Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
300
301
Глава 14
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Лечение пострадавших с повреждениями опорно-двигатель-
ной системы в остром периоде травматической болезни осу-
ществляется согласно концепции лечебно-тактического прогно-
зирования Ю.Н. Цибина-А.Н. Кейера и тактики Damage control
orthopaedic. В разработке хирургической тактики важную роль
сыграло ранжирование по тяжести оперативных вмешательств,
наиболее часто используемых при повреждениях опорно-двига-
тельной системы: внеочагового, накостного, интрамедуллярного
остеосинтеза, различных способов ампутаций и др.
Разработанная хирургическая тактика предполагает регла-
ментацию характера, объёма и очередности травматологиче-
ского пособия в остром периоде травматической болезни. Это
явиляется новым этапом оптимизации травматологического
пособия пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой.
Как было сказано в главе 6, в соответствии со схемой лечеб-
но-тактического прогнозирования пострадавшие, в зависи-
мости от тяжести повреждений и состояния в остром периоде
травмы, разделяются на три группы – с благоприятным, сом-
нительным и неблагоприятным прогнозами для оперативного
лечения (таблица 40).
Первая группа (при благоприятном прогнозе) представлена
наименее тяжелым контингентом пострадавших, требующих
продолжительность интенсивной терапии шока до 8 часов. При
этом возможны практически все принятые в травматологии
методы оперативного лечения, включая внеочаговый, накост-
ный и интрамедуллярный остеосинтезы (рис. 93).
Во второй группе
пациентов (при сом-
нительном прогнозе),
требующих более про-
должительного проти-
вошокового лечения
(от 8 до 24 часов), до-
пустимы лишь наибо-
лее щадящие травма-
тологические пособия
– различные малотрав-
матичные методы
внешней фиксации.
Таблица 40
Оптимальный объем травматологического пособия при сочетанной травме
в остром периоде травматической болезни
Вид пособия Прогноз для оперативного лечения
Благоприятный
(+Т < 8 ч)
Сомнительный
(8 ч <+T <24ч)
Неблагоприятный
(+Т >24 ч, -Т)
ПХО ран ПХО ран в полном объеме
с аутодермопластикой по
Красовитову, шов и пластика
сосудов, нервов и т.д.).
Как правило, возможен
первичный шов ран.
ПХО ран в
сокращенном объеме
и без элементов
пластики (перевязка
сосудов, иногда шов
сосуда). Как правило,
рана не ушивается.
Гемостаз путем
перевязки сосудов,
рана не ушивается,
накладывается
асептическая
давящая повязка.
Первичная
ампутация
сегмента
конечности
Ампутация в полном
объеме с элементами
кожной, костной пластики,
глухим швом раны; в
некоторых случаях возможна
реплантация конечности;
попытки сохранения
разможженной конечности;
лоскутные способы
ампутации с первичным
швом и дренированием раны.
Ампутация по
типу первичной
хирургической
обработки культи с
целью сохранения
максимальной
длины без
элементов пластики.
Дренирование
неушитой раны.
Ампутация
лоскутно-круговым
способом в пределах
здоровых тканей без
учета последующего
протезирования.
Асептическая
давящая повязка без
шва раны.
Остеосинтез Интрамедуллярный, транс-
и экстрамедуллярный
способы остеосинтеза.
Методом выбора является
остеосинтез аппаратами
внешней фиксации всех
сегментов конечностей, таза
и ребер с полной репозицией
и прочной фиксацией
отломков. Рана, может быть
ушита с дренированием зоны
перелома.
Только чрескостный
остеосинтез
аппаратами
внешней фиксации в
упрощенном варианте
(при необходимости
в сочетании с
гипсовой повязкой).
Рана дренируется и
ушивается редкими
швами. Возможно
применение
остеосинтеза спицами.
Скелетное
вытяжение.
Консервативное
лечение
Лонгетные, первично
рассеченные гипсовые
повязки с захватом соседних
суставов. Накладываются
после репозиции отломков.
Иногда сочетаются со
скелетным вытяжением.
Лонгетные, первично
рассеченные гипсовые
повязки после
вправления вывихов,
переломовывихов и
«осевой репозиции»
переломов.
Часто сочетаются
с упрощенным
вариантом аппаратов
и скелетным
вытяжением.
Транспортная
иммобилизация.
При благоприятном
в отношении
жизни исходе
иммобилизация
конечности
гипсовой повязкой
или скелетное
вытяжение с осевой
репозицией.
Рис 93. Схемы основных видов остеосинтеза при
благоприятном прогнозе для оперативного лечения
302
303
На рис. 94 представлен общий вид пострадавшего с соче-
танной травмой головы, плечевого пояса и конечностей, кото-
рому при сомнительном прогнозе для оперативного лечения
в срочном порядке при помощи аппаратов внешней фикса-
ции стабилизированы переломы ключицы, плеча, бедра и
обеих голеней, что позволило избежать осложнения в раннем
периоде травматической болезни. На втором этапе согласно
тактике Damage control orthopaedic реализованы погружные
методы остеосинтеза бедра и голеней, а аппараты внешнего
остеосинтеза ключицы и плеча сохранены до консолидации
переломов.
В третьей группе (при неблагоприятном прогнозе для опера-
тивного лечения) сосредоточен наиболее тяжелый контингент
пострадавших, у которых, по данным прогноза для жизни, воз-
можен летальный исход в остром периоде травмы, травмато-
логическое пособие сводится к минимуму – сохранение транс-
портной иммобилизации, минимальный объём консервативных
способов фиксации переломов, скелетное вытяжение.
После стабилизации витальных функций перед переводом
пациента из противошоковой операционной в реанимационное
отделение возможны минимально инвазивные методы внешней
фиксации переломов в соответствии с тактикой запрограммиро-
ванного этапного хирургического лечения пострадавших.
Окончательная репозиция и фиксация переломов опор-
но-двигательной системы после первичной временной фикса-
ции (тактика Damage control orthopaedic) выполняются в ран-
нем периоде травматической болезни.
Наиболее оптимальным сроком полного восстановления и
стабильного остеосинтеза для создания адекватных условий
репаративной регенерации костной ткани считается первая
неделя после травмы.
Однако, как показывает клинический опыт, тяжесть со-
стояния пострадавших с тяжелой сочетанной травмой дале-
ко не всегда позволяет уложиться в эти сроки. Современные
высокотехнологичные методы остеосинтеза нередко требуют
инвазивных травматичных оперативных доступов, что небез-
различно при тяжелой травме с целью предотвращения воз-
можных как общих, так и локальных осложнений и возможно
только при достаточно полной стабилизации основных по-
казателей гомеостаза. В этой связи последовательность ре-
конструктивных восстановительных операции повреждений
опорно-двигательной системы в постшоковом периоде зави-
сит от особенностей течения травматической болезни:
1. Модульная трансформация аппарата внешней фиксации
(рис. 95).
2. Демонтаж аппарата внешней фиксации и наложение ске-
летного вытяжения до заживления ранок в местах введения
временных фиксаторов.
3. Открытые погружные методы остеосинтеза переломов
(рис. 95- 98).
Рис 94. Этапная стабилизация переломов ключицы, плеча, бедра
и голеней аппаратами внешней фиксации в остром периоде
травматической болезни
Рис. 95. Модульная трансформация и комбинированный остеосин-
тез фрагментарного перелома бедра в постшоковом периоде
304
305
Рис. 96. Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез бедренной
кости после этапной фиксации в остром периоде травмы
Рис. 97. Открытые методы остеосинтеза в постшоковом периоде
Рис. 98. Этапы хирургического лечения перелома голени
Рис. 99. Частота повреждения костей плечевого пояса
при сочетанной травме груди
Особенности лечения пострадавших с сочетанными
повреждениями костей плечевого пояса
В структуре повреждений опорно-двигательной системы у
пострадавших с сочетанной травмой, плечевой пояс занимает
особое место.
Анатомо-биомеханические взаимосвязи груди и плечево-
го пояса создают предпосылки не только частого сочетания
повреждений этих анатомических областей, но и значительно
усложняют возможность использования традиционных мето-
дов их лечения (рис. 99).
306
307
Кроме того, функциональные исследования показали, что
перелом одной лишь ключицы обусловливает дефицит ЖЕЛ на
15% [Бесаев Г. М., Лапшин В.Н., 1985] , а в сочетании с перело-
мами ребер, безусловно, нарушения функции внешнего дыхания
усугубляются еще в более значительной степени. В этой связи,
фиксацию отломков ключицы целесообразно производить в
остром периоде травматической болезни. Однако традицион-
ные консервативные методы стабилизации отломков ключи-
цы, как правило, предполагают прочную фиксацию плечевого
пояса к груди повязками, что при переломах ребер крайне не-
желательно.
Основными требованиями, предъявляемыми к лечению пе-
релома ключицы при политравме, являются:
а) отсутствие общих противопоказаний;
б) возможность качественной репозиции отломков;
в) обеспечение надежной фиксации перелома в правильном анато-
мическом положении на срок, необходимый для его сращения;
г) создание условий для ранней функции поврежденного сегмен-
та и лечения сопутствующих повреждений.
Способы консервативного лечения можно разделить на три
группы:
• функциональное лечение, когда движения в суставах верхней
конечности можно не ограничивать;
• лечение с использованием средств иммобилизации, ограничи-
вающих движения в суставах верхней конечности;
• лечение с помощью средств иммобилизации, которые полно-
стью исключают движения в суставах верхней конечности и
плечевом поясе.
К первой группе в качестве средств иммобилизации относят-
ся кольца Дельбе. Вторую группу составляют косыночная повяз-
ка, мягкие повязки по типу «Дезо» и «Вельпо», а также брейсы на
плечевой сустав. Третья представлена различными гипсовыми
повязками (Ванштейна-Смирнова, торакобрахиальной и др.).
При лечении пострадавших с множественной и сочетанной
травмой консервативные способы лечения переломов ключицы
чаще всего используются этапные методы. Их применение це-
лесообразно у пострадавших с сомнительным и неблагоприят-
ным прогнозом на первом этапе оказания травматологического
пособия. Кроме этого, консервативные способы допустимы при
сочетанной черепно-мозговой травме без психомоторного воз-
буждения, сочетанной травме живота и некоторых вариантах
множественных повреждений. При сочетанной травме груди
гипсовая повязка может использоваться лишь у пациентов, на-
ходящихся на ИВЛ. Консервативные средства как окончатель-
ный метод лечения пострадавших с политравмой недостаточно
эффективны.
Анализ клинического материала и отдаленных результатов
лечения пострадавших с переломами ключиц в Санкт-Петер-
бургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе позволяет
считать, что при политравме наиболее оптимальным является
оперативное пособие. Оно, как правило, обеспечивает дости-
жение правильного анатомического соотношения отломков и
надежной их фиксации, что способствует раннему восстанов-
лению функции верхней конечности, сокращению числа гипо-
статических осложнений и консолидации перелома в биологи-
чески детерминированные сроки.
Выбор того или иного способа лечения зависит от общего со-
стояния пострадавшего, наличия сопутствующих заболеваний,
характера и степени местных повреждений, давности травмы,
индивидуальных особенностей пациента и особенностей его
профессиональной деятельности.
Ранее считалось, что при политравме остеосинтез может
быть применен в срочном порядке лишь у пострадавших с
благоприятным прогнозом, а у остальных пациентов - в отсро-
ченном и плановом порядке. Однако в дальнейшем доказаны
преимущества раннего остеосинтеза [Бесаев Г.М., 1986; Дзодзу-
ашвили К.К., 2008].
В настоящее время мы придерживаемся следующей хирурги-
ческой тактики. У пострадавших с благоприятным прогнозом
остеосинтез осуществляется в срочном порядке в противошо-
ковой операционной. Допустимы все виды остеосинтеза, в том
числе – погружного. У пострадавших с сомнительным и отри-
цательным прогнозом для выбора травматологической тактики
используется метод динамического прогнозирования. При этом
наличие травмы груди с переломом грудины, множественными
нестабильными переломами ребер и, в особенности, с реберным
клапаном являются дополнительным аргументом в пользу ран-
ней оперативной фиксации ключицы.
Методом выбора у пострадавших такого рода в остром пери-
оде ТБ является чрескостный остеосинтез (рис. 100), который
может стать как окончательным, так и временным оперативным
пособием. Малая травматичность чрескостного остеосинтеза
позволяет применять его как в срочном порядке у пострадавших
с благоприятным и сомнительным прогнозами, так и в отсрочен-
ном, даже у выживших пациентов с изначально отрицательным
прогнозом для жизни. Операция производится закрытым спо-
собом с восстановлением правильных взаимоотношений от-
ломков и длины ключицы.
308
309
Рис. 100. Внеочаговый остео-
синтез открытого перелома
ключицы
Клинический опыт показал, что разработанные в институте
малоинвазивные методы чрескостного остеосинтеза нередко в
сочетании с аппаратами Илизарова не только ключицы, но дру-
гих сегментов плечевого пояса могут способствовать решению
данной проблемы. Малоинвазивность - основное преимуще-
ство чрескостной фиксации, а внеочаговое введение фиксато-
ров для остеосинтеза создает оптимальные условия, особенно
при открытых переломах.
По данным К.К. Дзодзуашвили (2007, 2008), ранний внео-
чаговый и накостный металлоостеосинтез ключицы при соче-
танной травме груди и плечевого пояса по сравнению с консер-
вативным лечением способствует нормализации показателей
функции внешнего дыхания и центрального кровообращения
в остром периоде травматической болезни. В группе, где была
использована предложенная тактика, существенно уменьши-
лось количество осложнений: Так, РДСВ встречался в 3 раза,
легочные ателектазы - в 6,6 раз, ТЭЛА – в 3,7 раза, свернувший-
ся гемоторакс - в 5,8 раза, плевриты и эмпиема плевры – в 2,7
раза, гнойные осложнения – в 1,9 раза реже, чем у пациентов,
лечение которых осуществлялось консервативным методом.
В СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе разрабо-
таны методы одновременной чрескостной фиксации ключицы
и реберного клапана; ключицы и переломов костей таза (патент
на изобретение № 2381759 от 20.02.2010) (рис. 101).
Рис. 101. Общий вид аппарата внешней
фиксации ключицы, реберного клапана,
грудины и таза
Метод чрескостного остеосинтеза в остром периоде травмы по-
казан и при переломах плеча и костей предплечья (рис. 102-104).
Рис. 102. Чрескостный остеосинтез открытого
переломо-вывиха шейки плеча
310
311
Он позволяет малотравматично, закрытым способом выпол-
нить репозицию и эффективно фиксировать отломки с помо-
щью аппарата Илизарова или другими системами внешней фик-
сации на весь период, необходимый для сращения переломов.
При этом не требуется дополнительная гипсовая иммобилиза-
ция, что является важным условием лечения сопутствующих,
подчас доминирующих, повреждений опорно-двигательной си-
стемы и внутренних органов.
При необходимости осуществления окончательного по-
гружного остеосинтеза сроки операции выбираются на ос-
новании динамического прогнозирования, как это описано
выше (глава 4). В настоящее время из всех возможных вариантов
оперативного лечения предпочтение отдается накостному осте-
осинтезу пластинами с угловой стабильностью (рис. 105-108).
Разработанная в институте стратегия и тактика оказания
помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями пле-
Рис. 103. Внеочаговый остеосинтез диафиза плеча
Рис 105. Пластины с угловой стабильностью для остеосинте-
за переломов костей плечевого пояса в постшоковом периоде.
Остеосинтез правой ключицы
Рис 106. Остеосинтез перелома шейки плеча пострадавшей с соче-
танной травмой в остром периоде травматической болезни
Рис. 104. Пациент после монолокального внеочагового остеосинтеза
правой локтевой кости
чевого пояса и, особенно груди, существенно повысили эф-
фективность лечения тяжелого контингента пациентов.
312
313
Что делать нельзя
• использовать классические приемы диагностики переломов
костей (выявление патологической подвижности и крепита-
ции) при наличии визуально определяемой деформации ко-
нечности;
• осуществлять транспортировку пострадавших с поврежде-
нием конечностей без обезболивания, транспортной иммоби-
лизации и временной остановки наружного кровотечения;
• снимать средства транспортной иммобилизации при посту-
плении в травмоцентр до проведения рентгенологического
исследования;
• производить рентгенологическое исследование в стациона-
ре без транспортной иммобилизации конечностей;
• снимать с конечности жгут вне операционной и без гото-
вой к работе хирургической бригады;
• осуществлять экстра- и (или) интрамедуллярный остео-
синтез в условиях нестальных витальных функций и при на-
личии некупированных инфекционных и неинфекционных
осложнений.
Литература
1. Анкин Л.Н. Практическая травматология. Европейские стандарты
диагностики и лечения / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. – М.: Книга плюс,
2002. – 480 с.
2. Военно-полевая хирургия: национальное руководство / Под ред. И.
Ю. Быкова, Н. А. Ефименко, Е. К. Гуманенко. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2009. - 816 с.
3. Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматология: национальное ру-
ководство. – Чебоксары, 2008 – 820с.
4. Маланин Д.А., Боско О.Ю. Методы объективной оценки тяжести
травм и их практическое применение (методические рекомендации).
- Волгоград 2008 – 15с.
5. Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г. Множественные переломы и сочетан-
ные повреждения. – Л.: Медицина, 1983. – 296с.
6. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы (практическое
руководство для врачей-травматологов). – Москва, 2006. – 510с.
7. Сочетанная механическая травма: Руководство для врачей / Под ред.
А.Н. Тулупова. – СПб: ООО «Стикс», 2012. – 393 с.
8. Сочетанная травма и травматическая болезнь / Под ред. С.А. Селез-
нева, В.А. Черкасова.- Пермь: Пермская государственная медицинская
академия, 1999.-332с.
9. Травматическая болезнь и ее осложнения / Под ред. С.А. Селезне-
ва, С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапота, А.А. Курыгина.- СПБ.: Политехника,
2004.-414 с.
10. Феличано Д.В., Маттокс К.Л., Мур Э.Е. Травма. Т. 2: пер. с англ. – М.:
Изд. Панфилова, Бином, 2013. – 736 с.
11. Частная хирургия механических повреждений / Под ред. Г.Н. Цыбу-
ляка. – СПб: Гиппократ, 2011.- 576 с.
12. Экстренная медицинская помощь при травмах: пер с англ. / Под
ред. Э. Мура, К. Мэттокса, Д. Феличиано. – М.: Практика, 2010. – 744 с.
Рис. 107. Остеосинтез оскольчатого перелома
проксимального отдела левой плечевой кости пла-
стиной с угловой стабильностью
Рис. 108. Накостный остеосинтез костей предплечья
314
315
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В 1962 г. в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им.
И.И. Джанелидзе для лечения пострадавших с политравмой
была открыта противошоковая операционная. В 1982 г., в нем
по инициативе заслуженного деятеля науки РСФСР профес-
сора С.А. Селезнева для лечения таких пациентов, было со-
здано отделение сочетанной травмы - первое в нашей стране.
Идея заключалась в том, чтобы вместе с травматологами бок о бок
трудились врачи смежных специальностей – общие (полостные)
хирурги, челюстно-лицевые хирурги, нейрохирурги и др. Откры-
тие этого отделения в сочетании с противошоковой операцион-
ной, куда пострадавшие доставлялись непосредственно с реани-
мобиля, минуя приемное отделение, знаменовало собой создание
в института как многопрофильном специализированном стаци-
онаре скорой медицинской помощи травмоцентра I уровня (в
современном понимании этого термина). Последующие годы
подтвердили правильность и жизнеспособность этой идеи, и в
настоящее время в Российской Федерации для оказания меди-
цинской помощи пострадавшим в ДТП осуществляется работа
по созданию системы аналогичных травмоцентров.
В 1976 г. профессором Ю.Н. Цибиным с соавт. в нашем инсти-
туте был предложен способ прогнозирования исходов травмати-
ческого шока, как анатомическая шкала оценки тяжести повреж-
дений. На основании этой системы позже, в 1983 г., профессором
А.Н. Кейером с соавт. разрабатывается методика лечебно-такти-
ческого прогнозирования исходов оперативных вмешательств
у таких пациентов по критерию ±Т как прообраз современной
тактики Damage control surgery. Данная методика является комби-
нированной, т. е. наряду с морфологическими параметрами трав-
мы учитывает ряд физиологических. Но главное заключается
в том, что ни одна из известных отечественных и зарубежных
шкал оценки тяжести повреждений и состояния пострадавше-
го, а их около 50, за исключением этой, не дает возможности при
тяжелой сочетанной травме прогнозировать исход оперативно-
го лечения. Благодаря такому подходу практикующие хирурги
получили возможность определять последовательность и объем
необходимых при политравме оперативных вмешательств не
«на глазок», а с учетом объективных критериев, в наиболее оп-
тимальном и эффективном режиме. Естественным логическим
продолжением этой концепции стали разработка и практиче-
ское применение в последние годы методики динамического ле-
чебно-тактического прогнозирования.
Шкала оценки тяжести по критерию ±Т, предложенная
Ю.Н. Цибиным, с успехом применялась нами в повседневной
работе в течение последних 30 лет и продолжает применяться
сейчас параллельно с другими популярными зарубежными шка-
лами (AIS, ISS, SOFA, APACHE, шкала комы Глазго). Безусловно,
сейчас существует широкое поле для проведения дальнейших на-
учных исследований по совершенствованию известных и разра-
ботке новых способов оценки тяжести повреждений, их исходов,
прогнозирования отдельных осложнений и результатов лечения.
В настоящее время из всех умерших в результате тяжелой
сочетанной травмы на догоспитальном этапе летальный исход
наступает приблизительно у 60%. В связи с этим улучшение
оказания медицинской помощи пострадавшим до поступления
в стационар – одна из актуальнейших задач.
Остается достаточно высокой летальность среди пациентов с
травматическим шоком II и III степеней (табл. 41).
В то же время необходимо заметить, что если смерть при
шоке II и III степени обусловлена совокупностью повреждений
и их инфекционными осложнениями, то при шоке I степени у
85% умерших причиной летального исхода стала тяжелая че-
репно-мозговая травма.
К числу достижений следует отнести снижение летальности
пострадавших с крайне тяжелой сочетанной травмой и отри-
цательным для жизни прогнозом с 80% до 68%. Во многом это
связано с деятельностью недавно открывшегося в институте
городского центра по лечению тяжелого сепсиса и улучшением
финансового обеспечения лечения пациентов с гнойно-септи-
ческими осложнениями сочетанной травмы.
Из приведенных в таблице 42 данных следует, что у 60% умер-
ших смерть наступает в остром периоде травматической болезни
от последствий крайне тяжелой травмы (шок, кровопотеря, отек
Степень шока
Год
2011 2012 2013
I 3,5% 4.7% 6,5%
II 22.2% 12,4% 20,2%
III 46,5% 47,1% 41,5%
Все степени 14,9% 14,4% 18,1%
Таблица 41
Летальность при травматическом шоке
316
Причина смерти Частота, %
Шок и кровопотеря 38,7
Сепсис 37,1
Отек и дислокация головного мозга 20,9
ТЭЛА 1,6
Острый инфаркт миокарда 1,6
головного и спинного мозга). Чуть более трети летальных
исходов происходят в раннем и позднем периодах ТБ от ин-
фекционных осложнений, которые при тяжелых сочетан-
ных повреждениях практически неизбежны. Гораздо реже
смерть обусловлена тромбоэмболией легочной артерии и
острым инфарктом миокарда.
Анализ указанных особенностей танатогенеза при соче-
танной травме показывает, что в настоящее время в каче-
стве основного направления для снижения госпитальной
летальности является оптимизация путей профилактики и
лечения гнойно-септических и других инфекционных ос-
ложнений. Кроме этого является весьма перспективным
расширение границ применения малоинвазивных техноло-
гий диагностики и лечения, в т. ч. эндовидеохирургических
и эндоваскуляных вмешательств.
К числу важнейших задач по улучшению организации и
качества медицинской помощи пострадавшим с тяжелой со-
четанной механической травмой в России следует отнести
реализацию федеральной целевой программы «Повышение
безопасности дорожного движения в 2013-2020 годах» совер-
шенствование диагностики и лечения таких повреждений на
догоспитальном этапе, создание хорошо оснащенных и уком-
плектованных грамотными специалистами травмоцентров,
совершенствование медико-экономических стандартов, та-
рификации и обеспечения медицинскими ресурсами, опти-
мизация статистического инструментария учета сочетанных
травм, в т.ч. сопровождающихся шоком, разработка и внедре-
ние современной электронной системы мониторинга оказа-
ния медицинской помощи таким пострадавшим, расширение
доступности высокотехнологичных малоинвазивных диагно-
стических и лечебных технологий (эндовидеохирургических,
эндоваскулярных, травматологических и др.), а также улуч-
шение системы реабилитации реконвалесцентов.
Таблица 42
Причины летального исхода при сочетанной травме
319
А. Н. Тулупов
Тяжелая сочетанная травма.
Библиотека врача неотложной помощи
Подписано в печать 12.03.2015
Тираж 500 экз.
Издательство ООО «РА «Русский Ювелир»
199034, Санкт-Петербург, В.О., 16 линия, д. 7
Тел.: (812) 327-7566/65
Отпечатано в типографии ООО «РосБалт»,
197374, Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д. 4
ISBN 978-5-904772-10-9
9 785904 772109
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана