Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
160
161
лияниях в его клетчаточные пространства во время опера-
ции наряду с трахеей и бронхами рекомендуется осматри-
вать пищевод. Осмотр пищевода легко произвести, если
торакотомия выполнена справа, так как в среднем, наи-
более часто ранимом отделе пищевод находится справа от
аорты. В нижнем же отделе пищевод располагается спереди
от аорты, и его легко удается осмотреть из левостороннего
доступа. Проникающие повреждения пищевода подлежат
как можно более раннему ушиванию. Рану зашивают тонкой
проленовой или лавсановой нитью на атравматической игле
с обязательным захватом и сближением слизистой оболоч-
ки. Швы пищевода целесообразно прикрыть листком плев-
ры или перикарда. Операцию заканчивают дренированием
плевральной полости и средостения. В условиях начавшего-
ся медиастинита это вмешательство дополняют обнажением
пищевода по Разумовскому шейным доступом кпереди от
грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева, эзофаго-
томией, ушиванием отводящего конца пищевода наглухо
и выведением приводящего конца в виде эзофагостомы.
Такое же вмешательство выполняют и при обширных по-
вреждениях пищевода. Операцию завершают наложением
гастростомы для осуществления питания больного.
При дефектах грудного отдела пищевода выполняют
правостороннюю торакотомию, кардиального отдела – ле-
востороннюю. При повреждении пищевода в верхней тре-
ти средостение дренируют шейным доступом, при ранении
среднего отдела пищевода - через плевральную полость, а
при разрывах и ранениях кардиального отдела – чрезбрю-
шинным чрездиафрагмальным доступом по Савиных-Ро-
занову.
В настоящее время считается, что в экстренных и сроч-
ных торакотомиях при ранениях и закрытых травмах груди
нуждается только 7-10% пострадавших. Однако в мегапо-
лисах в условиях хорошо организованной службы скорой
помощи и работы реанимационно-хирургических бригад,
обеспечивающих оказание высококвалифицированной не-
отложной помощи на месте и при транспортировке, а так-
же быструю доставку пострадавших в специализирован-
ные стационары скорой помощи, процент обоснованных
торакотомий может увеличиваться в три раза. Внедрение
эндовидеохирургических лечебно-диагностических мето-
дов способствует значительному уменьшению количества
«напрасных» торакотомий.
Лечение повреждений груди, требующих отсроченных
оперативных вмешательств
Отсроченные операции, в т.ч. торакотомии, производятся
через 5-7 суток после травмы и позже. Показаниями к ним
являются:
• некупируемый и рецидивный пневмоторакс;
• неустранимый свернувшийся гемоторакс;
• некупируемый хилоторакс;
• посттравматические нагноения (абсцессы и гангрена) легких, в т.ч.
с легочным кровотечением или при угрозе его возникновения;
• хронические абсцессы легких;
• посттравматический пиопневмоторакс;
• посттравматическая эмпиема плевры, ригидное легкое;
• посттравматические бронхоэктазии;
• острый и хронический гнойный и сдавливающий перикардит;
• острый гнойный медиастинит;
• остеомиелиты ребер, грудины и позвоночника, хондриты;
• септикопиемические очаги различной локализации;
• рубцовые стриктуры пищевода;
• инородные тела плевры, легких и средостения диаметром более 1
см, осложнения на почве инородных тел;
• травматические диафрагмальные грыжи.
При свернувшемся гемотораксе наиболее благоприятными
для операции сроками являются 5-7 су тки после тра вмы, когда со-
стояние больного улучшилось, а гнойные осложнения еще не раз-
вились. Свернувшийся гемоторакс встречается приблизительно
у 5% пострадавших. Свернувшийся гемоторакс с давностью до
2 недель можно фрагментировать и удалить путем видеотора-
коскопии. Медикаментозный лизис свернувшегося гемоторакса
проводится путем пункционного введения в плевральную по-
лость 250-500 тыс. МЕ стрептокиназы (или стрептодеказы) или
300-600 ПЕ терридеказы на 2-3 сутки после травмы. После ли-
зирования гемоторакса жидкая кровь из плевральной полости
извлекается путем пункции или через нижний дренаж. Если это
невозможно или неэффективно, производят удаление свертков
крови путем видеоторакоскопии или торакотомии.
Лечение повреждений груди, не требующих
оперативных вмешательств
Оперативному лечению при сочетанной травме груди не
подлежат следующие виды повреждений:
162
163
• небольшие, диаметром менее 1см, (мелкоосколочные, дробовые,
т.н. точечные) ранения груди без повреждения внутренних органов;
• ушибы мягких тканей грудной стенки и органов груди;
• ненапряженные гематомы средостения; переломы ребер без «ре-
берного клапана» и повреждения внутренних органов;
• травматическая асфиксия;
• релаксация диафрагмы;
• инородные тела трахеи и крупных бронхов;
• инородные тела плевры, легкого и средостения диаметром менее 1
см, расположенные вне непосредственной близости к сердцу и круп-
ным сосудам.
Острые нарушения проходимости дыхательных путей
требуют экстренной помощи, которая заключается, пре-
жде всего, в фиксации языка, выведении нижней челюсти
и удалении из полости рта и глотки патологического со-
держимого, а при необходимости - интубации трахеи и
переводе на ИВЛ. При повреждении верхних дыхательных
путей или отеке слизистой, затрудняющем свободное ды-
хание, необходимо прибегнуть к наложению трахеосто-
мы. Инородные тела трахеи и крупных бронхов удаляют
путем жесткой трахеоскопии, а если это не удается, то для
устранения асфиксии в экстренном порядке производят
трахеотомию из бокового торакотомного доступа. Дробь,
попавшая в мягкие ткани и внутренние органы, специаль-
ному удалению не подлежит. Однако всегда следует пом-
нить, что при выстреле из охотничьего ружья с близкого
расстояния туда могут попадать и рентгенонегативные
войлочные пыжи и пластмассовые контейнеры, которые
впоследствии становятся причинами упорного нагное-
ния. Такие инородные тела необходимо удалять любым
способом.
Гематома средостения всегда требует пристального
внимания, т.к. в ряде случаев может возникать при не-
больших прикрытых дефектах стенки крупных сосудов.
При этой патологии проводятся антибактериальная те-
рапия и рентгенологический мониторинг с привлечением
СКТ, а при необходимости (в случае тенденции гематомы
к увеличению) – аорто- и каваграфии. Напряженные гема-
томы средостения подлежат ревизии и удалению откры-
тым способом.
Инородные тела плевры, легких и средостения диаме-
тром до 1 см удаляют лишь в тех случаях, когда они стано-
вятся причиной кровотечения или нагноения.
Что делать нельзя:
• транспортировать пострадавшего с напряженным пнев-
мотораксом в стационар без декомпрессии плевральной
полости;
• дренировать плевральную полость при гемотораксе на
догоспитальном этапе;
• дренировать плевральную полость тонкими (диаме-
тром менее 12 мм) дренажами;
• дренировать плевральную полость через раневой ка-
нал;
• осуществлять оперативные вмешательства нереанима-
ционной направленности при нестабильных гемодина-
мических показателях и декомпенсированной дыхатель-
ной недостаточности;
• выполнятьдиагностическую торакотомию при возмож-
ности выполнения диагностической видеоторакоскопии;
• производить торакотомию в виде прогрессивного рас-
ширения раны в любом межреберье;
• осуществлять видеоторакоскопию при неустойчивых
показателях центральной гемодинамики, явных призна-
ках тампонады сердца и повреждения крупных сосудов,
субтотальном и тотальном гемотораксе, профузном вну-
триплевральном и легочном кровотечении, неустранен-
ных доминирующих повреждениях других частей тела,
гемо- и пневмотораксе на противоположной стороне
груди, обширных повреждениях и нагноениях мягких
тканей грудной стенки;
• делать диагностическую пункцию перикарда;
• вводить пострадавшего в наркоз при наличии торако-
абдоминального ранения без адекватного дренирования
плевральной полости;
• осуществлять внутривенные вливания больших коли-
честв жидкости при тяжелых ушибах легких и сердца; в
таких случаях при восполнении кровопотери необходи-
мо более активно использовать энтеральный и внутри-
артериальный пути ведения растворов и компонентов
крови;
• реинфузировать собранную из плевральной полости
гемолизированную кровь;
• проводить ИВЛ или ВВЛ с интубацией трахеи более 6
суток без наложения трахеостомы;
• выполнять реконструктивно-восстановительные опе-
рации и на фоне сепсиса.
164
165
Литература
1. Багненко С.Ф., Тулупов А.Н. Актуальные проблемы диагностики
и лечения тяжелой закрытой травмы груди // Скорая медицинская
помощь.- 2009.- №2.- С. 4-10.
2. Багненко С.Ф., Тулупов А.Н., Шапот Ю.Б. и др. Инфекционные
осложнения при механической травме груди (диагностика, лечение,
профилактика). - СПб НИИ скорой помощи имени И.И.Джанелид-
зе.– СПб, 2010.- 76 с.
3. Багненко С.Ф., Тулупов А, Н., Бесаев Г.М. и др. Видеоторакоско-
пия в диагностике и лечении гемоторакса при сочетанной травме
груди / СПб НИИ скорой помощи имени И.И.Джанелидзе.– СПб,
2011.- 99 с.
4. Багненко С.Ф., Тулупов А.Н., Шапот Ю.Б. и др. Закономерность
гемореологических изменений в организме млекопитающих при
гипоксии (диплом научного открытия № 321) // Научные открытия
(сборник кратких описаний научных открытий, научных идей, на-
учных гипотез – 2006). - М.: МААНОИ, 2007.- C. 88-90.
5. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Бесаев Г.М. и др. Лечение поврежде-
ний груди и плечевого пояса, сопровождающихся травматическим
шоком // Скорая медицинская помощь. – 2007. – Т.8. – №3. - С.49.
6. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Тулупов А.Н. и др. Сочетанные по-
вреждения груди, сопровождающиеся шоком (диагностика, хирур-
гическая тактика и лечение). – СПб: НИИ скорой помощи им. И.И.
Джанелидзе, 2006. –160 с.
7. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Тулупов А.Н. и др. Эндовидеохирур-
гические вмешательства в диагностике и лечении сочетанных шо-
когенных повреждений груди и живота: Методические рекоменда-
ции. – СПб.: Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И.
Джанелидзе, 2006.- 32 с.
8. Вагнер Е.А. Проникающие ранения груди.- М.: Медицина, 1975.-
178 с.
9. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди.- М.: Медицина, 1981.-
288 с.
10. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Маркевич В.Ю., Суворов В.В.
Видеоторакоскопия в лечении повреждений груди // Матер. меж-
дунар. хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии».
– Ростов-на-Дону, 2005. – С. 16-17.
11. Колесов А.П., Бисенков Л.Н. Хирургическое лечение огнестрель-
ных повреждений груди.- Л.: Медицина, 1986.- 141 с.
12. Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г. Множественные переломы и соче-
танные повреждения. – Л.: Медицина, 1983. – 296с.
13. Патент РФ №2333730, МПК А61В 17/58 (2006.01) RU 2333730 C1
Способ лечения множественных переломов / Шапот Ю.Б., Бесаев
Г.М., Тулупов А.Н. и др. ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И.
Джанелидзе. – №2007114839/14; Заяв. 19.04.2007; Опубл. 20.09.2008,
Бюл. №26. – 4с.
14. Самохвалов И.М., Гаврилин С.В., Супрун А.Ю. и др. Роль ушиба
легких в патогенезе дыхательных расстройств при тяжелой соче-
танной травме груди // Вестн. анестезиологии и реаниматологии:
– 2011. – Т. 8, № 5.-С. 11-16.
15. Самохвалов И.М., Маркевич В.Ю., Суворов В.В. и др. Торако-
скопия при травме груди – нерешенные вопросы // Материалы 11
съезда хирургов РФ.- Волгоград, 2011.- С. 579.- С. 623-624.
16. Сочетанная механическая травма: Руководство для врачей /
Под ред. А.Н. Тулупова. – СПб: ООО «Стикс», 2012. – 393 с.
17. Сочетанная травма и травматическая болезнь / Под ред. С.А.
Селезнева, В.А. Черкасова.- Пермь: Пермская государственная
медицинская академия, 1999.-332с.
18. Травматическая болезнь и ее осложнения / Под ред. С.А. Се-
лезнева, С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапота, А.А. Курыгина.- СПБ.: По-
литехника, 2004.-414 с.
19. Тулупов А.Н., Шапот Ю.Б. Классификация механических по-
вреждений груди.- Вестник хирургии им. Грекова. – 2007. - № 2.-
С. 47-50.
20. Тулупов А.Н., Шапот Ю.Б. Сочетанные повреждения груди,
сопровождающиеся травматическим шоком. – В кн.: Патогенез и
лечение шока различной этиологии.- СПб, 2010.- С. 222-275.
21. Феличано Д.В., Маттокс К.Л., Мур Э.Е. Травма. Т. 2: пер. с
англ. – М.: Изд. Панфилова, Бином, 2013. – 736 с.
22. Частная хирургия механических повреждений / Под ред. Г.Н.
Цыбуляка. – СПб: Гиппократ, 2011.- 576 с.
23. Шапот Ю.Б., Бесаев Г.М., Тулупов А.Н. и др. Успешное лечение
переднего «реберного клапана» аппаратом внешней фиксации //
Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2007. – Т.166. - №4. – С.86-
87.
24. Шапот Ю.Б., Тулупов А.Н., Бесаев Г.М. и др. Лечение повреж-
дений костного каркаса грудной клетки при сочетанной механи-
ческой травме // Матер. Междунар. конф. «Новые технологии в
военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного вре-
мени». –СПб, 2006. – С. 140-141.
25. Экстренная медицинская помощь при травмах: пер с англ. /
Под ред. Э. Мура, К. Мэттокса, Д. Феличиано. – М.: Практика,
2010. – 744 с.
166
167
Глава 11
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
На долю повреждений живота приходится от 1,5 до 36,5%
травм мирного времени, но их частота и тяжесть продол-
жают нарастать [Хубутия М.Ш. и др., 2011]. По нашим дан-
ным, при тяжелой сочетанной травме повреждения органов
живота имеются почти у 30% пострадавших. Такая травма
из-за тяжести повреждений внутренних органов и трудно-
стей диагностики характеризуется высокими частотой ос-
ложнений и летальностью, которая, по данным различных
авторов, составляет от 25 до 65%. По сведениям Ю.Б. Шапо-
та (1990) и А.А. Афонина (1998), при изолированной травме
одного органа брюшной полости летальность колеблется от
5,1 до 20,4%, а при сочетанной - от 18,3 до 64 %.
Особой проблемой является диагностика и лечение со-
четанной закрытой травмы живота, сопровождающейся
шоком (рис. 37). Госпитальная летальность при данном ва-
рианте патологии составляет от 17,3 до 72,7% [Карташкин
В.Л., 1991; Черкасов М.Ф. и др., 2005].
При травме живота, наряду с данными физикального и
ультрасонографического исследования, важную роль игра-
ют лапароцентез и видеолапароскопия (рис. 37).
Лапароцентез и перитонеальный лаваж
Тяжесть состояния пострадавшего, нуждающегося в не-
отложных реанимационных пособиях, а так же дефицит
времени для обследования сложного в диагностическом
плане пациента, особенно при массовом поступлении по-
страдавших, заставляют хирурга прибегать к малоинвазив-
ным инструментальным методам экспресс-диагностики.
Наиболее простым по технике выполнения и легко пере-
носимым методом, позволяющим ответить на главный во-
прос: есть или нет повреждение органов живота, является
лапароцентез, разрешающая диагностическая способность
которого составляет от 73 до 98%. Частота применения ла-
пароцентеза у пострадавших с сочетанной травмой живота
колеблется от 21,5 до 100%.
Рис. 37. Классификация механических повреждений живота
Механические повреждения живота
Изолированные
Одиночные
Множественные
Закрытые
Без повреждения
внутренних органов и структур
С повреждением
внутренних органов и структур
Моноорганные Полиорганные
С повреждением паренхиматозных органов
С гемоперитонеумом
С перитонитом
С забрюшинной гематомой
С повреждением полых органов
Доминирующие Конкурирующие Недоминирующие
Сочетанные
Открытые
Непроникающие
Проникающие
С шоком I степени С шоком I I степени
С шоком I I I степени
С прогнозом для оперативного лечения
Благоприятным
Сомнительным
Неблагоприятным
Нешокогенные Шокогенные
168
169
Рис. 38. Алгоритм лечебно-диагностической тактики
при сочетанной травме живота
Это диагностическое оперативное вмешательство считает-
ся обязательным для пострадавших, поступивших в состоя-
нии тяжелого шока и мозговой комы, когда механизм травмы
не позволяет исключить вероятность повреждения органов
брюшной полости, а также при необъяснимом снижении ар-
териального давления и нарастании анемии. Лапароцентез
также показан при травмах груди и позвоночника, если на
основании клинической картины дифференциальная диагно-
стика бывает затруднена. Внедрение этого метода в практи-
ку сократило количество диагностических ошибок в 3-4 раза
[Ильин П.В., 1986].
Различают три основных варианта лапароцентеза: откры-
тый, закрытый и полуоткрытый. Открытая методика (типа
минилапаротомии) подразумевает выполнение строго по
средней линии живота ниже пупка небольшого разреза кожи,
подкожной клетчатки и апоневроза до париетальной брюш-
ины. Последнюю также осторожно рассекают под контролем
зрения, и, убедившись в отсутствии сращений в зоне доступа,
в свободную брюшную полость вводят катетер. При выпол-
нении этой операции закрытом способом осуществляют тро-
акарный прокол передней брюшной стенки (лапароцентез).
Приподнимание брюшной стенки при этом непосредственно
через кожу цапкой или толстой прошивной нитью существен-
но снижает вероятность повреждения внутренних органов.
Полуоткрытая методика заключается в троакарном проколе
брюшины после разреза кожи, подкожной клетчатки и апо-
невроза. Сторонники открытой методики подчеркивают ее
надежность и безопасность, а приверженцы закрытой – бы-
строту выполнения и экономию времени.
Методика полуоткрытого лапароцентеза считается нами
наиболее рациональной. По средней линии живота на 3 см
ниже пупка, под местной анестезией 0,5% раствором новокаи-
на делается разрез кожи длиной около 1,5 см. Рана разводится
крючками Фарабефа, обнажается апоневроз. Раствор новока-
ина вводится в предбрюшинную клетчатку. Скальпелем про-
изводится вертикальный разрез апоневроза длиной 2-3 мм,
после чего его край захватывается однозубым крючком или
цапкой и оттягивается кпереди. Троакар под углом 45° легким
вращательным движением через предбрюшинную клетчатку
и брюшину вводится в свободную брюшную полость. После
извлечения стилета уже через гильзу троакара может начать-
ся поступление крови или другой патологической жидкости.
Если этого не произошло, то, меняя направление гильзы, в
брюшную полость вводят полихлорвиниловый («шарящий»)
катетер: поочередно во фланги живота, подреберья, полость
таза, одновременно осуществляя непрерывную аспирацию
при помощи шприца.
Сравнение гематокрита полученной при лапароцентезе
крови с таковым циркулирующей крови в комплексе с дру-
гими клинико-рентгенологическими данными в ряде случаев
помогает отказаться от диагностической лапаротомии при
забрюшинных гематомах в результате перелома костей таза и
позвоночника, когда оттуда имеет место «пропотевание» ге-
моррагического экссудата [Сайдаковский Ю.Я. и др., 1994]. В
связи с этим надо заметить, что при сочетанной травме живо-
та и таза лапароскопия предпочтительнее лапароцентеза, т.к.
последний в таких случаях дает 22,7% ложноположительных
Физикальные признаки внутрибрюшной катастрофы
есть
Состояние пострадавшего
удовлетворительное или средней тяжести
Состояние пострадавшего
тяжелое или критическое
УЗИ
Лапароцентез
Экстренная
лапаротомия
доминирующее
Обнаружено
повреждение:
второстепенное
Результат
сомнительный
или отрицательный
Устранение доминирующего повреждения
УЗИ в динамике
Результат
сомнительный
или отрицательный
Лечебно-диагностическая видеолапароскопия
Обширные
повреждения
Видеолапароскопическое
устранение повреждений
нет
170
171
результатов [Урман М.Г., 1993]. Кроме этого, всегда необходи-
мо иметь в виду, что в первые часы после травмы с поврежде-
нием кишечника в свободной брюшной полости появляется
прозрачный, слегка мутноватый или геморрагический выпот.
Со временем его количество увеличивается. Несвертывающа-
яся кровь свидетельствует об остановившемся кровотечении
(проба Рувилуа-Грегуара), следовательно, можно не спешить
с лапаротомией, а предварительно, при необходимости, про-
вести противошоковые мероприятия. Незначительное коли-
чество крови может быть следствием разрыва капсулы пе-
чени или селезенки, надрыва брыжейки кишки, связочного
аппарата органов и еще не является показанием к срочному
оперативному вмешательству. Такой результат лапароцентеза
свидетельствует о том, что тяжесть состояния пострадавшего
может быть обусловлена повреждением других анатомиче-
ских областей. Это заставляет врача углубить диагностиче-
ский поиск.
Жидкость, содержащаяся в брюшной полости в большом
количестве, сразу начинает поступать через гильзу троакара
или при первой же попытке ее аспирации. Во время забора
содержимого катетер для предотвращения присасывания его
к стенке кишки постепенно подтягивается, затем погружается
вновь. Патологическое содержимое, располагающееся в не-
большом количестве в боковых каналах живота, подреберьях,
полости таза, обнаруживается не сразу. Изменяя направление
гильзы троакара, катетер поочередно вводят в правое, затем
в левое подреберье, в боковые отделы живота, полость таза.
Этот прием получил название лапароцентеза с применением
«шарящего катетера».
Если патологическое содержимое из-за малого его количе-
ства (до 100 мл) аспирировать не удается, а на поверхности
катетера остаются лишь следы крови («сухая» пункция), про-
водят лапароскопию, а при ее невозможности – перитонеаль-
ный лаваж. Для этого в брюшную полость вводят не менее
500-1500 мл 0,85% раствора хлорида натрия, по возможности
меняют положение больного (или катетера), после чего жид-
кость вновь отсасывают шприцем для ее лабораторного иссле-
дования. О характере патологии можно судить визуально по
изменению цвета и вида физиологического раствора (кровь,
кишечное содержимое, желчь и др.). Результаты перитонеаль-
ного лаважа однозначно принято считать положительными в
четырех ситуациях: аспирация 10 мл крови и более, содержа-
ние в аспирированной жидкости свыше 100 тыс. эритроцитов
в 1 мм
3
, содержание 500 и более лейкоцитов в 1 мм3, посту-
пление желчи, желудочного или кишечного содержимого, мочи,
мутного экссудата с хлопьями фибрина. С целью повышения эф-
фективности лапароцентеза можно использовать управляемые
зонды различной конструкции [Волков В.С., 1992].
Необходимо отметить, что лапароцентез и перитонеальный
лаваж не отвечают на весьма насущный вопрос: продолжается
внутрибрюшное кровотечение или оно уже остановилось. К чис-
лу других недостатков относятся инвазивность и потенциальная
опасность повреждения кровеносных сосудов и петель кишеч-
ника, неспецифичность метода, невозможность увязать получе-
ние крови или воспалительного экссудата с повреждением опре-
деленного органа, а также, как это ни парадоксально, чрезмерно
высокая чувствительность метода. Аспирация 2-3 мл крови и так
является для хирургов императивным сигналом к выполнению
лапаротомии, что у трети пострадавших не обосновано и нано-
сит дополнительную травму. Доказано, что наличие 30 мл крови
в брюшной полости, излившейся при незначительных повреж-
дениях фиксирующего связочного аппарата органов, большого
сальника или брюшины и не требующих хирургического вмеша-
тельства, дает положительные результаты лапароцентеза, ровно
как забрюшинные или тазовые гематомы, при которых кровь
пропотевает через брюшину [Flint L., 1990]. Такие случаи, по мне-
нию T. Fabian (1986), на 30% увеличивают число «напрасных» ла-
паротомий, обусловленных незначительными повреждениями.
Избегать ошибок помогает пролонгированное исследование,
когда катетер оставляют в брюшной полости на несколько часов
и проводят повторный лаваж с лабораторной оценкой перфуза-
та [Неnеmаn Р., 1990]. Опыт большинства авторов подтверждает
высокую информативность перитонеального лаважа. Ложнопо-
ложительные результаты при его применении составляют около
2%, ложноотрицательные – менее 1% [Черкасов М.Ф. и др., 2005].
Весьма обоснованной следует признать тактику, когда всег-
да при сомнительных или отрицательных результатах лапаро-
центеза и тревожной клинической симптоматике принимает-
ся решение о необходимости выполнения диагностической
видеолапароскопии.
Видеолапароскопия
Лапароскопия – более сложное исследование, небез-
различное для пострадавшего, имеющего сочетанную
травму. Его разрешающая способность составляет 98%
[Абакумов М.М. и др., 1991; Седов В.М. и др., 2011; Хубу-
тия М.Ш. и др., 2011].
172
173
При этом под разрешающей способностью подразуме-
вается не установление топического диагноза, а решение во-
проса о наличии внутрибрюшной катастрофы. Вместе с тем,
лапароскопию можно использовать у пострадавших со ста-
бильными показателями гемодинамики для уточнения тяже-
сти повреждений внутренних органов и решения вопроса о
целесообразности ограничиться только консервативным ле-
чением. С осторожностью следует применять лапароскопию
при сочетанной травме живота и груди, т.к. создание пнев-
моперитонеума у этих пострадавших небезопасно. У таких
пострадавших дренирование плевральной полости должно
предшествовать лапароскопии. Напротив, при сочетанной
травме живота и таза лапароскопия предпочтительна, так как
лапароцентез дает 22,7% ложноположительных результатов
[Урман М.Г., 1993]. Внедрение в клиническую практику мало-
инвазивных инструментальных методов диагностики не толь-
ко резко уменьшило количество напрасных лапаротомий, при
которых летальность составляет до 35% [Тищенко В.В., 1987],
но и, что особенно важно, обеспечило возможность выпол-
нения оперативного вмешательства в течение первого часа
госпитального периода.
В то же время повреждения двенадцатиперстной кишки
[Давлетшин А.Х. и др., 1998], ободочной кишки [Дарвин В.В.,
1990] и поджелудочной железы [Красильников Д.М. и др.,
2000] при экстренной лапароскопии могут быть не выявлены.
Проводимая при травме живота видеолапароскопия может
быть диагностической (смотровой), лечебно-диагностиче-
ской и лечебной.
Показаниями к видеолапароскопии при сочетанной
травме живота являются:
•
выявление в свободной брюшной полости при УЗИ до 300 мл жид-
кости;
• сомнительный результат лапароцентеза и/или перитонеального
лаважа;
• положительный (кровь) результат лапароцентеза при малом (до
300 мл по данным УЗИ) гемоперитонеуме;
• сомнительные, явные или преходящие признаки повреждения
внутренних органов при гемоперитонеуме менее 500 мл;
• тяжелые переломы костей таза, переломы позвоночника и нижних
ребер;
• стойкая артериальная гипотензия, не связанная с другими по-
вреждениями.
Такие состояния, как декомпенсация кровообращения и
дыхания, неокрепшие послеоперационные рубцы, невпра-
вимые грыжи, эпилепсия в анамнезе, стенокардия, бронхи-
альная астма, пневмония, гипертоническая болезнь, гипер-
тонический криз и даже острый инфаркт миокарда и острое
нарушение мозгового кровообращения не могут быть пре-
пятствием для проведения исследования у пациентов с соче-
танной травмой [Бараев Т.М., Качурин В.С., 1986]. Именно у
этого контингента больных проведение лапароскопии оправ-
дано, так как позволяет избежать ненужной лапаротомии и
уточнить диагноз с минимальной травмой и потерей времени.
Противопоказания к видеолапароскопии при сочетан-
ной травме:
•
терминальное состояние пострадавшего;
• выявленный при УЗИ и/или лапароцентезе гемоперитонеум более
300 мл;
• торакоабдоминальные повреждения при недренированных плевраль-
ных полостях;
• наличие множественных послеоперационных рубцов на коже живота;
• массивное повреждение мягких тканей передней брюшной стенки.
Лечебная видеолапароскопия не может быть альтернати-
вой открытой лапаротомии у пострадавших с напряженной
забрюшинной гематомой, повреждениями забрюшинных ор-
ганов (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка,
почки, мочевой пузырь) или разлитым перитонитом, т.к. в
этих случаях не может обеспечить полноценный осмотр всех
зон органа и адекватную оперативную тактику.
У пациентов с тяжелой сочетанной травмой органов брюш-
нлй полости и забрюшинного пространства исследование
лучше проводить под общим обезболиванием, что обеспе-
чивает комфортность и высокое качество исследования, воз-
можность быстрого перехода из диагностической в лечебную
модификацию, конверсию в лапаротомию или выполнение
хирургических вмешательств в других анатомических обла-
стях (голова, шея, грудь, конечности).
Лечебно-тактическое прогнозирование
Хирургическая тактика при сочетанной травме живота
основывается на результатах лечебно-тактического прогно-
зирования (глава 6). В таблице 33 представлена очередность
оперативных вмешательств в зависимости от характера трав-
мы живота.
В зависимости от прогноза исхода острого периода ТБ ва-
рьируются хирургические методики. При сомнительном для
оперативного лечения прогнозе объем оперативных вмеша-
174
175
тельств вынужденно сокращается. Предпочтение отдается
наименее травматичным операциям, обеспечивающим доста-
точно безопасный уровень жизнедеятельности организма.
У пострадавших с неблагоприятным для оперативного ле-
чения прогнозом осуществляется ограниченный круг опера-
ций, которые проводятся только по жизненным показаниям,
т.е. носят характер реанимационных.
Мы пришли к выводу, что высокая летальность при соче-
танных повреждениях живота, сопровождающихся шоком,
в значительной степени обусловлена травматичностью ма-
нипуляций, выполняемых на органах брюшной полости по-
страдавших (наряду с развитием синдрома взаимного отяго-
щения нарушений функций органов и систем). В связи с этим
мы провели экспертную оценку наиболее часто выполняемых
оперативных вмешательств при сочетанной травме живота,
разделив их по степени сложности и травматичности на 3
группы.
Таблица 33
Лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений живота
Требующие
экстренной
операции
Требующие
срочной операции
Требующие
отсроченной
операции
Не
требующие
операции
Ранения
магистральных
сосудов и
повреждения
паренхиматозных
органов,
сопровождающиеся
продолжающимся
кровотечением в
брюшную полость
Ранения полых и
паренхиматозных
органов брюшной
полости, не
сопровождающиеся
угрожающим жизни
кровотечением
Обширные ранения и
разрывы диафрагмы
Разрывы мышц,
травматические грыжи
Небольшие ранения и
разрывы диафрагмы
Касательные ранения
живота
Ушибы
брюшной
стенки
Ушибы
органов
живота
К первой группе операций (наименее травматичных) относят-
ся: тугая тампонада раны печени как прием, обеспечивающий
остановку кровотечения; спленэктомия и нефрэктомия (опера-
ции, обеспечивающие наиболее надежный гемостаз при неболь-
шой технической сложности); тампонада сальниковой сумки и
ложа поджелудочной железы; наложение провизорных швов на
дефект стенки кишки и временная перевязка ее концов для пре-
дотвращения инфицирования брюшной полости; перевязка изо-
лированного кровоточащего сосуда; эпицистостомия или дрени-
рование мочевого пузыря через уретру.
Во вторую группу оперативных приемов (с более высокой сте-
пенью травматичности) входят: наложение швов на обширные
разрывы паренхиматозных органов; аутотрансплантация гомо-
генизированной селезеночной ткани; разгрузочные операции
на желчевыводящих путях; наружное дренирование вирсунгова
протока; кишечный шов и небольшие по объему резекции киш-
ки; сосудистый шов; шов мочевого пузыря; проведение эластич-
ного катетера через поврежденную уретру.
К третьей группе отнесены признанные наиболее травматич-
ными оперативные вмешательства, включающие в себя обшир-
ные резекции и экстирпации паренхиматозных и полых органов,
первичные реконструктивные и пластические операции, органо-
сохраняющие операции на селезенке и почке, шунтирование и
аутопластику поврежденных сосудов (табл. 34).
Таблица 34
Виды оперативных вмешательств при шокогенных травмах живота
Прогноз для оперативного лечения
Благоприятный Сомнительный Неблагоприятный
Лапароцентез
Видеолапароскопия
Дренирование брюшной полости
Резекция кишки Шов кишки
Холецистэктомия Холецистостомия
Резекция печени
Шов, тампонада, и дренирование
разрывов печени
Тампонада ран печени
Дистальная резекция
поджелудочной железы
Дренирование парапанкреальной клетчатки
Шов селезенки
Спленэктомия с одномоментной
аутотрансплантацией
селезеночной ткани
Спленэктомия
с отсроченной
аутотрансплантацией
селезеночной ткани
Спленэктомия
Шов сосуда, сосудистая
пластика, шунтирование
Перевязка сосудов
Шов пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря
Шов диафрагмы
Резекция почки Нефрэктомия
Шов мочеточника
Шов уретры
Эпицистостомия
176
177
Объем интраоперационных манипуляций должен опреде-
ляться непосредственно во время оперативного вмешатель-
ства с учетом характера интраабдоминальных повреждений,
прогноза течения и исхода травматического шока. В зависи-
мости от тяжести травмы и состояния пострадавшего следует
выполнять операции той или иной группы. Наиболее трав-
матичные операции (третья группа) можно делать только по-
страдавшим с благоприятным прогнозом Т≤ 8ч.).
В этом случае объем оперативных вмешательств не оказы-
вает существенного влияния на продолжительность периода
нестабильной гемодинамики и летальность.
В современных условиях многие срочные и отсроченные
операции могут быть выполнены малоинвазивными ЭВХ
методами, что недопустимо при экстренном вмешательстве.
Широкому внедрению видеолапароскопических методик в
остром периоде ТБ способствовало осуществление динамиче-
ского прогнозирования (глава 6). У пострадавших с неблаго-
приятным прогнозом видеолапароскопия возможна, но часто
нецелесообразна. Однако после устранения доминирующего
повреждения и стабилизации гемодинамики изменение про-
гноза в лучшую сторону дает возможность осуществить ее в
срочном порядке при подозрении на травму органов живота.
Хирургическая тактика при шокогенной травме живота
Все операции на органах брюшной полости при травме
делаются в экстренном или срочном порядке. Экстренно
производятся операции по поводу угрожающего жизни кро-
вотечения. При сочетанной закрытой травме живота гемопе-
ритонеум является наиболее частым безусловным показани-
ем к экстренному оперативному вмешательству. Операции по
поводу кровотечения в брюшную полость составляют свыше
90% всех операций по поводу кровотечений любой локали-
зации. Объем гемоперитонеума - важный прогностический
признак: если он менее 2 л – прогноз благоприятен, от 2 до 3
л – летальность составляет 50-60 %, от 3 до 3,5 л – выживают
единицы. При гемоперитонеуме объемом около 4 л все паци-
енты погибают на операционном столе или в ближайшем по-
слеоперационном периоде [Черкасов М.Ф. и др., 2005].
При этом могут применяться приемы как временной, так
и окончательной остановки кровотечения. Остальные вме-
шательства производятся в срочном порядке. Большинство
хирургов относят все операции, необходимые при повреж-
дениях органов живота, к разряду экстренных, стараясь осу-
ществлять их в полном объеме. При этом не всегда учитыва-
ются характер доминирующей травмы и тяжесть состояния
пострадавшего, от которых при сочетанных повреждениях
зависят очередность, объем и характер оперативного посо-
бия.
Поскольку у пострадавших с благоприятным прогнозом
ограничений в выборе оперативных методик нет (важен толь-
ко выбор их правильной последовательности), мы рассмо-
трим только оперативную тактику при лечении пострадав-
ших с сомнительным и неблагоприятным прогнозом.
При прогнозе, сомнительном для оперативного лечения
(Т от 8 до 24 час), состояние пострадавших длительное время
остается тяжелым. Резервы организма истощаются, постра-
давшие плохо переносят дополнительную травму, связанную
с оперативным вмешательством. Риск ухудшения прогноза
и вероятность летального исхода возрастают прямо про-
порционально сложности и продолжительности операций.
Поэтому необходимые операции следует выполнять по воз-
можности быстро, эффективными и в то же время малотрав-
матичными методами. Операции второй группы могут вы-
полняться и пострадавшим с неблагоприятным прогнозом
после устойчивой стабилизации гемодинамики как второй
(заключительный) этап.
При прогнозе, неблагоприятном для оперативного лече-
ния, следует ограничиваться операциями, имеющими харак-
тер реанимационного пособия и не требующими длительного
времени и больших технических усилий, т.е. остановкой кро-
вотечения и ликвидацией источника перитонита наиболее до-
ступным и малотравматичным методом: тампонадой разрыва
паренхиматозного органа или перевязкой кровоточащего со-
суда, наложением двухрядного шва на разрывы кишки.
Останавливать внутрибрюшное кровотечение у пострадав-
ших с неблагоприятным прогнозом при травме печени или
поджелудочной железы следует наиболее быстрым и эффек-
тивным способом: тугой тампонадой разрывов паренхимы с
применением местных гемостатиков и изолированным про-
шиванием и перевязкой в толще поврежденной паренхимы
наиболее крупных кровоточащих сосудов. Резекция размоз-
женных участков печени или поджелудочной железы не ре-
комендуется. Крупные кровоточащие сосуды брыжейки ки-
шечника также лигируются. Органосохраняющие операции
на почках и селезенке не выполняются.
После остановки внутрибрюшного кровотечения в слу-
чае необходимости окончательные манипуляции на органах
178
179
брюшной полости производят после стабилизации гемодина-
мики. С целью запланированной повторной ревизии органов
живота на рану передней брюшной стенки накладывают ред-
кие провизорные швы через все слои. Может использоваться
и методика «программных релапаротомий» с применением
застежки-«молнии». Последнюю пришивают непосредствен-
но к коже и изолируют от прилегающих кишечных петель
перфорированным листком стерилизованного полиэтилена.
Запланированную ревизию брюшной полости производят
через 12-18 часов после операции. При этом осуществляют
тщательный осторожный осмотр, санацию и дренирование
брюшной полости, устраняют выявленные повреждения. Ре-
визию и санацию брюшной полости повторно производят
до стихания перитонита, а затем «молнию» удаляют и рану
брюшной стенки ушивают наглухо.
Обнаружение при лапароскопическом исследовании в бо-
ковых каналах живота или между кишечными петлями крови,
желудочного или кишечного содержимого, мочи или мутного
выпота либо кровоточащих разрывов паренхиматозных или
полых органов, резко выраженной воспалительной реакции
брюшины (отчетливая гиперемия, наличие фибрина на вис-
церальном или париетальном листках) служит показанием к
экстренной операции. Лапароскопия также не всегда позво-
ляет определить характер и тяжесть внутрибрюшных повреж-
дений. Если в результате ее выполнения показаний к откры-
той операции не возникает, но обнаруживаются признаки
незначительной травмы органов живота, исследование завер-
шается введением в полость живота фторопластовой гильзы
для динамической лапароскопии. Следует отметить, что по-
добное решение может принимать только опытный и хорошо
владеющий лапароскопией хирург. При отсутствии должного
опыта для исключения диагностической ошибки следует про-
извести диагностическую лапаротомию.
Мы считаем возможным избежать операции при таких
признаках абдоминальной травмы, как наличие скудного ко-
личества крови между петлями кишечника или во флангах,
наличие гематом в большом сальнике или подкапсульных ге-
матом и небольших некровоточащих трещин печени, а также
наличие плащевидных гематом в стенке кишки и небольших
трещин серозной оболочки при сохраненной и отчетливо
фиксируемой глазом перистальтике кишки.
В случае отказа от открытой операции на основании лапа-
роскопических находок к подкапсульной гематоме, трещи-
не на поверхности печени или ушибленному участку кишки
подводят дренаж. Его используют для контроля гемостаза и
профилактического введения антибиотиков. Если в течение
1,0-1,5 часов после дренирования из брюшной полости про-
должает поступать кровь в количестве более 150 мл, то пока-
зана лапаротомия. У пациентов с правильно выбранной так-
тикой, как правило, происходит улучшение динамического
прогноза. При положительном прогнозе течения травматиче-
ского шока необходимости в ограничении объема оператив-
ного вмешательства нет, хотя выполнение диагностической
лапаротомии вместо диагностической лапароскопии у таких
пострадавших крайне нежелательно.
Таким образом, оперативное лечение пострадавших с изо-
лированной закрытой травмой или ранениями живота при
выполнении вмешательства в большинстве случаев реализу-
ется принцип радикальности, а в отношении лечения, про-
водимого пострадавшим с сочетанными шокогенными по-
вреждениями, имеются существенные различия тактического
характера.
Лапаротомия.
Алгоритм ревизии органов брюшной полости
Лапаротомии, которые производятся пострадавшим с со-
четанными закрытыми повреждениями живота на различных
этапах лечения ТБ, подразделяют на экстренные (неотлож-
ные), срочные (в течение первых суток) и отсроченные. Пока-
заниями к этим видам лапаротомий являются:
А) экстренные:
• большой и средний (0,5-1,0 л) гемоперитонеум как проявление про-
должающегося кровотечения;
• продолжающееся внутрибрюшное кровотечение с неустановленным
или неустранимым при лечебно-диагностической видеолапароскопии
источником;
• напряженная забрюшинная гематома в проекции почек и маги-
стральных кровеносных сосудов;
• массивное продолжающееся кровотечение в просвет желудочно-ки-
шечного тракта;
• рецидив внутрибрюшного или желудочно-кишечного кровотечения.
Б) срочные:
• признаки повреждения полых органов, в т.ч. выявление в свобод-
ной брюшной полости при видеолапароскопии даже относительно
небольшого количества серозного экссудата;
• перитонит, забрюшинные флегмоны;
• острая кишечная непроходимость.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана