Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

6 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 174 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Глава 6

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

ПРИ ПОЛИТРАВМЕ, ОСНОВАННАЯ

НА РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ

Хирургическая операция относится к категории таких ле-

чебных мероприятий, воздействие которых не может быть на-

правлено на все, без исключения, проявления болезни. Опера-

тивное вмешательство преследует главную цель – воздействие

на течение того или иного патологического процесса или пато-

логического состояния, которые являются наиболее важными

или даже основными в развитии болезни (в рассматриваемом

случае – травматической). Хирургическая операция должна

быть направлена на ликвидацию или ограничение реакций

патологического характера, возможность их трансформации

в адаптивные, а также на поддержание и стимуляцию самих

адаптивных реакций. Конечный результат эффективности

хирургического пособия определяется степенью его воздей-

ствия на реакции патологического и адаптивного характера.

Необходимо подчеркнуть, что конечный успех любого

оперативного вмешательства не реализуется немедленно,

поскольку оно производится при наличии существенных на-

рушений нейрогуморальной регуляции, центрального и пе-

риферического кровообращения, метаболизма, газообмена,

иммунной защиты и др., обусловленных травмой.

Не менее важным является и то, что хирургическая опера-

ция как лечебное мероприятие двойственна по своей сути: с

одной стороны, она направлена на восстановление целостно-

сти нарушенных органов и систем, а, с другой – сама по себе

является актом агрессии в отношении организма. Основные

проявления двойственного характера оперативных вмеша-

тельств представлены на рис. 6.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

КАК ПРОТИВОШОКОВОЕ МЕРОПРИЯТИЕ

Как было сказано ранее, любая операция в хирургии по-

вреждений, с одной стороны, направлена на восстановление

целостности нарушенных органов, структур и систем, с дру-

гой - сама по себе является фактором, усугубляющим травму.

Именно этим определяется то, что хирургические операции

до второй половины XIX века осуществлялись по крайней

нужде – для удаления нежизнеспособных органов и тканей и

вскрытия различного рода гнойников. Еще совсем недавно, в

первой половине ХХ столетия, существовало понятие операци-

Рис. 6. Основные компоненты двоякого воздействия

хирургической операции на функции организма

Негативные факторы

Позитивные факторы

Ограничение негативных факторов путем проведения

реанимационно-анестезиологических мероприятий

Приемы хирургического пособия

Механическое поврежде-

ние тканей, резорбция

продуктов распада

Кровотечение

(кровопотеря)

Раздражение нервных

рецепторов

(афферентная импуль-

сация)

Нарушение регуляции

физиологических

систем организма

Расстройства обмен-

ных процессов

Вынужденная

гиподинамия

Комплекс

лечебных

мероприятий

ХИРУРГИЧЕСКАЯ

ОПЕРАЦИЯ

Восстановление

функций организма

АДАПТАЦИЯ

Эвакуация токсических

субстратов

Восстановление

целостности или уда-

ление патологически

измененных органов и

тканей

Создание новых взаи-

моотношений между

органами

Трансплантация органов

или тканей

Детоксикация

онного (хирургического) шока, который, будучи по своему су-

ществу травматическим, рассматривался некоторыми исследо-

вателями как самостоятельная форма.

С другой стороны, хирургическое вмешательство при тяже-

лой сочетанной травме является эффективным элементом ком-

плекса противошоковых мероприятий, если оно выполняется,

прежде всего, с целью устранения угрожающего жизни и обу-

словливающего развитие шока повреждения. Противошоковая

терапия никогда не будет иметь положительного эффекта без

остановки наружного и внутреннего кровотечения, устранения

тампонады сердца, напряженного пневмоторакса, сдавления

головного мозга внутричерепной гематомой, фиксации костей

таза при нестабильном переломе и т.д.

Учитывая все вышесказанное, оказание противошоковой по-

мощи будет эффективным только при соблюдении ряда условий:

необходимо оценить непосредственную опасность каждого из

повреждений для жизни пострадавшего; разработать последова-

тельность и сроки осуществления оперативных вмешательств (в

первую очередь должен устраняться доминирующий компонент

травмы); элемент хирургической агрессии на фоне травматиче-

ского шока целесообразно свести до жизненно необходимого

минимума; важной тактической особенностью оказания помо-

щи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой является

необходимость согласования последовательности, степени сроч-

ности и объема вмешательств различных врачей-специалистов.

До настоящего времени не исследована травматичность

различных хирургических вмешательств. Минимизация хи-

рургической травмы у тяжелопострадавших достигается ис-

пользованием специальных методик, таких как программная

лапаротомия, временное закрытие брюшной полости без на-

тяжения, временные схемы чрескостного остеосинтеза перело-

мов, а также активным внедрением в хирургию повреждений

эндоскопических методов.

При этом никогда не следует стремиться сделать всё и сразу.

Выполняется только самое необходимое и в предельно сжатые

сроки. Одним из безоговорочно необходимых условий проведе-

ния операций является адекватное обезболивание.

Существуют разные подходы к определению необходимого

объема хирургических вмешательств в остром периоде шоко-

генной травмы. Классическим примером подтверждения истин-

ности изложенных выше принципов является тактика «Damage

сontrol». Современная хирургическая тактика Damage сontrol

или тактика «Контроль повреждений» [Шапошников Р.А. и др.,

2008, 2009] – алгоритм действий, направленный на миними-

зацию объема неотложного хирургического вмешательства у

группы тяжело травмированных пациентов с выполнением

отсроченного окончательного вмешательства по стабилиза-

ции их состояния.

Основные положения новой хирургической тактики, обозна-

ченной как Damage control (термин был взят из технического

лексикона) сформулировали M.F.Rotondo и C.W.Schwab в 1993 г.

В смысловом отношении этот термин определяется как «предот-

вращение развития неблагоприятных исходов».

Согласно ее положениям, первый этап включает в себя про-

ведение экстренного оперативного пособия с целью остановки

продолжающегося кровотечения любым простым и надежным

способом и устранения источника инфицирования брюшной

полости (при перитоните) с последующим временным закрыти-

ем брюшной полости без натяжения для профилактики разви-

тия синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Вторым этапом проводится комплексная противошоковая

терапия в условиях реаниматологического отделения с целью

восстановления физиологических процессов организма.

Третий этап, начало которого соответствует сроку 24-72

часа после первичной лапаротомии, подразумевает проведе-

ние «окончательного» оперативного пособия, состоящего, как

правило, из удаления гемостатических тампонов, выполнения

реконструктивных вмешательств в необходимом объеме и по-

следующего ушивания брюшной стенки. Этими авторами и их

последователями была продемонстрирована высокая эффектив-

ность этой хирургической тактики, позволяющей значительно

снизить послеоперационную летальность.

Одним из недостатков системы Damage control является то, что

хирургическая тактика формируется непосредственно во время

операции, объем оперативного вмешательства диктуется скорее

реаниматологом-анестезиологом, чем характером травмы.

Применение некоторых ее элементов тактики «контроля по-

вреждений» имело место в деятельности советских хирургов во

время Великой Отечественной войны, а первая операция в Рос-

сии с использованием аналогичной тактики при тяжелой травме

живота была выполнена еще в 1987 году. Принципы этапного

оперативного устранения шокогенных повреждений груди и

живота с минимизацией операционной травмы на фоне шока

были независимо от рассматриваемого метода сформулирова-

ны в диссертационных исследованиях сотрудников СПб НИИ

скорой помощи им. И.И. Джанелидзе А.С. Новикова (1991),

В.Л. Карташкина (1991).

В настоящее время тактика «контроля повреждений» получи-

ла широкое распространение в мировой хирургической практи-

ке за рубежом. Она с успехом применяется при лечении тяжелых

сочетанных повреждений живота, таза и торакоабдоминальных

ранений Е.А. Войновским (2011), И.Н. Зятьковым (2011) и др.

И.М. Самохвалов и др. (2010) считают, что применение хирурги-

ческой тактики сокращенной лапаротомии с программируемой

релапаротомией показано приблизительно в половине случа-

ев крайне тяжелых сочетанных повреждений живота. По их

данным, это позволяет снизить летальность у данной катего-

рии пострадавших в 3,4 раза. При тяжелых травмах живота,

по мнению этих авторов, такая тактика не оправдана. Для

данной категории раненых и пострадавших оптимальной яв-

ляется традиционная тактика с полным одновременным объ-

емом операции.

Несмотря на ряд положительных отзывов хирургов, использу-

ющих тактику Damage control, это направление в нашей стране до

сих пор не получило должного распространения и применения.

Скорее всего, это связано со стереотипами мышления хирур-

гов при принятии решений в операционной, когда «по старин-

ке» считается «правильным» выполнение оперативного вмеша-

тельства в полном и окончательном объеме. На самом же деле,

операционная травма никогда не должна утяжелять состояние

пострадавших. На наш взгляд, нельзя исключить и то об-

стоятельство, что большинство хирургов не владеет метода-

ми объективной оценки тяжести состояния пострадавших,

а без параметрических критериев вопрос выбора той или

иной хирургической тактики осуществляется «на глазок».

В последние годы Е.К. Гуманенко, ранее разделявший под-

ход Damage control, вновь предложил осуществлять в про-

тивошоковой операционной возможно более полный объем

оперативных вмешательств, соблюдая при этом два прин-

ципа: 1) один наркоз – все операции; 2) многоэтапное опе-

ративное лечение повреждений опорно-двигательного ап-

парата с полной коррекцией в отдаленные сроки. Согласно

предложенной «новой» стратегии в противошоковой опера-

ционной необходимо последовательно выполнять экстрен-

ные, срочные и отсроченные операции, если после каждой

операции объективно оцененная тяжесть состояния постра-

давшего уменьшается (в среднем на 1,5 -2 балла по шкале

оценки тяжести состояния ВПХ). Летальность в этой группе

пострадавших уменьшилась на 8%. В исследование вошли 93

пострадавших с тяжелыми травмами (5-12 баллов по шкале

ВПХ), но среди них не было ни одного с крайне тяжелыми

повреждениями и отрицательным для жизни прогнозом.

Стремление к увеличению объема оперативного вмешатель-

ства у пострадавших с травматическим шоком не ново. Оно об-

условлено пониманием патогенетических механизмов острого

периода ТБ. Хирургическая коррекция повреждений в значи-

тельной степени корректирует и течение основных патологи-

ческих процессов острого периода ТБ (токсикоз, воспаление,

гипоксия, болевой синдром и т.д.), тогда как необходимость

в повторных оперативных вмешательствах негативно отра-

жается на центральной регуляции и состоянии иммунной си-

стемы, затягивает процесс начавшейся реабилитации. Кроме

того, оперативные вмешательства, осуществляемые в отда-

ленном периоде ТБ (зачастую неоднократные) увеличивают

расходы на лечение пострадавших за счет повторных госпи-

тализаций и увеличения общей продолжительности лечения.

Все эти соображения были учтены более 20 лет назад в СПб

НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе профессором Ю.Б.

Шапотом и др., которые разработали лечебно-тактическую клас-

сификацию повреждений (табл. 16), основанную на объектив-

ной оценке тяжести состояния пострадавших.

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ

Хирургическая тактика при сочетанной травме основыва-

ется на результатах лечебно-тактического прогнозирования.

Является абсолютно бесспорным положение, что даже гра-

мотно спланированные и полноценные общие противошоко-

вые мероприятия не дадут стойкого желаемого эффекта, если

имеются повреждения, коррекция которых возможна только

оперативным путем. При этом следует подчеркнуть, что опе-

ративные вмешательства в остром периоде травматической

болезни на фоне шока должны производиться только в тех

случаях, когда они могут устранить или ослабить действие

факторов, отягчающих его течение, таких, как продолжающе-

еся кровотечение, асфиксия, перитонит, нарушения функций

жизненно важных органов и т.п.

По срокам выполнения все оперативные вмешательства

при травматическом шоке могут быть подразделены на экс-

тренные, срочные и отсроченные [Дерябин И. И. с соавт.,

1978; Гвоздев М. П.и др., 1979].

Экстренные (неотложные) операции выполняются сразу

после поступления пострадавшего в стационар, установления

диагноза и носят характер реанимационных. К ним относят-

ся все виды операций, связанных с остановкой наружного и

внутреннего кровотечений, реанимационные вмешательства

(торакотомия для проведения открытого массажа сердца, тра-

хеостомия, артериосекция и т.д.), декомпрессионная трепа-

нация черепа (табл. 16).

Срочные операции производят после достижения лечеб-

ного эффекта в результате проведения противошоковой те-

рапии и экстренных операций в течение первых суток по-

сле травмы. К ним относятся операции по поводу разрывов

полых органов живота и ампутации размозженных конеч-

ностей, первичная хирургическая обработка ран и откры-

тых переломов с использованием малоинвазивных методов

стабилизации отломков, трепанация черепа при вдавленных

переломах, остеосинтез ребер и другие виды оперативной

иммобилизации каркаса грудной клетки при образовании

«реберного клапана» или грубых ее деформациях с выра-

женными нарушениями функции внешнего дыхания, опера-

ции по поводу разрывов уретры, вправление вывихов и др.

(табл. 16).

Отсроченные операции производятся в плановом порядке.

Одной из особенностей врачебной тактики при травма-

тическом шоке является неразрывность и одновременность

диагностического и лечебного процессов. Ряд реанимаци-

онных мероприятий начинается не только сразу при посту-

плении пациента в стационар, но зачастую уже на догоспи-

тальном этапе (восстановление проходимости дыхательных

путей и функции внешнего дыхания, восполнение объема

циркулирующей крови и т.д.).

Диагностический процесс при сочетанной травме про-

должается практически в течение всего времени пребыва-

ния больного в противошоковом зале. Диагностика про-

водится в условиях дефицита времени, нередко крайне

тяжелого и критического состояния пострадавших одно-

временно с исчерпывающей противошоковой терапией, в

том числе на фоне ИВЛ, и, безусловно, с учетом реакции

больного на проводимое лечение. При этом абсолютно

необходимой является реализация основного принци-

па стратегии лечения сочетанных повреждений – от вы-

явления и устранения жизнеугрожающих синдромов к

установлению общего диагноза и организации грамотного

лечения пострадавших в раннем периоде травматической

болезни. Нередко на этом этапе в связи с цейтнотом и край-

не тяжелым состоянием пациента синдромальный диагноз

доминирующего повреждения устанавливается только на

основании клинических данных буквально в течение не-

скольких минут. Затем для более детальной диагностики

привлекаются быстро выполнимые клинические и инстру-

Таблица 16

Лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений

[Шапот Ю.Б., 1990]

Требующие

экстренной

операции

Требующие

срочной операции

Требующие

отсроченной

операции

Не требующие

операции

Ранения

магистральных

сосудов и сердца,

повреждения

паренхиматозных

органов живота,

сопровождающиеся

продолжающимся

кровотечением в

грудную и брюшную

полость

Повреждения трахеи,

бронхов и легких,

сопровождающиеся

одно- или

двусторонним

пневмотораксом

Повреждения сердца,

сопровождающиеся

тампонадой

Нарастающая

эмфизема

средостения

Обтурация трахеи

инородным телом

Синдром компрессии

головного мозга

Ранения органов

груди без

критических

расстройств

дыхания и

кровообращения

Ранения полых и

паренхиматозных

органов брюшной

полости, не

сопровождающиеся

продолжающимся

кровотечением

Обширные

ранения и разрывы

диафрагмы

Множественные

переломы ребер

и грудины,

с флотацией

«реберного клапана»

и нарушением

функции внешнего

дыхания

Повреждения таза

с нарушением

стабильности

тазового кольца

Повреждения

позвоночника

со сдавлением

спинного мозга

Открытая черепно

мозговая травма

со смещением

и вдавлением

отломков

Аневризмы сосудов

Травматические

грыжи

Переломы ребер

и грудины, не

сопровождающиеся

флотацией «реберного

клапана»

Проникающие

и сквозные

ранения груди, не

сопровождающиеся

пневмо- и

гемотораксом

Свернувшийся

гемоторакс

Касательные ранения

груди и живота

Разрывы мышц и

сухожилий

Переломы костей

таза и конечностей

Переломы

позвоночника с

грубым смещением

позвонков и разрывом

спинного мозга

Разрывы

периферических

нервов

Гнойные осложнения

повреждений

Ушибы грудной

и брюшной

стенки

Ушибы

внутренних

органов груди и

живота

Травматическая

асфиксия

Одиночные и

множественные

переломы ребер

без «реберного

клапана»

Релаксация

диафрагмы

Ушибы мягких

тканей, суставов

Сотрясение

головного мозга

Ушибы нервов

ментальные методы исследования. В дальнейшем, с учетом

точного диагноза и проводимых противошоковых меро-

приятий следует вновь возвратиться к посиндромной ди-

агностике уже на качественно ином уровне и иногда уже

при появлении новых синдромов: диссеминированного

внутрисосудистого свертывания крови, респираторного

дистресс-синдрома взрослых, компрессионно-дислокаци-

онного синдрома и др.

Важной тактической особенностью оказания помощи

пострадавшим с повреждениями, сопровождающимися

травматическим шоком, является необходимость согласо-

вания последовательности, очередности и объема вмеша-

тельств различных врачей-специалистов. И, наконец, всег-

да следует помнить о том, что прогноз вероятных исходов

и течения травматического шока не является фактором

постоянным. Он в значительной мере зависит от особен-

ностей реактивности организма пострадавших. Так, после

успешной остановки внутреннего кровотечения прогноз,

как правило, меняется в лучшую сторону, что позволяет

расширить объем оказываемой помощи и провести хи-

рургические вмешательства не только реанимационного,

но и реабилитационного характера, к которым относятся:

металлоостеосинтез костей конечностей, декомпресси-

онная ламинэктомия, реконструктивные операции на ко-

стях лицевого скелета и др. Напротив, утяжеление течения

травматического шока может диктовать необходимость со-

кращения объема операций на органах грудной и брюшной

полостей, выбор щадящей нейрохирургической тактики и т.д.

Нередко действия врача, оказывающего помощь по-

страдавшим с множественными и сочетанными травма-

ми, сопровождающимися шоком, основываются на данных о

характере травмы, выработанных ранее лечебно-тактических

схемах и своем личном опыте. Это не всегда позволяет быстро

и адекватно оценивать ситуацию и правильно определять наи-

более рациональную хирургическую тактику. Боязнь нанести

пострадавшему с травматическим шоком дополнительную

травму оперативными вмешательствами нередко заставля-

ет хирургов склоняться в пользу консервативной терапии. С

другой стороны, некоторые из них необоснованно расширя-

ют показания к проведению различных операций, ошибаясь в

выборе сроков их реализации, очередности и объема. Все это

усугубляет тяжесть состояния пострадавших, а в последующем

неизбежно приводит к возникновению осложнений или небла-

гоприятным исходам.

Проведенные в нашем институте исследования [Кейер А.Н.

и др., 1983] показали, что прогноз по Ю.Н. Цибину может ис-

пользоваться для выбора хирургической тактики в остром пе-

риоде ТБ. С этой целью выделяется три группы пострадавших

с различным прогнозом для оперативного лечения и, соответ-

ственно, различной хирургической тактикой (табл. 17).

Таблица 17

Критерии прогноза для оперативного лечения

в остром периоде травматической болезни

Прогноз для

оперативного

лечения

Величина критерия Т, час.

Оптимальный объем

оперативных

вмешательств

У людей

моложе 60 лет

У людей 60 лет

и старше

I - благоприятный менее + 8 Менее +6

Все виды оперативных

вмешательств

II- сомнительный +8 - + 24 +6 - +12

Только экстренные

операции и срочные

вмешательства

малотравматичными

способами

III- неблагоприятный Более 24 и -Т Более +12 и -Т

Только экстренные

операции

Если прогностическая длительность периода нестабильной

гемодинамики не превышает 8 часов, то после стабилизации

витальных функций можно производить хирургические опе-

рации в любом объеме; при прогностическом показателе от 8

до 24 часов требуется сокращение объема оперативных вме-

шательств и осуществление их щадящими методами. При зна-

чении индекса прогноза более 24 часов и его отрицательных

значениях в противошоковой операционной показано прове-

дение операций только реанимационного характера. Общая

схема оптимальной оперативной активности в зависимости

от прогноза приведена в таблице 18.

Следует подчеркнуть, что операции, имеющие характер

реанимационных, проводятся всем пострадавшим в экстрен-

ном порядке независимо от результатов прогнозирования.

При прогнозе, благоприятном для оперативного лечения, без

вреда для пострадавшего могут выполняться разнообразные

оперативные вмешательства, соответствующие виду и харак-

теру повреждения, в экстренном и срочном порядке в полном

объеме (табл. 19).

Таблица 18

Виды операций в зависимости от прогноза для оперативного лечения

Локализация

повреждений

Прогноз для оперативного лечения

Повреждения

груди

Благоприятный

(T < +8)

Сомнительный

(+8<T<+24)

Неблагоприятный

(T>+24 и –Т)

Пункция и дренирование плевральной полости. Шов раны сердца, раны сосудов, перевязка сосудов

Видеоторакоскопия Торакотомия

Шов легкого, бронха, трахеи,

диафрагмы, пищевода.

Шунтирование сосудов. Резекция

легкого, пневмонэктомия

Шов бронха, легкого. Атипичная резекция легкого.

Чрескостный остеосинтез ребер и грудины при

реберном клапане

ИВЛ при реберном клапане

Фенестрация перикарда

Повреждения

живота

Лапароцентез. Лапаротомия. Дренирование брюшной полости. Шов кишки. Эпицистостомия. Шов мочевого пузыря

Видеолапароскопия. Шов диафрагмы, печени. Холецистэктомия. Холедохостомия.

Гепатопексия, тампонада раны печени

Тампонада брюшной полости.

Холецистостомия

Спленэктомия с одномоментной

реплантацией селезеночной ткани

Спленэктомия с отсроченной аутотрансплантацией

селезеночной ткани

Спленэктомия

Шов желудка, селезенки,

пищевода, желчного пузыря,

холедоха. Резекция печени

Тампонада и дренирование разрывов

печени. Гепатопексия. Перевязка

сосудов

Тампонада ран печени. Временная перевязка концов

кишки. Колостомия. Тампонада брюшной полости

Шов уретры Эпицистостомия

Повреждения

забрюшинных

органов

Нефрэктомия. Шов мочеточника. Дренирование парапанкреальной клетчатки.

Шов раны почки. Нефростомия. Нефрэктомия.

Шов и перевязка

сосудов.

Резекция поджелудочной железы Наружное дренирование вирсунгова протока

Повреждения

опорно-

двигательного

аппарата

Хирургическая обработка ран и открытых переломов

костей с удалением свободно лежащих костных

отломков, рассечением фасций и дренированием ран.

Накостный, внутрикостный и чрескостный остеосинтез.

Реконструктивные операции с сосудистым, нервным и

сухожильным швами, свободной костной пластикой на

сосудисто-нервной ножке и т.д.

Хирургическая обработка ран в сокращенном

объеме. Упрощенные схемы и системы внеочагового

остеосинтеза. Консервативные методы лечения

переломов. Ампутации конечностей наиболее

простым способом

Консервативное

лечение

переломов

конечностей.

Ампутация

размозженных

конечностей

по жизненным

показаниям

Таблица 19

Виды оперативных вмешательств у пострадавших с политравмой

при прогнозе, благоприятном для их выполнения (Т < 8 час.)

Повреждения

шеи

Повреждения

груди

Повреждения

живота

Повреждения

забрюшинных

органов

Ангиопластика

Первичная

хирургическая

обработка ран

Ушивание

ран гортани,

трахеи, глотки,

пищевода,

слюнных желез

Ларинготомия,

репозиция

хрящевых

отломков

Перевязка

грудного протока

на шее

Декомпрессивная

ламинэктомия

Шов нерва

Пункция и

дренирование

плевральной

полости

Видеотракоскопия

Фенестрация

перикарда

Шов раны

диафрагмы, легкого,

бронха,

трахеи, сердца,

сосудов, пищевода

Шов и пластика

сосудов

Резекция легкого,

пневмонэктомия

Внеочаговый

остеосинтез ребер,

грудины и ключицы

Лапароцентез

Видеолапароскопия

Лапаротомия

Дренирование

брюшной полости

Шов диафрагмы,

печени, селезенки,

пищевода, желудка,

кишки, желчного

пузыря, холедоха

Резекция печени

Холецистэктомия

Холецистостомия

Шов селезенки

Спленэктомия с

одномоментной

аутотрансплантацией

селезеночной ткани

Резекция кишки

Шов мочевого пузыря

Эпицистостомия

Шов уретры

Шов раны почки

Резекция почки

Нефростомия

Нефрэктомия

Шов мочеточника

Резекция

поджелудочной

железы

Дренирование

парапанкреальной

клетчатки

При прогнозе, сомнительном для оперативного лечения, объ-

ем оперативных вмешательств вынужденно сокращается. Пред-

почтение отдается наименее травматичным операциям, обеспе-

чивающим достаточно безопасный уровень жизнедеятельности

организма (табл. 20).

У пострадавших с прогнозом, неблагоприятным для опера-

тивного лечения, осуществляется ограниченный круг опера-

ций, которые проводятся только по жизненным показаниям,

т.е. носят характер реанимационных. Их перечень представлен

в таблице 21.

Предлагаемая хирургическая тактика, о снованная на результа-

тах многофакторной оценки тяжести и исходов травматического

шока, позволяет определить пострадавших, которым показаны

не только реанимационные вмешательства, но и операции кор-

ригирующего характера. Это способствует ранней активизации

пострадавших и уменьшению частоты различных осложнений.

Таблица 20

Виды оперативных вмешательств у пострадавших с политравмой

при прогнозе, сомнительном для их выполнения (8 час. < Т <24 час.)

Повреждения

шеи

Повреждения

груди

Повреждения

живота

Повреждения

забрюшинных

органов

Трахестомия

Перевязка,

шов, временное

шунтирование

сосудов

Ушивание

кровоточащей

раны

щитовидной

железы

Тампонада

кровоточащей

раны слюнной

железы

Пункция и

дренирование

плевральной полости

Торакотомия

Фенестрация

перикарда

Шов раны сердца,

бронха, легкого,

сосудов

Перевязка, шов,

шунтирование сосудов

Атипичная резекция

легкого

Скелетное вытяжение

за грудину и ребра

Чрескостный

остеосинтез

ребер, грудины,

ключицы

Лапароцентез

Видеолапароскопия

Лапаротомия

Дренирование

брюшной полости

Шов ран диафрагмы,

печени, кишки

Шов, тампонада

разрывов печени

Гепатопексия

Спленэктомия

с отсроченной

аутотрансплантацией

селезеночной

ткани

Шов, резекция кишки

Шов мочевого пузыря

Эпицистостомия

Шов раны почки

Нефростомия

Нефрэктомия

Шов мочеточника

Наружное

дренирование

вирсунгова

протока

Дренирование

парапанкреальной

клетчатки

Характерно, что сочетанные повреждения головного

мозга, груди и живота не только не являются противопока-

занием для оперативного лечения переломов таза и длин-

ных трубчатых костей, но требуют, если позволяет прогноз

и состояние пациентов, ранней фиксации этих переломов.

Следует особо заметить, что все имеющиеся в нашей

стране и за рубежом шкалы аналогичного предназначения

позволяют оценивать лишь тяжесть состояния пострадав-

ших и эффективность уже проведенного лечения, тогда

как разработанная и используемая нами концепция дает

возможность с точностью до 84% определить не только

длительность периода нестабильной гемодинамики у вы-

живших, но и время наступления летального исхода у по-

гибших.

Таблица 21

Виды оперативных вмешательств у пострадавших с политравмой при прогнозе,

неблагоприятном для их выполнения (Т > 24 час. или -Т)

Повреждения

шеи

Повреждения

груди

Повреждения

живота

Повреждения

забрюшинных

органов

Трахеостомия

Перевязка

сосудов

Ушивание

кровоточащих

ран щитовидной

и слюнных желез

Пункция и

дренирование

плевральной

полости

Торакотомия

Шов раны

сердца

Перевязка

сосудов

Удаление

инородных тел

трахеи

ИВЛ при

реберном

клапане

Лапароцентез

Видеолапароскопия

Лапаротомия

Перевязка сосудов

Тампонада и

дренирование

брюшной полости

Тампонада ран печени

Спленэктомия

Холецистостомия

Провизорный шов

раны кишки, временная

перевязка концов кишки

Шов мочевого пузыря

Эпицистостомия

(I этап тактики «Damage

control»)

Нефрэктомия

Дренирование

парапанкреальной

клетчатки

Перевязка сосудов

Лечебно-тактическая классификация не является за-

стывшей схемой. Внедрение новых реанимационно-ане-

стезиологических методик, совершенствование технологий

приводят и к изменениям самого хирургического алгорит-

ма. Если в прошлом веке лапароскопические операции на

фоне травматического шока считались допустимыми толь-

ко при положительном для оперативного лечения прогно-

зе, то в настоящее время по показаниям они применяют-

ся при любом прогнозе. Все оперативные вмешательства,

выполняемые в остром периоде на основе динамического

прогноза, должны осуществляться в течение первых 2 су-

ток от момента поступления, т. к. 3-5 сутки после травмы

являются апогеем неблагоприятных общих проявлений

травматической болезни.

Литература

1. Кейер А.Н., Фролов Г.М., Савельев М.С. и др. Сравнительная

оценка травматичности оперативных вмешательств на опорно-дви-

гательном аппарате в связи с хирургической тактикой, основан-

ной на прогнозе исхода травматического шока при политравме //

Травматический шок (патогенез, клиника, лечение тяжелых меха-

ниче-ских повреждений, сопровождающихся шоком). - Республ. сб.

науч. тр. – Л., 1983. – С. 18-29.

2. Сочетанная механическая травма: Руководство для врачей / Под

ред. А.Н. Тулупова. – СПб: ООО «Стикс», 2012. – 393 с.

3. Сочетанная травма и травматическая болезнь. / Под ред. С.А. Се-

лезнева, В.А. Черкасова. – Пермь, 1999. - 305 с.

4. Травматическая болезнь и ее осложнения / Под ред. С.А., Селезне-

ва, С.Ф.Багненко, Ю.Б.Шапота, А.А.Курыгина. – СПб., 2004. – 409 с.

5. Тулупов А. Н., Бесаев Г. М., Синенченко Г. И. и др. Оценка тяже-

сти повреждений и динамические прогнозирование при сочетанной

травме: учебно-методическое пособие / СПб НИИ скорой помощи

им. И. И. Джанелидзе. – СПб., 2014. – 53 с.

Глава 7

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Повреждения черепа и головного мозга диагностируются

не менее чем у 75% пострадавших с сочетанными травмами.

В настоящее время сочетанная черепно-мозговая травма в

экономически развитых странах является одной из основ-

ных причин смерти людей моложе 40 лет [Андреева Т.М. и

др., 2007]. В течение последних десятилетий сохраняется от-

четливая тенденция к увеличению частоты сочетанных че-

репно-мозговых повреждений с темпом прироста не менее

7% за пятилетие [Яковенко И.В., 2008].

Наиболее частыми причинами СЧМТ являются падение с

высоты (28%), ДТП (20%) и бытовые конфликты с примене-

нием силы и оружия (11%), в т. ч. огнестрельного [Феличано

Д.В. и др., 2013].

Согласно нашим наблюдениям, при тяжелой сочетанной

травме среди других частей тела именно голова повреждает-

ся наиболее часто и тяжело.

В 50-60% случаев при СЧМТ повреждения головы соче-

таются с травмой груди, при этом не менее чем у половины

таких пострадавших краниоторакальная травма является

тяжелой [Апарцин К.А. и др., 2006; Кариев М.Х., 2007]. Со-

четанные внечерепные повреждения обусловливают уве-

личение летальности при черепно-мозговой травме более

чем в 2 раза [Ермолов А.С. 2004; Могучая О.В. и др., 2006].

В настоящее время летальность при тяжелой СЧМТ даже

при лечении в условиях современных хорошо оснащенных

и укомплектованных опытными специалистами травмоцен-

тров составляет около 60%. Около 75% умерших от тяжелой

сочетанной травмы имеют черепно-мозговые повреждения.

Более половины реконвалесцентов пожизненно остаются

инвалидами.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

По степени тяжести [Самотокин Б.А., 1971]

• легкая (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга

легкой степени);

• средней тяжести (ушиб головного мозга средней тяжести);

• тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени, диффуз-

ное аксональное повреждение и сдавление головного мозга).

По клиническим формам

• сотрясение головного мозга (СГМ) – без выраженных

клинических проявлений либо с выраженными клиниче-

скими проявлениями;

• ушиб головного мозга (УГМ) легкой, средней и тяжелой

степеней;

• сдавление головного мозга без тяжелого его ушиба либо

на фоне тяжелого ушиба. Компрессия внутричерепных

структур чаще всего является следствием формирования

гематом (эпидуральных, субдуральных, внутримозговых,

внутрижелудочковых, множественных или смешанных),

реже она развивается вследствие отека головного мозга,

сопровождающего его тяжелые ушибы, вдавленных пере-

ломов костей черепа, развития внутричерепных гидром.

По опасности инфицирования оболочек мозга

• закрытая - без нарушения целости кожного покрова в

проекции мозгового черепа);

• открытая: раны мягких тканей в проекции мозгового

черепа (всех слоев кожи и сухожильного слоя), слуховых

проходов, переломы основания черепа: проникающая (с

повреждением твердой мозговой оболочки) и непрони-

кающая.

По типу

• изолированная;

• сочетанная;

• комбинированная.

По виду нарушения сознания

• оглушение;

• ступор;

• сопор;

• кома.

Степень тяжести нарушения сознания при ЧМТ выставля-

ется по шкале комы Глазго (табл. 22 и 23). Значение тяжести

сочетанной черепно-мозговой травмы в этом случае имеет вид

дроби, например, 9/3 для пациента с ЧМТ средней тяжести.

Открывание глаз Оценка, баллы

Произвольное 4

На обращенную речь 3

На болевой раздражитель 2

Отсутствует при любом раздражителе

Словесный ответ

Развернутая спонтанная речь 5

Произнесение отдельных фраз 4

Произнесение отдельных слов в ответ на болевое

раздражение, команду или спонтанно

Нечленораздельные звуки в ответ на раздражение

или спонтанно

Речь отсутствует даже на раздражение 1

Двигательная реакция

Выполняет команды 6

Целенаправленная на болевой раздражитель 5

Нецеленаправленная на болевой раздражитель 4

Тоническое сгибание на болевой раздражитель 3

Тоническое разгибание на болевой раздражитель 2

Отсутствует 1

Тяжесть ЧМТ Сумма балов по шкале ком Глазго

Легкая

13-15

Среднетяжелая 9-12

Тяжелая 8 и менее

Таблица 22

Шкала комы Глазго

Таблица 23

Тяжесть черепно-мозговой травмы по шкале комы Глазго

Таблица 24

Тяжесть черепно-мозговой травмы по шкале комы Глазго

Характер травмы Частота (%)

Сотрясение головного мозга 62,4

Ушиб головного мозга легкой степени 12,1

Ушиб головного мозга средней степени 4,1

Ушиб головного мозга тяжелой степени 6,8

Сдавление головного мозга 14,6

Структура СЧМТ, по данным А.И. Верховского (2007), представле-

на в таблице 24.

Данные таблицы 24 свидетельствуют о преобладании лег-

кой ЧМТ и увеличении частоты компрессионных синдромов

по сравнению с изолированной ЧМТ, в основном за счет разви-

тия подострых внутричерепных гематом.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЧМТ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Истинный характер и степень тяжести ЧМТ на догоспи-

тальном этапе установить невозможно. Интенсивная терапия

должна носить синдромный характер и затягивать ее, пытаясь

более полноценно обследовать пострадавшего, нецелесообраз-

но. Правило «золотого часа», которым необходимо руковод-

ствоваться на догоспитальном этапе, основано на данных, сви-

детельствующих о максимуме выживаемости у пострадавших,

доставленных в стационар в течение первого часа от момента

получения травмы.

Первичный осмотр на месте происшествия (не более 2 мин)

направлен на поиск причины, представляющей непосредствен-

ную угрозу жизни:

• наружное кровотечение;

• нарушение проходимости верхних дыхательных путей;

• признаки клинической смерти.

При проведении вторичнго осмотра в реанимобиле (не более

10 мин) необходимо определить степень повреждения головно-

го мозга (возможной черепно-мозговой травмы), уровень со-

знания с балльной оценкой по шкале комы Глазго, симптомы

и синдромы, указывающих на высокую степень вероятности

наличия черепно-мозговой травмы:

• уровень баллов по шкале ком Глазго менее 15 при первичном

осмотре (если это связано с алкоголем, то повторная оценка че-

рез 2 часа);

• посттравматические припадки (генерализованные или фо-

кальные);

• фокальные неврологические симптомы (табл. 25);

• признаки перелома костей черепа (табл. 25);

• потеря сознания;

• сильная и постоянная головная боль;

• повторная рвота (2 и более раз);

• посттравматическая амнезия более 5 минут;

• ретроградная амнезия – более 30 минут;

• коагулопатия как лекарственная, так и любая другая;

• появление новых симптомов у уже леченых пациентов с ЧМТ

(нарастание головной боли, тошнота, рвота, припадки, сонли-

вость, слабость конечностей).

Таблица 25

Перечень симптомов и синдромов, характерных для черепно-мозговой травмы

Очаговый

неврологический

дефицит

-проблемы понимания, речи, чтения и письма;

-любые изменения остроты зрения;

-нарушение чувствительности в части тела;

-двигательная дискоординация;

-нарушения ходьбы

Перелом костей

черепа или

признаки

проникающей

травмы черепа

- истечение ликвора из носа или ушей;

-параорбитальные гематомы без признаков прямой травмы орбиты;

-кровотечение из одного или обоих ушей;

- появление глухоты на одно или оба уха;

-подкожная гематома позади одного или обоих ушей;

- проникающее повреждение;

- обширная рана кожных покровов

Повреждение,

вызванное

высокой энергией

- участник ДТП пешеход и автомобилист;

- извлеченный из автомобиля;

- падение с высоты более одного метра или 5 ступеней;

- ныряние;

- авария на высокой скорости;

- аварии с переворотом автомобиля;

- велосипедные аварии;

- спортивные травмы

Важным клиническим проявлением СЧМТ является ниве-

лировка гемодинамических характеристик травматического

шока. Так, для шокогенной травмы без ЧМТ типичны артери-

альная гипотензия, тахикардия и тахипноэ, для ЧМТ, напро-

тив, характерны артериальная гипертензия, брадикардия и

брадипноэ (триада Кушинга), связанные с повышением ВЧД.

Вследствие разнонаправленности процессов, приводящих к

развитию этих симптомов, у пострадавшего с СЧМТ нередко

возникает период «мнимого благополучия».

Степень и продолжительность расстройств сознания имеют

прямую связь с тяжестью ЧМТ и, следовательно, могут слу-

жить достоверным диагностическим критерием у пострадав-

ших с систолическим АД от 80 до 160 мм. рт. ст. Быстрым и

несложным способом оценки уровня сознания пострадавшего

является бальная оценка по шкале Глазго (табл. 22 и 23). На

догоспитальном этапе необходимо расценивать всех постра-

давших с признаками неврологических расстройств, а также

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 174 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20266 Мб0Книга_1675_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1676_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_168_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1680_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.doc
#
12.10.20266 Мб0Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_1682_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1689_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_169_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.fb2
#
12.10.20265 Мб0Книга_1690_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1694_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf