Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
240
241
литационного лечения в ряде случаев сохраняется и аппарат
внешней фиксации на 4-6 недель.
Характер открытого оперативного вмешательства с целью
восстановления поврежденных отделов таза (особенности
операционного доступа, выбор внутреннего фиксатора) за-
висит от локализации перелома, степени смещения отлом-
ков, разрывов связочного аппарата и нарушения симметрии
тазового кольца. Чаще всего необходимость открытого опе-
ративного вмешательства возникает при повреждениях:
• переднего отдела таза со значительным смещением отлом-
ков типа «бабочки»);
• переднего и заднего отделов с ротационным или верти-
кальным смещением, а также их комбинации с нарушением
симметрии тазового кольца;
• вертлужной впадины с нарушением конгруэнтности су-
ставных поверхностей или краевых переломах крупных
фрагментов тазобедренного сустава;
• изолированных (отрывных) переломах различных отделов
таза со значительным смещением отломков.
В раннем периоде ТБ восстановление поврежденных сег-
ментов таза осуществляется как разработанными нами спо-
собами, так и классическими методами открытых оператив-
ных вмешательств с использованием высокотехнологичных
современных металлоконструкций. Изолированные краевые
и отрывные переломы без нарушения целостности тазового
кольца, как правило, не являются доминирующими и мало
влияют на общее состояние пострадавших в остром периоде
ТБ. Показания к оперативному восстановлению в подобных
случаях возникают по истечении острого периода ТБ.
В раннем периоде ТБ у пострадавших с повреждениями
переднего и заднего отделов таза с разрывом лонного и кре-
стцово-подвздошного сочленений возможно использование
первично наложенного аппарата внешней фиксации как окон-
чательного лечебного пособия. В качестве опорных элементов
используются спицы, стержни или их комбинации, а внеш-
ние конструкции собираются чаще всего из деталей аппарата
Илизарова. При этом в травмоцентре второго уровня может
быть использован транспортный вариант аппарата внешней
фиксации с последующей его модульной трансформацией в
травмоцентре I уровня (рис 48, 49).
Показанием к открытому оперативному вмешательству
доступом Лангенбека для выполнения металлоостеосинте-
за является перелом передней колонны вертлужной впади-
ны. Перелом вертлужной впадины в сочетании с поврежде-
ниями других отделов таза и деформацией тазового кольца
также является показанием для открытого вмешательства в
плановом порядке. Производить первично-реконструктив-
ные операции следует как можно раньше с учетом данных
динамического прогнозирования.
Рис. 48. Этапное лечение пострадавшего
с травмой таза в травмоцентрах II и I уровней
242
243
При некоторых сочетанных
повреждениях таза с другими сег-
ментами опорно-двигательной си-
стемы возникает необходимость
в открытых оперативных вмеша-
тельствах. К таковым относится
перелом тазобедренного сустава с
переломом дна вертлужной впа-
дины и центральным подвыви-
хом бедра в сочетании с перело-
мами позвоночника. В подобных
случаях проводится тщательная
предоперационная подготовка с
учетом предполагаемой опера-
ционной кровопотери и выпол-
няются этапные операции, не-
редко комбинированные методы остеосинтеза.
В предоперационном периоде большое значение имеет пла-
нирование объема вмешательства, выбор оптимального опера-
ционного доступа, подбор соответствующей конструкции для
остеосинтеза. Чем полноценнее подготовка к операции, тем ме-
нее вероятны неожиданности во время ее проведения. Именно
эти условия влияют на длительность операции, ее травматич-
ность, объем кровопотери и, следовательно, конечный успех
лечения пострадавшего.
Внедрение усовершенствованного лечебно-тактического ал-
горитма при тяжелой сочетанной травме таза позволило сни-
зить частоту осложнений в раннем и позднем периодах травма-
тической болезни соответственно с 76,3% до 56,7% и с 54,9% до
32,2%, летальность с 45,9% до 30,4%, а продолжительность ста-
ционарного лечения выживших пациентов – с 44,7% до 36,8%.
Что делать нельзя
• использовать классические приемы диагностики разрыва тазо-
вого кольца (выявление симптомов Ларрея и Вернеля) при нали-
чии визуально определяемой деформации таза;
• осуществлять транспортировку пострадавших с повреждением
таза без транспортной иммобилизации;
• производить рентгенологическое исследование без транспорт-
ной иммобилизации таза;
• лечить пострадавших с нестабильными переломами таза без
наложения в экстренном порядке аппарата внешней фиксации;
• производить отсроченный остеосинтез костей таза в условиях
нестабильных витальных функций и при наличии некупирован-
ных инфекционных и неинфекционных осложнений.
Литература
1. Анкин Л.Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагно-
стики и лечения / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. – М.: Книга плюс, 2002. – 480 с.
2. Бесаев Г. М. Лечение тяжелых повреждений таза при сочетанной травме.
Дис. док. мед. наук. С.- Петербург, 1999.- 305 с.
3. Бондаренко А.В. Тактика лечения открытых диафизарных переломов
голени у больных с политравматизмом : автореф. дис. … канд. мед. наук /
Бондаренко А.В. – Барнаул, 2001. – 23 с.
4. Военно-полевая хирургия: национальное руководство / Под ред. И. Ю.
Быкова, Н. А. Ефименко, Е. К. Гуманенко. - М. : ГОЭТАР-Медиа, 2009. - 816 с.
5. Ключевский, В.В. Внутренний остеосинтез при лечении открытых пере-
ломов бедренной кости / В.В. Ключевский, С.М. Сметанин, И.Н. Соловьев,
М.А. Худайбергенов, С.К. Шакола // Травматология и ортопедия России.
– 2010. - №4(58). – С. 66 – 69.
6. Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматология: национальное руко-
водство. – Чебоксары, 2008 – 820с.
7. Маланин Д.А., Боско О.Ю. Методы объективной оценки тяжести
травм и их практическое применение (методические рекомендации). -
Волгоград 2008 – 15с.
8. Пугачев А.Д., Барамия Н.Н., Полищук Н.Е. и др. Структура летальности при
политравме и перспективы ее снижения // Клин хир. – 1990. – №2. – С. 6-7.
9. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы (практическое ру-
ководство для врачей-травматологов). – Москва, 2006. – 510с.
10. Сочетанная механическая травма: руководство для врачей / Под ред.
А.Н. Тулупова.- СПб.: ООО «Стикс», 2012. – 393 с.
11. Травматическая болезнь и её осложнения: Под ред. С.А. Селезнёва,
С.Ф. Багненко, Ю.Б.Шапота. - СПб.: Политехника, 2004.- 414 с.
12. Феличано Д.В., Маттокс К.Л., Мур Э.Е. Травма. Т. 2: пер. с англ. – М.:
Изд. Панфилова, Бином, 2013. – 736 с.
13. Частная хирургия механических повреждений / Под ред. Г.Н. Цыбу-
ляка. – СПб: Гиппократ, 2011.- 576 с.
14. Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th edition.: Philadelphia, 2008. –
Chapter 51. – Fractures of the Lower Extremity. – P. 3117–3214.
15. Gopal S. Fix and ap: the radical orthopaedic and plastic surgical management
of severe open fractures of the tibia / S.Gopal, S. Majumder, A.G.Batchelor et al. //
J. Bone Jt. Surg..- 2000.- V. 82, N B-7. - P. 959-966.
16. Okike K., Bhattacharyya T. Trends in the Management of Open Fractures // J.
of Bone & joint surg.. – 2006. - P. 2739-2748.
17. Park S, Compartment syndrome in tibial fractures / Park S, Ahn J, Gee AO,
Kuntz AF, Esterhai JL // J. Orthop. Trauma. – 2009. – 23(7): 514-15. Sanders et
al., 1994. Sanders R, Jersinovich I, Anglen J, et al: e treatment of open tibial
sha fractures using an interlocked intramedullary nail without reaming // J.
Orthop. Trauma. – 1994. - № 8. – Р. 503.
18. Tornetta P. 3rd Treatment of grade-IIIb open tibial fractures. A prospective
randomised comparison of external xation and non-reamed locked nailing.
/Tornetta P. 3rd, Bergman M, Watnik N, Berkowitz G, Steuer J.// J Bone Joint
Surg Br.. – 1994. – V. 76. - P. 13-9.
19. Tscherne H. Die Gesamtversorgung des polytraumatisierten Patienten. /
Tscherne H.,Regel G. In Oestern H.J., Probst J. (eds)/: Unfallchirurgie in
Deutschland. Berlin-
Heidelberg-New York; Springer, 1997. – Р. 217-254.
Рис. 49. Этапный комби-
нированный остеосинтез
таза и позвоночника
244
245
Глава 13
СОЧЕТАННЫЕ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
Частота сочетанных травм позвоночника
Частота сочетанных травм позвоночника в общей структу-
ре закрытой сочетанной травмы (по данным клиники воен-
но-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени
С.М. Кирова как травмоцентра I уровня) составляет 12,6 %.
Этот показатель колебался от 6,9 % в 1996 г. до 22,7 % в 2005 г.
Средний возраст пострадавших с СТП составляет 34 ± 2,4
года (от 18 до 76 лет). 74,9 % из них - мужчины, остальные
– женщины. Основными причинами СТП являются падение
с высоты (52,1 %), ДТП (31,6 %), реже – обрушение тяжелых
конструкций (4,7 %) и другие (9,2 %). В 2,4 % случаев обстоя-
тельства получения СТП неизвестны.
В структуре СТП преобладают одновременные поврежде-
ния двух (42,7 %) и трех (27,4 %) анатомических областей тела,
при этом в 3,3 % наблюдений имеются повреждения шести об-
ластей тела. Большинство пострадавших (55,4 %) имеют тяже-
лые или крайне тяжелые повреждения нескольких областей
тела, что не позволяет выявить ведущее повреждение. В дру-
гих случаях ведущим повреждением в 12,9 % является травма
конечностей, реже - травма груди (8,7 %) и таза (7,8 %).
При сочетанной травме повреждения локализуются чаще в
грудном (45,3 %) и поясничном (33,3 %) отделах позвоночни-
ка, реже – в шейном (12,7 %). Множественная травма позво-
ночника встречается в 8,7 % наблюдений.
В структуре СТП преобладают компрессионные перело-
мы типа А (82,3 %) и дистракционные повреждения типа В
(11,6 %), реже встречаются ротационные повреждения типа
С (6,1 %). Чаще наблюдаются травмы позвоночника без на-
рушения проводимости спинного мозга (55,4 %) и травмы
позвоночника с частичным нарушением проводимости (20,8
%), реже встречаются повреждения с полным нарушением
проводимости спинного мозга (17,0 %) и повреждением ко-
решков конского хвоста (6,8 %).
Выраженность неврологических расстройств, оцененная
по шкале ASIA, у 17,0 % пострадавших с СТП соответствует
степени «А», у 8,3 % - степени «В», у 9,4 % - степени «С» и у
9,9 % - степени «D». Наиболее часто (55,4 %) по шкале ASIA
пострадавшие с СТП имеют неврологические нарушения
степени «Е».
Летальность при СТП в многопрофильном стационаре со-
ставляет 9,4%.
Особенности догоспитальной помощи при
сочетанных травмах позвоночника в условиях мегаполиса
Догоспитальная помощь всем пострадавшим с СТП ока-
зывается силами выездных бригад скорой помощи. При этом
наиболее часто пострадавшие доставляются в травмоцентры
РХБ (84,9 %). Остальные 15,1 % пострадавших госпитализиру-
ются линейными бригадами. Средние сроки поступления по-
страдавших с СТП в стационар составляют 56 ± 12 мин после
получения травмы, а сроки начала оказания первой врачебной
помощи составляют 22 ± 5 мин от момента получения травмы.
Общее состояние большинства пострадавших (89,7 %) на ме-
сте получения травмы расценивается как тяжелое или крайне
тяжелое. Нарушение сознания различной степени от оглуше-
ния до комы на месте травмы отмечается в 35,8 % наблюдений.
Признаки травматического шока и острой кровопотери отме-
чаются у 82,5 % пострадавших, а признаки острой дыхательной
недостаточности - у 38,2 %. Последние обусловлены асфиксией
вследствие аспирации крови при переломах основания черепа
и травмах челюстно-лицевой области, а также центральными
нарушениями дыхания при ЧМТ, а также наличием у 8,6 % по-
страдавших напряженного пневмоторакса.
На догоспитальном этапе при тяжелой сочетанной травме
встречаются как гиподиагностика, так и гипердиагностика
повреждений. Так, тяжелая черепно-мозговая травма была
правильно диагностирована в 82,3 % случаев, в то время как в
16,6 % случаев имела место гипердиагностика. Тяжелая травма
груди на догоспитальном этапе лечения была выявлена у 71,7
% пострадавших, при этом гипердиагностика наблюдалась бо-
лее чем в 25,0 % случаев. Тяжелая травма живота была диагно-
стирована лишь в 76,4 % наблюдений, а ее гипердиагностика
превышала 55,1 %. Тяжелые повреждения таза выявлялись в
64,9 %, в то время как гипердиагностированы они были в 22,3
% случаев.
Самая низкая частота совпадений отмечалась при травме по-
звоночника, которая выявлялась на догоспитальном этапе только
в 54,6 % случаев, а более чем в 36,5 % случаев отмечалась гипер-
диагностика этого вида повреждения. Наибольший процент пра-
вильной диагностики наблюдался при тяжелых травмах конечно-
стей, при которых повреждения выявлялись более чем в 92,1 %
наблюдений, а частота гипердиагностики не превышала 3,5 %.
246
247
Таким образом, диагностика повреждений у пострадавших с
СТП на догоспитальном этапе лечения имеет большой процент
несовпадений и гипердиагностики повреждений различных
областей тела, особенно живота и позвоночника, что связано
со стремлением врачей скорой помощи установить максималь-
но полный диагноз повреждений.
Одним из основных компонентов догоспитальной помощи
является проведение инфузионной терапии (ИТ) как одного из
важных элементов противошоковых мероприятий. Инфузионная
терапия осуществлялась у 94,8 % пострадавших с СТП. При этом
объем инфузионной терапии у 5,1 % пострадавших с СТП состав-
лял менее 400,0 мл кристаллоидных и коллоидных растворов, у
57,7 % - 400,0 мл, в 23,8 % наблюдений - 800,0 мл, у 7,2 % - 1200 мл и
более. Наиболее часто (у 82,1 %) инфузионная терапия проводилась
через периферическую вену. Катетеризация магистральных вен (под-
ключичной, внутренней яремной) выполнялась в 17,9 % случаев.
Обезболивание пострадавших с СТП на догоспитальном
этапе выполняется в 91,6 % наблюдений. При этом вводятся
наркотические (46,9 %) и ненаркотические (44,7 %) анальге-
тики, а у 8,4 % - средства для обезболивания не применяются
вообще. Психомоторное возбуждение купируется введением
седативных средств в 78,4 % наблюдений.
Важным элементом догоспитальной помощи является транс-
портная иммобилизация, которая выполняется у 71,7 % постра-
давших с СТП. Транспортная иммобилизация осуществляется
различными способами: лестничные шины, шины Дитерихса,
пневматические шины, вакуумные носилки и др. Иммобилиза-
ция шейного отдела позвоночника при подозрении на его по-
вреждение осуществляется полужесткой шиной-воротником.
При травмах грудного и поясничного отделов позвоночника
специальные иммобилизирующие устройства и приспособле-
ния чаще не применяются. Такие пострадавшие в настоящее
время доставляются в стационар на штатных носилках авто-
мобиля скорой помощи, реже (в 23,6 %) для иммобилизации
используются вакуумные носилки. К сожалению, в ряде случа-
ев качество иммобилизации является неудовлетворительным.
При оценке качества транспортной иммобилизации только у
10,5 % пострадавших шины были наложены в соответствии с
существующими правилами.
При наличии ран мягких тканей и открытых переломов ко-
стей конечностей у 40,1 % пострадавших с СТП накладываются
асептические повязки, в том числе при продолжающемся наруж-
ном кровотечении – в 28,1 % случаев - давящие повязки.
Еще одним важным элементом догоспитального этапа оказа-
ния помощи при СТП является устранение острых нарушений
дыхания и обеспечение адекватного газообмена. При анализе
оказания догоспитальной помощи выявлено, что показания к
интубации трахеи и проведению ИВЛ имеют 38,2 % пострадав-
ших. Основными показаниями являются нарушение сознания
при тяжелой черепно-мозговой травме (22,4 %) и артериальная
гипотензия при тяжелом травматическом шоке (15,8 %). Устра-
нение асфиксии требуется у 16,2 % пострадавших с СТП вве-
дением воздуховода, у 34,7 % - санацией трахеобронхиального
дерева, и у 49,1 % - выполнением интубации трахеи (ИВЛ при
этом проводится у каждого четвертого пострадавшего). Напря-
женный пневмоторакс выявляется у 8,6 % пострадавших с СТП,
при этом в 4,5 % осуществлялось его устранение путем пункции
плевральной полости.
Нестабильность гемодинамики со снижением АД требует вве-
дения 52,8 % пострадавшим вазоактивных препаратов, глюкокор-
тикоидов, сердечных и дыхательных аналептиков.
Основными недостатками догоспитальной помощи при СТП
в условиях крупного города, на наш взгляд, являются: не всегда
рациональная инфузионная терапия (проведение инфузионной
терапии при отсутствии травматического шока или при трав-
матическом шоке I степени); неадекватная транспортная иммо-
билизация при переломах длинных трубчатых костей и костей
таза, а также отсутствие адекватных средств иммобилизации
грудного и поясничного отделов позвоночника; отсутствие в
арсенале скорой помощи эффективных средств для устране-
ния напряженного пневмоторакса; стремление к установлению
полного топического диагноза сочетанной травмы вместо син-
дромального.
Однако следует отметить, что к моменту поступления в
стационар состояние большинства пострадавших удается ста-
билизировать. Также удается устранить значительную часть
жизнеугрожающих последствий сочетанной травмы (продол-
жающееся наружное кровотечение, асфиксию, в ряде случаев
- напряженный пневмоторакс).
Особенности хирургической помощи
при СТП в условиях травмоцентра I уровня
Тяжесть состояния пострадавших с СТП при поступле-
нии в травмоцентр обусловливается рядом причин, среди
которых главными являются тяжесть травмы, наличие трав-
матического шока и острой массивной кровопотери, а также
других жизнеугрожающих состояний.
248
249
Распределение пострадавших с СТП в зависимости от тя-
жести общего состояния при поступлении в стационар пред-
ставлено на рис. 50. Видно, что наиболее часто пострадавшие
находятся в тяжелом и крайне тяжелом состояниях.
Рис. 50. Распределение пострадавших с СТП в зависимости
от тяжести состояния при поступлении в стационар (%)
Признаки травматического шока определяются в 81,6 %
наблюдений. В качестве основных критериев травматическо-
го шока использовали уровень систолического артериаль-
ного давления и величину кровопотери. Средняя величина
АДсист при поступлении в стационар пострадавших состав-
ляет 89 ± 10,2 мм. рт. ст., а ЧСС – 102 ± 8,6 в мин. Наиболее
часто пострадавшие с СТП имеют кровопотерю от 1000 до
1500 мл – 28,5 % и от 1500 до 2000 мл – 23,8 %, реже – до 500
мл -9,5 %. Средняя ориентировочная величина кровопотери
составляет 1556 ± 150 мл.
Большинство пострадавших поступают в клинику с яв-
лениями травматического шока I степени (37,5 %) и шока II
степени (27,2 %). Травматический шок III степени и терми-
нальное состояние наблюдаются при поступлении соответ-
ственно в 14,1 % и 2,8 % наблюдений.
Основными жизнеугрожающими последствиями травмы
у пострадавших с СТП при поступлении в клинику являют-
ся: продолжающееся наружное, в том числе носоглоточное
кровотечение (32,4 %), продолжающееся внутреннее кро-
вотечение (внутрибрюшное, внутриплевральное) (53,7 %),
асфиксия (16,2 %), напряженный пневмоторакс (8,6 %).
Все это наряду с оценкой тяжести состояния пострадав-
ших лежит в основе последующей тактики лечения. Для
чего определяется нуждаемость пострадавших с СТП в не-
отложных и срочных оперативных вмешательствах, очеред-
ность проведения этих вмешательств, принимается решение
об объеме хирургического лечения по поводу повреждений
всех областей тела, а также необходимых дополнительных
инструментальных методов исследования. Решение этих за-
дач осуществляется параллельно с проведением реанимаци-
онных мероприятий и интенсивной терапии.
Реаниматологическая помощь
и интенсивная терапия при СТП
Реаниматологические мероприятия начинают с обеспе-
чения проходимости верхних дыхательных путей наиболее
простыми способами. Для этого осуществляется запрокиды-
вание головы и выдвижение нижней челюсти вперед, после
чего выполняется удаление инородных тел (при наличии)
и жидкости изо рта и глотки, проводится тщательная сана-
ция трахеобронхиального дерева, после чего выполняется
интубация трахеи и начинается проведение ИВЛ. При по-
дозрении на травму шейного отдела позвоночника, которая
выявляется у 12,7 % пострадавших, данные мероприятия
проводятся с особой осторожностью для минимизации ри-
ска дополнительного ятрогенного повреждения спинного
мозга. В таких случаях запрокидывание головы не выполня-
ется, а интубация трахеи осуществляется с эндоскопической
ассистенцией. Массивная аспирация крови или рвотных
масс требует выполнения в 18,9 % случаев санационной фи-
бробронхоскопии.
Показания к интубации трахеи и ИВЛ при поступлении
конститируются у 84,5 % пострадавших с СТП. Основными
показаниями к проведению ИВЛ являются: наличие травма-
тического шока и острой кровопотери более 1500 мл на фоне
тяжелой черепно-мозговой травмы, травмы груди, живота
(более 4 баллов по шкале ВПХ-П), а также при риске разви-
тия синдрома жировой эмболии (более 10 баллов по шкале
ВПХ-СЖЭ(П) и снижении индекса оксигенации менее 300.
Травмы шейного и верхнегрудного отделов позвоночника с
нарушением проводимости спинного мозга у 2,1 % постра-
давших также требуют проведения респираторной терапии
при неэффективности самостоятельного дыхания.
Главными задачами интенсивной терапии у пострадавших
с СТП при поступлении в стационар являются устранение
опасных нарушений центральной гемодинамики, торможе-
250
251
ние стресс-реакции на сочетанную травму, а также коррекция
нарушений внешнего дыхания и кислотно-основного состояния.
Решения данных задач добиваются за счет устранения дефицита
ОЦК, повышения насосной функции сердца, устранения дисто-
нии сосудов и нормализации показателей крови.
Для восполнения дефицита ОЦК всем пострадавшим с СТП
проводится инфузионно-трансфузионная или только инфузи-
онная терапия. В трансфузионной терапии при поступлении ну-
ждается 70,4 % пострадавших с СТП. Средний объем трансфу-
зионной терапии на одного пострадавшего составляет 650
±100 мл эритроконцентрата и 700 ± 100 мл свежезаморожен-
ной плазмы. Средний объем инфузионно-трансфузионной
терапии составляет 3500 ± 380 мл на одного пострадавшего.
Только в проведении инфузионной терапии нуждается 29,6 %
пострадавших с СТП. При этом средний объем инфузий со-
ставляет 2500 ± 500 мл на одного пострадавшего.
Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии осу-
ществляется доступ к центральной вене путем катетеризации
подключичной вены (при травмах груди катетеризация выпол-
няется на стороне повреждения). Для обеспечения большего
темпа введения инфузионных растворов при нестабильной ге-
модинамике осуществляется доступ к одной или двум кубиталь-
ным венам. Для быстрого устранения критического снижения
ОЦК, уменьшения расстройств микроциркуляции и во избе-
жание патологического увеличения преднагрузки на сердце
инфузионно-трансфузионная терапия проводится через боль-
шой круг кровообращения путем катетеризации аорты через
бедренную артерию. К такому пути проведения инфузион-
но-трансфузионной терапии прибегают у 5,6 % пострадавших
с СТП при признаках острой кровопотери крайне тяжелой сте-
пени на фоне тяжелой травмы груди с ушибом сердца и легких.
После временной или окончательной остановки кровотече-
ния начинают трансфузионную терапию, для чего используют
донорские эритроциты, плазму, а также кровь пациента, уда-
ленную из полостей в ходе остановки продолжающегося вну-
треннего кровотечения (реинфузия крови). Реинфузия крови
выполнялась в 22,6 % наблюдений. Средний объем реинфузи-
рованной крови составил 650 ± 50 мл.
Инфузионную терапию сочетают с интенсивной симптома-
тической терапией. При острой сердечной недостаточности
применяются препараты, улучшающие метаболизм миокарда
(неотон, актовегин), антиаритмические средства (лидокаин,
атропин, препараты калия), нитраты (нитроглицерин), прово-
дится инотропная поддержка (дофамин, адреналин, добутрекс).
При развитии терминального состояния осуществляется
весь комплекс реанимационных мероприятий, включающих
помимо ИВЛ и введения медикаментозных средств, закрытый
массаж сердца и электродефибриляцию. Эффективность ре-
анимационных мероприятий среди пострадавших, находив-
шихся в терминальном состоянии, составляет 66,7 %.
В целом реанимационные мероприятия и интенсивная те-
рапия осуществляются всем пострадавшим с СТП с момента
поступления в стационар и продолжаются в ходе выполнения
диагностических и хирургических лечебных мероприятий,
а также после перевода пострадавших из противошоковой
операционной в реанимационное отделение до полной стаби-
лизации всех жизненно важных функций. Средняя длитель-
ность проведения реаниматологических мероприятий и ин-
тенсивной терапии у пострадавших с СТП, по нашим данным,
составляет 5,6 ± 1,4 суток.
Следует отметить, что эффективность реанимационных ме-
роприятий зависит не только от быстроты и адекватности вос-
становления проходимости дыхательных путей и сердечной де-
ятельности, но и от своевременности выявления и ликвидации
жизнеугрожающих последствий сочетанной травмы, таких как
продолжающееся наружное или внутриполостное кровотече-
ние, напряженный пневмоторакс и др.
Диагностика сочетанных повреждений
у пострадавших с СТП
Все пострадавшие с сочетанными повреждениями с первых
минут после поступления доставляются в противошоковую опе-
рационную, где осуществляется полный объем диагностических
мероприятий. В противошоковой операционной диагностиче-
ские мероприятия проводятся параллельно с мероприятиями
интенсивной терапии и хирургическим лечением (рис. 51).
Рис. 51. Пострадавшая с СТП при поступлении в стационар (а)
и после срочных диагностических и лечебных мероприятий (б)
а б
252
253
Дежурная бригада многопрофильного стационара в сво-
ем составе должна иметь ответственного дежурного хирурга
(опытного хирурга, имеющего широкую общехирургическую
подготовку и опыт лечения тяжелых ранений и травм всех
локализаций); одного – двух хирургов, имеющих узкие специ-
ализации по одной из областей хирургии повреждений; трав-
матолога, подготовленного к оказанию помощи при переломах
длинных трубчатых костей и костей таза; нейрохирурга, вла-
деющего всеми приемами современной нейротравматологии;
анестезиолога-реаниматолога.
Диагностический процесс при поступлении пострадавших с
СТП строится по типу активного диагностического поиска и
исключения повреждений всех локализаций по разработанно-
му стандартизированному алгоритму действий, который вклю-
чает последовательную клиническую и инструментальную
диагностику повреждений головы, шеи, груди, живота, таза,
позвоночника и конечностей. Точность диагностики достига-
ется применением современных диагностических технологий
и аппаратуры (рентгенография, УЗИ, эндовидеохирургия, фи-
броэндоскопия, спиральная компьютерная томография).
Главное внимание во время диагностики уделяется выявле-
нию жизнеугрожающих последствий сочетанной травмы, ко-
торые требуют оказания неотложной хирургической помощи.
В ходе диагностического поиска уточняются обстоятельства
получения травмы, анализируется информация о тяжести со-
стояния пострадавшего на месте получения травмы и в процес-
се транспортировки в клинику. Для оценки анамнестического
кровотечения внимательно осматривают одежду, повязки и
носилки. При сохранении сознания пострадавшего осущест-
вляется его опрос с целью выявления жалоб на наличие боле-
вых ощущений всех локализаций. Особое внимание уделяется
жалобам на нарушения движений и чувствительности в верх-
них и нижних конечностях.
Затем осуществляется физикальный осмотр, при котором
последовательно обследуются все анатомические области. При
осмотре головы обращают внимание на наличие ран, гематом
и кровоизлияний волосистой части и лицевого черепа, оцени-
вают степень нарушения сознания, наличие общемозговой и
очаговой неврологической симптоматики, признаки перелома
основания черепа (симптом очков, наружная ото- или назоге-
матоликворрея), обращают внимание на признаки повреждения
органов зрения, челюстно-лицевой области и ЛОР-органов.
При осмотре шеи обращают внимание на положение головы
(патологическое запрокидывание, поворот или наклон головы
вперед или в сторону), определяют наличие гематом, кровоиз-
лияний и подкожной эмфиземы в области шеи, оценивают при-
знаки дисфонии, дисфагии, дизартрии, диспноэ и кровохарка-
нье, а также локальную боль и болезненность при пальпации
шейного отдела позвоночника.
При осмотре груди оценивают частоту и характер дыхания,
признаки переломов ребер, ключицы, грудины, а также нали-
чие парадоксальных движений грудной стенки (реберный кла-
пан) и подкожной эмфиземы как одного из патогномоничных
признаков напряженного пневмоторакса. Данные перкуссии и
аускультации позволяют заподозрить наличие пневмоторакса
и гемоторакса.
При осмотре живота определяют наличие напряжения пе-
редней брюшной стенки, симптомов раздражения брюшины,
притупление перкуторного звука в отлогих местах живота и
нарушение перистальтики кишечника.
Клиническая диагностика повреждений таза заключается в
выявлении болезненности и патологической подвижности при
нагрузке на тазовое кольцо, симптома «прилипшей пятки». Обра-
щают внимание на признаки гематурии при катетеризации моче-
вого пузыря, уретроррагии, а также наличия крови и нависания
передней стенки при пальцевом исследовании прямой кишки.
Диагностика повреждения позвоночника основана на выявле-
нии местных признаков травмы (наличие болезненности в обла-
сти позвоночника, а также гематом и кровоизлияний в проекции
позвоночника и наличие патологической кифотической дефор-
мации в области спины). При разрывах надостистой связки ино-
гда выявляется патологическое расширение и ощущение прова-
ла между двумя остистыми отростками (симптом ступеньки).
Основу диагностики травмы позвоночника составляет вы-
явление неврологических синдромов повреждения спинного
мозга. Диагностика повреждения спинного мозга строится на
определении симптомов двигательных и чувствительных рас-
стройств, а также симптомов нарушения функции тазовых ор-
ганов. При первичном клинико-неврологическом осмотре по-
страдавшего невозможно точно определить характер и тяжесть
повреждения спинного мозга. С этих позиций при первичном
осмотре выделяют два основных клинических синдрома: син-
дром частичного нарушения проводимости спинного мозга и
синдром полного нарушения проводимости спинного мозга.
Для синдрома частичного нарушения проводимости спин-
ного мозга характерно наличие двигательных или чувстви-
тельных нарушений различной выраженности. О степени вы-
раженности этих нарушений судят с помощью шкалы ASIA.
254
255
Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга
характеризуется полным отсутствием движений конечностей
и чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга
в виде тетра- или параплегии, а также острой задержкой моче-
испускания. Синдромы полного и частичного нарушения про-
водимости спинного мозга развиваются при самых различных
по характеру повреждениях спинного мозга: при сотрясении
спинного мозга, при его ушибе, сдавлении, а также полном
анатомическом перерыве. Выявление этих синдромов всегда
требует принятия решения о дальнейшей лечебно-диагности-
ческой тактике.
При осмотре конечностей определяют наличие ран, крово-
излияний, гематом мягких тканей, выявляют патологическую
подвижность конечности, крепитацию костных отломков при
перекладывании пострадавшего, а также патологическое по-
ложение и укорочение конечности. Всегда обращают внима-
ние на наличие признаков ишемии конечности и повреждения
нервных стволов.
В целом клиническая диагностика повреждений при СТП яв-
ляется одним из основных элементов комплексного подхода к
обследованию тяжело пострадавших. Однако на ее полноту и ин-
формативность оказывают влияние нарушение сознания при тя-
желых ЧМТ (15,6 %), ИВЛ и медикаментозная седация, осущест-
вленные на догоспитальном этапе (38,2 %), наличие выраженного
алкогольного или наркотического опьянения (44,3 %). В основе
диагностики повреждений при СТП находится активное приме-
нение всего арсенала инструментальных методов исследования.
Инструментальная диагностика
повреждений позвоночника и спинного мозга
Инструментальная диагностика травмы позвоночника при
сочетанной травме при поступлении в стационар включает
в себя выполнение обзорной спондилографии, люмбальной
пункции, позитивной миелографии (по показаниям), компью-
терной томографии и магнитно-резонансной томографии.
Среди рентгенологических методов исследования позвоноч-
ника наибольшую ценность при первичной диагностике имеет
обзорная спондилография, которая выполняется у пострадав-
ших с сочетанными травмами в прямой и боковой проекциях
при минимальном подозрении на травму позвоночника. Об-
зорная спондилография позволяет установить диагноз ком-
прессионного перелома или переломовывиха позвонков более
чем в 95 % наблюдений.
При подозрении на множественный характер повреждения
позвоночника или несоответствие неврологических данных
при полном или частичном нарушении проводимости спин-
ного мозга выявленному уровню повреждения позвоночни-
ка выполняется спондилография всех отделов позвоночника.
Помимо этого обязательное выполнение обзорной спондило-
графии всех отделов позвоночника требуется при некоторых
механизмах получения травмы (кататравма, дорожно-транс-
портное происшествие), особенно в случаях, когда клини-
ко-неврологический осмотр затруднен вследствие нарушения
сознания или при проведении ИВЛ.
При изучении обзорных спондилограмм оценивают тело и
дужку сломанного позвонка, а также выше и ниже лежащих по-
звонков. Обращают внимание на перед-
нюю и заднюю колонны тел, корни и
межсуставные части дужек, остистые и
поперечные отростки. Затем оценивают
сочленения поврежденного позвонка с
выше и ниже лежащими позвонками на
уровне межпозвонковых дисков, дугоот-
ростчатых суставов и связок (над- и ме-
жостистой). Важным элементом оценки
спондилограммы является выявление
патологических деформаций позвоноч-
ника (кифоз, сколиоз) на уровне трав-
мы, а также определение стеноза или
патологического изгиба позвоночного
канала. В завершение делается вывод
о стабильности или нестабильности
травмы позвоночника.
Рентгенологическими признаками
компрессионного перелома тела по-
звонка являются клиновидная дефор-
мация тела с вершиной клина со сторо-
ны передней колонны тела, уплотнение
костных балок тела позвонка по линии
компрессии, вдавление замыкательной
пластинки в губчатое вещество тела по-
звонка, отрыв передне-верхнего угла
тела позвонка, кифотическая дефор-
мация по оси позвоночника, увеличе-
ние расстояния между остистыми от-
ростками на уровне компрессионного
перелома (рис. 52, 53).
Рис. 52. Компрессионный перелом
L1 позвонка II степени
(боковая спондилограмма)
Рис. 52. Компрессионный перелом
L1 позвонка II степени
(боковая спондилограмма)
256
257
Следует отметить, что информативность обзорной спонди-
лографии является достаточной в плане выявления повреж-
дений позвоночника при проведении первичной диагностики
пострадавших с СТП. Однако для более полной диагности-
ки, объективизации нестабильного характера повреждения
позвоночника, определения выраженности и особенностей
стеноза позвоночного канала и сдавления спинного мозга не-
обходимо выполнение дополнительных инструментальных
методов диагностики.
Одним из таких методов является люмбальная пункция,
которая выполняется у 73,4 % пострадавших с СТП. В ходе
выполнения пункции оценивается цвет ликвора, его прозрач-
ность, примесь крови и ликворное давление. Обязательным
элементом люмбальной пункции при СТП является выпол-
нение ликвородинамических проб, которые проводятся при
подозрении на сдавление спинного мозга. По отрицательному
результату проб судят о возможности полного или частично-
го блока ликворных путей, а при положительных пробах – о
сохранении проходимости субарахноидальных пространств.
У 25,7 % пострадавших с СТП люмбальные пункции с диа-
гностической целью не выполняются, что связано с тяжестью
общего состояния, а также с наличием тяжелых травм груди,
таза и конечностей (невозможность поворота пострадавше-
го на бок). Диагностическая точность люмбальной пункции с
выполнением ликвородинамических проб в ряде случаев (до
20 %) ограничивается наличием черепно-мозговой травмы.
При этом кровь в ликворе может быть связана как с ЧМТ, так
и с травмой позвоночника. В других случаях при наличии на-
ружной ото- или назогематоликворреи определить давление
ликвора, а тем более эффективно выполнить ликвородинами-
ческие пробы невозможно.
Более информативным методом диагностики сдавления
спинного мозга является позитивная миелография, которая
выполняется у 4,5 % пострадавших с СТП. Небольшое коли-
чество выполненных позитивных миелографий связано с тем,
что при подозрении на сдавление спинного мозга чаще прибе-
гают к выполнению компьютерной томографии позвоночни-
ка. Позитивная миелография обычно выполняется в тех слу-
чаях, когда проведение компьютерных методов диагностики
невозможно.
При повреждениях позвоночника КТ являлась основным
объективным методом диагностики, который с высокой до-
стоверностью позволяет решать следующие задачи: оценить
характер повреждения костных структур позвоночника
(тел позвонков дужек, отростков) (рис. 54); определить осо-
бенности и выраженность деформаций позвоночника и
позвоночного канала (стенозы позвоночного канала и их
выраженность (рис. 55), кифотические и сколиотические
посттравматические деформации) (рис. 56); выявить нару-
шения во взаимоотношениях структур в межпозвонковых
соединениях (вывихи, подвывихи, переломовывихи тел по-
звонков и суставных отростков).
Рис. 54. Компрессионный пере-
лом тела L3 позвонка (трех-
мерная КТ реконструкция)
Рис. 56. Компрессионные пере-
ломы тел 6, 8 позвонков,
дужки 8 позвонка, остистых
отростков 7-8 позвонков,
признаки разрыва над- и ме-
жостистой связок на уровне
7-8 позвонков. Кифотиче-
ская деформация позвоночника
(компьютерная томограмма)
Рис. 55. Оскольчатый (взрывной) перелом тела
L4 позвонка с критическим стенозом позвоноч-
ного канала (трехмерная КТ реконструкция)
КТ помогает в дифференциальной диагностике ком-
прессионных и оскольчатых переломов тел позвонков, что
непосредственно влияет на выбор метода лечения. Таким
образом, КТ позволяет детально оценить характер перело-
ма позвоночника, определить его нестабильность, выявить
признаки стеноза позвоночного канала и компрессию спин-
ного мозга, построить, при необходимости, трехмерную ре-
конструкцию зоны повреждения.
258
259
Наибольшую ценность
КТ позвоночника имеет в
выявлении костных оскол-
ков задних отделов тел по-
звонков, локализующихся в
позвоночном канале и вы-
зывающих сдавление спин-
ного мозга (данные осколки
не видны на боковых спон-
дилограммах вследствие
перекрытия их ножками
дужек позвонка) (рис. 57).
Магнитно-резонансная
томография в остром пери-
оде СТП выполняется у 5,7
% пострадавших и позво-
ляет получать многоплано-
вое изображение спинного
мозга и корешков конского
хвоста, а также детально оценить морфологический субстрат
повреждения мягкотканых структур позвоночника. С абсо-
лютной достоверностью МРТ позволяет констатировать факт
сдавления спинного мозга и его корешков не только костными
структурами, но и поврежденными участками межпозвонково-
го диска, связками, эпидуральными гематомами (рис. 58). МРТ
также позволяет отслеживать динамику отека спинного мозга
в процессе лечения пострадавших с СТП. Особо важную роль
она приобретаетв диагностике характера посттравматических
и послеоперационных осложнений.
Однако широкое распространение МРТ в клинике у постра-
давших с СТП не получило ввиду ряда причин: наличия у постра-
давших металлоконструк-
ций по поводу переломов
костей конечностей, таза и
груди; проведения продлен-
ной аппаратной ИВЛ; необ-
ходимости транспортировки
пострадавших, находящихся
в тяжелом или крайне тяже-
лом состоянии, для выпол-
нения МРТ в другое здание,
на другой этаж и т.д.
Рис. 57. Компрессионно-оскольча-
тый перелом 9 позвонка с пол-
ным перекрытием позвоночного
канала костными осколками раз-
рушенного тела (компьютерная
томограмма)
Рис. 58. Компрессионно-оскольчатый перелом L5 позвонка с критическим
стенозом позвоночного канала (магнитно-резонансная томограмма)
Таким образом, среди методов диагностики повреждений
позвоночника у пострадавших с СТП наибольшей инфор-
мативностью, оказывающей непосредственное влияние на
определение дальнейшей тактики лечения, наряду с клини-
ко-неврологическим осмотром обладают лучевые методы ди-
агностики и, прежде всего - компьютерная томография. При
невозможности применения СКТ при подозрении на сдавле-
ние спинного мозга показано выполнение позитивной мие-
лографии. В то же время обзорная спондилография остается
основным методом первичной диагностики травмы позво-
ночника.
Хирургическое лечение пострадавших с СТП
Принципы оказания хирургической помощи
пострадавшим с СТП
Основными принципами оказания хирургической помощи
пострадавшим с СТП в стационаре являются: поступление
пострадавших сразу в противошоковую операционную, где
проводятся все лечебные и диагностические мероприятия;
быстрая и точная диагностика повреждений и жизнеугро-
жающих последствий травмы с максимальным применением
инструментальных методов исследования, в том числе высо-
котехнологичных; проведение диагностических исследований
параллельно с проведением реанимации, интенсивной тера-
пии и хирургическим лечением; выполнение неотложных и
срочных оперативных вмешательств с привлечением специа-
листов разного профиля на фоне тяжелого и крайне тяже-
лого общего состояния пострадавших; ранняя профилак-
тика синдрома полиорганной недостаточности и тяжелых
осложнений.
Хирургическое лечение пострадавших с СТП заключается
в выполнении неотложных, срочных, отсроченных и плано-
вых операций на всех областях тела. Неотложные операции
выполняются у 56,4 % пострадавших, срочные - у 39,6 %, от-
сроченные – у 42,9 % и плановые – у 72,4 %.
Большинству пострадавших (70,3 %) в ходе лечения выпол-
няется три или четыре оперативных вмешательства (у 38,6 %-
три операции, у 31,7 % – четыре и более операций). Одна опе-
рация выполняется у 12,4 % пострадавших и две операции – в
17,3 % наблюдений. В целом, за весь период лечения одному
пострадавшему с СТП выполняется 3,5 ± 0,5 операции по по-
воду повреждений различной локализации.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана