройства сна и их лечение более подробно обсуждаются в
Главе 11). СИОЗСиН могут быть полезными для смягчения симптомов
депрессии и тревоги (смотрите Главу 7 про АД и Рисунки от 7-30 до 7-
34; смотрите также Главу 9 про тревогу и Рисунки 9-25D и 9-26D),
также для снятия симптомов усталости и связанных с ней когнитивных
симптомов с фибромиалгии, иногда также называемых “фибро-
туманом”
Проблемы с исполнительным функционированием в широком
спектре клинических состояний, как правило, связаны с
неэффективной обработкой информации в дорсолатеральной
префронтальной коре (DLPFC), где дофаминовая нейротрансмиссия
имеет большое значение в регулировании мозговых циклов (смотрите
Главу 4 о шизофрении и Рисунок 4-41; смотрите Главу 6 о депрессии и
Рисунки 6-45, 6-48, и 6-49; смотрите Главу 9 о тревожных
расстройствах и Рисунок 9-17). Эта концепция дофаминергической
конитивной регуляции в DLPFC и роль повышения дофаминовой
трансмиссии с целью исправления дисфункции также обсуждается в
Главе 12 о дефиците внимания и гиперактивности. Поскольку
СИОЗСиН увеличивают концентрацию дофамина в DLPFC (смотрите
Рисунок 7-34C), они также могут потенциально редуцировать
симптомы “фибро-тумана” у пациентов с фибромиалгией. Это может
быть особенно актуально для милнаципрана - СИОЗСиН, который
обладает мощным захватом обратного захвата норадреналина на всех
клинически эффективных дозах (Рисунок 7-32), или для более высоких
доз СИОЗСиН дулоксетина (Рисунок 7-31), венлафаксина и
десвенлафаксина (Рисунок 7-30), которые увеличивают концентрацию
дофамина в DLPFC, что является побочным эффектом NET-блокады
(Рисунок 7-34C). Другие стратегии устранения фибро-тумана у
пациентов с фибромиалгией включает те же, что и используются для
лечения когнитивной дисфункции при депрессии, включая модафинил,
армодафинил, селективные ингибиторы обратного захвата
https://t.me/med1917
норадреналина (ИОН), такие как атомоксетин, блокаторы обратного
захвата норэпинефрина-дофамина (ИОНиД), такие как бупропион, и, с
осторожностью, стимуляторы. СИОЗСиН, иногда аугментируемые
модафинилом, стимуляторами или бупропионом, также могут быть
полезными при симптомах физической, а также умственной
утомляемости у пациентов с фибромиалгией.
Лечение второй линии при болевых симптомах фибромиалгии
может включать миртазапин и ТЦА, а также трициклический
миорелаксант-циклобензаприн. Средства для лечения нарушений сна,
такие как бензодиазепины, снотворные средства, и тразодон могут
помочь в облегчении нарушений сна. Также накапливаются
доказательства эффективности у-гидроксибутирата (GHB или оксибата
натрия) в фибромиалгии (использовать с особой осторожностью из-за
возможности рекреационного использования и злоупотребления). GHB
одобрен для нарколепсии, усиливает медленную фазу сна, и
обсуждается в Главе 11 про сон. В героических случаях использование
GHB экспертами при лечении тяжелых и терапевтически резистентных
случаев фибромиалгии может быть оправдано. Ряд
противосудорожных средств за исключением а
2
5-лигандов (Рисунок
10-19), также используются как вторая линия при лечении состояний
хронической невропатической боли, включая фибромиалгию. Эти
агенты, предположительно, нацеливаются на вольтажные натриевые, а
не вольтажные кальциевые каналы (Рисунок 10-19) и, следовательно,
похоже, имеют другой механизм действия в отличие от а
2
5-лигандов, и
могут быть эффективными у пациентов со слабым респонсом на а
2
5-
лиганды. Другие вспомогательные или экспериментальные методы
лечения различных хронических болевых синдромов включают
инъекции ботулинового токсина, каннабиноиды, антагонисты NMDA и
различные новые антиконвульсанты.
Резюме
В этой главе была описана боль и представлена обработка
ноцицептивной нейрональной активности в восприятии боли с
помощью путей, которые приводят к спинному мозгу, а затем от
спинного мозга в головной. Широко обсуждается нейропатическая
боль, в том числе ее периферические и центральные механизмы, а
также концепция центральной сенсибилизации. Ключевая роль
нисходящих тормозных путей, которые уменьшают активность
https://t.me/med1917
ноцицептивных болевых нейронов через высвобождение серотонина и
норэпинефрина, показывает, что они являются основой активности
ингибиторов обратного захвата норадреналина (СИОЗСиН) в качестве
агентов которые уменьшают восприятие боли в кондициях от большой
депрессии до фибромиалгии и диабетической периферической
нейропатической боли, боли в пояснице, остеоартрита и связанными
состояниями. Критическая роль вольтажных кальциевых каналов
(VSCC) также обеспечивает основу для действий а
2
5-лигандов в
качестве агентов, которые также снижают восприятие боли при
диабетической периферической нейропатической боли, фибромиалгии,
болезненных физических симптомах депрессии и тревожных
расстройств, лишая и других разновидностях нейропатической боли.
Наконец, спектр кондиций от аффективных расстройств до
хронической нейропатической боли, с акцентом на состояние
фибромиалгии и ее развивающегося психофармакологического
лечения.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана