Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
100
101
Глава 9
ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ
Частота повреждений шеи при сочетанной травме не-
велика и составляет чуть более 2%. Однако госпитальную
летальность при данной патологии, колеблющуюся от 1,8
до 13,4% [Сотниченко А. Б. и др., 2004; Завражнов А. А.,
Ерошенко А. В., 2006; Козлов К. К., 2006], трудно признать
низкой.
Ранения шеи представляют важную проблему для вра-
чей скорой медицинской помощи, хирургов стациона-
ров и военно-полевых хирургов. Наиболее трудны для
диагностики и лечения проникающие ранения шеи, при
которых отмечаются повреждения дыхательных путей,
магистральных сосудов, пищевода и нервных стволов.
По данным литературы, частота таких повреждений со-
ставляет от 5 до 10% всех ранений мирного времени. У
30% пациентов с проникающими ранениями шеи имеют
место множественные повреждения, а у 36% – сочетанные
(цервикоторакальные, цервикокраниальные и др.). От 18
до 32% пострадавших с травмами этой локализации по-
ступают в стационар с признаками травматического шока
[Сотниченко А. Б. и др., 2004; Рыбакова А. А., 2006]. Ле-
тальность при проникающих ранениях шеи составляет
около 11%, а при повреждении сонных и подключичных
артерий умирает около 2/3 пострадавших [Трунин Е. М.,
Михайлов А. П., 2004].
Несмотря на значительное количество публикаций, по-
священных проблеме лечения травм шеи, четкая система-
тизированная классификация данной патологии в отече-
ственной и зарубежной литературе отсутствует. В связи
с этим нами разработана и используется в клинической
практике в настоящее время собственная классификация
механических повреждений шеи (рис. 12).
К сочетанным повреждениям шеи относятся сопрово-
ждающиеся травмами одной или более из других шести
анатомических областей тела – голова, грудь, живот, по-
звоночник, таз и конечности. Сочетанное повреждение
может быть получено как при однократном, так и при
многократном воздействии одного или нескольких трав-
мирующих агентов.
Рис.12. Классификация механических травм шеи (Тулупов А. Н., 2007)
Механические повреждения шеи
Изолированные
Сочетанные
Доминирующие Конкурирующие
Недоминирующие
Одиночные Множественные
Закрытые
Без повреждения
органов и структур шеи
Гортань
Трахея Глотка Пищевод
Магистральные
сосуды
Грудной
проток
Щитовидная
и слюнные
железы
Крупные
нервные
стволы
Позвоночник
и спинной
мозг
Нешокогенные Шокогенные
С повреждением
органов и структур шеи
Непроникающие
(поверхностные)
Проникающие
(глубокие)
Открытые
С прогнозом для оперативного лечения
Благоприятным
Сомнительным
Неблагоприятным
С шоком I степени С шоком I I степени
С шоком I I I степени
102
103
У значительной части раненных в шею (14,9%) раневой
канал проходит через две смежные анатомические обла-
сти, приводя к фациоцервикальным (8,1%), цервикотора-
кальным (5,7%) и краниоцервикальным (1,1%) ранениям
[Завражнов А. А., Ерошенко А. В., 2006]. По мнению боль-
шинства авторов, проникающими (глубокими) ранения-
ми являются те, которые сопровождаются повреждением
подкожной мышцы шеи.
Крайне важной в практическом отношении является
лечебно-тактическая классификация сочетанных повреж-
дений шеи, приведенная в таблице 26. В ее основу поло-
жен принцип определения доминирующего повреждения,
а также сроков и очередности выполнения отдельных опе-
ративных вмешательств.
Таблица 26
Лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений шеи
Таблица 27
Частота повреждения внутренних органов и анатомических структур
шеи при неогнестрельных и огнестрельных ранениях
(по данным различных авторов)
Требующие
экстренной операции
Требующие
срочной
операции
Требующие
отсроченной
операции
Не требующие
операции
Ранения
магистральных
сосудов шеи и их
ветвей, ранения
щитовидной железы,
сопровождающиеся
кровотечением
Напряженные
гематомы шеи
Ранения гортани и
трахеи с асфиксией
Повреждения
шейного отдела
позвоночника
с признаками
нарастающего
сдавления
спинного мозга
Ранения гортани
и трахеи без
асфиксии
Ранения глотки и
шейного отдела
пищевода
Ранения грудного
протока
Аневризмы сосудов
шеи
Хилоторакс,
хилорея
Полные разрывы
крупных нервных
стволов шеи
Переломы
позвоночника без
синдрома компрессии
спинного мозга
Ранения слюнных
желез
Кисты и камни
слюнных желез
Точечные
ранения шеи без
повреждения
внутренних
органов
Ушибы и
ненапряженные
гематомы мягких
тканей и
органов шеи
Частота повреждения внутренних органов и анатомиче-
ских структур шеи при неогнестрельных и огнестрельных
ранениях, по данным перечисленных в списке литературы
авторов, отражена в таблице 27. Из представленных в ней
данных видно, что наиболее часто наблюдаются ранения
сосудов, ларинготрахеальные и фарингоэзофагеальные по-
вреждения. Остальные органы и структуры травмируются
гораздо реже.
Органы и структуры шеи Частота, %
Магистральные артерии 7,3-16,6
Магистральные вены 11,5-13,0
Магистральные артерии и вены одновременно 10,7-36,0
Сосуды и нервы 54,8
Гортань 7,7-11,1
Трахея 5,4-13,1
Гортань и трахея 6,0-10,0
Глотка 6,0-8,0
Пищевод 3,4-5,4
Щитовидная железа 2,3-6,0
Слюнные железы 1,2-4,8
Крупные нервы 3,9
Грудной проток 0,9-1,0
Позвоночник 1,4-5,0
Спинной мозг 0,2
Позвоночник и спинной мозг 8,5-13,7
2 и более органов и структур 18.0-29,0
При осмотре оценивают локализацию раны с точным ука-
занием зоны шеи (рис. 13) с общее состояние, голос и функ-
цию глотания, локализацию и характер ран, выявляют кли-
нические симптомы глубоких ранений шеи (гематома шеи,
эмфизема шеи, поступление из раны воздуха, слюны) и про-
никающих ранений груди (гемоторакс, пневмоторакс, эмфи-
зема средостения, грудной стенки), неврологический статус.
Важнейшим моментом в диагностике сочетанных повреж-
дений шеи и груди является выявление признаков наружного
кровотечения и кровотечения в плевральные полости, по-
лость перикарда, просвет глотки, пищевода, гортани, трахеи
104
105
и бронхов, а также наличия гематом шеи, средостения и груд-
ной стенки. При стабильном состоянии раненых производят
обзорное рентгенологическое исследование шеи, груди, жи-
вота, рентгеноконтрастное исследование глотки и пищевода,
компьютерную томографию шеи.
Последовательность выполнения всех оперативных вмеша-
тельств в остром и раннем периодах травматической болезни
при сочетанной травме определяется в строгом соответствии
с принципом необходимости первоочередного устранения
последствий доминирующего повреждения, устанавливаемо-
го по шкале балльной оценки тяжести травмы.
Повреждения магистральных сосудов
При ранениях шеи повреждения сосудов встречаются
приблизительно в 25% наблюдений, из них на ранения маги-
стральных артерий приходится 43,9% [Трунин Е. М., Михай-
лов А. П., 2004]. Повреждения крупных артерий шеи состав-
ляют около 5% повреждений всех магистральных артерий
[Perry М. О., 1981]. Изолированные повреждения сосудов шеи
наблюдаются в 82-89,7% случаев, а их сочетание с одновре-
менной травмой других органов и структур шеи и других ана-
томических областей – в 10,3-18% [Леменев В. Л. и др., 2002;
Трунин Е. М., Михайлов А. П., 2004]. Летальность при этой
патологии достигает 50-85% [Asensio J, А., 1991]. В качестве ос-
новной причины смерти выступает острая кровопотеря.
Повреждения магистральных артерий шеи в результате
закрытой травмы диагностируются гораздо реже, чем име-
ют место на самом деле.
Рис. 13. Анатомические зоны шеи:
I – нижняя, II – средняя, Ш – верхняя
Этот факт объясняется тем, что результатом такой трав-
мы часто является разрыв интимы артерии без повреждения
остальных слоев ее стенки, который позже становится причи-
ной тромбообразования и нарушения мозгового кровообра-
щения.
Частота повреждения магистральных сосудов при ранени-
ях шеи приведена в таблице 28. По данным указанных в ней
авторов, повреждения магистральных артерий встречаются в
47-50,7%, вен – в 60-65,5%, а их сочетание – в 5-9,4% случаев.
Таблица 28
Частота повреждения магистральных сосудов при ранениях шеи (%)
Поврежденные сосуды
Леменев В. Л.
и др. (2002)
Трунин Е. М.
и др. (2006)
Общие сонные артерии 8,7 5,1
Наружные сонные артерии 4,4 8,6
Внутренние сонные артерии 2,7 2,5
Ветви наружной сонной артерии 20,8 Нет данных
Позвоночные артерии 2,7 0,5
Брахиоцефальный ствол 0,6 0,8
Наружные яремные вены 21,3 36,3
Внутренние яремные вены 35,5 15,5
Подключичные вены 3,3 Нет данных
Итого
100 100
У 60% пациентов отмечается интенсивное кровотечение из
раны. При наличии открытого повреждения интенсивность
кровотечения может снижаться вплоть до полной останов-
ки из-за артериальной гипотензии и формирования свертка
в просвете сосуда или в узком раневом канале. Другим часто
встречающимся (33%) признаком ранения магистральных
сосудов шеи является пульсирующая гематома на ее боковой
поверхности. При проникающих ранениях глотки, пищевода,
гортани и трахеи кровотечение из магистральных сосудов мо-
жет происходить в просвет этих органов [Levine E. A. et al.,
1990]. В этом случае отмечается активное поступление крови
не только из раны на шее, но и изо рта при кашле и рвоте.
Алгоритм диагностики и лечения повреждений маги-
стральных артерий при проникающих ранениях шеи пред-
ставлен на рис. 14.
I
I
I I
I I
I I I
I I I
106
107
Очаговая неврологическая симптоматика при поврежде-
нии магистральных артерий шеи выявляется приблизительно
у 20% пострадавших. При сдавлении гематомой симпатиче-
ского ствола возникает синдром Горнера - птоз, миоз и эндоф-
тальм на стороне поражения. Тяжелые нарушения кровоснаб-
жения головного мозга при травме общей или внутренней
сонной артерий проявляются гемипарезом на противополож-
ной стороне. При закрытых повреждениях общей или вну-
тренней сонной артерий гемипарез, вызванный нарушени-
ем кровоснабжения головного мозга, может быть ошибочно
расценен как следствие черепно-мозговой травмы. Обширная
гематома шеи может приводить к сдавлению гортани или тра-
хеи и возникновению вентиляционной дыхательной недоста-
точности.
Ранение подключичной артерии может сопровождаться то-
тальным гемотораксом.
Дооперационная диагностика повреждений сосудов шеи
базируется на:
• оценке величины кровопотери;
• клинической картине продолжающегося интенсивного кровотечения из
раны;
• наличии обширной напряженной гематомы в проекции сосудистого
пучка;
• анамнестических сведениях об эпизоде массивного кровотечения из
раны, которые, по мнению Б.В. Петровского, могут быть весьма ценными
(пострадавший иногда самостоятельно распознает ранение крупной арте-
рии и может сам остановить кровотечение пальцевым прижатием);
• признаках увеличивающейся гематомы;
• направлении раневого канала к сосудистому пучку.
Дополнительные диагностические данные можно полу-
чить, оценивая вид вытекающей крови (артериальная или
венозная) и характер струи (пульсирующая или непуль-
сирующая), что позволяет заподозрить ранение артерии
или вены. При обследовании применяют в основном фи-
зикальные методы диагностики (осмотр, пальпация, ау-
скультация), т. к. более 80% пациентов доставляются непо-
средственно в противошоковую операционную в тяжелом
и крайне тяжелом состоянии с клинической картиной про-
должающегося кровотечения, что требует экстренного опе-
ративного вмешательства, являющегося главным реанима-
ционной мероприятием. При подозрении на повреждение
пищевода или дыхательных путей всем пострадавшим вы-
полняют до- и интраоперационные диагностические эзофа-
Рис. 14. Алгоритм диагностики и лечения повреждений
магистральных артерий при проникающих ранениях шеи
Проникающее ранение шеи
Оценка жалоб, анамнеза и данных физикального обследования
Предварительный диагноз повреждения магистральных сосудов шеи
Продолжающееся кровотечение,
нарастающая или напряженная ге-
матома шеи, травматический шок
Ненапряженная гематома шеи,
отсутствие признаков
травматического шока
Экстренная коллотомия по
Разумовскому-Розанову
и/или доступ к другим сосудам
Привлечение дополнительных
методов исследования:
• рентгенография шеи в прямой и
боковой проекциях
• КТ шеи
• ультразвуковая допплерография;
• селективная ангиография
Окончательный диагноз повреждения магистральных сосудов
шеи
Экстренные гемостаз и
восстановление артериального
кровотока:
• перевязка сосуда
• шов сосуда
• временное шунтирование
• ангиопластика
Срочная или
отсроченная
ангиопластика
Проведение
консерватив-
ного лечения
Установление и устранение одномоментного повреждения других
органов и структур шеи в зависимости от прогноза
108
109
го- и бронхоскопии. Около 80% пострадавших с поврежде-
ниями магистральных сосудов шеи поступают в стационар
в состоянии травматического шока. Опыт В.Л. Леменева и
др. (2002) показывает, что при внимательном физикальном
обследовании пациентов, находящихся в состоянии шока, в 92%
наблюдений необходимости в использовании дополнительных
методов не возникает ввиду ясности клинической карти-
ны. Локализация раны, ее направление, анамнестические
данные (ранящий агент и траектория его воздействия), от-
сутствие пульса дистальнее места ранения часто дают до-
статочную информацию для определения вида и места по-
вреждения сосуда.
Раны шеи с подозрением на повреждения магистральных
сосудов, в особенности при их локализации во II анатоми-
ческий зоне, должны подвергаться тщательной ревизии
путем обнажения сосудистого пучка шеи на стороне пора-
жения, а при поперечных ранениях с подозрением на двух-
стороннюю травму сосудов - путем обнажения сосудистых
пучков с обеих сторон.
В случае, когда необходим травматичный хирургический
доступ (I и III анатомические зоны), для исключения по-
вреждения артерий необходимо производить селективную
ангиографию или компьютерную томографию шеи.
Стандартным доступом к основному сосудисто-нервному
пучку шеи является разрез по переднему краю грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка ви-
сочной кости до яремной вырезки грудины (коллотомия
по Разумовскому-Розанову) (рис. 15). Для ревизии брахи-
оцефальных сосудов
или начального отдела
правой сонной арте-
рии, этот разрез можно
расширить книзу с пе-
реводом в срединную
стернотомию. При не-
обходимости ревизии
левой сонной или левой
подключичной артерий,
срединная стернотомия
может быть дополнена
передней торакотомией в
III межреберье слева.
При наличии сопутствующих повреждений гортани, тра-
хеи, глотки, пищевода, щитовидной и слюнных желез вмеша-
тельства на этих органах выполняют после окончания сосу-
дистого этапа операции. Следует подчеркнуть, что наличие
кровоточащей раны на шее не должно отвлекать от потен-
циально не менее опасных ран груди и живота с ранениями
сердца, массивными внутриплевральными, внутрибрюшны-
ми или забрюшинными кровотечениями.
При локализации одномоментных сосудистых артериове-
нозных повреждений в I анатомической зоне, в ряде случа-
ев удобнее проводить доступ, параллельный верхнему краю
ключицы, переходящий в вертикальный парастернальный с
разделением грудиноключичного сочленения и отсечением
от грудины I-III ребер с переходом в переднюю торакотомию
по III межреберью (торакотомия в виде «люка») (рис. 15).
По данным различных авторов, повреждения сонных ар-
терий выявляются приблизительно у 6% пациентов с про-
никающими ранениями шеи и в 22-31,7% всех повреждений
сосудов шеи, общая летальность составляет около 66%, а
внутрибольничная - 10-20%. Повреждения общей сонной
артерии встречаются в 3 раза чаще, чем повреждения вну-
тренней сонной. В то же время повреждения наружной сон-
ной артерии и ее основных ветвей, вероятно, имеют место
еще чаще. Однако из-за того, что при paнениях эти сосуды не
требуют восстановления проходимости и могут быть просто
перевязаны, сведения о таких травмах не всегда обобщаются
[Ward R. Е., 1986].
Наружная сонная артерия всегда может быть перевяза-
на без каких бы то ни было неблагоприятных последствий.
При ревизии единственным отличительным признаком на-
ружной сонной артерии от общей и внутренней является
наличие отходящих от первой крупных артериальных вет-
вей (верхняя щитовидная, язычная и т. д.). Повреждение
внутренней сонной артерии, как правило, приводит к нару-
шению кровоснабжения головного мозга, тяжелым невроло-
гическим расстройствам и часто может явиться причиной
летального исхода [Sclafani S. J. et al., 1996]. Ее ранения тре-
буют проведения неотложного оперативного вмешательства
с целью обеспечения гемостаза и восстановления кровотока.
Внутренняя сонная артерия сравнительно безопасно может
быть перевязана только у лиц с ее значительной атероскле-
ротической обструкцией. Крайняя сложность реконструк-
тивного оперативного вмешательства на внутренней сонной
артерии может стать причиной ее перевязки при расположе-
Рис. 15. Оперативные доступы
при повреждениях сосудов шеи
110
111
нии раны сосуда у основания черепа, что встречается редко.
В кровоснабжении головного мозга участвуют общие и вну-
тренние сонные артерии. При их повреждении проводятся ре-
конструктивно-восстановительные сосудистые операции, кото-
рые могут заключаться в наложении краевого или циркулярного
сосудистого шва, пластике дефекта сосудистой стенки аутове-
нозной заплатой, транспозиции наружной сонной артерии, эн-
допротезировании сосуда собственной веной, синтетическим
протезом или гомотрансплантатом. При протезировании ар-
терий предпочтение отдается аутовенозному варианту из-за
большей толерантности такого протеза к возможному нагно-
ению вследствие сопутствующей травмы полых органов. Для
поддержания кровоснабжения головного мозга возможно вре-
менное шунтирование сонных артерий.
При закрытой травме артерии с кровоизлиянием в стенку и
без повреждения интимы, наложение сосудистого шва нецеле-
сообразно из-за возможности разрыва артерии. В этом случае
рекомендуется резекция поврежденного участка артерии с на-
ложением шунта - вставки по типу «конец в конец».
Ранения подключичных сосудов выявляются у 1,4-4% паци-
ентов с проникающей травмой шеи [Трунин Е. М., Михайлов
А. П., 2004; МсСоnnell D. В. et al., 1994], причем все они, как
правило, являются колото-резаными. Редкость повреждений
подключичных сосудов у пострадавших с огнестрельными ра-
нениями шеи связана с хорошей защитной функцией ключиц
от пуль и осколков. В то же время повреждения этих сосудов
холодным оружием возникают достаточно часто в результате
наносимого в шею сверху вниз удара ножом. В этом случае нож
проникает через надключичную ямку в зону расположения
подключичных артерии и вены. При этом часто формируется
гемоторакс или гемопневмоторакс. Внутрибольничная леталь-
ность при ранениях этих сосудов колеблется от 5% до 30%.
Перевязка подключичной артерии может быть предложе-
на как крайняя временная мера. Пострадавшие легче перено-
сят перевязку левой подключичной артерии, нежели правой
[Trunkey D. D., 1986]. При развитии ишемических осложнений
в соответствующей верхней конечности впоследствии может
быть выполнена сосудистая реконструкция наложением об-
ходного шунта «bypass» с артериями противоположной верх-
ней конечности или контралатеральными сосудами шеи. При
закрытой травме подключичной артерии с гематомой стенки
без повреждения интимы также проводится эндопротезиро-
вание. При одномоментном повреждении нескольких маги-
стральных артерий, когда их восстановление требует значи-
тельного времени, для предотвращения ишемии головного
мозга или верхней конечности и поддержания кровотока в
поврежденном сосуде можно использовать временное артери-
альное шунтирование путем введения в концы поврежденного
сосуда силиконовых трубок.
Повреждения внутренней яремной вены составляют 36,3%,
а наружной - 15,5% от всех повреждений магистральных со-
судов шеи и диагностируются соответственно у 7% и 2,4% по-
страдавших с проникающей травмой шеи [Трунин Е.М., Ми-
хайлов А.П., 2004].
Гематомы при травме магистральных вен встречаются значи-
тельно реже. Как правило, при ранении крупной вены из раны
отмечается обильное поступление темной венозной крови. Од-
нако, учитывая отсутствие клапанов в этом отделе венозной
системы и присасывающее действие плевральной полости на
вдохе, в клинической картине часто превалируют признаки воз-
душной эмболии.
Реконструктивная операция на подключичных венах произ-
водится только в том случае, если ее можно произвести быстро и
без зауживания просвета. В противном случае вена может быть
перевязана без неблагоприятных последствий в будущем.
У пострадавших с шокогенной травмой шеи при неблагопри-
ятном прогнозе производится только перевязка кровоточащих
магистральных сосудов, при сомнительном прогнозе становятся
возможными шов и временное шунтирование наружной и вну-
тренней сонной артерий, при благоприятном – все виды опера-
ций на сосудах, в том числе ангиопластика.
Повреждения гортани и трахеи
По данным М. Б. Швыркова и др. (2001), в локальных воен-
ных конфликтах при ранениях шеи травма гортани возникает
у 11,1% пострадавших, трахеи – у 5,4%. Гортань и трахея повре-
ждаются приблизительно у 10% пациентов с проникающими
ранениями шеи мирного времени [Demetriades D. et al., 1996].
Среди них повреждения гортани отмечены у 58,3% пострадав-
ших, изолированные ранения трахеи — у 37,5%, а в 4,2% выяв-
лено одновременное повреждение гортани и трахеи. Более 75%
повреждений трахеи приходится на ее шейную часть.
В большинстве наблюдений (61%) ранения сочетаются с
травмой других органов шеи. Повреждения сосудисто-нерв-
ного пучка в сочетании с ларинготрахеальной травмой обна-
руживаются у 12,5% пациентов, глотки - у 20,8%, щитовидной
железы - у 8,4%, пищевода - у 4,2%, подчелюстной слюнной
112
113
железы – у 4,2%, переломами костей черепа - также у 4,2%,
проникающими ранениями груди - у 8,4%. Летальность при
повреждении верхних дыхательных путей у пострадавших с
проникающей травмой шеи достигает 13-20% [Трунин Е. М.,
Михайлов А. П., 2004].
Алгоритм диагностики и лечения повреждений гортани и
трахеи при открытых и закрытых травмах шеи приведен на
рис. 16. Для ларинготрахеальных повреждений характерны
дисфония или афония, кашель, кровохарканье, рвота прогло-
ченной кровью, иногда дисфагия, цианоз и стридор, поступле-
ние из раны воздуха, деформация шеи, подкожная эмфизема,
болезненность и крепитация отломков хрящей при пальпации,
вынужденное положение пострадавшего, когда он для предот-
вращения удушья сидит с наклоненной вперед головой.
Закрытые ларинготрахеальные повреждения и ранения гор-
тани и трахеи на шее подразделяются на надсвязочные (выше
голосовой щели), подсвязочные (ниже голосовой щели) и тра-
хеальные. Ранения и закрытые травмы гортани на уровне го-
лосовой щели наиболее опасны из-за появления дыхательных
расстройств и приблизительно в 20% наблюдений нуждаются в
проведении трахеостомии. Трахеостомия необходима 21% по-
страдавших с ранениями гортани и 8,5% пациентов с ранения-
ми шейного отдела трахеи [Трунин Е. М., Михайлов А. П., 2004].
Восстановление проходимости трахеобронхиального дерева до
и после наложения трахеостомы осуществляется путем аспира-
ции его содержимого катетером с использованием электроотса-
сывателя или путем выполнения лечебной фибробронхоскопии.
Для уточнения диагноза могут использоваться непрямая ларин-
госкопия, рентгенография шеи в прямой и боковой проекциях,
рентгеноконтрастная ларингография, компьютерная томография,
лечебно-диагностическая фиброларинготрахеобронхоскопия.
Для ревизии гортани, обеспечения гемостаза и репозиции
отломков используют вертикальный косой доступ по Разумов-
скому-Розанову или поперечный по Кохеру. При обширных
повреждениях гортани иногда производят срединную верти-
кальную ларинготомию из срединного вертикального разреза
[Еланцев Б. В., 1959]. Все раны ушивают атравматическим нерас-
сасывающимся материалом, линию швов укрепляют мышцей на
питающей ножке. В сложных случаях для обеспечения каркасно-
сти гортани необходимо использовать силиконовые стенты или
специальные интубационные трубки. В случае значительного
дефекта хрящей гортани возможно наложение ларингостомы.
Большинство хирургов при тяжелой ларинготрахеальной
травме для профилактики острой дыхательной недостаточности
Рис. 16. Алгоритм диагностики и лечения повреждений гортани
и трахеи при открытых и закрытых травмах шеи
и обеспечения благоприятных условий для заживления ран и са-
нации трахеобронхиального дерева рекомендуют накладывать
трахеостому ниже места повреждения на срок от 7 до 10 суток.
По данным М. Е. Трунина и А. П. Михайлова (2004), у 12,5% по-
страдавших трахеостомическая трубка проводилась через ра-
невой дефект верхних дыхательных путей.
Открытая или закрытая травма шеи
Оценка жалоб, анамнеза и данных физикального обследования
Предварительный диагноз повреждения гортани и/или трахеи
Асфиксия или угроза
ее возникновения
Отсутствие асфиксии или угрозы
ее возникновения
Экстренная трахеостомия и
восстановление проходимости
трахеобронхиального дерева
Привлечение дополнительных
методов исследования:
• рентгенография шеи в прямой
и боковой проекциях
• рентгеноконтрастная
ларингография
• СКТ шеи
• непрямая ларингоскопия
• фиброларинготрахеобронхоскопия
Окончательный диагноз повреждения гортани и трахеи
Ушивание ран
гортани и/или
трахеи
Срочная или
отсроченная
ларинго- или
трахеостомия
Ларинготомия,
репозиция
хрящевых
отломков
Консервативное
лечение
Установление и устранение одномоментного повреждения других
органов и структур шеи в зависимости от прогноза
114
115
У пострадавших с шокогенной травмой шеи при неблагопри-
ятном и сомнительном прогнозах производятся только восста-
новление проходимости гортани и трахеи и трахеостомия для
устранения и предотвращения асфиксии, при благоприятном
прогнозе существует возможность выполнения всех остальных
описанных выше операций на гортани и трахее.
Повреждения глотки и пищевода
Глотка травмируются более чем в 6% наблюдений. По ча-
стоте повреждаемых при ранениях шеи органов пищевод
находится на третьем месте. Шейный отдел пищевода трав-
мируется в 3-5 раз чаще грудного. Травма пищевода на шее
выявляется приблизительно в 5% случаев. В 55,1% наблюде-
ний отмечено повреждение левой половины глотки и пище-
вода, а в 36,8% - правой. При одномоментных повреждениях
органов и структур шеи ранения пищевода выявляются в 30%
наблюдений. В 20,4% случаев имеются сочетанные поврежде-
ния шеи и других анатомических областей.
При одновременном повреждении глотки или пищевода и тра-
хеи отмечается приступообразный кашель при проглатывании
жидкости или пищи из-за ее попадания в просвет трахеи. В 44%
наблюдений пострадавшие с ранением глотки или шейного отде-
ла пищевода находятся в состоянии травматического шока, что
резко усложняет клиническую диагностику этих повреждений.
Для выявления повреждения глотки и пищевода использу-
ются их контрастирование водорастворимыми рентгенокон-
трастирующими препаратами и фиброэзофагоскопия. Соче-
тание этих методов позволяет установить правильный диагноз
практически в 100% случаев.
Основными принципами лечения проникающих ранений
глотки и шейного отдела пищевода являются ранняя диагно-
стика, раннее ушивание ран этих органов, раннее адекватное
дренирование клетчаточных пространств, профилактическая
комплексная антибактериальная терапия, парентеральное
питание в комбинации с зондовой нутритивной поддержкой
[Трунин Е. М., Михайлов А. П., 2004].
Для обнажения шейного отдела пищевода в зависимости от
локализации раны после введения толстого зонда используют
классический одно- или двусторонний доступ по Разумовско-
му-Розанову.
У пострадавших с шокогенной травмой шеи при неблаго-
приятном и сомнительном прогнозах производятся только
оперативные вмешательства для остановки интенсивного
глоточного или пищеводного кровотечения, которое, как пра-
вило, бывает обусловлено одномоментным повреждением
крупных сосудов этой области при одиночных ранениях.
Остальные описанные выше вмешательства предпринимают-
ся в срочном порядке или при благоприятном прогнозе. Алго-
ритм диагностики и лечения повреждений глотки и пищевода
при проникающих ранениях шеи приведен на рис. 17.
Рис. 17. Алгоритм диагностики и лечения повреждений глотки
и пищевода при проникающих ранениях шеи
Оценка жалоб, анамнеза и данных физикального обследования
Проникающее ранение шеи
Предварительный диагноз повреждения глотки или пищевода
Отсутствие асфиксии и/или про-
должающегося кровотечения
Привлечение дополнительных
методов исследования:
• рентгенография шеи в прямой
и боковой проекциях
• рентгеноконтрастное исследо-
вание глотки и пищевода
• КТ шеи
• фиброэзофагоскопия
• вульнерография
Продолжающееся кровотече-
ние в просвет глотки
или пищевода
Экстренная коллотомия
по Разумовскому-Розанову,
ревизия сосудистого пучка,
гемостаз, ушивание ран
глотки и пищевода
Окончательный диагноз повреждения глотки и пищевода
Ушивание ран
глотки
и пищевода
Срочная коллотомия по Разумовскому-Розанову,
ревизия глотки и пищевода
Дренирование
клетчаточных
пространств
Эзофагостомия,
гастростомия
Консервативное
лечение
Установление и устранение одномоментного повреждения других
органов и структур шеи в зависимости от прогноза
116
117
Повреждения грудного протока
Грудной проток имеет диаметр около 4 мм, располага-
ется между подключичной и внутренней яремной венами
слева и впадает в левый венозный угол.
При одномоментных повреждениях шейного отдела про-
тока с куполом плевры слева может развиваться левосто-
ронний хилоторакс. Описано наблюдение двустороннего
травматического хилоторакса [Георгадзе А. К., 1971]. Точ-
ный диагноз устанавливают с помощью плевральной пунк-
ции, при которой из полости плевры извлекается лимфа.
Алгоритм лечения повреждений грудного протока на
шее приведен на рис. 18.
Во время операций на шее диагноз повреждения груд-
ного протока устанавливается по вытеканию из раны жид-
кости, по внешнему виду напо-минающей молоко. В таких
случаях после проведения гемостаза необходимо предпри-
нять попытку поиска и перевязки его периферического
конца. Вытеканию лимфы или крови из центрального от-
дела протока препятствует клапанная система, он спадает-
ся и не подлежит поиску и перевязке. Нередко поврежде-
ние протока во время операции остается незамеченным и
диагностируется в ближайшем или раннем послеопераци-
онном периоде.
Если это обнаруживается в течение первых суток после
ранения, то необходимо раскрыть рану, найти и перевя-
зать конец протока. Его обнаружению способствует ис-
кусственное повышение внутрибрюшного давления путем
надавливания на живот.
Иногда встречается дополнительный грудной проток
справа. Повреждения его возникают приблизительно в 1%
всех открытых травм шеи, как правило, сочетаются с ра-
нением подключичных вен и проявляются в лимфорее из
раны или возникновении хилоторакса.
Травма грудного протока не всегда приводит к хилото-
раксу. Его возникновению способствуют нарушения вса-
сывания хилуса из зоны повреждения, а также сочетание
травмы с повышенным лимфообразованием, особенно при
получении травмы после приема жирной или богатой бел-
ками пищи. Предрасполагающим фактором является так-
же нарушение дренажа лимфы в венозную систему из-за
венозной гипертензии. Это происходит при повышении
центрального венозного давления выше 150 мм вод. ст.
Поиск и перевязка грудного протока на шее у пострадав-
ших с шокогенной травмой производится только при благо-
приятном прогнозе. При неблагоприятном и сомнительном
прогнозе выполняют только тампонаду раны и дренирова-
ние плевральной полости.
Повреждения щитовидной и слюнных желез
Повреждения щитовидной железы встречаются в 2,3-6,0%
ранений шеи. Основным клиническим признаком ранения
щитовидной железы является обильное кровотечение из
раны, расположенной в проекции этого органа. При подозре-
нии на изолированное ранение щитовидной железы рекомен-
дуется поперечный воротникообразный доступ по Кохеру на
1-2 см выше яремной вырезки грудины. Кровотечение из раны
щитовидной железы останавливают прошиванием нерассасы-
вающимся материалом. Повреждения одной из подчелюстных
слюнных желез при ранениях шеи наблюдаются в 1,2-4,8% и
проявляются обильным кровотечением из раны, иногда — вы-
делением слюны. При обширном повреждении окружающих
тканей железа может выпадать из своего ложа. Наиболее опти-
Рис. 18. Алгоритм лечения повреждений грудного протока на шее
Повреждение грудного протока на шее
При изолированном
ранении — хилорея в рану
Поиск дистального конца
протока в ране
Перевязка
грудного
протока в ране
Тугая
томпонада
раны
Мышечная
пластика
При сочетанном цервикоторакальном
ранении — хилоторакс
Дренирование плевральной
полости
Медикаментозный плевродез
Лечебная видеоторакоскопия
Торакотомия, перевязка протока
Плевроперитонеальное
шунтирование
118
119
мальным способом лечения ранений подчелюстной слюнной
железы является ушивание кровоточащих ран рассасываю-
щимся шовным материалом. У пострадавших с шокогенной
травмой шеи при неблагоприятном прогнозе производится
только прошивание и перевязка кровоточащих сосудов щито-
видной и слюнных желез, все остальные вмешательства произ-
водятся только при благоприятном прогнозе.
Алгоритм оказания медицинской помощи
пострадавшим с сочетанными повреждениями шеи
Пострадавшего с проникающим ранением шеи, независи-
мо от его состояния на момент поступления, минуя прием-
ное отделение, доставляют непосредственно в противошоко-
вую операционную, где сразу же приступают к диагностике и
устранению угрожающих жизни повреждений шеи, которые
практически всегда являются доминирующими (рис. 19), од-
новременно с оказанием реанимационно-анестезиологическо-
го пособия.
Рис. 19. Алгоритм устранения угрожающих жизни повреждений шеи
При асфиксии или угрозе ее формирования в экстренном
порядке накладывают трахеостому. При наличии признаков
продолжающегося кровотечения или напряженной гематомы
шеи сразу же без привлечения дополнительных методов иссле-
дования предпринимают широкую коллотомию по Разумов-
скому-Розанову на стороне травмы или при необходимости - с
обеих сторон, ревизию магистральных сосудов и гемостаз.
Алгоритм выбора хирургической тактики при сочетанных
ранениях шеи, сопровождающихся травматическим шоком,
приведен на рис. 20. В настоящее время при проникающих
ранениях шеи наиболее приемлемой является активная диа-
гностическая и лечебная тактика, которая предполагает про-
ведение срочной ревизии раны и нередко – широкой колло-
томии по Разумовскому-Розанову. Несмотря на относительно
высокую частоту отсутствия признаков повреждения органов
и структур шеи при диагностической ревизии, составляющую
до 53,7%, эта операция позволяет практически во всех случаях
своевременно поставить точный диагноз и избежать тяжелых
осложнений.
При нестабильных гемодинамических показателях и нали-
чии угрожающих жизни повреждений другой локализации,
требующих неотложных операций, рана шеи тампонируется,
а не таящие в себе сиюминутной опасности одномоментные
повреждения других органов шеи (глотки, пищевода, грудно-
го протока и др.) устраняются в третью очередь согласно так-
тике Damage control.
Таким образом, несмотря на то, что в общей структуре
механических повреждений травма шеи занимает скромное
место, проблема ее диагностики и лечения из-за анатомиче-
ской сложности этой области, многообразия вариантов и их
сочетаний остается весьма актуальной. Особенно большие
трудности возникают, если травма шеи является сочетанной.
До настоящего времени отечественная хирургия, к сожале-
нию, не располагает единой доктриной лечения как изоли-
рованной, так и сочетанной травмы данной локализации.
По сообщениям различных авторов, частота проникающих
ранений шеи без повреждения внутренних органов и струк-
тур достигает 40 - 50%. Исходя из этого, некоторые хирурги
предлагают отказаться от тактики обязательной широкой ре-
визии ран у пострадавших с проникающими ранениями шеи.
Многолетний опыт оказания специализированной медицин-
ской помощи пострадавшим с ранениями шеи в СПб НИИ
скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, НИИ скорой помощи
им. Н.В. Склифосовского, ГКБ №3 г. Санкт-Петербурга и ряда
Проникающее ранение шеи
Оценка жалоб, анамнеза и данных физикального обследования
Установление угрожающего жизни повреждения шеи
Повреждение маги-
стральных сосудов
шеи с продолжаю-
щимся наружным
кровотечением
Кровотечение в
просвет гортани
или трахеи
Асфиксия
или угроза ее
возникновения
Экстренная коллотомия
по Разумовскому-Розанову,
ревизия сосудистого пучка,
проведение гемостаза, шов сосуда,
ушивание ран гортани и трахеи
Экстренная
трахеостомия,
восстановление
проходимости трахеи
и бронхов, гастростомия
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана