Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

6 Мб

Скачать

☆

1 / 171 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Санкт-Петербургский научно-исследовательский

институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе

А. Н. Тулупов

ТЯЖЕЛАЯ СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА

Санкт-Петербург

Издательство OOO «РА «Русский Ювелир»

2015

ТЯЖЕЛАЯ СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА

А. Н. Тулупов

УДК 617-001-031.13-089

ББК 54.581

Т82

Тулупов А. Н. Тяжелая сочетанная травма.

СПб: Издательство ООО «РА «Русский Ювелир» 2015 г.

314 с., ил. – (Библиотека врача неотложной помощи)

Редактор: д. м. н. Б. И. Джурко.

Рецензенты: Засл. врач РФ проф. В. Ф. Озеров, проф. С. И. Перегудов.

Монография подготовлена коллективом Санкт-Петербургского НИИ

скорой помощи им. И.И.Джанелидзе на основании многолетнего опыта по

обследованию и лечению пострадавших и раненых с сочетанной механиче-

ской травмой, а также анализа данных современной литературы по этой про-

блеме. Для лечения пострадавших с политравмой в институте в 1962 г. была

создана противошоковая операционная, а в 1982 г. открыто первое в нашей

стране отделение сочетанной травмы. В настоящее время Санкт-Петер-

бургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе является травмоцен-

тром I уровня и научно-методическим центром по организации оказания

медицинской промощи пострадавшим с политравмой в Санкт-Петербурге,

а также ведущим учреждением по разработке проблемы травматического

шока в России. Представленный материал основан на анализе результа-

тов научно-исследовательской и лечебной работы нескольких поколений

сотрудников института. Монография написана при участии нейрохирур-

гов, общих, торакальных и челюстно-лицевых хирургов, травматологов,

анестезиологов-реаниматологов, неврологов и вертебрологов. В ней сделан

упор на изложение сугубо практических вопросов этой очень сложной,

многогранной и весьма актуальной проблемы, учтены достижения дру-

гих отечественных и зарубежных исследователей. Общие вопросы хирур-

гии повреждений и травматического шока в данном труде не освещаются,

т.к. они подробно описаны в недавно опубликованных нами монографиях

«Травматическая болезнь и ее осложнения» (2004) и «Патогенез и лечение

шока различной этиологии» (2010). Монография предназначена для врачей

скорой медицинской помощи, широкого круга специалистов травмоцен-

тров и больниц, клинических ординаторов и интернов.

Рисунков — 108, таблиц — 42.

ISBN 978-5-904772-10-9

НАИМЕНОВАНИЕ РАЗДЕЛОВ

Введение 6

Глава 1. Медицинская помощь пострадавшим с сочетанной травмой на

догоспитальном этапе (Тулупов А.Н., Михайлов Ю.М.) 8

Глава 2. Правила формулирования диагноза сочетанной травмы 21

Глава 3. Диагностика политравмы в условиях травмоцентра 23

Глава 4. Оценка тяжести повреждений и прогнозирование при

политравме (Тулупов А.Н., Тания С.Ш.) 30

Глава 5. Лечение пострадавших с травматическим шоком (Лапшин В.Н.) 44

Глава 6. Хирургическая тактика при политравме, основанная на

результатах прогнозирования 58

Глава 7. Черепно-мозговая травма (Мануковский В.А., Вознюк И.А.,

Тамаев Т.И., Тулупов А.Н.)

Глава 8. Принципы хирургического лечения тяжелой черепно-лицевой

травмы (Мадай Д.Ю., Тания С.Ш.) 94

Глава 9. Повреждения шеи (Тулупов А.Н., Демко А.Е.) 98

Глава 10. Повреждения груди (Тулупов А.Н., Бесаев Г.М., Синенченко Г.И.) 121

Глава 11. Повреждения живота (Синенченко Г.И.,Тулупов А.Н.) 164

Глава 12. Особенности диагностики и лечения сочетанных повреждений

таза (Бесаев Г.М., Тулупов А.Н., Багдасарьянц В.Г., Ермаков М.А.)

228

Глава 13. Сочетанные травмы позвоночника (Бадалов В.И.,

Самохвалов И.М., Мануковский В.А, Коростелев К.Е.,Тюликов К.В.) 242

Глава 14. Особенности лечения сочетанных повреждений конечностей

(Бесаев Г.М., Тулупов А.Н., Багдасарьянц В.Г., Тания С.Ш.) 298

Заключение 312

им. И. И. Джанелидзе, 2015

АД – артериальное давление

АДсист – систолическое артериальное давление

в/в – внутривенно

ВВЛ – воспомогательная вентиляция легких

ВПХ – военно-полевая хирургия

ВЛС – видеолапароскопия

ВП - вертебропластика

ВТС – видеоторакоскопия

ВЧД – внутричерепное давление

ГБО – гипербарическая оксигенация

ГК - глюкокортикоиды

ДВС – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ДТП – дорожно-транспортное происшествие

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИТТ – инфузионно-трансфузионная терапия

КОС – кислотно-основное состояние

КТ – компьютерная томография

МОК – минутный объем кровообращения

МРТ – магнитно-резонансная томография

МХЛ - многоэтапное хирургическое лечение

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

OПСС – общее периферическое сопротивление сосудов

ОЦК – объем циркулирующей крови

ОЦП – объем циркулирующей плазмы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПКТ – прокальцитониновый тест

ПНС – периферическая нервная система

ПХО – первичная хирургическая обработка

РДСВ – респираторный дисресс-синдром взрослых

РХБ – выездная бригада скорой медицинской помощи

анестезиологии-реанимации (реанимационно-хирургическая бригада)

СКТ – спиральная компьютерная томография

СТ – сочетанная травма

СТП - сочетанная травма позвоночника

СЧМТ – сочетанная черепно-мозговая травма

ТБ – травматическая болезнь

УЗИ – ультразвуковое исследование

УО – ударный объем

ЦВД – центральное венозное давление

ЦНС – центральная нервная система

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЧСС – частота сердечных сокращений

ШКГ – шкала комы Глазго

ЭВХ – эндовидеохирургический

ЭНМГ - электронейромиография

ЭП – энцефалопатия

ЭхоЭС - эхоэнцефалоскопия

AIS - Abbreviated Injury Scale

APACHE - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

DDK – вспомогательная вентиляция легких

ISS - Injury Severity Score

Под сочетанной травмой понимают травматическое

повреждение двух или более анатомических частей тела

(голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности).

Политравма - это высокоэнергетическое повреждение двух

и более анатомических частей человеческого тела, оцененное

по шкале ISS на 17 и более баллов. В отечественной литера-

туре под этим понятием подразумевают множественную и

сочетанную травму. Множественными считаются 2 и более

повреждений в пределах одной анатомической области.

Проблема травматизма как у нас в стране, так и за рубе-

жом стоит очень остро. Политравма в большинстве случаев

возникает в результате ДТП, падения с высоты, конфликтов

с применением силы (рис. 1).

Официальной статистики сочетанных травм в масшта-

бах РФ не существует. Однако с учетом доли ДТП в их

происхождении можно с уверенностью предполагать, что

ежегодно в Российской Федерации сочетанные травмати-

ческие повреждения получают около 350 тыс. человек. По

количеству смертей в ДТП Россия стоит на втором месте

после США. Но в США численность населения – 317 млн.

человек, что в 2,2 раза больше, чем в России, а автомоби-

лей больше, чем в России в 3-4 раза.

Ежегодно в травмоцентрах Санкт-Петербурга прово-

дится обследование и лечение более 50 тыс. (около 4 тыс. в

месяц) пострадавших с изолированными, множественны-

ми и сочетанными закрытыми травмами и ранениями. Ча-

стота сочетанных травм составляет 12,5%, доля сочетан-

ных травм, сопровождающихся шоком – почти 70%, доля

закрытых сочетанных травм – 68,2%. Около 15% постра-

давших получают травму на производстве.

Тяжелая сочетанная травма, летальность при которой

даже в хорошо оснащенных и укомплектованных специа-

лизированных стационарах составляет около 50%, являет-

ся одной из основных причин смертности населения. Ме-

ханические повреждения занимают ведущее место среди

причин смертности людей наиболее трудоспособного воз-

раста (20-40 лет). Если считать смертность от травм по го-

дам недожитой жизни, как это делается во многих странах

по рекомендации ВОЗ, то она превышает смертность от

сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных

заболеваний, вместе взятых. Среди всех причин леталь-

ных исходов на долю сочетанных повреждений приходит-

ся более 60%, что составляет 8-10% умерших от травм в

стационарах [Ермолов А.С., 2004]. Более 1/3 реконвалес-

центов пожизненно становятся инвалидами.

Одной из главных целей российского национально-

го проекта «Здоровье» является уменьшение смертности

от «управляемых» причин. В ряду этих причин тяжелая

травма занимает ведущую позицию. В настоящее время

число молодых и трудоспособных граждан России, кото-

рые ежегодно погибают или становятся инвалидами от

последствий и осложнений травм, сопоставимо с поте-

рями нашей страны в локальных войнах и вооруженных

конфликтах последних 60 лет. Это превратило тяжелую и

крайне тяжелую травму – политравму – в национальную

проблему [Савельев В.С., 2008].

Хирургическое лечение повреждений органов и струк-

тур частей тела при нешокогенной сочетанной травме

мало отличается от такового при изолированных повреж-

дениях. При наличии травматического шока главным

является принятие адекватных тактических решений с

целью определения оптимальных последовательности и

объема оперативных вмешательств.

Рис. 1. Распределение пострадавших в зависимости от механиз-

ма тяжелой сочетанной травмы в Санкт-Петербурге

Введение

Первая медицинская помощь пострадавшим с сочетанной

травмой оказывается силами оказавшихся на месте происше-

ствия людей (очевидцев, участников движения и ДТП, прохожих

и т.п.). Она заключается в осторожном извлечении пострадавше-

го из деформированного автомобиля, из-под обломков, завалов и

т.п., укладке его на бок или спину с повернутой в сторону головой,

остановке наружного кровотечения путем наложения давящей

повязки или, в случае крайней необходимости (при артериальном

кровотечении), жгута, проведении закрытого массажа сердца и

искусственного дыхания по типу «рот в рот» при остановке серд-

ца и дыхания, укрывании для предотвращения переохлаждения.

При обращении в службу скорой медицинской помощи по те-

лефону необходимо сообщить о количестве и состоянии постра-

давших (в сознании или без сознания, наличие или отсутствие

пульса, внешние признаки повреждений, можно ли их извлечь

без привлечения специалистов МЧС и т.д.), есть ли среди них

дети, точный адрес происшествия, особенности пути подъезда.

Госпитальная летальность при тяжелой сочетанной травме в

течение первых 2 суток находится в прямой зависимости от со-

держания догоспитального лечения и условий транспортиров-

ки. При использовании выездных бригад скорой медицинской

помощи анестезиологии-реанимации (РХБ) она в 1,5-2 раза

ниже, чем при выезде линейных бригад (рис. 2).

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННОЙ

ТРАВМОЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

В состав выездной бригады скорой медицинской помощи

анестезиологии-реанимации входят врач анестезиолог-реани-

матолог и 2 фельдшера (или 2 медицинские сестры-анестезист-

ки). Поводом к выезду бригады скорой медицинской помощи

анестезиологии-реанимации (первичный вызов) являются:

• дорожно-транспортные происшествия;

• падения с высоты;

• тяжелая производственная травма;

• железнодорожная травма;

• жесткая посадка воздушных судов;

• огнестрельная и взрывная травма;

• колото-резаные ранения;

• электротравма;

• тяжелые термические и комбинированные

термомеханические повреждения;

• механическая асфиксия;

• обрушение жилых и производственных помещений;

• массовые столкновения людей с большим

количеством пострадавших.

При невозможности использования бригад скорой медицин-

ской помощи анестезиологии-реанимации (массовые пораже-

ния при природных и техногенных катастрофах, обрушения зда-

ний, террористические акты и т.п., нескольких одновременных

вызовов, большая отдаленность места происшествия, «коллапс»

автомобильного движения, выход из строя реанимобилей и т.д.)

допускается привлечение линейных бригад.

При оказании медицинской помощи пострадавшим с травма-

ми, сопровождающимися шоком, специализированными брига-

дами скорой медицинской помощи пострадавшие с травматиче-

ским шоком доставляются с места происшествия в кратчайшие

сроки, с учетом тяжести состояния, в ближайший травмоцентр

I или II уровня с использованием автомобилей скорой медицин-

ской помощи класса C, а при его отсутствии – бригадами скорой

медицинской помощи с использованием автомобиля скорой ме-

дицинской помощи класса B (на расстояние не более 100 киломе-

тров), оснащенными в соответствии со стандартом оснащения,

утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и со-

циального развития Российской Федерации от 1 декабря 2005 г.

№ 752 «Об оснащении санитарного автотранспорта».

Расстановку выездных бригад скорой медицинской помо-

щи анестезиологии-реанимации необходимо осуществлять

с учетом сложившегося в различных городах за последние

годы уровня травматизма вблизи основных транспортных

магистралей, так называемых «осей травматизма», а также

Рис. 2. Госпитальная летальность при тяжелой сочетанной травме

в течение первых 2 суток в зависимости от догоспитального лечения

Глава 1

60,00%

50,00%

40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%

Шок I

степени

Шок II

степени

Шок III

степени

РХБ бригады

Линейные

бригады

исходить из количества профильных вызовов и местных

условий. Территориальное расположение этих бригад должно

обеспечивать 20-минутное прибытие к пострадавшему с трав-

мами, сопровождающимися шоком. Так, в настоящее время на

территории Санкт-Петербурга, где ежесуточно госпитализиру-

ется около 14 пациентов с сочетанной травмой, круглосуточные

дежурства осуществляют 7 РХБ подстанции №12. Поэтому еще

по одной такой бригаде находятся в городах Пушкин, Колпино и

Сестрорецк. Поэтому подавляющее большинство пострадавших

доставляется в травмоцентры города в течение 1-1,5 часов от мо-

мента получения травмы.

В то же время во многих городах США установлен 8-минут-

ный стандарт прибытия машины скорой помощи к пострадав-

шему, который реализуется приблизительно в 90% случаев.

При обработке вызова диспетчером скорой помощи не всег-

да можно правильно принять решение о необходимости выезда

специализированной бригады анестезиологии-реаниматологии.

Кроме того, количество вызовов, которые формально являются

поводом для направления на место происшествия специализи-

рованной бригады, может превышать количество свободных

бригад. Для исключения подобных ситуаций необходимо преду-

смотреть взаимодействие линейных и специализированных

бригад скорой медицинской помощи, при котором на место ин-

цидента одновременно направляются ближайшая свободная ли-

нейная бригада и специализированная. Если линейная бригада

не может своими силами справиться с ситуацией, для усиления

должна вызываться бригада скорой медицинской помощи ане-

стезиологии-реаниматологии. Если тяжесть пострадавших неве-

лика, вызов специализированной бригады отменяется.

Основными этапами оказания медицинской помощи постра-

давшим с тяжелой сочетанной травмой специалистами выезд-

ной бригады являются:

1. Оценка места происшествия.

2. Первичное обследование пострадавшего с целью выявления неотложных

состояний и тяжелых повреждений (рис. 3).

3. Оказание неотложной медицинской помощи в оптимальном объеме и

в минимальные сроки с целью устранения угрожающих жизни состоя-

ний на месте происшествия.

4. Вторичное обследование пострадавшего (рис. 3).

5. Реаниматологическая поддержка во время транспортировки.

6. Быстрая доставка пострадавшего с шоком, минуя приемное отделе-

ние и отделение экстренной медицинской помощи, непосредственно

в противошоковую операционную травмоцентра с предварительным

оповещением дежурной бригады.

Оценка места происшествия заключается в выявлении и

анализе факторов, которые могут влиять на оказание помощи,

а также гарантировать собственную безопасность и безопас-

ность пациента. Персонал скорой медицинской помощи дол-

жен избегать ситуаций, угрожающих их здоровью. Угрозу без-

опасности бригады и пострадавшего на месте происшествия

могут создавать: движущийся транспорт, необесточенные си-

ловые линии электропередач, возможные обрушения строи-

тельных конструкций, вооруженные преступники, взрывные

устройства, химическое и радиационное загрязнение, небла-

гоприятные условия окружающей среды и др. Стандартные

меры предосторожности включают использование перчаток,

масок и защитных очков.

При ДТП персонал скорой помощи должен оценить рас-

положение пострадавшего в автомобиле (водитель, передний

или задний пассажир), тип удара (фронтальный, боковой, за-

дний), использование ремней и подушек безопасности, отме-

тить степень повреждения транспортного средства.

Рис. 3. Алгоритм диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы

на догоспитальном этапе

Нет непосредственной угрозы для жизни

Первичное обследование

(выявление непосредственной угрозы для жизни)

Признаки клинической смерти

Нарушения дыхания

Кровотечение

Коллапс

Приступить к оказанию помощи

Повторный анализ первичного обследования

Предупредить травмоцентр о доставке пострадавшего,

начать транспортировку

Вторичное обследование:

→ Оценить общее состояние

→ При наличии сознания собрать анамнез

→ Выяснить механизм травмы, определить

время, прошедшее от момента травмы

→ Выяснить лекарственный и аллергологи-

ческий анамнез, наличие сопутствующей

патологии; время последнего приема пищи,

принимал ли накануне алкоголь, наркотики

→ Уровень сознания (по шкале Глазго)

→ Очаговую неврологическую симптоматику

→ Показатели дыхания и кровообращения

→ Произвести осмотр «с головы до пят»,

пальпацию, перкуссию и аускультацию

груди, живота; исследование опорнодвига-

тельного аппарата

→ Определить приблизительную величину

кровопотери (по индексу Алговера) и сте-

пень травматического шока

После оценки места происшествия выполняется первич-

ное обследование пострадавшего с целью определения опас-

ных или потенциально опасных для жизни состояний. В ре-

зультате первичного обследования на месте происшествия

(продолжительность - не более 2 мин) прежде всего должны

быть выявлены или исключены:

• наружное кровотечение;

• нарушение проходимости верхних дыхательных путей;

• клиническая смерть.

Хотя предполагается диагностика по схеме «A-B-C-D-Е»,

необходимо помнить, что многие этапы этого обследова-

ния можно проводить одновременно, а также по мере их

выявления в процессе лечения. Первичное обследование

определяет границы лечебных приоритетов.

Главной задачей врача РХБ является не установление

точного топического диагноза повреждений, а выявление

и устранение угрожающего жизни синдрома и предотвра-

щение возможных осложнений (аспирация, западение языка,

критическая наружная кровопотеря и др.). Так, основным син-

дромом при травме головы является нарушение сознания. При

закрытой травме груди возникают болевой синдром, синдромы

острой дыхательной и острой сердечно-сосудистой недоста-

точности, внутреннего кровотечения и острой кровопотери,

при травме живота – синдромы внутреннего кровотечения и

перфорации полого органа.

Лечебные мероприятия с целью восстановления и стабилиза-

ции основных витальных функций следует проводить предельно

быстро. При оказании помощи пациенту с критическими трав-

мами персонал РХБ должен стараться ограничить время пре-

бывания на месте происшествия до 10 мин. и меньше. От 85 до

90% пациентов с травмами не имеют критических повреждений

и поэтому не требуют быстрой укладки и немедленной транс-

портировки.

Вторичное обследование проводится у пациентов вне кри-

тических состояний сразу после первичного, а у тяжелопо-

страдавших - после стабилизации или улучшения гемодина-

мических и дыхательных показателей, должно продолжаться

не более 10 минут и включать подробные сбор анамнеза и фи-

зикальное обследование:

1. Выяснение механизма травмы. Определение времени, прошедшего с

момента ее получения.

2. При наличии сознания, по возможности, собрать анамнез и выяс-

нить: помнит ли пострадавший о всех событиях, предшествовавших

травме и сопровождавших её, предшествовал ли травме приём пищи,

алкоголя или наркотиков, какая сопутствующая патология имеется,

есть ли психические нарушения, лекарственная аллергия, какие лекар-

ства принимались накануне и какие не переносятся. У всех женщин

детородного возраста следует спросить о наличии и сроках возможной

беременности.

3. Одежду и обувь целесообразно разрезать, чтобы обнаружить на

первый взгляд незаметные повреждения. Необходимо помнить о по-

вышенной чувствительности пострадавшего с сочетанной травмой к

быстрому охлаждению и после осмотра укрыть его одеялом.

4. Оценка состояния по правилу «head-to-toe» — осмотр с «головы до

пят», в ходе которого проводят системную оценку состояния головы,

позвоночника, при необходимости живота, таза, конечностей, анализ

повторных приоритетов (лечение или срочная транспортировка).

5. Оценка состояния жизненно важных функций организма. Первич-

ная оценка по правилу «A-B-C-D-Е» (Airway — проходимость дыха-

тельных путей, Breathing — оценка адекватности дыхания и прове-

дение ИВЛ, Circulation — оценка гемодинамики и закрытый массаж

сердца, Neurologic Disability — неврологический дефицит, Exposure and

Environment – воздействие внешней среды).

Поскольку ведущими патологическими процессами острого

периода травматической болезни являются шок и кровопотеря,

то оценка состояния пострадавших обычно сводится к опреде-

лению тяжести этих патологических процессов. До настоящего

времени наиболее распространенной является классификация

шока по трем степеням, которые оценивают по уровню систо-

лического артериального давления, частоте пульса и частоте

дыхания [Kieth N.M., 1919]. Удачным показателем для оцен-

ки тяжести шока оказался также индекс M. Allgöwer et C.

Burri (1967), представляющий собой величину отношения

частоты пульса к уровню систолического артериального дав-

ления, характеризующийся в нормальных условиях величи-

ной около 0,5.

Трехстепенная классификация травматического шока пред-

ставлена в таблице 1. Указанные показатели дают возмож-

ность осуществить сиюминутную оценку тяжести шока, од-

нако не позволяют судить о его динамике, т. е. прогнозировать

течение и исход.

Известно, что летальность от травм у пациентов старше 60

лет при равной тяжести травм значительно выше, чем у по-

страдавших более молодого возраста. По нашему мнению, это

связано с тем, что в силу физиологических особенностей орга-

низма, параметры, характеризующие шок в этой возрастной

группе, не соответствуют его оценке по N.M. Keith.

Степень

шока

Уровень АДсист,

мм рт. ст.

Частота пульса

в мин.

Индекс

Алговера

III

100-90

85-75

70 и н

иже

80-90

90-110

120 и более

0,8

0,9-1,2

1,3 и более

С целью улучшения результатов диагностики, а, соответ-

ственно, и лечения у пострадавших пожилого возраста нами

был разработан новый подход к оценке и интерпретации из-

менений гемодинамических показателей у этой группы постра-

давших. Во-первых, за исходное систолическое АД у лиц пожи-

лого и старческого возраста целесообразно принимать не 120

мм рт. ст., а показатели, соответствующие возрастной норме (в

среднем 150 мм рт. ст.), или еще лучше – «рабочее» АД конкрет-

ного пациента, если оно известно. Во-вторых, снижение АДсист

определять в процентах от исходного. Если оно составляет не бо-

лее 25% от исходного, то диагностируется I степень шока, при II

степени шока АД снижается на 25-40 %, и снижение более чем на

40% соответствует III степени шока (табл. 2).

Таблица 1

Классификация травматического шока в зависимости

от частоты пульса и уровня систолического артериального давления

Таблица 2

Зависимость показателей тяжести шока от возраста пострадавших

Показатели

АДсист, мм рт. ст. Пульс в 1 мин. Индекс Алговера

До 60 лет

60 лет и

старше

До 60 лет

60 лет и

старше

До 60

лет

60 лет и

старше

Исходные

данные

(норма)

120 мм рт.ст. 150 мм рт.ст.

65-70 уд/

мин

75-80

уд/мин

0,5-0,7 0,4-0,6

Степень

шока

I 100-90 115-120 80-90 80-90 0,8 0,7

85-75

(90>АД>70)

95-110

(110>АД>90)

90-100 90-100 0,9-1,2 0,8-1,0

III 70 и менее 90 и менее

120

и более

Более

100

1,3

и более

1,1

и более

Эти данные могут использоваться при лечебно-тактическом

и динамическом прогнозировании для коррекции хирургиче-

ской тактики в старшей возрастной группе.

Степень шока приблизительно можно установить по харак-

теру травмы независимо от показателей центральной гемоди-

намики (табл. 3).

Повреждения

Степень

шока

- закрытый или открытый перелом костей обеих голеней;

- закрытый (диафиз) или открытый перелом плеча;

- закрытый перелом бедра;

- отрыв кисти или части стопы;

- обширная рана мягких тканей (10х20 см);

- острая кровопотеря (1-1,5 л);

- множественные переломы верхней челюсти

- сочетание двух признаков, соответствующих шоку I степени;

- множественный перелом костей таза;

- открытый перелом бедра;

- проникающее ранение груди, сопровождающееся развитием

гемопневмоторакса или артериальной гипотензией;

- проникающее ранение живота, сопровождающееся гемоперитонеумом

более 500 мл или артериальной гипотензией;

- отрыв голени или предплечья;

- острая кровопотеря 1,5-2 л;

- перелом основания черепа при АДсист более 110 мм рт. ст.;

- ушиб головного мозга с выраженными расстройствами сознания

при АДсист более 110 мм рт. ст.

- сочетание двух признаков, соответствующих шоку II степени;

- сочетание трех признаков, соответствующих шоку I степени;

- отрыв бедра;

- острая кровопотеря более 2 л;

- перелом основания черепа при АДсист менее110 мм рт. ст.;

- ушиб головного мозга с выраженными расстройствами сознания при

АДсист менее 110 мм рт. ст.;

- любое повреждение при АДсист менее 70 мм рт. ст.

III

Таблица 3

Степень травматического шока в зависимости от характера повреждений

Возраст

Обезболивание достигается путем парентерального введения

наркотических и ненаркотических анальгетиков. Наряду с этим

к числу важных противошоковых мероприятий относится про-

изводимая в экстренном порядке временная остановка наруж-

ного кровотечения одним из наиболее простых способов (паль-

цевое прижатие, давящая асептическая повязка, тугая тампонада

раны, наложение зажимов в ране, в крайнем случае – жгут, при

отрывах конечности – жгут, асептическая повязка).

Устранение острых нарушений дыхания:

• устранение асфиксии, поддержание проходимости верхних дыхательных

путей (очистка полости рта и глотки, аспирация крови, слюны, рвотных

масс отсосом, введение воздуховода, по показаниям – интубация трахеи);

• при напряжённом пневмотораксе – декомпрессия плевральной полости

путем торакоцентеза или дренирования;

• при открытом пневмотораксе – герметизация плевральной полости путём

наложения окклюзионной повязки;

• при подозрении на наличие пневмоторакса – дренирование плевральной

полости перед интубацией трахеи.

Эндотрахеальная интубация является «золотым стандартом»

поддержания проходимости дыхательных путей и обеспечения

функции внешнего дыхания в догоспитальных условиях. Абсо-

лютные показания к интубации трахеи и переводу пациента на

ИВЛ следующие:

• частота дыхания > 40 или < 10 в минуту;

• терминальное состояние и терминальные типы дыхания;

• уровень сознания по шкале комы Глазго ≤ 8 баллов;

• повреждения челюстно-лицевого скелета, перелом основания черепа с

кровотечением и ликвореей в ротоглотку;

• признаки аспирационного синдрома;

• тяжелая травма шеи с угрозой асфиксии (ларингеальная маска или тра-

хеостомия);

• реберный клапан с декомпенсированной дыхательной недостаточностью;

• ожог дыхательных путей.

Порядок выполнения интубации трахеи:

1. Преоксигенация через лицевую маску 100% кислородом 2-3 минуты с

продолжением ингаляции после интубации трахеи.

2. Санация ротоглотки вакуум-аспиратором или марлевой салфеткой.

3. Орошение гортани аэрозолем 10 % раствора лидокаина.

4. Фармакологическое обеспечение (табл. 4). Указанные препараты вводят

последовательно и только внутривенно.

5. Интубация трахеи, раздувание манжетки на интубационной трубке, ау-

скультация легочных полей, фиксация трубки (лейкопластырем или тесь-

мой).

6. Стабилизация шейного отдела позвоночника филадельфийским

воротником.

При отсутствии навыков интубации трахеи можно восполь-

зоваться ларингеальной маской, ларингеальной трубкой или

пищеводно-трахеальной комбинированной трубкой, возмож-

на вентиляция «тугой маской» после установки ротоглоточ-

ного воздуховода типа Гведела. В случае неудачи двух попыток

интубации - переход на ИВЛ методом «тугой маски» ручным

или автоматическим респиратором с санацией верхних дыха-

тельных путей. При невозможности проведения ИВЛ методом

«тугой маски» выполняется конико- или трахеостомия.

Желательно проведение капнографии, при этом параметры

ИВЛ должны быть подобраны таким образом, чтобы избежать

гипер- и гипокапнии (34 мм рт. ст. > ЕтСО2 < 45 мм рт. ст.).

Таблица 4

Лекарственные препараты, необходимые для интубации трахеи

№ Препарат

Средняя доза пациенту

массой тела 70-80 кг

Доза на 1 кг

массы тела

Атропин

0,5-1 мг

(но не менее 0,5 мг)

0,5-1,0 мл 0,1 % р-ра 0,01 мг/кг

Диазепам (седуксен,

реланиум, сибазон)

10-20 мг 2-4 мл 0,5% р-ра 0,15 мг/кг

3 Фентанил 0,1-0,15 мг 2-3 мл 0,005% р-ра 1,5 мкг/кг

4 Кетамин 35-40 мг 0,7-0,8 мл 5% р-ра 0,5 мг/кг

Если данными средствами не удаётся добиться соответствующего уровня

анестезии и релаксации, то увеличиваются дозы анестезирующих средств, и вводится

Сукцинилхолин

(дитилин,

листенон)

100 мг 5 мл 2% р-ра 1,5 мг/кг

Кетамин используется только при исключении тяжёлой че-

репно-мозговой травмы. ИВЛ проводится в режиме нормовен-

тиляции под контролем пульсоксиметрии (табл. 5).

Инфузионная терапия с целью возмещения ОЦК осущест-

вляется через периферический сосудистый катетер или катетер,

установленный в центральную вену, и начинается с вливания

натрийсодержащих кристаллоидных растворов, при необхо-

димости - в комбинации с коллоидными препаратами (гидрок-

1 / 171 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20266 Мб0Книга_1675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1676_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_168_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1680_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.doc
#
12.10.20266 Мб0Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1682_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1689_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_169_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.fb2
#
12.10.20265 Мб0Книга_1690_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1694_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf