Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
280
281
При значении индекса в интервале от 0 до 8 баллов воз-
можно выполнение всего оптимального объема оперативно-
го лечения травмы позвоночника при наличии показаний к
хирургическому лечению (летальность в таких случаях со-
ответствует среднестатистическим значениям в 10,0 % – 15,0
%) (p< 0,05). При значении индекса от 8 баллов до 28 баллов
вероятность летального исхода увеличивается до 50,0 % (p<
0,05). В таких случаях показано применение многоэтапной
хирургической тактики с выполнением первичной операции
на позвоночнике в сокращенном объеме. При значении ин-
декса более 28 баллов вероятность летального исхода увели-
чивается до 82,5 % (p< 0,05). Показано консервативное лече-
ние повреждения позвоночника до выхода пострадавшего в
субкомпенсированное состояние.
Объективные критерии шкалы ВПХ-ХТ (позвоночник)
применялись у пострадавших с СТП, которые на основа-
нии лечебно-диагностического алгоритма были разделены
на три группы. За основу такого алгоритма взяты принципы
стабильности травм позвоночника (F. Denis, 1983), а также
наличие признаков сдавления спинного мозга и значимого
стеноза позвоночного канала. При этом в зависимости от
стабильности или нестабильности травмы позвоночника, а
также наличия или отсутствия признаков сдавления спин-
ного мозга, принималось решение о срочности требуемых
пострадавшим операций на позвоночнике (табл. 38).
Таблица 38
Лечебно-диагностический алгоритм при первичной
диагностике сочетанной травмы позвоночника
№
п/п
Характер травмы позвоночника
Показания к
хирургическому лечению
I.
Стабильные травмы позвоночника без
значимого стеноза позвоночного канала
Плановые
II.
Нестабильные травмы позвоночника
без сдавления спинного мозга и
критического стеноза позвоночного
канала (без неврологического
дефицита)
Отсроченные
III.
Нестабильные или стабильные
травмы позвоночника со сдавлением
спинного мозга и критическим
стенозом позвоночного канала (с
неврологическим дефицитом)
Срочные
При нестабильных или стабильных травмах позвоночника
со сдавлением спинного мозга и критическим стенозом по-
звоночного канала хирургическое лечение осуществляется по
срочным показаниям. При этом при сумме баллов в интервале
от 0 до 8 по шкале «ВПХ-ХТ (позвоночник)» возможно вы-
полнение полного оптимального объема оперативного лече-
ния травмы позвоночника; при сумме баллов более 8 и до 28
применяют многоэтапную хирургическую тактику с выполне-
нием первичной операции на позвоночнике в сокращенном
объеме; при сумме баллов более 28 применяют консерватив-
ное лечение повреждения позвоночника до выхода на субком-
пенсированное состояние пострадавшего (табл. 39).
Таблица 39
Зависимость тактики лечения от тяжести сочетанной травмы
позвоночника по шкале «ВПХ-ХТ (позвоночник)»
Вид сочетанной
травмы
позвоночника
Тип
операции
От 0 до 8
баллов
Более 8 и
до 28 баллов
Более 28
баллов
Нестабильные
или стабильные
травмы
позвоночника
со сдавлением
спинного мозга
и критическим
стенозом
позвоночного
канала
Срочные
операции
Полный
оптимальный
объем
операции
Сокращенный
объем
операции
Консерва-
тивное
лечение
Нестабильные
травмы
позвоночника
без сдавления
спинного мозга
и критического
стеноза
позвоночного
канала
Отсро-
ченные
операции
Полный
оптимальный
объем
операции
Сокращенный
объем
операции
Консерва-
тивное
лечение
Стабильные
травмы
позвоночника
без значимого
стеноза
позвоночного
канала
Плановые
операции
Полный
оптимальный
объем
операции
Консерва-
тивное
лечение
Консерва-
тивное
лечение
282
283
При нестабильных травмах позвоночника без сдавления
спинного мозга и критического стеноза позвоночного канала
хирургическое лечение осуществляется по отсроченным по-
казаниям. В этой группе пострадавших при сумме баллов по
шкале «ВПХ-ХТ (позвоночник)» в интервале от 0 до 8 – воз-
можно выполнение полного оптимального объема оператив-
ного лечения травмы позвоночника; при сумме баллов более
8 и до 28 применяют многоэтапную хирургическую тактику с
выполнением первичной операции на позвоночнике в сокра-
щенном объеме; при сумме баллов более 28 ограничиваются
консервативным лечением повреждения позвоночника.
При стабильных травмах позвоночника без значимого сте-
ноза позвоночного канала и сдавления спинного мозга хирур-
гическое лечение осуществляется в плановом порядке. При
этом плановые операции выполняются только при сумме
баллов в интервале от 0 до 8 по шкале «ВПХ-ХТ (позвоноч-
ник)». В остальных случаях применяют консервативное ле-
чение повреждения позвоночника.
Надежность полученных интервалов шкалы «ВПХ-ХТ (по-
звоночник)» проверена путем анализа таблиц сопряженности
реальных и предсказанных с помощью разработанного алго-
ритма значений. Точность выделения групп составила 89,4 %
для стабильных травм (по классификации F. Denis, 1983), при
этом лишь 10,6 % попали ошибочно в группу с нестабильны-
ми травмами без сдавления спинного мозга, что свидетель-
ствует о возможности гипердиагностики у этой группы по-
страдавших. В группе пострадавших «нестабильная травма
без сдавления спинного мозга» и «нестабильная травма со
сдавлением спинного мозга» точность выделения соответ-
ствующих групп примерно одинаковая (94,6 % и 96,8 %, соот-
ветственно). В то же время уровень гипо- и гипердиагностики
в этих группах составил 2,5 % и 2,9 %, соответственно. Уро-
вень гиподиагностики постепенно снижается с 2,5 % (в груп-
пе «нестабильная травма без сдавления спинного мозга») до
0,6 % (в группе «нестабильная травма со сдавлением спинного
мозга»). Таким образом, чем серьёзнее травма позвоночника и,
соответственно, больше индекс «ВПХ-ХТ (позвоночник)», тем
выше точность распределения пострадавших и тем точнее ди-
агностический алгоритм. Таким образом, специфичность (точ-
ность прогноза развития осложнений и неблагоприятного ис-
хода в случае неадекватной хирургической тактики) составляет
87,4 %. Внедрение вышеизложенных подходов к оптимизации
хирургической тактики лечения пострадавших с СТП привело
к снижению летальности у пациентов c СТП на 7,0 %.
Возможности минимально инвазивных технологий
при сочетанных травмах позвоночника
В условиях многопрофильных стационаров одним из важ-
ных путей улучшения исходов лечения СТП является широ-
кое применение современных, в том числе минимально инва-
зивных технологий, таких как чрескожная транспедикулярная
фиксация перелома позвоночника (ЧТПФ), пункционная вер-
тебропластика (ВП), пункционная кифопластика (КП).
Чрескожная транспедикулярная фиксация
перелома позвоночника
Нами накоплен небольшой опыт применения ЧТПФ у 38
пострадавших с СТП. В 30 наблюдениях отмечались неста-
бильные компрессионные переломы грудного и поясничного
отделов позвоночника и в 8-ми случаях – стабильные повреж-
дения.
Всем пострадавшим оперативные вмешательства выпол-
нялись с использованием систем чрескожной ТПФ «Viper» и
«Viper 2» фирмы DePuySpine. Оперативное пособие начина-
лось с разметки операционного поля, которая проводилась с
использованием рентгенологической С-дуги. Затем в проек-
ции последующего введения транспедикулярных винтов по
паравертебральным линиям в продольном направлении вы-
полнялись четыре кожных разреза длинной до 1,5 см каждый.
Через кожные разрезы в раны последовательно вводились
специальные пункционные костные иглы с наружным диа-
метром 13G (2,41мм) и длиной от 10 до 15 см, острый конец
которых устанавливался по центру или латеральному краю
основания дужки позвонка (педикулы). После этого игла с
помощью молотка вводилась через педикулу в тело позвонка
выше и ниже повреждения с обеих сторон. Точность и пра-
вильность введения игл контролировались интраоперацион-
но рентгеноскопическим контролем.
Во избежание ошибок и осложнений при введении костных
игл сначала мы осуществляли рентгеноскопию в прямой про-
екции, с помощью которой определяли точку введения иглы,
после чего во избежание соскальзывания иглы с этой токи
осуществляли перфорацию кости иглой на глубину до 5,0 мм.
Затем переводили С-дугу в боковую проекцию и определяли
направление введения иглы, при этом стремясь к проведению
иглы по середине тела позвонка в перпендикулярном направ-
лении к его поверхности. Для минимизации риска проведения
284
285
иглы через позвоночный канал С-дугу переводили в косую
проекцию под углом в 45° от прямой проекции по ходу осно-
вания дужки и контролировали расположение иглы по отно-
шению к позвоночному каналу. В целом глубина введения игл
составляла около 1/3 толщины тела позвонка.
Следующим этапом операции являлось введение через кост-
ные иглы специальных длинных направляющих спиц, которые
проводились на глубину до середины толщины тела позвонка.
Глубина введения направляющих спиц также контролирова-
лась рентгеноскопически. После введения направляющих спиц
костные иглы последовательно извлекались. При удалении ка-
ждой иглы внимательно следили за тем, чтобы направляющая
спица оставалась на месте. После удаления иглы по направляю-
щей спице в рану вводились специальные инструменты в виде
полых тубусов, с помощью которых расширяли рану и создава-
ли туннель в мягких тканях для последующего введения вин-
тов (рис. 75). Затем по направляющей спице сначала заводили
канюлированное шило для расширения кортикального слоя
кости, а потом канюлированный мечик, который нарезал резь-
бу в кости для последующего введения винта (рис. 76). Глубина
введения канюлированного мечика также контролировалась
рентгенологически.
После удаления мечика по направляющей спице осущест-
влялось введение канюлированных транспедикулярных вин-
тов диаметром 5,0 мм при повреждениях среднегрудного отде-
ла позвоночника и 6,0 мм при повреждениях нижнегрудного
и поясничного отделов позвоночника. Длина винтов подбира-
лась интрооперационно. Наиболее часто использовались вин-
ты длинной 50 мм и 55 мм.
Для обеспечения последующей чрескожной фиксации винты
закручивались вместе со специальным съемным устройством
цилиндрического вида (рис. 77). Глубина введения винтов кон-
Рис. 75. Введение в тела позвонков направляющих спиц по костным
иглам и расширение операционной раны цилиндрическими тубусами
Рис. 76. Нарезание резьбы в костном канале по направляющей
спице канюлированным мечиком
Рис. 77. Установка канюлированного транспедикулярного винта
в тело позвонка
286
287
тролировалась рентгеноскопически. Оптимальной глубиной
мы считали введение винта на глубину от 2/3 до 3/4 толщины
тела позвонка. После введения винта направляющая спица уда-
лялась (рис. 78), и приступали к установке следующего винта, а
затем и к окончательной фиксации всей системы ТПФ.
Для фиксации всей системы в единое целое, через закрытый
тубус на специальном инструменте – проводнике, через мы-
шечную ткань подкожно проводились последовательно слева
и справа несущие стержни конструкции, на которых осущест-
влялась фиксация винтов с помощью гаек. После этого съем-
ные устройства для фиксации стержней извлекались и выпол-
нялось ушивание ран внутрикожным атравматичным швом.
В последующем при выполнении контрольной компьютер-
ной томографии в послеоперационном периоде убеждались в
правильности и точности чрескожного введения транспедику-
лярных винтов и всей системы фиксации в целом (рис. 79, 80).
Результаты применения чрескожной ТПФ сравнивались с
лечением 42 пострадавших с СТП, которым выполнялись от-
крытые ТПФ позвоночника. Анализ применения чрескожной
ТПФ у пострадавших с СТП показал ряд преимуществ этого
способа хирургического лечения по сравнению с обычной от-
крытой ТПФ перелома позвоночника.
При изучении длительности оперативного пособия по дан-
ным протоколов операций установлено, что средняя длитель-
ность ЧТПФ составляла 1,5 ± 0,2 часа, в то время как при от-
крытой ТПФ длительность операции составляла 2,5 ± 0,3 часа,
то есть была в 1,7 раза длиннее.
Рис. 78. Удаление направляющей спицы после введения канюлиро-
ванного винта в тело позвонка
Рис. 79. Компьютерная томограм-
ма компрессионного перелома тела
L1 позвонка после чрескожной ТПФ
системой «Viper 2» DePuySpine
Рис. 80. Послеоперационный контроль за
правильностью проведения транспеди-
кулярных винтов (компьютерная томо-
грамма)
В ходе выполнения ЧТПФ интраоперационная кровопоте-
ря практически отсутствовала (объем кровопотери не превы-
шал 50,0 – 100,0 мл). В то же время при выполнении открытой
ТПФ, средний объем интраоперационной кровопотери со-
ставлял около 450 – 600 мл, а в течение первых суток послео-
перационного лечения по дренажу поступало около 50 – 150
мл. Таким образом, общая кровопотеря при открытой ТПФ
составляла около 500 – 750 мл, превышая кровопотерю при
ЧТПФ в 7 – 8 раз.
Важным преимуществом ЧТПФ являлось значительное
снижение травматичности оперативного пособия, что зна-
чительно уменьшало выраженность послеоперационного
болевого синдрома и способствовало ранней активизации
пострадавших по сравнению с обычными операциями.
Все это привело к сокращению числа осложнений в группе
пострадавших, которым осуществлялась ЧТПФ, более чем в
1,4 раза по сравнению с пациентами, которым выполнялись
открытые операции ТПФ.
Средние сроки лечения пострадавших с СТП, которым вы-
полнялись ЧТПФ, также оказались короче средних сроков ле-
чения пострадавших общего массива мирного времени (35 ± 6
суток и 56 ± 7 суток, соответственно) более чем в 1,6 раза.
288
289
Наш небольшой опыт применения ЧТПФ при повреждени-
ях позвоночника позволил выявить основные преимущества
этого метода, которые позволяют улучшить исходы лечения
СТП за счет сокращения длительности оперативного пособия
в 1,7 раза; уменьшения объема кровопотери на 500 – 750 мл;
сокращению числа осложнений в 1,4 раза; общих сроков ле-
чения пострадавших в 1,6 раза, а также значительного сниже-
ния травматичности самого оперативного пособия и, вслед-
ствие этого, уменьшения выраженности послеоперационного
болевого синдрома и осуществления ранней активизации по-
страдавших на фоне высокой точности выполнения самого
оперативного вмешательства (введения транспедикулярных
винтов и фиксации).
Несмотря на неоспоримые преимущества использования
ЧТПФ, мы выделили ряд недостатков, ограничивающих ее
применение. Во-первых, в ходе выполнения ЧТПФ дости-
гается лишь фиксация поврежденного сегмента позвоноч-
ника. При этом для осуществления декомпрессии спинного
мозга необходим дополнительный разрез по остистой ли-
нии, что противоречит принципу минимальной инвазивно-
сти методики. Во-вторых, ЧТПФ не позволяет осуществлять
полноценную репозицию зоны повреждения и устранять
значимые посттравматические деформации позвоночника.
И, наконец, одним из недостатков применения данной мето-
дики является увеличение лучевой нагрузки на пациента и
хирургическую бригаду.
Таким образом, основными показаниями к применению
ЧТПФ, по нашему мнению, являются: нестабильные травмы
грудного и поясничного отделов позвоночника без стено-
за позвоночного канала и выраженных посттравматических
деформаций позвоночника; стабильные травмы грудного и
поясничного отделов позвоночника с компрессионными и
другими видами переломов тел позвонков (для обеспечения
ранней активизации и вертикализации пострадавших).
Пункционная чрескожная вертебропластика при СТП
Среди методов минимально инвазивного лечения повреж-
дений позвоночника наибольшее распространение получила
пункционная чрезкожная транспедикулярная вертебропла-
стика (ВП), которая была впервые выполнена P. Galibert и
H. Deramond в 1984 году по поводу гемангиомы позвонка, а
затем стала одной из операций выбора в лечении переломов
тел позвонков при остеопорозе (Педаченко Е.Г., Кущаев С.В.,
2006; Морозов А.К. и др., 2007; Mathis J., Deramond H., 2002), в
том числе у пострадавших с СТП.
В основе метода лежит заполнение и цементирование по-
врежденного тела позвонка специальным костным цементом,
в результате чего достигается быстрая стабилизация и кон-
солидация повреждения (рис. 81). Исследования последнего
времени доказывают высокую эффективность применения
вертебропластики в лечении травматических компрессион-
ных переломов тел позвонков (Мануковский В.А., 2008).
Важным положительным результатом ВП является быстрое
купирование болевого синдрома и возможность ранней акти-
визации пострадавших уже через несколько часов после опе-
рации (Дуров О.В., 2004; Джинджихадзе Р.С., 2007).
Метод чрескожной пункционной вертебропластики ис-
пользован у 37 пострадавших с СТП, причем в 2-х наблюдени-
ях ВП выполнялась сразу на трех уровнях, а в 5-ти наблюдени-
ях – на двух уровнях, в остальных случаях осуществляли ВП
тела одного поврежденного позвонка. У всех оперированных
пострадавших наблюдались компрессионные переломы груд-
ного или поясничного отделов позвоночника, локализовав-
шиеся от уровня 5 до уровня L4 позвонков.
Всем пострадавшим проводили двустороннюю ВП, то есть
вводили костный цемент в тело поврежденного позвонка сле-
ва и справа, используя транспедикулярный доступ.
Для ВП чаще всего использовали костный цемент фир-
мы DePuy Spine «CMW3 gentamicin», а также цемент фирмы
Stryker«Spineplex» и фирмы Cook «Osteopal». Чрезкожная
Рис. 81. Чрескожная пункционная вертебропластика компрессион-
ного перелома тела 12 позвонка
290
291
пункция тела позвонка осуществлялась с помощью костных
пункционных игл фирм Stryker и Cook с наружным диаме-
тром 13G (2,41мм) и 11G (3,05 мм), длинной от 10 до 15 см.
Диаметр и длина пункционной иглы подбиралась в зависи-
мости от уровня пунктируемого позвонка при выполнении
ВП, а также анатомических особенностей пациента. Костный
цемент при ВП вводился с помощью одноразовых наборов
фирм DePuy Spine и Stryker (рис. 82, 83).
Основным показанием к проведению ВП у большинства по-
страдавших с СТП было наличие компрессионных переломов
тел позвонков I-II степени при отсутствии стеноза позвоноч-
ного канала. В то же время, по мнению ряда отечественных и
зарубежных авторов (Педа-
ченко Е.Г., Кущаев С.В., 2006;
Weill A. et al., 1996; Peh W.C. et
al., 2002), снижение высоты
тела позвонка более 70 – 75
% не является противопока-
занием для выполнения ВП.
Поэтому, в некоторых случа-
ях (5 наблюдений) применя-
ли ВП при компрессионных
переломах III степени.
Рис. 82. Внешний вид набора фирмы «DePuy Spine» для выполнения
вертебропластики
Рис. 83. Внешний вид набора PSD (PercutaneousCementDelivery)
фирмы «Stryker» для выполнения вертебропластики
Перед проведением вертебропластики всем пострадавшим
выполнялись рентгенография поврежденных позвонков в
прямой и боковой проекции, а также компьютерная томогра-
фия, с помощью которых, прежде всего, исключался осколь-
чатый характер компрессионного перелома со значимыми
повреждениями замыкательных пластинок и задней корти-
кальной пластинки тела позвонка. Выявление таких повреж-
дений являлось противопоказанием для ВП, ввиду высокого
риска попадания цемента в позвоночный канал и межпозвон-
ковые диски.
Все этапы оперативного вмешательства выполнялись в рент-
геноперационной под флюорографическим контролем, в ка-
честве которого использовалась С-дуга «ZiehmVisionFDVario
3D» фирмы Ziehm. Процедура проводилась в положении
пострадавших на животе под местной инфильтрационной
анестезией, которая осуществлялась по ходу последующего
проведения костной иглы до точки ее введения в позвонок.
При этом во всех случаях в предоперационном периоде осу-
ществлялся доступ к вене и при необходимости анестезиолог
осуществлял кратковременную внутривенную анестезию.
Под местной анестезией скальпелем выполнялся точечный
прокол кожи для облегчения ввода пункционной иглы в мяг-
кие ткани. Затем через кожный прокол вводилась пункцион-
ная игла, кончик которой под рентгенологическим контролем
в прямой проекции устанавливался по центру или чуть лате-
ральнее и ниже центра рентгенологической тени основания
ножки дуги позвонка.
Для достижения оптимального угла введения костной
иглы в тело позвонка через ножку дуги осуществляли рент-
геноскопию в боковой проекции, а для избежания риска
проведения иглы через позвоночный канал проводили рент-
геноскопию в косой проекции под углом 30° по ходу введе-
ния иглы, после чего игла при помощи молотка проводилась
в тело позвонка до середины его толщины. После введения
в тело сломанного позвонка первой иглы в описанной выше
последовательности приступали к проведению второй кост-
ной иглы с другой стороны, контролируя все действия рент-
геноскопически (рис. 84).
Наконец, после введения в тело сломанного позвонка кост-
ных игл с обеих сторон приступали к вертебропластике. С
целью предварительной визуализации возможных путей
распространения костного цемента через иглу в тело позвон-
ка вводили 5,0 – 10,0 мл контрастного вещества (омнипак,
ультравист). При этом если контрастное вещество начина-
292
293
ло распространяться в сторону позвоночного канала, а также
паравертебрально или в сторну межпозвонкового диска, осу-
ществляли коррекцию положения иглы путем ее более или ме-
нее глубокого погружения. Затем в одноразовый миксер насы-
пали костный цемент и растворитель (рис. 84) и приступали к
размешиванию смеси.
По мере готовности костного цемента приступали к его вве-
дению в поврежденное тело позвонка. Для этого к шприцевому
миксеру присоединяли переходную трубку, другой конец которой
фиксировался к костной игле (рис. 84). Костный цемент вводился
сначала через одну иглу, а затем через другую. Введение цемента в
тело позвонка сопровождалось рентгеноскопическим контролем.
Важным моментом ВП является количество костного цемента,
вводимого в тело позвонка. В нашей работе специальные иссле-
дования по определению оптимального объема введения кост-
ного цемента в тело позвонка не проводились. Мы опирались на
данные, полученные отечественными и зарубежными авторами,
которые указывали на необходимость плотного заполнения це-
ментом тела сломанного позвонка объемом от 4,0 до 12,0 мл для
Рис. 84. Этапы чрескожной пункционной вертебропластики
достижения хорошей его стабилизации (Морозов А.К. и др., 2007;
Керимбаев Т.Т., 2007; Мануковский В.А., 2008; Carpeggiani P., 2007;
Barr I.D. et al., 2001). В наших наблюдениях при выполнении вер-
тебропластики на уровне грудного отдела позвоночника средний
объем вводимого цемента составлял 4,5 ± 1,0 мл, а при поврежде-
ниях на уровне поясничного отдела позвоночника – 6,0 ± 1,5 мл.
В большинстве случаев удавалось заполнить костным цемен-
том от 80 % до 90 % тела повреждённого позвонка, что обеспечи-
вало надежную стабилизацию и консолидацию перелома (рис. 85).
Существенных осложнений после выполнения ВП в наших
наблюдениях не было. В трех случаях имело место незначитель-
ное паравертебральное распространение костного цемента, не
приведшее к появлению неврологической симптоматики, и в
двух наблюдениях при повреждении пластинки тела сломанного
позвонка выявлено умеренное поступление цемента в межпо-
звонковый диск (рис. 86).
Во всех случаях был
достигнут стойкий
анальгезирующий эф-
фект, а также осущест-
влена надежная стаби-
лизация и консолидация
повреждённых позвон-
ков. При выполнении
контрольных осмотров
после пункционной ВП
перед выпиской у всех
пострадавших отме-
чалась надежная вну-
тренняя стабилизация
позвоночника с отсут-
ствием признаков не-
Рис. 85. Компрессионный перелом тела L1 позвонка
Рис. 86. Поступление костного цемента в
межпозвонковый диск после вертебропластики
294
295
стабильности поврежденного сегмента позвоночника на
уровне проведенной операции.
Средняя длительность ВП по данным протоколов опера-
ций составляла 25 ± 5 минут. Интраоперационная крово-
потеря в ходе осуществления ВП отсутствовала.
Наиболее важным преимуществом после ВП являлось
полное купирование или значительное снижение выра-
женности болевого синдрома у пострадавших, что позво-
ляло активизировать их буквально спустя 2 – 3 часа после
операции. Это связано с тем, что введение костного це-
мента приводило к быстрому заполнению дефектов тела
позвонка, обеспечивало немедленную фиксацию костных
отломков и создавало надежный ригидный костный блок.
Для оценки выраженности болевого синдрома у постра-
давших с СТП до и после ВП использовали визуальную
аналоговую шкалу (ВАШ) от 0 до 100 баллов. При этом
средний балл по ВАШ перед проведением ВП составлял 55
± 6 баллов, что свидетельствовало о наличии сильных бо-
лей. При оценке выраженности болей по шкале ВАШ через
два часа после ВП и через сутки после операции средний
балл составил 24 ± 5 баллов и 17 ± 6 баллов, что свидетель-
ствовало о купировании болевого синдрома.
В то же время в группе пострадавших, которым прово-
дилось консервативное лечение компрессионного перело-
ма позвоночника, выраженность болевого синдрома в те-
чение длительного времени (более 2-х недель) оставалась
на высоком уровне (58 ± 8 баллов по шкале ВАШ) и на-
чинала медленно снижаться только к третьей неделе после
получения травмы, что мешало ранней активизации паци-
ентов.
Значительно более ранняя активизация пострадавших
после ВП приводила к сокращению общего числа ослож-
нений более чем в 1,6 раза по сравнению с пациентами, ле-
чившимися консервативно (p< 0,05).
Сроки лечения пострадавших с СТП, которым выпол-
нялась пункционная ВП, также оказались короче средних
сроков лечения пострадавших, лечившихся консервативно
(27 ± 7 суток и 38 ± 5 суток, соответственно) более чем в
1,4 раза. При этом длительные сроки лечения в обеих груп-
пах были обусловлены наличием сочетанных поврежде-
ний других анатомических областей тела и их осложнений,
требовавших стационарного лечения.
Преимущества пункционной ВП заключаются в мини-
мальной травматичности оперативного пособия, отсут-
ствии интраоперационной кровопотери и уменьшении ча-
стоты осложнений в 1,6 раза.
Таким образом, чрескожная пункционная ВП является
малоинвазивным, высокоэффективным методом лечения
травматических компрессионных переломов тел позвонков
при тяжелой сочетанной травме позвоночника. В результа-
те применения данной методики достигается быстрое вос-
становление опороспособности повреждённого позвонка,
что приводит к ранней активизации и сокращению сроков
лечения пострадавших.
Применение в ходе выполнения ВП специально разрабо-
танных одноразовых герметичных систем для размешива-
ния и введения цемента позволяет сократить длительность
операции, вводить в позвонок цемент высокой вязкости для
избежания осложнений (поступление цемента в венозные
сплетения, эпидурально, паравертебрально), снизить луче-
вую нагрузку на хирургическую бригаду и пациента, а также
снизить их контакт с токсичным метилметакрилатом.
Одним из недостатков, ограничивающих применение
ВП, является невозможность устранения с ее помощью в
ходе операции посттравматических кифотических дефор-
маций позвоночника. Поврежденное тело позвонка после
цементирования стабилизируется, но не расправляется.
Чрескожная пункционная кифопластика
в лечении повреждений позвоночника
Среди способов минимально инвазивного лечения ком-
прессионных переломов позвоночника, появившихся в
последние годы, большой интерес представляют методы,
направленные на восстановление высоты повреждённых
передних отделов тела позвонка, с последующим его цемен-
тированием. В отличие от пункционной вертебропластики
данная методика направлена не только на стабилизацию и
консолидацию перелома, но и на устранение посттравма-
тической кифотической деформации позвоночника.
С этих позиций кифопластика представляет собой даль-
нейшую ступень развития вертебропластики, направлен-
ную на восстановление анатомо-функциональных взаи-
моотношений в поврежденном позвонке в частности, и во
всем позвоночном столбе в целом. С этой целью при вы-
полнении кифопластики в поврежденное тело позвонка
пункционно вводится расширяемый полимерный или ар-
мированный баллон, либо жёсткая расправляемая спираль,
296
297
после расширения которых под повышенным давлением жид-
кости в создавшуюся полость в теле позвонка вводится кост-
ный цемент, что позволяет, с одной стороны, создать надежный
костный блок, а с другой – устранить кифотическую деформа-
цию. Восстановление вертикального размера тела позвонка
и его опороспособности в ранние сроки приводит к регрессу
болевого синдрома и позволяет осуществлять активизацию
пострадавших, тем самым снимая необходимость длительного
реабилитационного лечения.
Нами было выполнено 6 операций кифопластики у по-
страдавших с СТП. У всех пострадавших операции вы-
полнялись в плановом порядке по завершению третьего
периода травматической болезни. У 2-х пострадавших ки-
фопластика выполнялась в нижнегрудном отделе позво-
ночника и у 4-х - в поясничном отделе позвоночника.
У всех пострадавших, которым выполнялась кифопла-
стика, в предоперационном периоде оценивалась выражен-
ность болевого синдрома в связи с травмой позвоночника.
При этом по шкале ВАШ выраженность болей вариировала
от 58 до 65 баллов.
Основными показаниями к выполнению кифопластики
мы считали наличие компрессионных переломов тел по-
звонков со снижением высоты на 2/3 без стеноза позвоноч-
ного канала и компрессии невральных структур, а также
наличие болевого синдрома в зоне перелома позвоночника.
Противопоказаниями для кифопластики являлись: стено-
зы позвоночного канала со сдавлением спинного мозга и его
корешков; повреждение задней стенки тела позвонка; взрыв-
ные и оскольчатые переломы тела позвонка; компрессионные
переломы со снижением
высоты тела позвонка
более 75 %; инфекцион-
ные осложнения в зоне
хирургического доступа
и в смежных областях.
Для выполнения ки-
фопластики использова-
ли одноразовые наборы
инструментов «Balex»,
фирмы Taeyeon Medical
CO, LTD (Южная Корея)
(рис. 87).
Рис. 87. Система для выполнения кифопластики
«Balex», фирмы Taeyeon Medical CO, LTD (Ю. Корея)
В условиях операци-
онной под местной ане-
стезией с внутривенной
седацией под флюороско-
пическим контролем вы-
полнялась односторон-
няя или двусторонняя
чрезкожная транспеди-
кулярная пункция повре-
жденного тела позвонка
пункционной иглой на
глубину около 5,0 мм
(рис. 88).
После этого по игле
проводилась направляю-
щая спица на глубину до
3/4 тела позвонка. Затем
пункционная игла удалялась, а направляющая спица оста-
валась в теле позвонка. По направляющей спице осущест-
влялось проведение в тело позвонка на глубину около 3,0
мм расширительной канюли со стилетом. После этого из
канюли извлекался внутренний стилет и направляющая
спица, а затем через канюлю спейсером выполнялось рас-
сверливание канала в теле позвонка на глубину до твердой
кости (рис. 89).
После выполнения данных манипуляций спейсер уда-
лялся, и канюлей делалось несколько возвратно-поступа-
тельных движений для
облегчения последующего
легкого ввода баллонного
катетера и предовращения
его повреждения костны-
ми отломками. После вве-
дения баллона на необхо-
димую глубину (рис. 90) в
него нагнетали рентген-
контрастную жидкость
(омнипак) под контролем
давления внутри баллона
(рис. 91). Баллон нака-
чивался до обеспечения
требуемого уровня ре-
дукции.
Рис. 88. Чрескожное транспедикулярное про-
ведение пункционной иглы в тело позвонка
(интрооперационная флуороскопия)
Рис. 89. Введение через канюлю в тело по-
звонка рассверливающего спейсера
(интрооперационная флуороскопия)
298
299
Рис. 90. Введение через канюлю в тело
позвонка баллонного катетера (ин-
траоперационная флуороскопия)
Максимальное давление в
баллоне не должно превышать
300 psi. Обычно для полного
или частичного восстановле-
ния высоты тела позвонка до-
статочным являлось создание
в баллоне давления 250 psi.
После восстановления высоты
повреждённого тела позвонка
специальным рычагом и шаро-
вой ручкой баллон сдувался и
осторожно извлекался из тела
позвонка через канюлю. После
установления на канюлю за-
глушки приступали к приготов-
лению костного цемента. Далее
Рис. 91. Редукция сломанного позвонка путем расширения баллона
под контролем давления
заглушка удалялась, и с исполь-
зованием шприцев с наконечни-
ком Луер-Лок в тело позвонка с
одной или двух сторон вводился
костный цемент для вертебро-
пластики объемом от 5 мл до 10
мл (рис. 92).
В двух случаях из шести нам
не удалось полностью восста-
новить высоту повреждённых
позвонков, однако эффект вос-
становления их опороспособ-
Рис. 92. Внешний вид после введения костного цемента при выполнении
кифопластики (интраоперационная флуороскопия)
ности был достигнут. Вся процедура занимала в среднем
35 минут. Пострадавшие активизировались через 2 часа с
наружной иммобилизацией позвоночника в полужёстком
корсете.
В раннем послеоперационном периоде у всех постра-
давших отмечался регресс болевого синдрома до 21 – 28
баллов по шкале ВАШ. В течение последующих суток все
пациенты были вертикализированы. При этом болевой
синдром у них сохранялся на уровне 20 – 22 баллов по
ВАШ.
Таким образом, пункционная кифопластика являет-
ся современным минимально инвазивным эффективным
способом лечения компрессионных переломов тел по-
звонков и в отличие от более распространенной в насто-
ящее время вертебропластики, позволяет полностью или
частично восстановить высоту тела сломанного позвон-
ка и уменьшить величину посттравматического кифоза.
Применение этого метода позволяет восстанавливать опо-
роспособность компримированных позвонков, сократить
пребывание пострадавших в стационаре, предотвратить
кифотическое искривление позвоночника.
Таким образом, применением тактики многоэтапно-
го хирургического лечения, основанная на объективных
диагностических критериях, в сочетании с использова-
нием современных, в том числе минимально инвазивных
технологий (чрескожная транспедикулярная фиксация,
пункционные вертебро- и кифопластика), позволяют зна-
чительно улучшить результаты комплексного лечения со-
четанных травм позвоночника.
Литература
1.Военно-полевая хирургия: национальное руководство / Под
ред. И. Ю. Быкова, Н. А. Ефименко, Е. К. Гуманенко. - М. : ГОЭ
-
ТАР-Медиа, 2009. - 816 с.
2.Феличано Д.В., Маттокс К.Л., Мур Э.Е. Травма. Т. 2: пер. с англ.
– М.: Изд. Панфилова, Бином, 2013. – 736 с.
3.Частная хирургия механических повреждений / Под ред. Г.Н.
Цыбуляка. – СПб: Гиппократ, 2011.- 576 с.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана