Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
120
121
других лечебных учреждений убедительно свидетельствует о
необходимости концентрации таких пациентов в многопро-
фильных стационарах скорой помощи или травмоцентрах,
где существует круглосуточная возможность применения со-
временных высокоинформативных лабораторных, лучевых и
инструментальных методов исследования (КТ, ультразвуковая
допплерография, эндоскопия, ангиография и др.), а главное –
привлечения высококвалифицированных врачей смежных
специальностей (реаниматологов, ангиохирургов, оторинола-
рингологов, торакальных хирургов, травматологов, нейрохи-
рургов, челюстно-лицевых хирургов и др.).
При сочетанной шокогенной травме шеи оперативные вме-
шательства в этой и других анатомических областях должны
производиться в строгом соответствии с принципом домини-
рования повреждений и разработанной в нашем институте
схемой лечебно-тактического прогнозирования.
Современный алгоритм стационарного лечения включает
устранение асфиксии или ее угрозы путем наложения тра-
хеостомы и раннего восстановления проходимости трахео-
бронхиального дерева, надежный гемостаз и быстрое восста-
новление кровообращения в общей и внутренней сонных, а
также подключичной артериях, срочное ушивание дефектов
глотки и пищевода, адекватное дренирование клетчаточных
пространств, профилактическую антибактериальную тера-
пию и др.
Что делать нельзя:
• выполнять операции нереанимационной направленности
при нестабильных гемодинамических показателях, декомпен-
сированной дыхательной недостаточности и неустраненных
доминирующих повреждениях другой локализации;
• проводить сдержанное консервативное лечение пострадав-
ших с пульсирующей гематомой шеи;
• перевязывать общую и внутреннюю сонные артерии;
• проводить лечение тяжелых повреждений гортани без тра-
хеостомии;
• осуществлять лечение повреждений глотки и шейного отдела
пищевода без постановки зонда в желудок или гастростомы;
• проводить лечение повреждений органов и структур шеи без
иммобилизации шеи при помощи филадельфийского ворот-
ника;
• выполнять реконструктивно-восстановительные операции
на фоне сепсиса.
Рис. 20. Алгоритм выбора хирургической тактики
при сочетанных ранениях шеи, сопровождающихся травматическим шоком
Проведение оперативных вмешательств на других областях тела в
соответствии с результатами лечебно-тактического прогнозирования
При благоприятном
прогнозе:
• ангиопластика
• ПХО ран
• ушивание ран гортани,
трахеи, глотки, пищевода,
слюнных желез
• ларинготомия,
репозиция хрящей
• декомпрессивная
ламинэктомия или
транскорпоральная
декомпрессия
• шов нерва
• перевязка грудного
протока в ране
При сомнительном
прогнозе:
• трахеостомия
• перевязка, шов
• временное
шунтирование
сосудов
При неблагоприят-
ном прогнозе:
• трахеостомия
• перевязка сосудов
• ушивание кровото-
чащих ран щитовид-
ной железы
• тампонада кровото-
чащих ран слюнных
желез
• тампонада других ран
Проведение оперативных вмешательств на органах и структурах
шеи в зависимости от прогноза
Определение очередности проведения и объема оперативных
вмешательств на различных областях тела
Определение прогноза для проведения оперативных
вмешательств по критерию ±Т
Определение степени
травматического шока
Определение доминирования
повреждений
Сочетанная травма шеи, сопровождающаяся шоком
122
123
Литература
1. Завражнов А.А., Ерошенко А.В. Лечение ранений шеи военного
и мирного времени // Матер. междунар. конф. «Новые технологии
в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного
времени». – СПб, 2006. – С. 185-186.
2. Козлов К.К., Коржук М.С., Ураля И.В. Лечение ранений шеи //
Матер. междунар. конф. «Новые технологии в военно-полевой
хирургии и хирургии повреждений мирного времени». – СПб,
2006. – С. 197-198.
3. Леменёв В.Л., Абакумов М.М., Михайлов И.П., Иофик В.В., Жу-
лин Д.В. Ранения магистральных сосудов шеи // Хирургия. – 2002.
- №12. – С. 9—12.
4. Рыбакова А.А. Диагностика и хирургическое лечение ранений
шеи // Матер. междунар. конф. «Новые технологии в военно-по-
левой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». –
СПб, 2006. – С. 248.
5. Сотниченко А.Б., Сотниченко Б.А., Степура А.П., Фефелов Е.А.
Стратегия неотложных мероприятий на этапах оказания помощи
пострадавшим при сочетанных проникающих ранениях шеи //
Скорая медицинская помощь. – 2004. - №3. – С. 193-194.
6. Трунин Е.М., Михайлов А.П. Лечение ранений и повреждений
шеи.— СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004.— 157 с.
7. Трунин Е.М., Смирнов В.Ю., Шабонов А.А. Рациональная так-
тика лечения ранений шеи в условиях многопрофильной клини-
ческой больницы скорой медицинской помощи // Скорая меди-
цинская помощь. – 2006. - №4. – С. 59-64.
8. Швырков М.Б., Буренков Г.И., Деменков В.Р. Огнестрельные ра-
нения лица, ЛОР-органов и шеи: Руководство для врачей. – М.:
Медицина, 2001. – 397 с.
9. Сочетанная механическая травма: Руководство для врачей /
Под ред. А.Н. Тулупова.- СПб.: ООО «Стикс», 2012. – 393 с
10. Demetriades D., Asensio J.A., Thai E. Complex problems in
penetrating neck trauma // Surg. Clin. North. Am.—1996.— Vol. 76.—
P. 661-683.
Глава 10
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
По нашим данным (таблица 29), при политравме грудь по-
вреждается более чем у 60 % (почти у 2/3) пострадавших, причем
у 28,6% из них имеются тяжелые, (доминирующие и конкури-
рующие) повреждения. Количество сочетанных ранений груди
мирного времени за последние 20 лет возросло с 14,5% до 25,8%
[Абакумов М.М., 2011]. Повреждения груди являются основной
причиной смерти у 20-25% умерших от закрытых травм и ране-
ний [Феличано Д.В. и др., 2013].
Cочетанная травма груди является доминирующей у 27,3 %
пострадавших [Гуманенко Е.К. и др., 2011], а по числу осложне-
ний и летальности, по сравнению с таковыми других локализа-
ций, занимает одно из первых мест. По сведениям ВОЗ, среди
умерших от травм торакальные повреждения имеют место у 35-
75%, причем более чем у половины из них они становятся глав-
ной причиной летального исхода [Вагнер Е.А. и др., 1990]. Эти
показатели за последние годы, к сожалению, не имеют тенденции
к снижению. Летальность при таких повреждениях, по данным
Е.К. Гуманенко и др. (2009), достигает более 42%. Причинами не-
благоприятных исходов являются в 31% наблюдений нарушения
функций жизненно важных органов и систем, вызванные самой
травмой, а в 25% - осложнения раннего и позднего периодов ТБ
[Абакумов М.М., 2011].
Из общего числа амбулаторных пострадавших с закрытой
травмой груди сочетанные повреждения выявляются в 14%, а
среди стационарных - у каждого пятого (21%). По материалам
судебно-медицинских экспертиз (более 2000 вскрытий), соче-
танные повреждения груди составляют 83% [Брунс В.А., 1994].
Из представленных в таблице 29 данных видно, что если до
последнего времени даже в условиях травмоцентра I уровня
при изолированной травме груди, т.ч. сопровождающейся
шоком, летальность близка к нулю, то при тяжелой сочетан-
ной доминирующей травме груди умирает почти каждый
второй пострадавший.
Надо заметить, что во многих хирургических отделениях,
занимающихся оказанием экстренной помощи пострадав-
шим, у значительного числа хирургов существует собствен-
ный подход в тактике лечения сочетанных повреждений гру-
ди, основанный на личном и узком корпоративном опыте.
Требованием же настоящего времени является неуклонная
124
125
реализация единой доктрины оказания специализирован-
ной медицинской помощи этому контингенту пострадав-
ших, основанной на опыте работы крупных многопрофиль-
ных стационаров скорой помощи и на выработанных в них
принципах, которые изложены ниже.
В известных в настоящее время классификациях травм
груди реализован сугубо морфологический подход, и без-
условным слабым местом является недоучет таких важных
факторов травматической болезни как множественность, со-
четанность, доминирование и шокогенность повреждений, а
также прогноз для оперативного лечения. Классификация ме-
ханических повреждений груди, предложенная нами (рис. 21),
построена по морфо-функциональному принципу и лишена
этих недостатков.
Не менее важной в практическом отношении является
лечебно-тактическая классификация сочетанных поврежде-
ний груди, приведенная в таблице 30.
При оценке результатов обследования и лечения постра-
давших с за-крытой сочетанной механической травмой гру-
ди в нашем институте установлено, что она в 67% является
доминирующей, в 50,5% - сочетается с травмой двух и более
других анатомических областей тела, а из 49,5% остальных в
21,8% - с черепно-мозговой травмой, в 10,5% - с повреждени-
ями живота, в 8% - с повреждениями таза, в 5,8% - с травмой
конечностей и в 3,4% - с травмой позвоночника. Практиче-
ски все эти повреждения груди сопровождались шоком I сте-
пени – в 50%, II степени – в 20%, III степени – в 30%.
Таблица 29
Результаты лечения пострадавших с закрытой травмой груди
в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2012 г.
Вид травмы груди
Количество
пострадавших
Количество
умерших
Изолированная 683(77,3%) 1 (0,1%)
Сочетанная шокогенная (тяжелая)
- в т.ч. доминирующая и
конкурирующая
201 (22,7%)
58 (28,9%)
40 (19,9%)
26 (44,8%)
Всего пострадавших 884 (100%) 41 (4,6%)
Рис. 21. Морфо-функциональная классификация механических
повреждений груди (Тулупов А.Н., 2007)
Механические повреждения груди
Изолированные
Сочетанные
Доминирующие Конкурирующие
Недоминирующие
Одиночные Множественные
Двусторонние
Закрытые
Нешокогенные
Односторонние
Открытые
Без повреждения костей
Без повреждения
внутренних органов
С шоком I степени С шоком I I степени
С шоком I I I степени
С прогнозом для оперативного лечения
Благоприятным
Сомнительным
Неблагоприятным
Непроникающие
Без реберного клапана
Моноорганные
Проникающие
С реберным клапаном
Полиорганные
С повреждением костей
С повреждением
внутренних органов
Шокогенные
126
127
Таблица 30
Лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений груди
(Тулупов А.Н., Шапот Ю.Б., 2007)
Требующие
экстренной
операции
Требующие
срочной операции
Требующие
отсроченной
операции
Не требующие
операции
Ранения и
разрывы сосудов
средостения (в т.ч.
магистральных),
легкого и
грудной стенки,
сопровождающиеся
продолжающимся
внутриплевральным
кровотечением
Ранения и
разрывы легкого
с профузным
легочным
кровотечением
Повреждения
сердца,
сопровождающиеся
тампонадой
Повреждения
трахеи, бронхов
и легких,
сопровождающиеся
одно- или
двусторонним
пневмотораксом
Повреждения
трахеи и крупных
бронхов с
нарастающей
эмфиземой
средостения
Инородные тела
трахеи с асфиксией
Повреждения
груди, не
сопровождающиеся
выраженными и
нарастающими
расстройствами
дыхания и
кровообращения
Множественные
переломы ребер
и грудины,
сопровождающиеся
флотацией
«реберного
клапана» и
нарушением
функции внешнего
дыхания
Проникающие
ранения и разрывы
пищевода
Обширные
ранения и разрывы
диафрагмы
Переломы ребер
и грудины, не
сопровождающиеся
флотацией
«реберного клапана»
Свернувшийся
гемоторакс
Некупируемый
и рецидивный
пневмоторакс
Гнойные осложнения
повреждений груди
Инородные тела
плевры, легких и
средостения
Повреждения
грудного протока
Диафрагмальные
грыжи
Сдавливающий
перикардит
Небольшие
(точечные)
ранения
груди без
повреждения
внутренних
органов
Ушибы грудной
стенки
и органов груди,
ненапряженные
гематомы
средостения
Переломы ребер
без «реберного
клапана»
Травматическая
асфиксия
Релаксация
диафрагмы
Алгоритм обследования пострадавшего с травмой груди
представлен на рис. 22.
Рис. 22. Алгоритм диагностики при травме груди
ОСМОТР
ПАЛЬПАЦИЯ
ПЕРКУССИЯ
АУСКУЛЬТАЦИЯ
ЛАБОРАТОРНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
РЕНТГЕНОГРАФИЯ
И СКТ
УЗИ
ТОРАКОЦЕНТЕЗ
ВИДЕОТОРАКОСКО-
ПИЯ
ФИБРОБРОН-
ХОСКОПИЯ
Тахипноэ. Цианоз или бледность кожных покровов. Вынужденное
положение. Деформация грудной стенки. Парадоксальное
дыхание. Раны грудной стенки. Вздутие шейных вен. Флотация
фрагмента грудной стенки. Подкожная эмфизема.
Подкожная эмфизема. Уменьшение или отсутствие голосового
дрожания. Деформация грудной стенки. Костная крепитация.
Болезненность в области переломов. Тахикардия.
Притупление перкуторного тона над легкими, тимпанит.
Расширение или смещение границ сердечной тупости.
Ослабление или исчезновение дыхательных шумов. Глухость
тонов сердца. Гипотония. Звуки кишечной перистальтики над
плевральной полостью.
Анемия. Гипопротеинемия. Гиперкоагуляция крови. Фибринолиз.
Высокий гематокрит плеврального экссудата. Тропониновый тест.
Нарушение целостности костного каркаса груди. Пневмоторакс.
Признаки ушиба легкого. Жидкость в плевральной полости.
Изменение конфигурации сердечной тени, тени диафрагмы.
Смещение, расширение средостения. Пневмомедиастинум.
Инородные тела. Желудок /или петли кишечника в плевральной
полости.
Жидкость в плевральных синусах. Жидкость в перикарде.
Инородные тела. Раневые каналы и их направление.
Кровь, геморрагический экссудат, воздух, в плевральной полости.
Гемоторакс. Гемоперикард. Гематома средостения. Рана легкого.
Рана перикарда. Рана диафрагмы. Источник кровотечения.
Инородные тела плевры, легкого, средостения.
Аспирация. Эндобронхит. Разрывы, инородные тела трахеи и
крупных бронхов. Легочное кровотечение.
128
129
Острая дыхательная недостаточность является одним из
основных признаков травмы груди (рис. 23).
Клинические и инструментальные методы диагностики
позволяют выявить характер и локализацию повреждений,
однако они не обеспечивают возможность оценки функцио-
нальных нарушений, тяжесть которых в ряде случаев явля-
ется решающей. В связи с этим, в определении тяжести тора-
кальной травмы важным является проведение исследования
газообменной функции легких.
Видеоторакоскопия
Проводимая пострадавшим с сочетанными ранениями и
повреждениями органов груди видеоторакоскопия может
быть диагностической, лечебной и лечебно-диагностиче-
ской. Последняя из указанных модификаций предприни-
мается наиболее часто. Различают неотложную, срочную
(проводимую в течение первых суток от момента травмы)
и отсроченную торакоскопию. При огнестрельных и коло-
то-резаных ранениях груди лечебно-диагностическая тора-
коскопия производится в 92,1%, диагностическая – лишь в
7,9% наблюдений [Бояринцев В.В. ., 2005]. По данным О.Л.
Дегтярева и др. (2011) при тяжелых травмах груди видео-
торакоскопия позволяет избежать широкой торакотомии в
79% случаев, при этом у 23% пострадавших ВТС сочеталась
с миниторакотомией.
На основании сведений литературы и собственного кли-
нического опыта нами установлено, что наиболее оптималь-
ными показаниями для видеоторакоскопии при травме гру-
ди, в том числе сопровождающейся шоком, являются:
1. Средний и большой гемоторакс при отсутствии признаков продол-
жающегося внутриплеврального кровотечения с поступлением по
дренажам из плевральной полости крови в количестве до 500 мл/час.
2. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение с выделением
по дренажам из плевральной полости крови в количестве от 250 до 500
мл/час.
3. Проникающие ранения груди в проекции сердца и крупных сосудов
(в «кардиальной» зоне) (рис. 24) при отсутствии убедительных призна-
ков тампонады сердца и напряженной гематомы средостения.
4. Проникающие ранения груди в «торакоабдоминальной» (рис. 25)
зоне.
5. Нарастающая и напряженная эмфизема средостения.
6. Некупируемый напряженный пневмоторакс.
7. Стойкий, не купируемый в течение 3-х суток после травмы, и реци-
дивирующий пневмоторакс.
8. Свернувшийся гемоторакс давностью до 2 недель.
9. Инородные тела плевральной полости, легкого и средостения.
В качестве рубикона, ограничивающего возможности
торакоскопии у пострадавших с травмой груди (в особен-
ности сочетанной шокогенной, на фоне централизации
кровообращения и неустойчивых гемодинамических по-
казателей, кровопотери из-за наличия других источников
в животе, местах перелома костей и т. д.), при продолжаю-
Рис. 23. Причины дыхательной недостаточности при повреж-
дениях груди [Вагнер Е.А., 1981]:
1 — боли при переломе ребер и разрыве париетальной плевры;
2 — «реберный клапан»;
3 — разрыв легкого;
4 — гемоторакс;
5 — пневмоторакс;
6 — ателектаз легкого;
7 — повреждения диафрагмы;
8 — ушиб легкого и внутрилегочные гематомы;
9 — нарушение проходимости трахеи и бронхов вследствие
скопления в них мокроты и крови, бронхоспазм;
10 — разрыв бронхов;
11 — ларингоспазм;
12 — центральные нарушения дыхания (угнетение дыхатель-
ного центра).
130
131
щемся внутриплевральном кровотечении взяты 500 мл/час,
т. к. при более высоком темпе кровотечения слишком велика
вероятность эндоскопического выявления источника кро-
вотечения, требующего конверсии и запоздалой торакото-
мии.
По первым шести пунктам перечисленных показаний
торакоскопия проводится в неотложном порядке, по
остальным – в срочном (в течение первых суток после
травмы) и отсроченном (плановом) порядке.
Противопоказаниями для видеоторакоскопии при изо-
лированной и сочетанной травме груди мы считаем:
1. Тотальный гемоторакс.
2. Профузное внутриплевральное или легочное кровотечение.
3. Тампонаду сердца.
4. Убедительные признаки ранения крупных сосудов и трахеи.
5. Напряженный или некупируемый пневмоторакс на противополож-
ной стороне груди.
6. Неблагоприятный или сомнительный прогноз для проведения опе-
ративных вмешательств при травматическом шоке.
7. Наличие неустраненных доминирующих угрожающих жизни по-
вреждений другой локализации.
8. Обширные повреждения или нагноения мягких тканей груди.
9. Облитерацию плевральной полости.
Показаниями к конверсии видеоторакоскопии в торакотомию служат:
1. Выявление проникающих ранений сердца, крупных сосудов, пище-
вода и других органов средостения.
2. Невозможность обеспечения полного гемостаза и/или аэростаза.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ТРАВМЕ ГРУДИ
Определение лечебной тактики, особенно в первые
часы пребывания пострадавшего в стационаре, является
наиболее важным моментом, от которого в значитель-
ной степени зависит конечный исход травматической
болезни. Невыявленное либо неостановленное кровоте-
чение, недиагностированные внутричерепные гематомы,
разрывы полых органов живота, повреждения трахеи и
крупных бронхов, а равно как и необоснованные хирур-
гические вмешательства существенно, а зачастую и фа-
тально влияют на развитие ТБ и ее исход. Но напрасные
операции приносят все же меньше вреда, чем операции,
не выполненные вовремя при повреждениях внутренних
органов.
При травме груди, сопровождающейся шоком, лечеб-
ные мероприятия должны быть направлены на:
1 — устранение острой гипоксии и восстановление адекватного
дыхания;
2 — устранение гемо- и пневмоторакса, остановку кровотечения;
3 — ликвидацию тампонады сердца;
4 — стабилизацию костного каркаса груди;
5 — уменьшение болевых ощущений и ограничение эфферентной
импульсации из зоны повреждения.
Лечебно-тактическое прогнозирование
При выборе лечебного алгоритма у пострадавших с тя-
желой травмой груди целесообразно использовать прин-
ципы лечебно-тактического прогнозирования, изложен-
ные выше в главе 6.
В первую очередь устраняются доминирующие жизне-
опасные повреждения, затем осуществляются срочные и
отсроченные операции. Выбор последовательности, сро-
ков и методов выполнения операции зависит от показате-
ля прогноза, в соответствии с которым все пострадавшие
разделяются на три прогностические группы: с положи-
тельным, сомнительным и отрицательным прогнозом для
оперативного лечения (табл. 31).
Рис. 24. Кардиальная зона Рис. 25. Торакоабдоминальная зона
132
133
Таблица 31
Виды оперативных вмешательств у пострадавших с травмой груди
при различном прогнозе исходов шока
Положительный Сомнительный Отрицательный
Пункция и дренирование плевральной полости
Видеоторакоскопия Торакотомия
Фенестрация перикарда
Шов раны сердца, бронха, легкого, сосудов Шов раны сердца
Шов раны диафрагмы, трахеи,
сосудов, пищевода
Пластика сосудов
Перевязка,
шунтирование
сосудов
Перевязка
сосудов
Резекция легкого, пневмонэктомия
Атипичная
резекция
легкого
Внеочаговый остеосинтез ребер, грудины и ключицы
Внеочаговый
остеосинтез
грудины и ребер
в отсроченном
порядке перед
переводом в ОХР
Удаление инородных тел трахеи
Особенности диагностики и хирургической тактики при
повреждениях различных структур и органов груди
При травме груди существует несколько видов поврежде-
ний, которые требуют экстренной хирургической помощи, так
как без ее оказания пострадавшие умирают в течение довольно
короткого времени. К ним относятся обструкция трахеи ино-
родными телами, открытый пневмоторакс, напряженный и не-
преодолимый пневмоторакс, продолжающееся кровотечение в
плевральную полость, ранения сердца, сопровождающиеся его
тампонадой, повреждения легкого с профузным легочным кро-
вотечением и нарастающая эмфизема средостения.
Обструкция дыхательных путей чаще всего возникает при
скоплении в полости рта секрета и крови, попадании ино-
родных тел в дыхательные пути, а также вследствие травмы
гортани. Стридорозное дыхание возникает, как правило, при
нарушении проходимости дыхательных путей на уровне гор-
тани. Звучные хрипы имеют место при задержке секрета в тра-
хеобронхиальном дереве. По мере его накопления наступает
стадия декомпенсации с вторичным глубоким угнетением ды-
хательной функции. Важное диагностическое значение имеют
данные рентгенологического и бронхоскопического исследова-
ний. При невозможности удаления инородного тела и восста-
новления проходимости трахеи путем жесткой бронхоскопии
для устранения асфиксии показана экстренная торакотомия с
трахеотомией.
При ранениях груди прежде всего требует подтверждения
или исключения их проникающий характер. Проникающий
характер ранения подтверждается наличием подкожной
эмфиземы в зоне повреждения, выделением воздуха и/или
его засасыванием открытой раной, а также клинико-рент-
генологическими признаками пневмоторакса, гемоторакса
или гемопневмоторакса. Особого внимания требуют раны
в проекции сердца и крупных сосудов, повреждения кото-
рых сопровождаются крайне тяжелым состоянием раненого,
связанным либо с массивным внутренним кровотечением,
либо с тампонадой сердца. Наряду с данными физикально-
го исследования важную информацию дает рентгенография
груди, а также проводимые по особым показаниям бронхо-,
торако-, эзофагоскопия, УЗИ и компьютерная томография.
Травматический пневмоторакс возникает не только
вследствие ранений, но и при закрытых повреждениях гру-
ди с переломом ребер и разрывами легкого. Различают три
основных вида пневмоторакса (по отношению к наружно-
му пространству): открытый, закрытый и напряженный
(клапанный). По локализации пневмоторакс может быть
односторонним и, реже — двусторонним. В последнем слу-
чае он представляет непосредственную угрозу для жизни
пострадавшего. В результате поступления через зияющую
рану воздуха в плевральную полость наступает выравни-
вание величины внутригрудного и атмосферного давления.
Нарушение оксигенации крови, смещение средостения, за-
трудненный «венозный возврат», раздражение болевых ре-
цепторов при отсутствии своевременной помощи становят-
ся причинами глубоких кардиопульмональных расстройств.
В таких случаях показано срочное наложение окклюзионной
повязки, иначе в ближайшие 1—1,5 ч раненый погибнет от
нарастающих кардиореспираторных нарушений.
134
135
Диагностика открытого пневмоторакса основана на
выявлении симптомов «присасывания» воздуха раной на
вдохе, а также выделения из нее воздуха или пенистой крови
на выдохе и при кашле (рис. 26). В мягких тканях в окруж-
ности раны может быть обнаружена подкожная эмфизема.
Основным принципом лечения открытого пневмоторакса
является герметизация плевральной полости, удаление из
нее воздуха и расправление легкого. Небольшое скопление
воздуха в плевральной полости резорбируется самостоя-
тельно или удаляется пункционным способом. В остальных
случаях плевральная полость подлежит дренированию, а
рана грудной стенки - ушиванию. Дренаж позволяет не толь-
ко удалить, но и контролировать выделение воздуха, судить
о характере повреждения легкого и необходимости опе-
рации. Уменьшение поступления воздуха и его выделение
только при кашле свидетельствуют о спонтанном закрытии
легочных или бронхиальных дефектов. При невозможности
расправить легкое в течение 3 суток из-за наличия легоч-
но-плеврального сообщения показана лечебно-диагности-
ческая видеоторакоскопия. Если такое состояние не удается
купировать в течение 7-10 суток - производят торакотомию.
При закрытом пневмотораксе можно определить отста-
вание поврежденной половины грудной клетки в акте ды-
хания, при перкуссии над ней выявляется тимпанит, а при
аускультации - резкое ослабление или полное отсутствие
дыхательных шумов. На рентгенограммах определяются
спадение легкого и наличие воздуха в плевральной полости,
Рис. 26. Открытый пневмоторакс
а нередко и в подкожной клетчатке. Закрытый пневмоторакс
встречается наиболее часто и наблюдается как при проника-
ющих ранениях груди с повреждением плевры, легкого, тра-
хеи и крупных бронхов, так и при закрытых повреждениях
груди с переломами ребер.
Напряженный пневмоторакс (рис. 27) — опасное со-
стояние, создающее непосредственную угрозу для жизни.
В большинстве случаев он встречается при возникновении
внутренних клапанов, роль которых обычно выполняют де-
фекты бронхов IV и более порядков, но может быть и как
вариант открытого.
Реже встречаются косые (лоскутообразные) ранения ле-
гочной паренхимы или «наружный клапан» в виде косой
раны грудной стенки – так называемый «сосущий» пнев-
моторакс. Нарастающее давление в плевральной полости
быстро приводит к тяжелой легочно-сердечной недостаточ-
ности, главную роль в происхождении которой играют су-
щественные нарушения вентиляции обоих легких и сдавле-
ние полых вен. Для срочного распознавания напряженного
пневмоторакса, прежде всего, следует обращать внимание
на внешние признаки острой дыхательной недостаточности:
вынужденное (сидячее) положение раненого или постра-
давшего, страх смерти, одышка, цианоз, набухание шейных
вен. Поврежденная половина груди увеличена в размерах,
надключичная ямка выбухает. Дыхание частое и поверх-
ностное. При перкуссии отмечаются тимпанит и смещение
границ сердечной тупости в противоположную сторону, при
Рис. 27. Напряженный пневмоторакс
136
137
аускультации - отсутствие дыхания и аналогичное смещение зон
наилучшей прослушиваемости тонов сердца. Подкожная эмфи-
зема наблюдается лишь при повреждении париетальной плевры,
когда создаются условия для нагнетания воздуха в мягкие ткани
грудной стенки. Напряженный пневмоторакс любого проис-
хождения – показание для экстренного торакоцентеза, деком-
прессии и дренирования плевральной полости, что непременно
должно быть выполнено в т. ч. и на месте происшествия перед
транспортировкой пострадавшего в стационар.
Дренирование плевральной полости при пневмотораксе
производят во II межреберье по срединно-ключичной линии
(рис. 28). Оно может быть пассивным (по Бюлау или Бобро-
ву) или активным (аспирационным). Некупируемый путем
плеврального дренирования напряженный пневмоторакс –
показание для экстренной торакотомии.
Травматический гемоторакс — кровоизлияние в одну или
обе плевральные полости, как и пневмоторакс, часто встре-
чается при ранениях и закрытых травмах груди. Источником
внутриплеврального кровотечения могут быть сосуды груд-
ной стенки (межреберные, внутренние грудные, непарная
вена), легкого, органов средостения (перикард, сердце, аорта
и ее ветви, полые вены), диафрагмы. Внутриплевральное кро-
воизлияние в объеме до 300 мл трудно диагностировать даже
рентгенографическим путем. По количеству излившейся в
Рис. 28. Дренирование плевральной полости при пневмотораксе
плевральную полость крови различают малый, средний, боль-
шой и тотальный гемоторакс (по П. А. Куприянову). Каждо-
му из них соответствует определенный уровень на рентгено-
грамме при вертикальном положении тела пациента: малый
— заполнение реберно-диафрагмального синуса (до 500 мл
крови), средний – до угла лопатки (500—1000 мл), большой –
до середины лопатки (1000—1500 мл), тотальный — до уровня
ключицы и выше (более 1500 мл). При физикальном обследо-
вании над зоной скопления крови определяются притупление
перкуторного звука и ослабление дыхания.
Продолжающееся массивное кровотечение в плевральную
полость характеризуется тяжелым состоянием пострадавших.
Они вялы, апатичны, отмечается выраженная бледность кож-
ных покровов. Больные жалуются на стеснение и боли в груди
при дыхании, головокружение, «мелькание мушек» перед гла-
зами. Пульс частый, слабого наполнения. При перкуссии в за-
дненижних отделах грудной клетки определяется притупление
перкуторного звука. При аускультации выявляется ослабление
или отсутствие дыхательных шумов на стороне повреждения.
На рентгенограммах видно затемнение гемиторакса.
Для срочного подтверждения наличия крови в свободной
плевральной полости прибегают к ее пункции толстой иглой и
дренированию в VII межреберье по задней подмышечной линии
(рис. 29) или в соответствии с данными рентгеновского исследо-
вания. Первый вопрос, который встает перед врачом, оказыва-
ющим помощь пострадавшему с гемотораксом - продолжается
внутриплевральное кровотечение или нет. Общее состояние
пациента, показатели гемодинамики (пульс, артериальное и ве-
нозное давление, объем циркулирующей крови) могут в этом
отношении помочь далеко не в полной мере и с запозданием.
Рис. 29. Дренирование плевральной полости при гемотораксе
138
139
Ответить на данный вопрос помогают несколько проб:
• Проба Рувилуа-Грегуара. Если кровь из плевральной полости в су-
хой пробирке быстро свертывается, то кровотечение продолжается.
• Проба Ф. А. Эфендиева отличается несколько большей информа-
тивностью. Она заключается в параллельном исследовании и срав-
нении морфологических показателей плеврального содержимого и
крови, взятой из вены. Исследуют уровни гематокрита, гемоглобина,
эритроцитов и лейкоцитов. Их близость указывает на высокую ве-
роятность недавнего или продолжающегося кровотечения. Если оно
остановилось, показатели гематокрита и красной крови плевраль-
ного экссудата снижаются. Увеличение лейкоцитоза в плевральном
содержимом говорит об угрозе или наличии нагноения.
• Проба Н.Н. Петрова. Плевральное содержимое набирают в про-
бирку, разбавляют в 4-5 раз дистиллированной водой и взбалтыва-
ют. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную
среду, инфицированная – мутную.
При лечении гемоторакса методом выбора является
ранняя и полная аспирация плеврального содержимого с
внутриплевральным введением антибактериальных пре-
паратов. Малый гемоторакс можно лечить пункционным
способом, остальные его формы требуют дренирования
двумя широкопросветными (диаметром не менее 36 F)
трубками. Плевральное содержимое всегда целесообразно
подвергать гематологическому и бактериологическому ис-
следованию.
При гемопневмотораксе плевральную полость необхо-
димо дренировать двумя такими же дренажами во II ме-
жреберье по срединно-ключичной линии и в VII межре-
берье по задней подмышечной линии. Дренажи удаляют
после прекращения выделения по ним экссудата и воздуха
при условии полного расправления легкого. Гемопневмо-
торакс нагнаивается в 2-4 раза чаще, чем гемоторакс.
Продолжающееся внутриплевральное кровотечение с
выделением по дренажам крови в количестве более 250 мл
в час – показание для неотложной торакотомии, установ-
ления и устранения источника кровотечения.
Свернувшийся гемоторакс при ранениях и закрытых
травмах груди встречается у 20-25 % пациентов. Он ха-
рактеризуется лихорадкой, отставанием поврежденной
половины грудной клетки при дыхании и притуплени-
ем перкуторного звука. Дыхательные шумы и голосовое
дрожание над зоной тупости ослаблены или отсутствуют.
Верхняя граница тупости перкуторного тона при свернув-
шемся гемотораксе обычно соответствует линии Дамуазо.
При пункции плевральной полости извлечь из нее жид-
кую кровь, как правило, не удается, пункционная игла за-
бивается свертками крови. По дренажам из плевральной
полости в небольшом количестве отходит концентриро-
ванный геморрагический экссудат. Свернувшийся гемото-
ракс легко диагностируется путем рентгенографии после
внутриплеврального введения водорастворимого рентген-
контрастного вещества, при компьютерной томографии и
проведении видеоторакоскопии. Его можно ликвидиро-
вать одним из трех способов: медикаментозным (путем
внутриплеврального введения фибрино- или протеолити-
ческих препаратов), эндовидеохирургическим (видеотора-
коскопия) или открытым (торакотомия). Свернувшийся
гемоторакс нагнаивается гораздо чаще, чем жидкий.
Повреждения легких при закрытой сочетанной травме
груди возникают в 60% наблюдений и могут быть пред-
ставлены в виде ушибов, в т.ч. с внутрилегочными суб-
плевральными и центральными гематомами, повреждений
отломками ребер и разрывов. Последние предполагают од-
номоментное повреждение париетальной плевры и легоч-
ной паренхимы с воздухоносными путями и сосудами. При
этом могут возникать гемопневмоторакс, эмфизема мягких
тканей, кровохарканье и легочное кровотечение. Крово-
харканье - достоверный симптом повреждения легкого.
Оно в большинстве случаев не бывает значительным и пре-
кращается самостоятельно в ближайшие дни. Редко возни-
кающее обильное легочное кровотечение свидетельствует
об одновременном повреждении крупного легочного со-
суда и бронха. От кровохарканья (гемофтизис) легочное
кровотечение (гемоптоэ) отличается по количеству и тем-
пу откашливаемой крови. Степень кровотечения зависит
от количества выделяющейся при кашле крови (табл. 32).
В таких случаях показаны срочная лечебно-диагности-
ческая фибробронхоскопия, гемостатическая терапия,
а при отсуствии эффекта от консервативного лечения
– торакотомия и резекция легкого. Легочные ткани об-
ладают хорошей гемостатической и репаративной воз-
можностью, поэтому в большинстве случаев лечение
ранений и разрывов легкого ограничивается дренирова-
нием плевральной полости, удалением патологического
плеврального содержимого, расправлением поврежден-
ного органа, санацией трахеобронхиального дерева и ан-
тибактериальной терапией.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана