Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

6 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 1712 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

220

221

следует зашить наглухо ее дистальный конец в области селе-

зеночного угла и наложить анастомоз между восходящей обо-

дочной (или проксимальным отделом поперечной ободочной

кишки) и сигмовидной кишкой «конец в бок». Операцию за-

вершают интубацией на 2-3 суток сигмовидной кишки выше

анастомоза резиновой трубкой, которую проводят через за-

дний проход в остаток поперечной ободочной кишки.

При необходимости резекции левой половины толстой

кишки в благоприятных условиях операцией выбора являет-

ся одномоментная резекция с трансверзосигмоанастомозом

(левосторонняя гемиколэктомия). Линия резекции брыжейки

кишки проходит таким образом, что удалению подлежит ос-

новной ствол и многочисленные ветви нижней брыжеечной

артерии, левая половина дуги Риолана, толстая кишка – от сере-

дины поперечной ободочной до конца сигмовидной. Нижний

разрез должен проходить таким образом, чтобы ткани остаю-

щейся сигмовидной или прямой кишки сохранили полноцен-

ное кровоснабжение из системы внутренней подвздошной

артерии через среднюю и нижнюю прямокишечные артерии.

После резекции правой половины толстой кишки между мо-

билизованной культей поперечной ободочной кишки и остат-

ком сигмовидной или прямой кишки накладывают анастомоз

«конец в конец». Отверстие в брыжейке закрывают, анастомоз

экстраперитонизируют.

Резекцию левой половины толстой кишки с созданием

У-образного анастомоза выполняют при тяжелой сочетанной

травме. Мобилизуют и резецируют поврежденную часть левой

ободочной кишки по общепринятой методике. Дистальный ко-

нец толстой кишки вшивают в проксимальный, отступив 8-10

см от края, по типу «конец в бок» со швами в два этажа, а прок-

симальный конец выводят на кожу в виде плоской колостомы.

Двухмоментные резекции левой половины толстой кишки

по Микуличу или Троянову-Грекову в настоящее время не вы-

полняются из-за высокой летальности вследствие нарушений

кровообращения в брыжейке.

При одномоментной резекции сигмовидной кишки от види-

мых границ повреждения отступают на 4-6 см и накладывают

анастомоз «конец в конец».

При операции Гартмана после резекции нисходящей ободоч-

ной или сигмовидной кишок по обычной методике дистальный

конец кишки ушивают наглухо и погружают в брюшную по-

лость, а проксимальный – выводят в виде одноствольного ануса.

Методика Шалимова применяется в случаях, когда дис-

тальный и проксимальный отделы ободочной кишки после

резекции сходятся свободно и имеют длину, достаточную для

наложения двуствольного ануса. На первом этапе после мо-

билизации и резекции ободочной кишки края выводят в рану

для наложения калового свища, сводят и накладывают первый

ряд серозно-мышечных швов на расстоянии 5 см от краев. На

прилегающих краях делают рассечение до наложенных швов.

Соприкасающиеся полуокружности сшивают непрерывным

швом, чтобы получился одноствольный анус, к которому под-

шивают вначале брюшину, а потом и кожу. На втором этапе,

после выздоровления пострадавшего, через 3-4 недели или поз-

же окаймляющим анус разрезом выделяют концы кишки до

брюшины и отпрепаровывают последнюю несколько дальше от

брюшной стенки, чтобы кишка без перегиба слегка провисала

в брюшную полость. Отделяют края кишки от кожи, и вторую

полуокружность анастомоза сшивают однорядными узловыми

швами Пирогова-Матешука с узелками внутрь просвета киш-

ки с наложением второго ряда серозно-мышечных швов. Вновь

наложенные швы на вторую полуокружность анастомоза та-

ким образом располагаются внебрюшинно.

У пострадавших с сочетанными закрытыми повреждениями

живота, сопровождающимися шоком, при неблагоприятном

прогнозе осуществляется только остановка кровотечения и

провизорное ушивание разрывов кишки, при необходимости

– рыхлая тампонада для предотвращения и ограничения ин-

фицирования брюшной полости. Остальные описанные выше

вмешательства проводятся после стабилизации витальных

функций и благоприятных изменений результатов динамиче-

ского прогнозирования.

Повреждения прямой кишки

Диагностика повреждений прямой кишки не всегда проста,

особенно при тяжелых сочетанных повреждениях органов

брюшной полости, мочеполовых органов, костей таза и т.д. Кли-

нические проявления определяются тяжестью и локализацией

повреждения самой кишки – внутрибрюшинной или внебрюш-

инной ее частей. Тяжелые и поздно распознанные повреждения

осложняются развитием перитонита или флегмоны таза. Кроме

выявления клинических признаков, позволяющих установить

или заподозрить повреждение прямой кишки, необходимо об-

следование, включающее осмотр промежности, пальцевое рек-

тальное исследование, обзорную рентгенографию костей таза и

брюшной полости с целью выявления свободного газа или ис-

следование с контрастированием, ректоскопию. Видеолапаро-

222

223

скопия при травме внутрибрюшинного отдела прямой кишки

во многих случаях позволяет выявить прямые или косвенные

признаки повреждения этого органа.

Ушивание внутрибрюшинных разрывов прямой кишки про-

изводят при наличии небольших (до 2 см) дефектах стенки, по

прошествии не более 3 ч после травмы, при отсутствии призна-

ков перитонита и шока. Целесообразны экстраперитонизация

и дренирование места расположения ушитых ран.

Показаниями для формирования двуствольной сигмостомы

после ушивания повреждений прямой кишки являются: пол-

ные разрывы прямой кишки, длина которых превышает 2 см;

если срок после травмы составил более 3 часов; при отсутствии

или слабо выраженных признаках перитонита; наличии шока.

Ушивание раны прямой кишки с последующим формирова-

нием одноствольной сигмостомы (операция Гартмана) произ-

водится при множественных разрывах, разрывах более чем на

полуокружности кишки, размозжении кишки с участками не-

кроза и полном отрыве кишки.

Задачами оперативного вмешательства при внебрюшинных

повреждениях прямой кишки является прекращение посту-

пления её содержимого в параректальную клетчатку, создание

хорошего оттока кишечного и раневого содержимого из пара-

ректальной клетчатки, предупреждение гнойно-септических

осложнений. Желательно, чтобы сигмостомия предшествовала

промежностному этапу оперативного пособия. Однако такая

последовательность оперативного вмешательства может из-

меняться в зависимости от наличия продолжающегося кро-

вотечения, тяжести состояния пострадавшего, локализации

повреждения и т. д.

При выборе оперативного доступа к месту внебрюшинного

повреждения прямой кишки учитывается локализация раны.

Для доступа к ранам боковой стенки прямой кишки обычно

применяют различные параанальные разрезы. При локализа-

ции разрыва на задней стенке прямой кишки используют за-

дний дугообразный разрез, идущий от одного седалищного бу-

гра до другого с резекцией копчика, в некоторых наблюдениях

и двух нижних крестцовых позвонков. Середина такого разре-

за располагается на 2 см выше верхушки копчика. Недостат-

ками этого разреза являются высокая травматичность и риск

развития остеомиелита крестца в послеоперационном периоде.

Для доступа к ранам прямой кишки, расположенным на

задней стенке верхнеампулярного отдела, используют более

удобные парасакральные разрезы, в частности доступ Зейде-

ля-Прохорова-Франца, когда парасакральную инцизию де-

лают от верхушки копчика до середины крестца, пересекают

волокна большой ягодичной мышцы, крестцово-бугровую и

крестцово-остистую связки, волокна мышцы, поднимающей

задний проход, и вскрывают тазово- и седалищно-прямоки-

шечное пространства. Параректальную клетчатку санируют,

рану кишки ушивают двухрядным швом, промежностную рану

дренируют трубками и тампонами с водорастворимой мазью.

Однако такие обширные и травматичные вмешательства следу-

ет проводить только в отсроченном порядке.

При чёткой клинической картине внебрюшинного повреж-

дения прямой кишки и отсутствии брюшного симптомоком-

плекса повреждений органов живота накладывают разгрузоч-

ную сигмостому, а затем переходят к промежностному этапу

операции. Раны прямой кишки ушивают со стороны ее просве-

та, если это возможно, после чего дренируют параректальную

клетчатку.

Ушивание внебрюшинных дефектов прямой кишки произ-

водят при неполных разрывах стенки прямой кишки, при изо-

лированных, неразмозженных ранах, длина которых не превы-

шает 2 см, если с момента травмы прошло не более 3 часов, при

локализации раны ниже диафрагмы таза, при шоке I степени.

Ушивание раны прямой кишки с последующим формиро-

ванием двуствольной сигмостомы осуществляют: при полных

разрывах прямой кишки выше диафрагмы таза; при полных ра-

нениях прямой кишки ниже диафрагмы таза, сочетающихся с

обширными повреждениями промежности; при повреждении

более 1/4 части по окружности сфинктера заднего прохода; при

ранах, длина которых превышает 2 см; если срок после трав-

мы составляет более 3 часов; при ранах стенки прямой кишки

с признаками воспаления или наличии гнойно-септических ос-

ложнений; при шоке I-III степеней.

Установлено, что чем выше уровень повреждения стенки

прямой кишки, тем хуже прогноз. Этим объясняются пока-

зания к наложению разгрузочной сигмостомы при локали-

зации раны прямой кишки выше или ниже мышцы, подни-

мающей задний проход [Черкасов М.Ф. и др., 2005].

У пострадавших с сочетанной травмой, сопровождаю-

щейся шоком, при неблагоприятном прогнозе произво-

дится только остановка опасного для жизни кровотечения

с тампонадой полости малого таза и ушивание небольших

внутрибрюшинных разрывов прямой кишки. Все осталь-

ные вмешательства проводятся после улучшения показате-

лей динамического прогнозирования или после выведения

из шока.

224

225

Повреждения мочевыделительных органов

Повреждения мочевого пузыря в 90% случаев происходят

вследствие закрытых травм живота. В ненаполненном состоя-

нии мочевой пузырь хорошо защищен костями таза от пря-

мого воздействия травмирующей силы. Частота и тяжесть его

повреждений возрастают по мере наполнения и растяжения.

Проникающие повреждения мочевого пузыря по типу сквоз-

ной перфорации его стенки обычно сопутствуют переломам

ветвей лобковой кости. Приблизительно у трети пострадав-

ших с повреждением таза регистрируют гематурию без цисто-

графических признаков нарушения целости мочевого пузыря.

Следует полагать, что она является следствием ушиба с мини-

мальными повреждениями стенки пузыря. Специального ле-

чения контузионные повреждения пузыря не требуют. Однако

необходимы наблюдение и продленная катетеризация, чтобы

полностью исключить повреждение стенки, которое принци-

пиально влияет на частоту развития осложнений ТБ.

Абсолютное большинство повреждений мочевого пузыря и

уретры обусловлено переломами костей таза, причем внебрюш-

инные разрывы мочевого пузыря происходят в 2-2,5 раза чаще

внутрибрюшинных. При внебрюшинной локализации разрывы

обычно располагаются на переднебоковой его стенке и гораздо

реже – в области его шейки. Возникающие мочевые затеки пер-

воначально распространяются на предпузырную клетчатку и в

паравезикальное пространство. В дальнейшем моча по фасци-

альным пространствам распространяется на переднюю стен-

ку живота, а по забрюшинному пространству достигает почек.

Одновременно через паховый канал она опускается в мошонку, а

через запирательное отверстие распространяется на ягодичную

область. Мочевые затеки могут вызывать тяжелое флегмонозное

воспаление клетчатки. При внутрибрюшинных разрывах моче-

вого пузыря повреждаются все слои его стенки, включая брюши-

ну. При воздействии очень большой травмирующей силы, при-

водящей к тяжелым множественным переломам таза, могут

одновременно наблюдаться интра- и экстраперитонеальные

разрывы мочевого пузыря.

Диагностика повреждений почек и мочевыводящих путей на-

чинается с обязательной катетеризации мочевого пузыря у всех

пострадавших. Положительный феномен Зельдовича (через вве-

денный в мочевой пузырь катетер выделяется жидкость в коли-

честве, превышающем его емкость) свидетельствует о наличии

его внутрибрюшинного разрыва. При наличии крови в моче воз-

никает необходимость ультразвукового и рентгенконтрастного

исследований мочевого пузыря и почек, СКТ. При разрывах мо-

чевого пузыря наиболее информативна цистография.

Большое диагностическое значение имеет видеолапароскопия.

Травма внутрибрюшной части мочевого пузыря при лапароско-

пии диагностируется по наличию дефекта стенки органа, крово-

излияниям в брюшину в зоне малого таза, истечению интенсив-

но окрашенной кровью мочи в брюшную полость. Характерный

запах мочи может не определяться. При отсутствии визуальных

признаков повреждения мочевого пузыря этот большой гемор-

рагический уроперитонеум всегда необходимо дифференциро-

вать с проявлениями травматического панкреатита. Для этого

аспирированную жидкость нужно исследовать на наличие ами-

лазы. Введение красящего вещества в мочевой пузырь облегчает

диагностику. Стекловидный отек паравезикальной клетчатки

и клетчатки малого таза и их прокрашивание указывают на по-

вреждение внебрюшинной части мочевого пузыря. Оперативное

лечение внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря всегда

носит срочный характер. Цель операции – обнаружить и послой-

но ушить разрыв стенки с тщательной перитонизацией линии

швов. Лучше завершать такую операцию наложением эпици-

стостомы на внебрюшинную часть пузыря надлобковой области.

Если за пострадавшими обеспечено хорошее наблюдение, мож-

но ограничиться катетеризацией (7-10 дней) мочевого пузыря. В

случае больших внебрюшинных разрывов органа с образованием

мочевых затеков необходимо ушить дефект, наложить эпици-

стостому и адекватно дренировать околопузырное пространство.

Раны при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря требу-

ют не только ушивания внебрюшинным доступом, но и наложе-

ния эпицистостомы с вентрофиксацией пузыря по Красулину

и обязательным дренированием паравезикальной клетчатки в

подвздошных областях или по МакУортеру-Буяльскому. Вентро-

фиксация мочевого пузыря заключается в подшивании его дна

двумя кетгутовыми швами к мышцам передней брюшной стенки

выше и ниже места введения катетера Фолея. Ушивание ран,

располагающихся в шейке или мочепузырном треугольнике,

желательно, но не обязательно. Раны задней стенки пузыря

ушиванию недоступны. Попытка наложить швы снаружи мо-

жет привести к увеличению дефекта, поэтому такие разрывы

ушиваются изнутри. Операцию завершают наложением эпи-

цистостомы, а пострадавшего укладывают на несколько дней

на живот для создания беспрепятственного оттока мочи через

свищ (положение по Н.Н. Еланскому). Одновременно необхо-

димо дренирование пре- и паравезикальной клетчатки.

226

227

Повреждения уретры в общей структуре травм нижнего

мочевыводящего тракта встречаются очень часто как изо-

лированные (58,3%), так и в сочетании с разрывом мочевого

пузыря (9,4%). Обычно они возникают у мужчин, что объяс-

няется особенностями анатомического строения.

При переломах таза форсированная компрессия с точкой

приложения напротив лобковой дуги и симфиза приводит либо

к раздавливанию, либо к полному перерыву уретры в области

мочеполовой диафрагмы. При переломах лобковой дуги и раз-

рывах дуги и симфиза в 70% случаев повреждаются простатиче-

ская и бульбомембранозная части мочеиспускательного канала.

Как правило, уретра полностью отрывается у верхушки пред-

стательной железы, которая при ректальном исследовании

легко смещается либо вовсе не ощущается под пальцем. Такие

переломы довольно часто сопровождаются повреждением пе-

рипростатического венозного сплетения с образованием боль-

шой гематомы, смещающей предстательную железу.

При повреждениях уретры в остром и раннем периодах ТБ

может использоваться методика ее реканализации как относи-

тельно простая и доступная для выполнения хирургом общего

профиля [Корнилов В.А. и др., 1987]. Ее успешная реализация

возможна при соблюдении следующих технических условий:

использование мягкой (силиконизированной) резиновой труб-

ки диаметром не более 7-8 мм (опасность пролежней и некроза

слизистой оболочки!), ретроградный способ ее проведения (со

стороны мочевого пузыря), прямая фиксация нитью, выведен-

ной на переднюю брюшную стенку, достаточный срок пребы-

вания катетера (не менее 3 недель).

Наиболее современным способом лечения разрывов уретры

является проведение катетера Фолея через уретру в мочевой

пузырь при помощи двух металлических катетеров, один из

которых вводится через наружное отверстие уретры до ее де-

фекта, а второй – навстречу ему через цистостому со стороны

мочевого пузыря. При помощи этих жестких катетеров произ-

водится сопоставление концов разорванной уретры, после чего

катетер, введенный снаружи, проводится в мочевой пузырь.

Далее с его помощью ретроградно из пузыря через уретру вы-

водится мягкий катетер-проводник. К нему фиксируется кате-

тер Фолея и проводится в мочевой пузырь.

До сих пор отсутствует единый подход к решению вопроса о

характере и сроках восстановительных операций при поврежде-

ниях уретры. Важнейшим критерием в решении этого вопроса

является возможность избежать в отдаленном периоде таких ос-

ложнений как стриктуры, недержание мочи, а у мужчин – рас-

стройства эрекции и эякуляции. Существует 3 тактических вари-

анта оперативного восстановления острых повреждений уретры:

ранний шов раны уретры, проведение тонкой пластмассовой

трубки для реканализации уретры (№ 16-19 по Шарьеру), ци-

стостомия в остром периоде и восстановление спустя 2-4 месяца.

Ранний первичный шов повреждений уретры (накладыва-

ется только при благоприятном прогнозе), а также реканали-

зация в остром периоде приводят к последующему развитию

стриктур в 32-100% случаев, недержанию мочи – в 15-44%, им-

потенции – в 20-67%.

Несомненными преимуществами обладают пластические опе-

рации, осуществляемые спустя 2-4 месяца после травмы. За это

время внутритазовая гематома рассасывается, смещенная вверх

предстательная железа вместе с простатическим отделом уретры

возвращается на прежнее место, значительно облегчая сопостав-

ление и шов разорванных концов. При двухэтапном восстанов-

лении уретры участок сужения обычно не превышает 2 см, что

позволяет соединить освеженные концы без натяжения.

Для разрыва почки характерны макрогематурия и признаки

напряженной забрюшинной гематомы при видеолапароскопии.

Высокой достоверностью в отношении этого вида травмы обла-

дают УЗИ и СКТ. Менее чувствительна выделительная урогра-

фия. В большинстве случаев при закрытой травме почки эффек-

тивной оказывается консервативная терапия, направленная на

гемостаз и восполнение кровопотери.

Операция показана при продолжающемся кровотечении, разры-

вах или отрывах одного из полюсов почки, трещинах, разрывах тела

почки и ее фиброзной капсулы, разрывах мочеточника. При травме

единственной почки показаны органосохраняющие операции. При

разрывах почки накладывают викриловые швы через весь корко-

вый слой и большую часть мозгового. Для профилактики прорезы-

вания швов используют мышечную ткань, фасцию или апоневроз.

При размозжении одного из полюсов выполняют клиновидную

резекцию. При разрывах, проникающих в чашечно-лоханочную

систему, после их ушивания, для предупреждения образования мо-

чевого свища и мочевой инфильтрации забрюшинной клетчатки

накладывают пиелостому. Удаление почки можно производить ла-

паротомным (трансбрюшинным) и люмботомическим (внебрю-

шинным) доступами. Перед нефрэктомией всегда необходимо

убедиться в наличии второй функционально способной почки.

У пострадавших с сочетанной травмой живота, сопровожда-

ющейся шоком, при неблагоприятном и сомнительном прогно-

зе выполняются нефрэктомия, шов мочевого пузыря и эпици-

стостомия, при благоприятном прогнозе допускаются резекция

228

229

почки, шов раны почки, мочеточника и уретры.

Что делать нельзя:

• стремиться сделать все и сразу во время одной анестезии, пре-

небрегая принципом разумной достаточности и необходимо-

стью использования концепции Damage control;

• производить не жизненно необходимые оперативные вмеша-

тельства при неустраненном доминирующем повреждении дру-

гой части тела;

• производить сложные продолжительные операции нереанима-

ционной направленности до выведения пациента из шока;

• проводить органосохраняющее лечение при повреждениях се-

лезенки на фоне нестабильных показателей системной гемодина-

мики;

• осуществлять реконструктивные операции на крупных сосудах

при массивной невосполненной кровопотере и до выведения по-

страдавшего из шока;

• накладывать первичный шов раны толстой кишки без экстра-

перитонизации поврежденного участка, при обширных повреж-

дениях кишки, массивной кровопотере, нестабильных гемодина-

мических показателях и в условиях перитонита;

• дренировать брюшную полость через раневой канал;

• производить видеолапароскопию при профузном внутрибрюш-

ном кровотечении, недренированной плевральной полости при

разрывах диафрагмы и торакоабдоминальных ранениях;

• выполнять реконструктивно-восстановительные операции на

фоне сепсиса.

Литература

1. Абакумов М. М., Лебедев Н. В., Малярчук В.И. Повреждения живота

при сочетанной травме. - М.: Медицина, 2005. – 176 с.

2. Абдоминальная травма: руководство для врачей / Под ред.А.С. Ермо-

лова, М.Ш. Хубутия, М.М. Абакумова. – М.:Издательский дом Видар-М,

2010. – 504 с.

3. Багненко С.Ф., Тулупов А.Н., Шапот Ю.Б. и др. Закономерность ге-

мореологических изменений в организме млекопитающих при гипок-

сии (диплом научного открытия № 321) // Научные открытия (сборник

кратких описаний научных открытий, научных идей, научных гипотез

– 2006). - М.: МААНОИ, 2007.- C. 88-90.

4. Багненко С. Ф., Шапот Ю. Б., Тулупов А. Н. Закрытые повреждения

живота при сочетанной механической травме, сопровождающейся шо-

ком (диагностика, хирургическая тактика и лечение). – СПб: НИИ скорой

помощи им. И.И. Джанелидзе, 2006. –102 с.

5. Багненко С. Ф., Шапот Ю. Б., Тулупов А. Н. Сочетанные закрытые по-

вреждения живота, сопровождающиеся травматическим шоком, - В кн.:

Этиология и патогенез шока различной этиологии. – СПб, 2010. – С. 276-319.

6. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Тулупов А.Н. и др. Эндовидеохирургические

вмешательства в диагностике и лечении сочетанных шокогенных повреж-

дений груди и живота: Методические рекомендации. – СПб.: Санкт-Петер-

бургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2006.- 32 с.

7. Военно-полевая хирургия: национальное руководство / Под ред. И. Ю.

Быкова, Н. А. Ефименко, Е. К. Гуманенко. - М. : ГОЭТАР-Медиа, 2009. - 816 с.

8. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю., Ляшедько П.П. Объектив-

ная оценка тяжести травм.- СПб, 1999. - 110 с.

9. Гурин Н.Н., Вовк В.И., Новицкий Л.В. Хирургическая помощь раненым в

живот. – СПб: ООО «КОСТА», 2010.- 232 с.

10. Материалы ХI съезда хирургов Российской Федерации 25-27 мая 2011

г. – Волгоград, 2011. – 762 с.

11. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы,

современная стратегия лечения / Под ред. Е.К. Гуманенко, В.К. Козлова.- М.:

ГОЭТАР-Медиа, 2008. - 608 с.

12. Сочетанная механическая травма: Руководство для врачей / Под ред.

А.Н. Тулупова.- СПб.: ООО «Стикс», 2012. – 393 с.

13. Сочетанная травма и травматическая болезнь / Под ред. С. А. Селезнева,

В. А. Черкасова. - Пермь: Пермская государственная медицинская акаде-

мия, 1999.-332с.

14. Указания по военно-полевой хирургии. – М: ГВМУ МО РФ, 2000. – 415 с.

15. Феличано Д.В., Маттокс К.Л., Мур Э.Е. Травма. Т. 2: пер. с англ. – М.: Изд.

Панфилова, Бином, 2013. – 736 с.

16. Черкасов М. Ф., Юсков В. Н., Ситников В. Н., Саркисян В. А. Повреж-

дения живота при множественной и сочетанной травме. – Ростов-на-Дону

- Новочеркасск: УПЦ «Набла», 2005. – 304 с.

17. Шапот Ю.Б., Ремизов В.Б., Селезнев С.А., Гикавый В.И. Сочетанные

травмы груди и живота (справочное пособие по диагностике и лечению). –

Кишинев: Штиинца, 1990. – 183 с.

18. Шапот Ю.Б., Тулупов А.Н. Сочетанные закрытые повреждения живота

// В кн.: Хирургия острого живота / Руководство под ред. Г.И. Синенченко,

А.А. Курыгина, С.Ф. Багненко. – СПб: ЭЛБИ, 2009.- С. 345-398.

19. Шапошников Ю. Г. Диагностика и лечение ранений. – М.: Медицина,

1984. – 254с.

20. Шапошников Ю. Г., Решетников Е. А., Михопулос Г. А. Повреждения жи-

вота.- М.: Медицина, 1986.- 254 с.

21. Частная хирургия механических повреждений / Под ред. Г.Н. Цыбуляка.

– СПб: Гиппократ, 2011.- 576 с.

22. Экстренная медицинская помощь при травмах: пер с англ. / Под ред. Э.

Мура, К. Мэттокса, Д. Феличиано. – М.: Практика, 2010. – 744 с.

230

231

Глава 12

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА

Пострадавших с переломами костей и разрывами связоч-

ного аппарата таза справедливо относят к категории наиболее

сложных. Они имеются приблизительно у 10% всех травма-

тологических пациентов. Нестабильные повреждения таза в

остром периоде ТБ из-за возможных большой кровопотери

и повреждений органов малого таза костными отломками

нередко представляют серьезную угрозу для жизни постра-

давших, а их восстановительное лечение традиционными

методами возможно далеко не всегда.

Особую группу представляют пострадавшие с травмой таза

в сочетании с повреждениями других отделов опорно-двига-

тельного аппарата и внутренних органов. Летальность при

тяжелых сочетанных повреждениях этой анатомической об-

ласти достигает 40-80%, а первичная инвалидизация - 55%.

При этом приблизательно у половины пострадавших тяжесть

состояния связана с доминирующим повреждением таза. Эф-

фективность лечения таких пациентов в немалой степени за-

висит от использования нестандартных лечебно-тактических

пособий.

Оказание помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной

травмой таза условно можно разделить на 3 этапа:

• догоспитальный этап: оказание первой помощи на месте

происшествия, транспортная иммобилизация и доставка по-

страдавшего в стационар;

• стационарный этап: травматологическое лечение в условиях

травмоцентра в остром, раннем и позднем периодахТБ;

• реабилитационный этап: реабилитация госпитальная в ус-

ловиях травмоцентра, амбулаторная, госпитальная в реабили-

тационных стационарах, санаторно-курортная.

Дигностика и лечение на догоспитальном этапе

Традиционные методы диагностики изолированной трав-

мы таза на догоспитальном этапе далеко не всегда применимы

при сочетанных повреждениях. Подчас они не только не эф-

фективны, но и противопоказаны. Это касается как приемов

диагностики повреждений опорно-двигательного аппарата,

так и лечебных манипуляций, в том числе транспортной им-

мобилизации.

На догоспитальном этапе сочетанные повреждения таза не

диагностируются приблизительно в 37 %, позвоночника – в

50%, конечностей – в 10% случаев. В то же время гипердиа-

гностика повреждений перечисленных областей отмечается у

26%, 42% и 3%, соответственно. Нераспознанные повреждения

опорно-двигательного аппарата нередко значительно влияют

на общее состояние пострадавшего с тяжелой травмой, если

на месте происшествия и по пути следования в стационар не

оказывается адекватное лечебно-профилактическое пособие.

При тяжелой механической травме трудности точного уста-

новления доминирующего очага и сопутствующих поврежде-

ний опорно-двигательного аппарата на месте происшествия

обусловлены рядом объективных обстоятельств. Поэтому с

учетом механизма травмы на догоспитальном этапе предпоч-

тительнее гипердиагностика повреждений таза.

Алгоритм догоспитальной помощи пострадавшим с соче-

танной травмой таза зависит от локализации и характера жиз-

неугрожающих повреждений. Диагностика повреждений таза

на догоспитальном этапе часто затруднена наличием травмати-

ческого шока и отсутствием сознания у пострадавших. В этих

условиях особую ценность представляют оценка механизма

травмы и положения пострадавшего в момент происшествия.

При визуальном осмотре наличие ран, ссадин, кровопод-

теков в области таза, а также неподвижное положение тела с

разведенными ногами могут ориентировать на наличие по-

вреждений таза. При подозрении на травму таза недопустимы

диагностические приемы, способствующие усилению болево-

го синдрома. Пальпация должна быть щадящей. Следует избе-

гать классических методов выявления крепитации, патологи-

ческой подвижности и т.д.

Характерные признаки повреждения таза с нарушением це-

лостности тазового кольца у пострадавших с затрудненным

контактом, как правило, размыты. Так, симптомы Ларрея –

боль при попытке разведения крыльев подвздошных костей, и

Вернейля – боль при сдавлении таза во фронтальной плоско-

сти, следует считать положительными при наличии подвиж-

ности нагружаемых областей.

Посредством щадящей пальпации можно выявить разрыв

лонного сочленения, а также краевые отрывные переломы

крыльев подвздошных костей.

Наличие асимметрии таза свидетельствует о его тяжелом

повреждении с горизонтальной и вертикальной нестабиль-

ностью тазового кольца, а укорочение конечности – о вывихе

бедра. О наличии вывиха бедра может свидетельствовать пру-

232

233

жинящее сопротивление в тазобедренном суставе при попытке

пассивных движений.

Переломы с вертикальным смещением асимметрию таза мож-

но верифицировать разностью расстояний от мечевидного от-

ростка до передне-верхних остей подвздошных костей. Разница

расстояний между остью правой подвздошной кости и левым

вертелом и остью левой подвздошной кости с правым вертелом

при отсутствии деформации тазового кольца может свидетель-

ствовать о наличии перелома дна вертлужной впадины с цен-

тральным вывихом бедра. Эти параметры таза мы назвали пра-

вым и левым косыми размерами.

Ключевое значение в топической диагностике как изолиро-

ванных, так и сочетанных переломов таза имеют обзорная рент-

генография и СКТ. Точная диагностика (величина отломков и

характер их смещений, наличие фрагментов в суставе) возмож-

на лишь при анализе компьютерных томограмм.

При закрытой травме наиболее часто повреждаются крестцо-

во-подздошные сочленения и передние отделы таза (рис. 41).

III

ПЕРЕДНИЙ

ЗАДНИЙ ОТДЕЛЫ

БЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ТАЗОВОГО

КОЛЬЦА

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ

СУС ТА В

ПЕРЕДНИЙ

ОТДЕЛ

231

47,27%

9,8%

17,5%

125

25,5%

490

100%

IVII

Рис. 41. Частота повреждений различных отделов таза

при сочетанной травме

Рис. 42. Лечебно-транспортный

тазовый пояс

Рис 43. Использование тазового пояса в качестве окончательного

метода лечения при разрывах лонного сочленения

Важным компонентом

подготовки пострадавшего

к доставке в лечебное уч-

реждение является транс-

портная иммобилизация.

В этой связи заслуживает

внимания апробированный

в работе РХБ скорой помо-

щи и в условиях стационара

лечебно-транспортный тазо-

вый пояс, разработанный в

Санкт-Петербургском НИИ

скорой помощи им. И.И.Джа-

нелидзе (Бесаев Г.М., патент

на изобретение № 2111716 от 27.05.1998) (рис. 42). Конструк-

тивные особенности тазового пояса позволяют быстро нало-

жить его на месте происшествия без дополнительной травма-

тизации пострадавшего. Пояс не препятствует проведению

лечебно-диагностических мероприятий в противошоковой

операционной, а в некоторых случаях (при изолированном

разрыве лонного сочленения), может быть использован в ка-

честве окончательного лечебного пособия (рис. 43).

Правильно наложенный транспортный пояс оказывает ге-

мостатический и противошоковый эффекты.

234

235

Алгоритм оказания помощи пострадавшим с тяжелыми по-

вреждениями таза в остром и раннем периодах ТБ представлен

на рис. 44.

Особенности лечения переломов таза

в остром периоде травматической болезни

У пострадавших с травмой таза иммобилизирующий тазо-

вый пояс сохраняется на весь период проведения реанимаци-

онных мероприятий и обследования. Тяжелая механическая

травма является абсолютным показанием для рентгенологиче-

ского исследования головы, шеи, груди, позвоночника и таза.

Наибольшую ценность представляют данные спиральной ком-

пьютерной томографии. СКТ таза входит в программу первич-

ной диагностики шокогенной травмы.

Рис.44. Алгоритм лечения переломов костей таза при сочетанной травме

УЗИ испльзуется для диагностики внутрибрюшного кровоте-

чения и повреждения паренхиматозных органов, локализации и

размеров гематом.

В настоящее время особенностью хирургической тактики ока-

зания помощи пострадавшим с повреждениями таза в остром

периоде травмы является высокая хирургическая активность с

применением малотравматичных методов травматологического

пособия.

Ранняя фиксация нестабильных повреждений тазового коль-

ца входит в комплекс противошоковых мероприятий, так как

способствует остановке внутритазовых и забрюшинных кро-

вотечений, а также снижает болевую импульсацию из нервных

сплетений таза.

Данные наших исследований позволили определить основные

требования к травматологическим пособиям пострадавшим с

тяжелой травмой таза на ранних этапах лечения. Среди них важ-

нейшими являются:

• минимальная травматичность;

• возможность закрытой репозиции повреждений с обеспечением до-

статочной жесткости фиксации переломов;

• простота операции и минимальное время ее выполнения;

• допустимость динамической стабилизации поврежденных отделов

таза без нарушения достигнутой ранее репозиции отломков;

• возможность сочетания с консервативными методами лечения

повреждений таза, а также с вмешательствами на других сегментах

опорно-двигательной системы и внутренних органах;

• доступность методики и технического обеспечения оперативного

пособия для широкого круга специалистов.

Перечисленные требования положены в основу разра-

ботанных нами методов оперативного лечения повреж-

дений таза у пострадавших с тяжелой сочетанной трав-

мой в остром периоде травматической болезни.

Современная концепция предполагает оперативную

фиксацию тазового кольца при помощи аппарата внеш-

ней фиксации в срочном порядке как компонента про-

тивошоковой терапии. Вместе с тем операции на опор-

но-двигательном аппарате у пострадавших с шоком требуют

объективной, взвешенной оценки состояния пострадавшего

и гарантирующей максимальный коэффициент «цены риска»

операции. Использование метода динамического прогнозиро-

вания позволяет значительно увеличить оперативную актив-

ность в остром периоде ТБ.

Острый период травматической болезни

1. Лечебно-транспортный тазовый пояс.

2. Скелетное вытяжение.

3. Стабилизация тазового кольца аппаратом внешней фиксации.

Ранний период травматической болезни

Модульная трансформация

аппарата внешней фиксации

Открытые оперативные

вмешательства при повреждениях:

Вентрального отдела

Дорзального отдела

Вертлужной впадины

1. Пластиной.

2. Комбинированный

остеосинтез.

1. Канюлированными

винтами.

2. Т-образной пластиной.

1. Пластиной.

2. Пластиной

и аппаратом внешней

фиксации.

236

237

Показанием для фиксации отломков при нестабильных

переломах костей таза являются:

1. Разрыв лонного сочленения, перелом переднего полукольца таза с нару-

шением его непрерывности.

2. Перелом заднего отдела с нарушением непрерывности тазового кольца.

3. Повреждение костей таза с вертикальным смещением.

4. Сочетание названных повреждений и перелома вертлужной впадины

(в том числе с протрузией головки бедра в малый таз).

5. Открытые повреждения таза с наличием ран в области крестца и про-

межности или обширной отслойки кожи пояснично-крестцовой области.

В качестве погружных элементов аппарата внешней фикса-

ции используются резьбовые стержни, пучки коротких пере-

крещивающихся спиц или их комбинации. Конструктивные

особенности фиксационного узла позволяют осуществить за-

хват внешних отделов пучков спиц или стержней, проведен-

ных в различные области тазовых костей. Узлы фиксации легко

монтируются между собой и другими системами простейшими

переходными блоками, в том числе деталями аппарата Илиза-

рова.

Универсальность этих методик позволяет производить ре-

позицию отломков путем компрессии и дистракции в зави-

симости от поставленной задачи. Погружные конструкции

(спицы, стержни или их комбинации) устанавливаются в опре-

деленные области тазовых костей в любой плоскости для обе-

спечения надежной стабилизации поврежденных сегментов

таза (рис. 45).

Клинические наблюдения и проведенные нами анатомо-био-

механические исследования подтвердили предположение о том,

что нарушение целостности тазового кольца в одном месте, как

правило, сочетается с его повреждением в другом. Классическим

примером может служить разрыв лонного сочленения, которому

практически всегда сопутствуют повреждения связочного аппа-

рата крестцово-подвздошного сочленения или переломы других

отделов таза, чаще всего, подвздошной кости или крестца.

Лечение нестабильных повреждений переднего отдела таза

Повреждение таза нередко локализуется только в переднем

отделе, тогда как другие сегменты остаются интактными. При

этом чаще чрескостного остеосинтеза переднего отдела таза

(рис. 46, 47). Сближая фиксаторы по резьбовому стержню,

производят репозицию и стабилизацию поврежденных отде-

лов таза (патент на изобретение № 2076646 от 10.04.1997).

Рис. 45. Схемы методик остеосинтеза повреждений таза

238

239

Наиболее часто переломы лонных и седалищных костей

встречаются в виде «бабочки» или сочетания переломов пе-

реднего отдела с разрывом лонного сочленения. Подобные

повреждения характерны для прямого механизма травмы с

переднезадним воздействием вектора травмирующей силы.

При этом, как правило, сохраняются дорсальные отделы кре-

стцово-подвздошных связок, благодаря чему вертикального

смещения таза не происходит. В таких случаях применяется

методика чрескостного остеосинтеза переднего отдела таза,

которая заключается в следующем: через передне-верхние

ости подвздошных костей в косо-сагиттальной плоскости

проводятся пучки из 3-5 коротких перекрещивающихся

спиц или 1-2 стержней либо их комбинаций, которые скре-

пляются между собой в месте перекрёста спицефиксато-

рами. Последние соединяются друг с другом резьбовыми

стержнями во фронтальной плоскости. Сближая фиксаторы

по резьбовому стержню, производят репозицию и стабили-

зацию повреждённых отделов таза.

Рис. 46. Схема остеосинтеза при разрыве лонного сочленения

Рис. 47. Остеосинтез при разрыве лонного сочленения

Лечение при ротационных и вертикальных

смещениях тазового кольца

Повреждения таза с ротационным смещением его поло-

вин чаще всего сопровождаются тяжелым состоянием по-

страдавших и, как правило, являются доминирующими при

множественной и сочетанной травме. При этом поврежде-

ния могут локализоваться как в переднем, так и в заднем

отделах тазового кольца, следствием чего являются сложные

биомеханические взаимоотношения его отломков.

Основная результирующая векторов сил при таком вари-

анте повреждений направлена во фронтальной плоскости и

характеризуется смещением половин таза по типу «откры-

той» или «закрытой книги». Еще более сложна биомехани-

ка вертикальных смещений таза, при которых, как правило,

также присутствует ротационный компонент.

Окончательно смонтированный аппарат представляет со-

бой замкнутую вокруг таза систему с возможностью управ-

ления репозиции в необходимой плоскости и стабильной

фиксации фрагментов (патент № 2111716). При вертикаль-

ных смещениях таза в качестве дополнительной опорной

точки используются горизонтальные ветви лонных костей.

Особенности лечения в раннем периоде

травматической болезни

В раннем периоде ТБ после стабилизации гемодинамики

и улучшения общего состояния пострадавших с сочетан-

ной травмой на первый план выходят вопросы, связанные

с окончательным восстановлением поврежденных сегментов

как таза, так и других отделов опорно-двигательного аппа-

рата. В ряде случаев фиксационный аппарат, наложенный

в остром периоде травмы как компонент противошоковой

терапии для временной фиксации таза и гемостаза, может

быть использован как основа окончательной его трансфор-

мации с установлением дополнительных узлов, расположен-

ных в определенных плоскостях и локализациях. В то же

время, при расширении режима двигательной активности

чрескостный остеосинтез не всегда обеспечивает жесткую

фиксацию перелома. В таких случаях ставятся показания

для открытой репозиции и накостного металлоостеосин-

теза. Для достижения максимальной стабилизации повре-

жденных сегментов после накостного остеосинтеза, а также

мобильности пациента и создания условий раннего реаби-

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 1712 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20266 Мб0Книга_1675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1676_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_168_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1680_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.doc
#
12.10.20266 Мб0Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1682_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1689_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_169_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.fb2
#
12.10.20265 Мб0Книга_1690_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1694_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf